SOLICITUD DE MODIFICACION DE REGISTRO COMO

COMERCIALIZADOR
DE INSUMOS AGROPECUARIOS Y SEMILLAS PARA SIEMBRA

Ciudad/Municipio Fecha
Nota Importante: Antes de diligenciar esta forma, por favor lea las instrucciones en la siguiente pagina
RAZON DE LA MODIFICACIÓN
Cambio del titular Cambio de Modificación de la Modificación
del registro domicilio del razón social de la
establecimiento actividad
comercial
SELECCIONE LOS PRODUCTOS A COMERCIALIZAR:
Medicamentos Veterinarios Plaguicidas de Uso Pecuario Acondicionadores del suelo
Biológicos Veterinarios Plaguicidas de Uso Agrícola Bioinsumos y extractos
vegetales
Sales Mineralizadas Semillas de Cultivares Coadyudantes y Reguladores
Convencionales Fisiológicos
Alimentos para Animales Semillas de Cultivares OVM Animales Vivos
Semen y/o Embriones Fertilizantes
DATOS DEL PETICIONARIO
Nombres y Apellidos C.C.
Teléfonos de Contacto (Fijo y Móvil)
Dirección de Correspondencia
E-mail de Notificación
INFORMACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO
Razón Social de la Empresa NIT
Nombre del Establecimiento Comercial
Dirección del Establecimiento
Departamento Municipio Teléfono
Email de Notificación
Dirección de Bodega(s) de Almacenamiento

DOCUMENTOS QUE ANEXA PARA EL OTORGAMIENTO DEL REGISTRO DE MODIFICACIÓN

1. Certificado de Existencia y Representación Legal (Persona Jurídica)
2. Certificado de Matricula Mercantil (Persona Natural)
3. Concepto Sanitario de Funcionamiento emitido por la autoridad de salud pública.
4. Certificado de uso del suelo emitido por la oficina de Planeación Municipal o la autoridad competente.
5. Factura Cancelada con tarifa vigente
NOTA: Este formulario hace las veces de oficio firmado por el representante legal.

Firma Representante Legal

V- NO DILIGENCIAR, CAMPO EXCLUSIVO PARA EL ICA
Nombre del Funcionario que Recibe Fecha
Cargo Firma Funcionario

Seccional C.C

NOTA: Diligenciar y presentar original y copia Forma 3-942A V1.2 2016

www.ica.go