Fecha de Impresión: lunes, 08 marzo 2021

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SOLICITUD DE
Nit: 901139193-1 EXÁMENES
DATOS DEL PACIENTE
Paciente ALANIS MICHEL MARTINEZ CASTRO Identificación 1044644619
Fecha Nacimiento 22/octubre/2011 Tipo Identificación Tarjeta_de_Identidad
Edad 9 Años \ 4 Meses \ 17 Días Genero Femenino
Teléfono domicilio Teléfono celular 3002778302
CAJACOPI PROMOCION Y DETECCION
Procedencia BARRANQUILLA Contrato ERP
TEMPRANA
Nº Ingreso 6862091
Dirección calle68#10-05

Fecha solicita CUPS Descripción solicitud Cantidad Propio Observaciones Folio

HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE
8/03/2021 10:47:38 ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE
902210 - 1 902210 9
a.m. PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E
HISTOGRAMA) AUTOMATIZADO

Vencimiento en 30 dias, contados desde la fecha de solicitud.

Médico MELISA ESTHER HERAZO PAYARES

MEDICINA GENERAL
1045693654
Reg. 1045693654
Firma

Impreso por: 1045693654

Certificamos que el documento ha sido firmado digitalmente

LICENCIADO A: [MIRED BARRANQUILLA IPS S.A.S.] NIT [901139193-1]

 Fecha de Impresión: lunes, 08 marzo 2021
Nit: 901139193-1
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DATOS DEL PACIENTE

Paciente ALANIS MICHEL MARTINEZ CASTRO Identificación 1044644619
Fecha Nacimiento 22/10/2011 12:00:00 a.m. Tipo Identificación Tarjeta_de_Identidad
Edad 9 Años \ 4 Meses \ 17 Días Genero Femenino
Telefono Residencia Teléfono celular 3002778302
CAJACOPI PROMOCION Y DETECCION
Procedencia BARRANQUILLA Aseguradora
TEMPRANA
Nº Ingreso 6862091 Nº Folio 9
Dirección calle68#10-05
Diagnostico J00X - RINOFARINGITIS AGUDA [RESFRIADO COMUN]
DIAGNOSTICOS
Codigo Nombre Dx Ppal
J00X J00X - RINOFARINGITIS AGUDA [RESFRIADO COMUN]
B360 B360 - PITIRIASIS VERSICOLOR
FÓRMULA MÉDICA
Fecha Medicamento Formulación Duración Cantidad Concepto
(días)
8/03/2021 10:47:38 a.m. FLUCONAZOL 200 MG CAPSULA UNA TAB CADA 8 DIAS 4 4 POS
8/03/2021 10:47:38 a.m. CLOTRIMAZOL 1% CREMA 2 GR CDA 12 HORAS EN AREA 15 2 POS
AFECTADA
8/03/2021 10:47:38 a.m. BETAMETASONA 0.05% CREMA 2 GR CDA 12 HORAS EN AREA 15 3 POS
AFECTADA
8/03/2021 10:47:38 a.m. KETOTIFENO 1 MG/5 ML (0.02%) JARABE 5CC CADA 12 HORAS 15 2 POS
FRASCO X 100 ML
8/03/2021 10:47:38 a.m. ASCORBICO ACIDO 500 MG TABLETA UNA TAB DIARIA 10 10 POS
Total Items: 5

Estimado Usuario: Por favor reenvíe esta orden de medicamentos al correo que indica su EPS y le serán enviado a su casa.
Ayúdanos a cuidarte!!!!!
domedical.covidatlantico@gmail.com

Médico MELISA ESTHER HERAZO PAYARES

MEDICINA GENERAL
1045693654
Reg. 1045693654
Firma

Impreso por: 1045693654

Certificamos que el documento ha sido firmado digitalmente
LICENCIADO A: [MIRED BARRANQUILLA IPS S.A.S.] NIT [901139193-1]