C.A.

de Seguros Avila
Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el N° 1
R.I.F. J-00034021-8

SOLICITUD DE SEGURO
FIDELIDAD - 3D
Fecha de Solicitud:
Suc. de Emisión:
N° de Póliza:
Vigencia: Desde: Hasta:
I. Datos del Tomador
Apellidos y Nombres / Razón Social: C.I:N°. V E / R.I.F. / Pasaporte

Lugar y Fecha de Nacimiento: Estado Civil:

Dirección de Habitación:

Teléfono(s):

Dirección de Oficina:

Teléfono(s):

Fecha de Registro de la Empresa: Carácter con el que se contrata:

Actividad Económica: Industrial Comercial Profesional Utilidad Bruta Anual/Ingreso Anual:

(si la actividad es Industrial o Comercial, especifíque):
Oficio u Ocupación: Empleado Socio Ejercicio Independiente, especifique:

En caso de que el Tomador sea un Ente Jurídico, indicar Representante Legal:

Apellidos y Nombres: C.I:N°. V E / R.I.F. / Pasaporte

Lugar y Fecha de Nacimiento: Estado Civil:

Dirección de Habitación del Representante Legal:

Teléfono(s):

Dirección de Oficina del Representante Legal:

Teléfono(s):

Ciudad: Estado: Actividad Económica: Industrial Comercial Profesional

(si la actividad es Industrial o Comercial, especifíque):
Oficio u Ocupación: Empleado Socio Utilidad Bruta Anual/Ingreso Anual:
Ejercicio Independiente, especifique:
Registro Mercantil Documento Constitutivo: Registro Mercantil Estatutos Sociales / Ultimas Modificaciones:

II. Datos del Propuesto Asegurado

Apellidos y Nombres / Razón Social: C.I:N°. V E / R.I.F. / Pasaporte

Lugar y Fecha de Nacimiento: Estado Civil:

Dirección de Habitación: Teléfono(s):

Dirección de Oficina: Teléfono(s):

Actividad Económica: Industrial Comercial Profesional Utilidad Bruta Anual/Ingreso Anual:
(si la actividad es Industrial o Comercial, especifíque):
Oficio u Ocupación: Empleado Socio Ejercicio Independiente, especifique:

En caso de que el Propuesto Asegurado sea un Ente Jurídico, indicar Representante Legal:
Apellidos y Nombres: C.I:N°. V E / R.I.F. / Pasaporte

Lugar y Fecha de Nacimiento: Estado Civil:

Dirección de Habitación del Representante Legal:

Teléfono(s):

Dirección de Oficina del Representante Legal:

Teléfono(s):

Ciudad: Estado: Actividad Económica: Industrial Comercial Profesional

(si la actividad es Industrial o Comercial, especifíque):
Oficio u Ocupación: Empleado Socio Utilidad Bruta Anual/Ingreso Anual:
Ejercicio Independiente, especifique:
Registro Mercantil Documento Constitutivo: Registro Mercantil Estatutos Sociales / Ultimas Modificaciones:

Dirección del Predio a asegurar:

Ciudad: Zona Postal: Estado: Distrito:

Teléfonos: Fax: E-mail:

Dirección de Cobro:

Ciudad: Zona Postal: Estado: Distrito:

Teléfonos: Fax: E-mail:

III. Bienes por Asegurar - Límites máximos de responsabilidad

Bienes por Límites máximos de
Asegurar responsabilidad
Convenio de seguro I Límite por evento Bs.:
COBERTURA CONTRA INFIDELIDAD DE EMPLEADOS
Descripción de empleados según Sección IV Limite por colusión año póliza Bs.:
Convenio de seguro II
COBERTURA CONTRA ROBO, ASALTO O ATRACO DENTRO DEL LOCAL

Convenio de seguro III

COBERTURA CONTRA ACCIDENTE, ASALTO O ATRACO FUERA DEL LOCAL

Convenio de seguro IV
COBERTURA CONTRA FALSIFICACIÓN DE GIROS, POSTALES Y PAPEL MONEDA

Convenio de seguro V
COBERTURA CONTRA FALSIFICACIÓN DE DEPOSITOS Y RETIROS BANCARIOS
IV. Clasificación y Relación de empleados a ser afianzados
Coberturas
Empleado Tipo "A" Aquellos quienes como parte de sus labores habituales manejan o custodian dinero, valores o
mercancía. Ej: Gerentes, Subgerentes, Gerentes de Sucursal, Jefes Almacén, Cobradores, etc.
Empleado Tipo "B" Aquellos quienes como parte de sus labores habituales NO manejan o custodian dinero, valores
o mercancía. Ej: Oficinista, Secretarias, Archivadores, Porteros, Conserjes, Telefonistas, etc.
Empleado Tipo "C" Empleados asalariados quienes no manejan dinero o valores en sus oficios de costumbre.
Ej: Capataces, Obreros, Ascensoristas, etc.

Relación de Empleados
Firma cheques
Nombre Cargo Tipo Suma Asegurada SI NO

V. Controles Administrativos
N° SI NO
a) ¿Se practican auditorias internas? En caso afirmativo, indique la frecuencia.

b) ¿Se practican auditorias externas? En caso afirmativo, indique nombre de la firma de auditores externos
y la frecuencia de las auditorias.

c) ¿Se realizan inventarios físicos? En caso afirmativo, indique la frecuencia.

d) ¿Se ejecutan conteos físicos sorpresivos de forma periódica de los inventarios, activos fijos y otros
valores y se contrastan con los controles establecidos?
e) ¿Se emiten cheques con una sola firma autorizada? Indique el monto máximo.

El sistema de gestión de inventarios es: Automatizado Manual

¿Cuál es la frecuencia de las conciliaciones bancarias?

¿Con cuanta frecuencia se verifican las facturas o documentos por cobrar a clientes?

¿Qué tipo de medidas toma la Empresa con las facturas por cobrar que presenta atrasos?
VI. Información relativa a la cobertura de dinero de locales
Protecciones y Elementos
Características o Materiales de Construcción de Seguridad Adicional
Techos: Platabanda Zinc Madera Otro material
Paredes: Ladrillos Bloques concreto Madera Otro material
Claraboyas, tragaluces, aberturas de A/A u otras aberturas

N° SI NO
f) ¿Existen sistemas de alarmas en el inmueble por asegurar?
g) ¿Existe contrato de mantenimiento para los sistemas de alarma?
h) ¿Existe Caja Fuerte? En caso afirmativo, indique si es empotrada y el peso de la misma
i) ¿Posee vigilancia? En caso afirmativo, indique si es vigilancia armada. El nombre de la empresa y la
vigencia del contrato.

j) ¿Existen inmuebles desocupados en los linderos de los locales que contienen los bienes objetos del
seguro?
N° de localidades: Horario normal de trabajo del negocio:

VII. Información relativa a la cobertura de dinero en tránsito

Frecuencia de depósitos bancarios: Distancia aprox. Desde el local hasta el banco:

Medios de transporte empleados para efectuar depósitos o traslados a los bienes:

N° SI NO
k) ¿Utilizan custodia para el traslado de valores? En caso afirmativo, indique el nombre de la empresa que
presta este servicio

l) ¿Se emplean cobradores? En caso afirmativo indique:

La cantidad:
Horario de trabajo:
Frecuencia de la revisión/presentación de cuentas:
El producto de la cobranza se entrega directamente en el negocio o se deposita en un banco comercial:

El depósito se hace después de un límite o acumulación de Bs.________________________________

o al final de la jornada

VIII. Información complementaria

REFERENCIAS COMERCIALES
Comercio Dirección Teléfono

REFERENCIAS BANCARIAS
Entidad Bancaria Número(s) de cuenta Teléfono
 OTROS SEGUROS VIGENTES SOBRE LOS MISMOS BIENES
Empresa de Seguros Monto Asegurado N° de Póliza Vigencia

SINIESTROS OCURRIDOS
Empresa de Seguros Causa Fecha Vigencia

SOLICITUDES RECHAZADAS
Empresa de Seguros Motivo Fecha

Beneficiario Preferencial Cédula de Indentidad o R.I.F.

“Yo, el Tomador, declaro que son exactos los datos que anteceden. Asimismo, bajo fe de juramento declaro que el
dinero utilizado para el pago de la prima de la póliza cuya suscripción solicito en este acto, proviene de una fuente
lícita y por lo tanto, no tiene relación alguna con dinero, capitales, bienes, haberes, beneficios, títulos o valores,
derivados de las actividades ilícitas previstas en la Ley Orgánica Contra la Delincuencia Organizada y el
Financiamiento al Terrorismo o de otros delitos tipificados en la legislación nacional vigente”.

Solicitud que se firma en_________________a los_____días del mes de______________del año________

________________________________________
Firma del Tomador
C.I./ R.I.F.:
Huellas Dactilares

Pulgar Izquierdo Pulgar Derecho

Datos del Intermediario

Código Apellidos y Nombres Firma

Aprobado por la S.A.A. según Oficio N° 4751 de fecha 04/05/2009, Adaptada a la Providencia 514 del 22/02/2011