FORMATO

ALCALDÍA MUNICIPAL DE CHIVATA

Fecha: 05 JUNIO 2013

Versión: 01
SISTEMA DE GESTION DE FORMULARIO UNICO DE
LA CALIDAD TRAMITES Y SERVICIOS Página: 1

CIUDAD FECHA

MARQUE CON UNA (X)

CC TI CE

INFORMACION PERSONAL

Nombre y Apellidos: _______________________________________________________________________

Dirección de Residencia: ___________________________________________________________________

Dirección de Notificación:____________________________________________________________________

Teléfono: _______________ Cel:_______________Municipio:______________________________________

E-mail: __________________________________________________________________________________

Usuario Externo Usuario Interno

DESCRIBA BREVEMENTE EL TRAMITE O SERVICIO QUE SOLICITA

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Adjunta comprobante de pago: SI ____ NO____ Adjunta documentos: SI ____ NO____

Cuales:_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Si el trámite o servicios es efectuado por un tercero debe adjuntar autorización escrita, firmada y con huella del
titular del mismo.

Firma: ______________________________________________ Huella:_______________________________

Autoriza el envío de la respuesta a su dirección de correo electrónico SI_____ NO____

Funcionario que recibe______________________________________________________________________

Secretaría o Dependencia ___________________________________________________________________

Fecha de radicación______________________________

Alcaldía Municipal de Chivatá - Boyacá

“Cambio, Unidad y Democracia para el Progreso Social de Chivata”
Calle 4 No 3-36 - Código Postal: 150240
alcaldía@chivata-boyaca.gov.co
Telefax (578) 7425859