CAPÍTULO
4
Constantes vitales
y valoración del dolor
L as constantes vitales son la temperatura, el pulso, la frecuencia
respiratoria y la presión arterial. Se consideran los indicadores
basales del estado de salud del paciente.
Actualmente, la valoración del dolor es considerada la quinta cons­
tante vital. El dolor es un síntoma subjetivo desagradable presente en
muchas afecciones y lesiones. La experiencia de dolor, sus caracterís­
ticas y su intensidad son exclusivas de cada persona. La Joint Commi­
ssion (2013) requiere documentar la valoración del dolor en todos los
pacientes de todos los centros asistenciales. La misma se repite con
objeto de evaluar también la respuesta al tratamiento e identificar la
presencia de dolor nuevo o recurrente.
Sinopsis de exploración física
A continuación puede leer una sinopsis de los pasos necesarios para
llevar a cabo una valoración de las constantes vitales y del dolor. Estos
procedimientos se explican detalladamente en este capítulo.
• Temperatura (pág. 52)
• Pulso (pág. 53)
• Frecuencia respiratoria (pág. 53)
• Presión arterial (págs. 53-56)
• Escalas de autoevaluación del dolor (págs. 56-57)
• Valoración de las conductas de dolor (págs. 56-57)
• Escalas de dolor para niños (págs. 59-60)
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
Temperatura
El hipotálamo regula la temperatura corporal. Cuando los mi­
croorganismos invaden el cuerpo se liberan pirógenos endógenos
que viajan hasta esa zona del cerebro. Entonces se desencadena
la fiebre (o pirexia) como consecuencia de la producción de pros­
taglandinas. El cuerpo genera calor a través de los escalofríos, o
la contracción y la relajación rápidas de los músculos esqueléticos,
y la vasoconstricción, que reduce la pérdida de calor a través de la
piel. El enfriamiento del cuerpo se produce mediante vasodilatación,
que aumenta la pérdida de calor a través de la piel y de la evapora­
ción de la transpiración.
50
Pulso
El pulso arterial se produce cuando la contracción del ventrículo
cardíaco empuja una onda de presión de sangre a través del sistema
arterial.
Frecuencia respiratoria
Los músculos principales de la respiración son el diafragma y los mús­
culos intercostales. El diafragma es el músculo dominante. Cuando se
contrae, se desplaza hacia abajo durante la inspiración para aumentar
el espacio intratorácico. Los músculos intercostales externos aumen­
tan el diámetro anteroposterior del tórax durante la inspiración, y
los intercostales internos disminuyen el diámetro lateral durante la
espiración. El aire es arrastrado hacia los pulmones durante la ins­
piración y expulsado durante la espiración debido a la fuerza elástica
retráctil y a la de la contracción muscular.
Presión arterial
La presión arterial es la fuerza que ejerce la sangre contra la pared de
una arteria cuando los ventrículos cardíacos se contraen y se relajan.
La presión sistólica, la fuerza que se ejerce cuando los ventrículos se
contraen, es consecuencia principalmente del gasto cardíaco, de la
volemia y de la distensibilidad de las arterias. La presión diastólica
es la fuerza ejercida por la resistencia vascular periférica cuando el
corazón se está llenando o está relajado. La presión arterial es máxima
durante la sístole y desciende hasta su punto más bajo durante la
diástole. La presión de pulso es la diferencia entre las presiones sis­
tólica y diastólica.
Dolor
El dolor es una sensación y una experiencia emocional desagradable
que se asocia a un daño tisular real o potencial. El dolor agudo es
de corta duración y su inicio es súbito en relación con una lesión,
cirugía o enfermedad aguda. La inflamación favorece el mante­
nimiento de la respuesta algésica. El dolor persistente (crónico)
dura varios meses o más y a menudo se mantiene mediante un
proceso fisiopatológico (p. ej., enfermedad articular, inflamación
crónica, cefalea o cáncer). El dolor neuropático es un dolor de
larga duración asociado a daño o disfunción del sistema nervioso
central o periférico (p. ej., por una amputación o un síndrome de
dolor regional complejo).
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 CAPÍTULO
FIGURA 4-1  Transmisión de los impulsos dolorosos desde los receptores del dolor hasta el sistema nervioso
central. Los nocirreceptores transmiten los impulsos dolorosos a través de las fibras A-d y C, desde la periferia hasta
el asta dorsal de la médula espinal.
Los nociceptores son terminaciones nerviosas libres que se
activan para transmitir los impulsos de dolor desde el lugar de
la lesión. Los mediadores bioquímicos, como la bradicinina, las
prostaglandinas, la serotonina, la histamina y la sustancia P, trans­
miten los impulsos de dolor desde las terminaciones nerviosas
siguiendo las vías nerviosas. Los impulsos dolorosos viajan desde
el lugar de la lesión hacia el asta dorsal de la médula espinal a través
de los tractos espinales ascendentes hacia el tálamo y la corteza
cerebral. Dos tipos de fibras nerviosas especializadas son las res­
ponsables de transmitir los impulsos dolorosos (nocicepción).
El dolor agudo y bien delimitado es transmitido con rapidez a
través de las fibras A-d mielinizadas y grandes, y el dolor sordo,
urente, difuso y crónico, por las fibras C polimodales amielínicas
y pequeñas (fig. 4-1).
Hay un doble control de la transmisión del dolor en las vías
nerviosas espinales. La señal de dolor puede cambiar una vez que
los impulsos dolorosos alcanzan el asta dorsal de la médula espinal,
en presencia de los demás estímulos procedentes del cerebro o de
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
la periferia. Sustancias como las endorfinas (opioides exógenos), la
serotonina y la noradrenalina pueden modificar o inhibir la percep­
ción del dolor. La transmisión del impulso doloroso puede reducirse
cuando otros impulsos no dolorosos (p. ej., hielo, masaje) compiten
para transmitir sensaciones siguiendo las mismas vías espinales hacia
el cerebro.
La respuesta al dolor es individual, ya que se trata de un fenómeno
fisiológico, conductual y emocional. Las personas tienen umbrales
diferentes para percibir y tolerar el dolor. Las emociones, la base
cultural, la privación del sueño, la experiencia previa de dolor y la
edad son algunos de los factores que afectan a la percepción e inter­
pretación del dolor.
4  Constantes vitales y valoración del dolor 51
CONSTANTES VITALES
Lactantes
Los lactantes son más sensibles a la hipotermia que los adultos, ya
que su superficie corporal es grande en relación con su peso, su piel
es más fina y su capacidad para afrontar el estrés por frío es limitada.
Asimismo, su pulso y su frecuencia respiratoria son mayores que en los
adultos y disminuyen con la edad. Por el contrario, su presión arterial
es menor que en los adultos y aumenta a medida que el niño crece.
Los sistemas nerviosos central y periférico están perfectamente
desarrollados en los recién nacidos y pueden percibir el dolor. La
capacidad de procesar esta sensación se desarrolla al comienzo de
la vida fetal, pero la inmadurez de los sistemas neurológicos explica
algunas diferencias en su transmisión y procesamiento. La mayoría
de los impulsos dolorosos se transmiten siguiendo las fibras C lentas
amielínicas, ya que la mielinización de las fibras A-d continúa después
del parto. La distancia de transmisión al cerebro es corta. Los lactantes
son menos capaces de modificar los impulsos dolorosos porque en
el nacimiento aún no se han desarrollado las vías descendentes desde el
cerebro hasta el asta dorsal de la médula espinal (Kennedy et al., 2008).
Mujeres gestantes
La presión arterial disminuye habitualmente a partir de aproximada­
mente la semana 8 de la gestación de forma gradual hasta que alcanza
su punto más bajo hacia la mitad del embarazo. La presión diastólica
aumenta gradualmente a término hasta los valores previos a la ges­
tación (Gabbe, 2012).
Durante la gestación, algunas mujeres experimentan dolor debido
a diversos procesos fisiológicos:
• El dolor de espalda puede estar relacionado con ligamentos laxos,
aumento de peso, hiperlordosis e inclinación anterior de la pelvis.
 52 CAPÍTULO 4  Constantes vitales y valoración del dolor
• Los calambres o la sensación de presión pueden ser signos de parto
prematuro o de contracciones de Braxton Hicks (contracciones
uterinas esporádicas que empiezan alrededor de las 6 semanas de
gestación).
CONSTANTES VITALES
• La presión ejercida por el útero grávido puede causar dolor epigástrico.
• El dolor del ligamento redondo puede deberse al estiramiento de
los ligamentos por el aumento de tamaño del útero.
• Puede registrarse presión sobre la vejiga por el peso del útero, de
tamaño aumentado.
Durante el parto, el dolor guarda relación con la dilatación del cue­
llo del útero, el estiramiento del segmento uterino inferior y la presión
sobre estructuras adyacentes. Durante el parto, el dolor adicional tiene
su causa en la presión de la cabeza del feto contra el suelo de la pelvis,
la vagina y el perineo.
Adultos mayores
No se ha demostrado que los adultos mayores tengan una percepción
disminuida del dolor. De hecho, muchos de ellos presentan enferme­
dades crónicas asociadas a dolor, como artritis u osteoporosis que
pueden producir fracturas y neuropatía diabética. En ocasiones, los
adultos mayores no comunican el dolor que padecen por distintas
razones (Bruckenthal, 2007):
• Piensan que es un componente normal del envejecimiento.
• No quieren causar molestias.
• La comunicación del dolor puede conducir a costosas pruebas o a
la hospitalización.
• Se muestran inseguros ante la posibilidad de tomar fármacos para
el dolor.
REVISIÓN DE LOS ANTECEDENTES
RELACIONADOS
Para cada uno de los trastornos tratados en esta sección se señalan
las cuestiones específicas que deben incluirse en los antecedentes de
la enfermedad actual. Las respuestas a las preguntas sobre tales cues­
tiones ayudan a valorar el trastorno del paciente y proporcionan pistas
para orientar la exploración física.
Problema actual
• Fiebre
• Inicio: fecha de inicio, duración, naturaleza cíclica y variabilidad;
se relaciona con la lesión o con la exposición a una enfermedad
• Síntomas asociados: sudoración, escalofríos, irritabilidad, náu­
seas, vómitos y cansancio
• Medicamentos: paracetamol o fármacos antiinflamatorios no
esteroideos (AINE)
• Dolor
• Inicio: fecha de inicio, repentino o gradual, momento del día,
duración, factores precipitantes, variación, ritmo (constante o
intermitente)
• Calidad: pulsátil, fulgurante, incisivo, agudo, espasmódico, mor­
diente, caliente o urente, persistente, intenso, dolor a la presión,
taladrante, agotador, enfermizo, que produce temor, duro o brutal
• Intensidad: oscila entre ligero e intenso, dentro de una escala
del dolor que va de 1 a 10 o de poco dolor al mayor jamás
experimentado
• Localización: identifique todas las localizaciones. ¿Puede el
paciente señalarlo con un dedo? ¿Se mueve o irradia?
• Síntomas asociados: náuseas, fatiga, cambio de conducta, alte­
ración del sueño, molestias causadas por el dolor
• ¿Cuál cree el paciente que es la causa de su dolor?
• Efecto del dolor sobre las actividades de la vida diaria: limitación
de la actividad, interrupción del sueño, necesidad de incremen­
tar el descanso, alteración del apetito
• Efecto del dolor sobre la mente: cambios de humor o en las rela­
ciones sociales, falta de concentración, solo puede pensar en el
dolor; irritabilidad
• Medidas de control del dolor: distracción, relajación, hielo, calor,
masajes, estimulación eléctrica, acupuntura
• Fármacos: opioides, ansiolíticos, AINE, medicamentos sin
prescripción
Antecedentes personales y sociales
• Experiencias previas de dolor y sus efectos; estrategias típicas de
afrontamiento para el control del dolor
• Preocupación familiar y creencias culturales sobre el dolor: se
espera o se tolera en determinadas situaciones
• Actitud en relación con el uso de opioides, ansiolíticos y otros
fármacos para el control del dolor; miedo a la adicción
• Uso actual o pasado de sustancias ilegales
Niños
• Palabra(s) que utiliza el niño para referirse al dolor, como «ay»,
«pupa» o «duele»
• ¿Qué le dices a mamá o a papá cuando te haces daño? ¿Qué quieres
que hagan cuanto te duele algo?
• ¿Qué tipo de cosas le causaron dolor en el pasado? ¿Qué hizo que
se sintiera mejor?
• Conductas de dolor (expresiones faciales, muecas, postura de
protección) que los padres identifican en el lactante o niño
Mujeres gestantes
• Molestias asociadas al aumento del tamaño del feto, descripción
de las mismas, localización y momento de presentación.
• Investigue todos los problemas médicos y las limitaciones físicas
conocidos para identificar el origen de un dolor agudo o persistente.
Adultos mayores
• Investigue detenidamente todos los trastornos médicos conocidos
y las limitaciones físicas para identificar las fuentes potenciales de
dolor agudo o persistente.
• Palabra que utiliza el adulto mayor para referirse al dolor, como
«dolorido», «molestia» o «malestar». Utilice esta palabra sis­
temáticamente durante la valoración del dolor.
• Si el adulto mayor presenta déficit cognitivo, pida a un familiar
que describa los signos de expresión del dolor del paciente.
EXPLORACIÓN Y HALLAZGOS
Temperatura
La valoración de la temperatura corporal es a menudo un indicio
importante de la gravedad de la dolencia del paciente. La tempera­
tura se mide habitualmente por vía oral, rectal, axilar, timpánica y en
la frente. El intervalo normal varía entre 36,2 a 37,7 °C, con una media
de 37 °C (McCance, 2011). La temperatura corporal normal oscila
a lo largo de las 24 h y en respuesta a la actividad.
 CAPÍTULO
FIGURA 4-2  Localización de los lugares para palpar el pulso.
Pulso
El pulso se palpa mejor sobre una arteria cercana a la superficie cor­
poral que se encuentre sobre un hueso, como la carótida, la braquial,
la radial, la femoral, la poplítea, la dorsal del pie y la tibial posterior
(fig. 4-2). El pulso radial es el más utilizado para evaluar la frecuencia
cardíaca. Con las yemas de los dedos índice y medio, palpe el pulso
radial sobre la superficie flexora de la muñeca, lateralmente. Si tiene
dificultades para encontrar el pulso, varíe la presión y recorra dete­
nidamente la zona (v. fig. 15-8, C, pág. 339). Cuente las pulsaciones
durante 60 s (o durante 30 s, y multiplique por 2).
El pulso medio en reposo en adultos es de 70 latidos por minuto
y varía entre 60 y 100 latidos por minuto. Los deportistas en buena
forma o las personas que toman b-bloqueantes pueden tener un pulso
en reposo de 50 a 60 latidos por minuto. En los adultos, la taquicardia
se define como más de 100 latidos por minuto, y la bradicardia, como
menos de 60 latidos por minuto.
Determine la estabilidad del ritmo cardíaco: debe ser regular. Si se
detecta un ritmo irregular, cuente las pulsaciones durante un total de
60 s. Véase el capítulo 14 para más información sobre la evaluación del
ritmo cardíaco. Mientras cuente la frecuencia cardíaca, anote también
el perfil (forma de onda) y amplitud (fuerza) de cada pulsación. Véase el
capítulo 15 para un comentario más detallado de la evaluación del
pulso arterial.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Frecuencia respiratoria
Valore la frecuencia respiratoria (número de respiraciones por mi­
nuto) inspeccionando la elevación y el descenso del tórax. Cuente el
número de respiraciones (inspiración y espiración) que tienen lugar en
1 min, o cuente el número de respiraciones durante 30 s y multiplique
por 2. Evite decir al paciente que está contando las respiraciones, para
que este no varíe la frecuencia o el patrón de la respiración. Para ello,
una buena forma es contar las respiraciones inmediatamente después
de contar las pulsaciones, mientras aún está palpando la arteria radial.
En el adulto en reposo, la frecuencia respiratoria esperada es de
12 a 20 respiraciones por minuto. La relación entre las frecuencias
4  Constantes vitales y valoración del dolor 53
CONSTANTES VITALES
respiratoria y cardíaca es de 1:4, aproximadamente. Las frecuencias res­
piratorias varían entre el sueño y la vigilia. La frecuencia normal de las
respiraciones (respiraciones por minuto) depende de varios factores,
como son la edad del sujeto y la cantidad de actividad. La taquipnea
es una frecuencia respiratoria más rápida de lo normal, y la bradip­
nea, una más lenta. Véase la página 260, en el capítulo 13, para una
evaluación más detallada de los patrones respiratorios.
Presión arterial
La presión arterial se mide habitualmente en el brazo cuando el pa­
ciente está sentado. La obtenida en decúbito supino tiende a ser más
baja que la registrada en sedestación. Los estándares de las lecturas
de presión arterial se basan en las tomadas en el brazo derecho de
sujetos en sedestación.
Desnude el brazo y ponga un manguito del tamaño apropiado
en la parte alta del brazo (cuadro 4-1). Centre la vejiga desinflada
sobre la arteria braquial, inmediatamente medial al tendón del bíceps,
dejando el borde inferior de la misma 2 o 3 cm por encima del pliegue
antecubital. Asegúrese de que el manguito está ajustado y seguro,
ya que la lectura de la presión diastólica será imprecisa si está flojo.
Flexione el brazo del paciente a la altura de su corazón y apóyelo
cómodamente en la mesa, una almohada o su mano.
Compruebe primero que la presión sistólica es palpable, para
evitar confundirse por la aparición de la brecha auscultatoria cuando
use el estetoscopio. Ponga los dedos de una mano sobre la arteria
braquial o radial y palpe el pulso. Infle con rapidez el manguito
con la perilla hasta 20-30 mmHg por encima del punto en que ya
no perciba el pulso periférico. Desinfle el manguito lentamente,
a una velocidad de 2-3 mmHg por segundo, hasta que advierta
nuevamente al menos dos latidos de pulso. Este punto representa
la presión sistólica palpable. Desinfle de inmediato el manguito por
completo (fig. 4-4, A).
Espere durante 30 s, y después ponga la campana del estetoscopio
sobre la arteria braquial. Infle el manguito hasta que la presión esté 20
o 30 mmHg por encima de la presión sistólica palpable (fig. 4-4, B).
 54 CAPÍTULO 4  Constantes vitales y valoración del dolor

Cuadro 4-1 Selección del tamaño correcto del manguito

Con el fin de poder ajustarlos a los brazos de los pacientes, pueden utilizarse • La longitud de la vejiga debe ser el doble que su anchura,
manguitos de varios tamaños (fig. 4-3). El tamaño correcto garantiza que se o aproximadamente el 80% de la circunferencia de la extremidad.
CONSTANTES VITALES

ejercerá una presión homogénea alrededor de la arteria, lo que permitirá
una medición más precisa. La presión arterial se subestimará si el manguito
es demasiado grande, y la lectura será artificialmente alta si es demasiado
pequeño. El tamaño del manguito se valora por la longitud y la anchura de la
vejiga, no del material que la cubre.
• Para los adultos, la anchura debe ser de entre un tercio y la mitad de
la circunferencia del brazo.
La vejiga no debe rodear la extremidad por completo.
• Si el paciente tiene un brazo grueso, intente encontrar un manguito
del tamaño apropiado. Si no dispone de un manguito suficientemente
grande, utilice el mismo en el antebrazo y ausculte la arteria radial.
• Si el paciente adulto es muy delgado, es posible que tenga que usar
un manguito pediátrico. Registre el tamaño del manguito utilizado
y el lugar de auscultación.

FIGURA 4-3  Seleccione el tamaño correcto del manguito de presión arterial. A. Manguitos para adultos grandes,
adultos y niños. B. Manguitos para lactantes (arriba) y recién nacidos que se utilizan con monitores electrónicos de
constantes vitales (abajo). (A, tomado de Thompson y Wilson, 1996.)

FIGURA 4-4  Medición de la presión arterial. A. Compruebe la presión sistólica por palpación. B. Use la campana
del estetoscopio para auscultar la presión arterial.

La campana es más eficiente que el diafragma para transmitir el sonido
de tono bajo que produce la turbulencia de la sangre dentro de la
arteria (ruidos de Korotkov). Desinfle el manguito lentamente, 2-3
mmHg por segundo y escuche los sonidos siguientes (fig. 4-5):
• Dos latidos consecutivos indican la lectura de la presión sistólica,
y el comienzo de los ruidos de Korotkov, la fase 1.
• En ocasiones se oirán los ruidos de Korotkov, que desaparecerán
y volverán a aparecer 10-15 mmHg por debajo de la lectura
de presión sistólica (ruidos de Korotkov, fase 2). El período de
silencio es la brecha auscultatoria. Tenga en cuenta que este es­
pacio podría hacerle subestimar la presión sistólica o sobrestimar
la diastólica. La brecha auscultatoria se amplía en la hipertensión
sistólica en los adultos mayores, debido a la pérdida de flexibi­
lidad arterial. También se amplía por el descenso de la presión
diastólica en presencia de insuficiencia aórtica crónica grave. La
brecha auscultatoria se estrecha en caso de un pulso paradójico
 CAPÍTULO
FIGURA 4-5  Fases de los ruidos de Korotkov, incluido un ejemplo de brecha auscultatoria.
Tabla 4-1 Categorías de presión arterial en adultos
Diastólica
Categoría Sistólica (mmHg) (mmHg)
Normal Menor de 120 Y Menor de 80
Prehipertensión 120-139 O 80-89
Presión arterial alta
Estadio 1 140-159 O 90-99
Estadio 2 160 o mayor O 100 o mayor
Tomado de National Institutes of Health, 2004.
debido al taponamiento cardíaco o a otras dolencias cardíacas
constrictivas.
• Anote el momento en que los sonidos crepitantes iniciales (ruidos
de Korotkov, fase 3) desaparecen (ruidos de Korotkov, fase 4). El
ruido apagado es el primer ruido diastólico y se considera la mejor
aproximación a la presión diastólica directa. Indica la desaparición
de los ruidos de Korotkov.
• Asimismo, anote el momento en que los ruidos desaparecen (rui­
dos de Korotkov, fase 5). Este es el segundo ruido diastólico. Ya
puede desinflar el manguito por completo.
Las dos lecturas de presión arterial registradas son el primer ruido,
sistólico, y el segundo, diastólico (p. ej., 110/68). La presión sistólica
debe ser menor de 120 mmHg, y la diastólica (segunda lectura),
menor de 80 mmHg. La diferencia entre las presiones sistólica y dias­
tólica es la presión de pulso. Esta debe variar entre 30 y 40 mmHg e
incluso puede llegar hasta los 50 mmHg. Algunos estudios indican
que la presión de pulso puede ser un factor predictivo de enfermedad
cardíaca más importante que las presiones sistólicas o diastólicas
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
solas.
En el Seventh Report of the Joint National Committee on Pre­
vention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
­Pressure ( JNC 7) (National Institutes of Health, 2004) se ofrece
una clasificación de la presión arterial en los adultos (tabla 4-1).
Dado que esta constante vital es lábil y responde a una amplia variedad
de estímulos físicos, emocionales y farmacológicos (p. ej., cafeína), la
presión arterial alta, o hipertensión, se diagnostica habitualmente
a partir de varias mediciones obtenidas a lo largo del tiempo.
Repita el proceso en el otro brazo. Las lecturas pueden variar
entre ambos brazos hasta en 5-10 mmHg. Registre los datos de
ambas mediciones. Para definir la presión arterial del paciente se
4  Constantes vitales y valoración del dolor 55
CONSTANTES VITALES
Cuadro 4-2 Pautas para tomar la presión arterial
• Mantenga el esfigmomanómetro de mercurio en posición vertical
y haga todas las lecturas a la altura de los ojos, a no más
de 1 m de distancia.
• Coloque el dial del esfigmomanómetro aneroide directamente
de frente, a no más de 1 m de distancia. Es necesario calibrar
periódicamente al manómetro aneroide.
• El inflado lento o repetido del manguito puede provocar congestión
venosa y lecturas imprecisas. Espere al menos 15 s entre
las lecturas, con el manguito desinflado por completo.
• Los esfigmomanómetros electrónicos con dispositivo Doppler u
oscilométrico detectan las vibraciones, las convierten en impulsos
eléctricos y transmiten la información a una lectura digital.
Estos dispositivos son más sensibles que el estetoscopio al primer
ruido de Korotkov. La lectura sistólica obtenida con el dispositivo
electrónico es algo mayor que la obtenida mediante auscultación.
Ambas técnicas no son intercambiables. Si la lectura electrónica
y la impresión clínica no son compatibles, obtenga una medición
manual para validar la primera.
• Cuando tenga que registrar las mediciones de presión arterial a lo
largo del tiempo, utilice siempre la misma posición y el mismo brazo.
• La precisión de la lectura de presión arterial puede reducirse
en algunas afecciones, incluso cuando la técnica sea impecable:
• Arritmias cardíacas. Si la irregularidad de la frecuencia cardíaca
es mantenida, obtenga la media de varias lecturas de presión
arterial y deje constancia del problema.
• Insuficiencia aórtica. Si el sonido de la insuficiencia aórtica no
desaparece, la obtención de la presión diastólica resultará
más difícil.
• Congestión venosa. Si el flujo venoso es lento como consecuencia
de alguna patología o por inflar reiteradamente el manguito,
la presión sistólica se oirá más baja de lo que es en realidad
y la presión diastólica será mayor.
• Sustitución valvular. Si se oyen ruidos en toda la lectura
al desinflar el manguito hasta cero, escuche atentamente cuando
los ruidos se apagan por primera vez (fase 4 de Korotkov)
para determinar la presión diastólica. Las válvulas modernas
no causan esta discrepancia.
utilizará la medida más alta. Mida la presión arterial en ambos
brazos al menos una vez al año y cuando el paciente esté hospita­
lizado (cuadro 4-2).
En la mayor parte de los casos de hipertensión en adultos no
puede detectarse una causa de la misma y se define como hipertensión
esencial. La presión arterial elevada puede ser el único signo clínico
 56 CAPÍTULO 4  Constantes vitales y valoración del dolor
significativo y las personas afectadas a menudo están asintomáticas.
Es necesario vigilar estrictamente la presión arterial cuando el paciente
refiere hemorragias nasales (epistaxis) o cefaleas matutinas recurrentes
que desaparecen a lo largo del día.
CONSTANTES VITALES
Si la lectura de presión diastólica en el brazo es superior a
90 mmHg, o si sospecha una coartación aórtica, mida la presión
arterial en las piernas. Para ello, coloque al paciente en decúbito prono
(si está en decúbito supino, flexione las piernas lo mínimo posible).
Centre la vejiga del manguito para muslo sobre la arteria poplítea y
ajústelo en el tercio distal del fémur. Ausculte la presión arterial sobre
la arteria poplítea. También puede ser útil realizar la medición con
Doppler. Lo normal es que la presión arterial sea mayor en la pierna
que en el brazo y será inferior en caso de que exista coartación o
estenosis aórtica.
Si el paciente está tomando medicamentos antihipertensivos, tiene
depleción de volumen o refiere desvanecimientos o mareos posturales,
mida la presión arterial en el brazo en los 3 min siguientes a que el
paciente se ponga de pie. Compare esta lectura con la obtenida en
sedestación. Cuando el paciente cambia de posición desde la sedes­
tación a la bipedestación, la presión sistólica se modifica poco o nada
y la presión diastólica se incrementa ligeramente. Si hay hipotensión
ortostática (postural), cabe esperar un descenso significativo de la
presión sistólica (mayor de 20 mmHg) y un descenso de 10 mmHg
de la presión diastólica (National Institutes of Health, 2004). En
ocasiones, también aumenta la frecuencia cardíaca. La pérdida de
sangre pequeña (p. ej., para donación de sangre), el uso de algunos
fármacos, la enfermedad del sistema nervioso autónomo o un encama­
miento prolongado pueden contribuir a la hipotensión ortostática. La
variación de la presión arterial con el cambio postural puede ser muy
importante en pacientes con hemorragia digestiva activa.
Valoración del dolor
Cuando el motivo de preocupación es el dolor, la localización y los
síntomas relacionados pueden ayudar al diagnóstico del trastorno del
paciente. Si el dolor guarda relación con una enfermedad diagnos­
ticada (p. ej., traumatismo, cirugía, enfermedad de células falciformes,
cáncer o artritis), es necesario valorar el tipo y la intensidad del mismo
para lograr su control (v. Información clínica, «La quinta constante
vital»). Recuerde que puede existir más de una causa de dolor.
Información clínica
La quinta constante vital
A menudo el dolor es referido como la quinta constante vital, por su relación
con el daño tisular, el efecto fisiopatológico del dolor sobre los sistemas
orgánicos y la respuesta emocional del paciente, que puede exacerbar la
percepción dolorosa.
Escalas de clasificación del dolor
por autoevaluación
Dada la naturaleza subjetiva del dolor, su valoración a menudo se basa
en los antecedentes y en las respuestas a diversas herramientas que
contemplan la intensidad y la calidad del dolor. La referencia subjetiva
del mismo es el indicador más fiable, y se debe creer en él aunque se
observen conductas que aparentemente no se correspondan. Pida al
paciente que exponga la presencia, la intensidad y el tipo de molestia.
Se han desarrollado varias escalas de valoración del dolor que los
pacientes puntúan para informar de la intensidad y de la calidad de
su dolor. Aquí se presentan solo algunas de ellas (figs. 4-6 a 4-9). La
puntuación del dolor de un paciente no es comparable a la de otro
para una lesión o dolencia equivalentes. Como estándar para compa­
raciones futuras después de administrar el tratamiento analgésico
se utilizará la valoración del propio paciente. A menudo resulta útil
que el centro o los profesionales sanitarios seleccionen algunas es­
calas analgésicas para su aplicación habitual. La interpretación de las
puntuaciones de dolor de los pacientes será más homogénea si todos
los médicos utilizan el mismo grupo de escalas de valoración del dolor.
Presente al paciente la escala de valoración del dolor, explique su
objetivo y describa el significado de los números o de las figuras que se
utilizan (v. Información clínica, «Selección de una escala de valoración del
dolor»). Pregunte al paciente los términos que utiliza habitualmente para
definir distintos tipos de dolor (p. ej., «molestia», «urente», «punzante»,
«penetrante» o «sordo»). Deje que el paciente practique con la escala de
valoración del dolor para evaluar un episodio de dolor anterior (p. ej., una
cefalea o una lesión específica) antes de valorar el nivel actual de dolor.
Recuerde que el paciente puede tener dolor en varias localizaciones y
que la puntuación puede variar en función de donde se encuentre. La
puntuación del dolor también puede variar con el movimiento, la tos, la
respiración profunda u otros movimientos o actividades. El dibujo de un
cuerpo puede ayudar a los pacientes a identificar localizaciones de dolor.
Anote la puntuación de dolor en cada una de ellas.
Información clínica
Selección de una escala de valoración del dolor
Cuando pueda utilizarse más de una escala de valoración del dolor, pida
al paciente que seleccione una de ellas y utilice siempre la misma para
evaluar y dejar constancia del dolor de ese paciente durante todo el epi-
sodio de dolor, de manera que las comparaciones entre las valoraciones
del dolor puedan interpretarse de forma precisa.
Valoración de las conductas de dolor
Durante la exploración del paciente, esté atento a las conductas de
este que indican la presencia de dolor agudo, como las siguientes:
• Conducta de vigilancia y de protección, colocación de las manos
sobre el área dolorosa, alteración de la postura, renuencia del
paciente a que se le mueva
• Expresión facial de dolor: ojos sin brillo, aspecto abatido, frente
fruncida, ojos fuertemente cerrados o abiertos, movimientos rígi­
dos o esporádicos, muecas u otras expresiones distorsionadas y
aspecto triste o asustado
• Vocalizaciones: gruñidos, gemidos, llanto, el paciente hablador se
torna silencioso
• Movimientos corporales como balanceo de cabeza, pasos sin rum­
bo o frotamiento; imposibilidad de mantener las manos quietas
• Cambios en las constantes vitales: presión arterial, pulso, y frecuencia
y profundidad respiratorias, con inicio agudo del dolor. Las variacio­
nes de las constantes vitales son menos habituales cuando el dolor es
persistente o cuando el paciente se ha adaptado al dolor agudo
• Palidez y diaforesis
• Dilatación pupilar
• Boca seca
• Disminución del intervalo de atención, confusión, irritabilidad
Los adultos con déficit cognitivo que no sean capaces de utilizar
una escala de autoevaluación del dolor han de ser valorados, en este
sentido, de la manera descrita a propósito de los adultos mayores con
deficiencia cognitiva (v. más adelante).
 CAPÍTULO 4  Constantes vitales y valoración del dolor 57

FIGURA 4-6  Escala descriptiva de intensidad del dolor.

CONSTANTES VITALES
FIGURA 4-7  Escala numérica de intensidad del dolor.

FIGURA 4-8  Escala visual analógica. Se utiliza una línea de 10 cm con palabras de calificación («Sin dolor» y «El peor
dolor») en cada extremo. Pida al paciente que marque sobre la línea el grado de dolor que siente. A continuación, utilice
una regla en centímetros para obtener una valoración numérica que pueda emplearse en futuras comparaciones.

FIGURA 4-9  El dolorímetro. Se trata de un método de medición multidimensional del dolor que permite cuantificar
su intensidad y su calidad, al tiempo que ofrece la oportunidad de localizarlo. Es el primer instrumento de mano que
responde a los estándares de la Joint Commission. (Por cortesía del Fannie Gaston-Johansson, School of Nursing,
Johns Hopkins University, Baltimore.)
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Se dispone de diversos patrones clásicos de dolor que proporcionan
valiosas pistas sobre enfermedades subyacentes, como los siguientes:
• El dolor de tejidos blandos y óseos puede ser profundo, a la pal­
pación y constante.
• El dolor intenso, pulsátil y constante puede asociarse a la presión
ejercida por un tumor sobre una cavidad.
• El dolor urente, a modo de descarga, puede indicar daño de tejido
nervioso.
• El puño cerrado con fuerza sobre el pecho, diaforesis y gesto de
dolor compone la imagen clásica de un infarto de miocardio. En
este sentido, incluso un dolor leve requiere atención inmediata.
• Los calambres espasmódicos pueden definir el dolor visceral o cólico.
Recién nacidos y lactantes
El pulso de un recién nacido se palpa con facilidad y llega hasta los
200 latidos por minuto. Esta cifra disminuye con relativa rapidez y
puede ser cercana a 120 a las pocas horas de vida. El pulso del recién
nacido es más variable que en los lactantes mayores con actividades
como la alimentación, el sueño o caminar. La variación es máxima en
el momento del parto y aún más en los prematuros. La taquicardia
mantenida del recién nacido puede ser la primera indicación de in­
fección o el indicio de una anomalía subyacente del ritmo cardíaco,
como la taquicardia auricular paroxística. Véase el capítulo 14 para
más información.
 58 CAPÍTULO 4  Constantes vitales y valoración del dolor

Cuente las respiraciones durante 1 min. La frecuencia de los recién

nacidos varía entre 40 y 60 respiraciones por minuto, pero puede llegar
Promoción de la salud
incluso hasta las 80 respiraciones. La frecuencia de respiraciones es ¡Considere usar suero glucosado!
más rápida en los niños nacidos por cesárea que en los nacidos por Una forma de conseguir que el paciente esté bien consiste en liberarlo de
CONSTANTES VITALES

vía vaginal.
La presión arterial de los lactantes se determina mediante un
esfigmomanómetro electrónico con Doppler u otra técnica oscilomé­
trica. La presión sistólica varía entre 60 y 96 mmHg, y la presión
diastólica, entre 30 y 62 mmHg. El incremento mantenido de la
presión arterial casi siempre es significativo (v. Información clínica,
«Presión arterial en lactantes»). La hipertensión del recién nacido
puede ser consecuencia de diversas afecciones, como trombosis des­
pués de utilizar un catéter umbilical, coartación aórtica, problemas
renales (p. ej., estenosis de la arteria renal, enfermedad quística o
hidronefrosis), hiperplasia suprarrenal congénita o una enfermedad
del sistema nervioso central.
la perspectiva del dolor. Esto es cierto tanto para los recién nacidos como
para las personas de cualquier edad. Los lactantes nos hacen saber con el
llanto que la punción venosa les duele. El dolor de recién nacidos de hasta
1 mes disminuye cuando, durante el procedimiento, se administran 2 ml de
solución glucosada al 24% por vía oral. Los lactantes de hasta 12 meses
de edad notan alivio del dolor de las vacunaciones (Harrison et al., 2010).
Parece que, cuando está en contacto con la mucosa bucal, la solución
glucosada activa el sistema opioide endógeno (Taddio et al., 2008).
Asimismo, existen varios anestésicos locales (p. ej., aerosoles re-
frigerantes, crema de lidocaína o parches de analgésicos) para reducir el
dolor que perciben niños y adultos durante los procedimientos.

Niños
La frecuencia cardíaca de los niños es más variable que la de los adul­
Información clínica
tos y reacciona con variaciones más amplias durante el ejercicio, la
Presión arterial en lactantes fiebre o el estrés. Puede aumentar entre 10 y 14 latidos por minuto
Un lactante muy enfermo puede mantener una «presión arterial normal» por cada elevación de la temperatura del niño, en grados Celsius
y simultáneamente desarrollar con rapidez inestabilidad hemodinámica.
(Thompson, 2009). Los intervalos esperados de frecuencia cardíaca
Compruebe el relleno capilar, que habitualmente es menor de 2 s (v. pág.
345), pero puede ser de hasta 6 o 7 s (lo que indica una perfusión muy
disminuyen gradualmente con la edad del niño:
mala), incluso cuando la presión arterial parece ser normal. La lección:
se necesitan ambas mediciones para evaluar detenida y correctamente Frecuencia cardíaca
al lactante. Edad (latidos por minuto)
Recién nacido De 120 a 170
1 año De 80 a 160
3 años De 80 a 120
Valoración del dolor
6 años De 75 a 115
Se han desarrollado escalas de conducta con dolor válidas y fiables
para evaluar el dolor en recién nacidos y lactantes. Para desarrollar 10 años De 70 a 110
estas escalas se han combinado mediciones y conductas fisiológicas. La 17 años De 60 a 100
puntuación de la conducta con dolor permite identificar la presencia
de dolor y puede usarse para evaluar el tratamiento analgésico (Pasero A continuación se presenta el intervalo habitual de frecuencias
y McCaffery, 2011). Estas escalas no están diseñadas para medir la respiratorias en niños de diferentes edades. La frecuencia disminuye
intensidad del dolor. con la edad, con una variación mayor en los primeros 2 años de vida
• El Premature Infant Pain Profile (PIPP) se usa para evaluar y sin diferencias significativas entre sexos. Si se mantiene en un nivel
el dolor de un procedimiento en recién nacidos pretérmino mayor o menor que el esperado, será necesaria una valoración más
y a término tras 28 a 40 semanas de gestación. Mide los sig­ detallada (v. capítulo 13).
nos fisiológicos (frecuencia cardíaca y saturación de oxígeno),
Edad Respiraciones por minuto
conductas de dolor (protrusión del entrecejo, ojos apretados
y pliegue nasolabial), edad gestacional y estado conductual Recién nacido De 30 a 80
(Stephens, 2010). 1 año De 20 a 40
• La Neonatal Infant Pain Scale se usa para evaluar el dolor de 3 años De 20 a 30
un procedimiento en lactantes pretérmino y a término de hasta 6 años De 16 a 22
6 semanas de edad. Se observan y puntúan la expresión facial del
10 años De 16 a 20
lactante, el llanto, el patrón respiratorio, los movimientos
de brazos y piernas, y el estado de vigilia (Twycross et al., 17 años De 12 a 20
2009).
• La escala CRIES (Crying, Requires oxygen to keep saturation above Seleccione el manguito del tamaño correcto para obtener una
95, Increased vital signs, Expression, and Sleeplessness, «llanto, lectura precisa de la presión arterial (cuadro 4-3). Los niños empiezan
necesidad de oxígeno para mantener la saturación por encima a colaborar en el procedimiento a los 2 o 3 años de edad. Deje que el
de 95, aumento de las constantes vitales, expresión e insomnio») niño explore el esfigmomanómetro. Explíquele que el manguito es un
se utiliza para evaluar el dolor de un procedimiento o cirugía en balón que oprime el brazo y que después deja de apretar poco a poco.
recién nacidos y lactantes. Se puntúa la conducta del lactante Dele tiempo para que juegue con el equipo y apriete la perilla, para
(llanto, expresión e insomnio), así como los signos fisiológicos (sa­ que mejore su colaboración. Use la fase 5 de Korotkov (desaparición
turación de oxígeno, frecuencia cardíaca y presión arterial) de ruidos) como lectura diastólica, salvo que los ruidos se oigan hasta
(Twycross et al., 2009). llegar a cero o a niveles muy bajos. En ese caso, use los ruidos de fase 4
 CAPÍTULO 4  Constantes vitales y valoración del dolor 59

de hipertensión tiene una causa identificable, principalmente una

Cuadro 4-3 Selección del manguito de presión
enfermedad renal (Viera y Neutze, 2010).
arterial para un niño
La elección del manguito adecuado para medir la presión arterial en un niño

no solo se realiza según la edad del paciente. Los niños, incluso los de la
misma edad, tienen complexiones muy diferentes y las dimensiones de los
manguitos de presión arterial también varían en función del fabricante.
Aplique las normas siguientes para seleccionar el manguito del tamaño
adecuado para obtener la lectura más precisa de la presión arterial:
• La anchura del manguito debe cubrir aproximadamente el 70%
de la distancia entre el acromion y el olecranon (punta del codo).
• La longitud de la vejiga debe ser del 80 al 100% de la circunferencia
de la parte proximal del brazo, y su anchura, al menos, del 40% de
la circunferencia del brazo a la mitad de la distancia entre
el acromion y el olecranon.
Tomado de Brady et al., 2008.
de Korotkov (apagado) como lectura diastólica (National High Blood
Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure
in Children and Adolescents, 2004).
Los valores de referencia de la presión arterial de niños se pro­
porcionan por sexo, edad y percentiles de estatura. Compare la
lectura con los valores de referencia de la presión arterial normal
(menor del percentil 90), prehipertensión (percentiles 90 a 95) e
hipertensión (más del percentil 95). Después de medir la estatura
del niño, determine su percentil de estatura usando las curvas de
estatura o peso (v. apéndice A). Seleccione a continuación la tabla
correspondiente para el sexo, la edad y el percentil de estatura para
determinar si la lectura de la presión arterial sistólica y diastólica es
menor, igual o superior a los valores correspondientes a los percen­
tiles 90 o 95 (v. apéndice B). Los valores de presión arterial sistólica
y diastólica del niño deben ser menores del percentil 90 para su
percentil de edad y estatura (v. Información clínica, «Obesidad en
niños y adolescentes»).
No establezca el diagnóstico de hipertensión basándose en una
lectura. Obtenga al menos tres lecturas durante varias visitas. Si la
presión sistólica está elevada, pero no lo está la diastólica, la ansiedad
puede ser la causa. Tómese su tiempo para tranquilizar al niño y redu­
cir su ansiedad. Si la presión arterial se encuentra entre los percentiles
90 y 95, repita la medición más adelante durante esa misma visita y
obtenga el promedio de las lecturas sistólica y diastólica. Si la presión
es mayor que el percentil 95, haga que el niño vuelva pronto a consulta
para obtener más mediciones. La mayoría de los niños diagnosticados
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
CONSTANTES VITALES
Información clínica
Obesidad en niños y adolescentes
Los casos de hipertensión primaria o esencial en la infancia son cada vez
más frecuentes como consecuencia del incremento del número de niños y
adolescentes obesos. Se ha demostrado que un tercio de los niños obesos
con un índice de masa corporal mayor del percentil 90 tienen hipertensión
(Kavey et al., 2010).
Valoración del dolor
Algunos niños de apenas 3 años de edad tienen ya aptitudes adecuadas
de comunicación para la autoevaluación de su percepción del dolor.
Valore la capacidad del niño para utilizar la escala de autoevaluación,
determinando si el mismo comprende los conceptos de más alto/
más bajo y más/menos. Brinde al niño la oportunidad de practicar
utilizando una determinada escala de dolor para describir un episodio
doloroso vivido en el pasado (p. ej., un pinchazo en un dedo, un dolor
de oídos o una rodilla despellejada).
Entre las escalas válidas y fiables para la autoevaluación del dolor
en niños pequeños se encuentran la Wong/Baker Faces Rating Scale
(fig. 4-10) y la Oucher Scale (fig. 4-11). Es necesario dar instrucciones
claras al niño sobre la cantidad de dolor a la que equivale cada cara,
comenzando por la que aparece sin dolor/daño y terminando por
la última cara, que equivale al mayor dolor/daño jamás sentido. El
niño debe elegir la cara que más coincida con la cantidad de dolor
experimentado. No se debe comparar la expresión facial del niño
con ninguna de las que aparecen en la escala para evaluar su dolor.
Para evaluar el dolor de niños algo mayores y adolescentes se pueden
utilizar estas escalas o las propuestas para los adultos.
En niños que no hablan, puede utilizarse la FLACC Behavioral
Pain Assessment Scale (fig. 4-12). FLACC es el acrónimo correspon­
diente a las cinco categorías de valoración en inglés: face («cara»),
legs («piernas»), activity («actividad»), cry («llanto») y consolability
(«consolabilidad»). Esta escala es la que más suele utilizarse para
valorar el dolor agudo asociado a cirugía en niños de entre 2 meses
y 7 años de edad.
La FLACC también puede usarse en combinación con una es­
cala numérica de valoración del dolor para desarrollar una escala de
conducta con dolor adaptada para niños con discapacidad intelectual.

FIGURA 4-10  Wong/Baker Faces Rating Scale. Explique al paciente que cada cara corresponde a una persona que
está contenta porque no tiene dolor (daño) o triste porque siente poco dolor o mucho dolor. La cara 0 corresponde a
una persona que está muy contenta porque no le duele nada. La correspondiente a la cara 1 siente un poco de dolor.
La de la cara 2, un poco más. La de la cara 3, más aún. La de la cara 4 tiene mucho dolor. A la persona de la cara
5 le duele más de lo que se puede imaginar, aunque no hace falta que esté llorando para mostrar que se siente tan
mal. Diga al paciente que elija la cara que mejor describe cómo se siente. Su uso está recomendado en pacientes
de 3 años de edad y mayores. (Tomado de Hockenberry MJ, Wilson D: Wong's essentials of pediatric nursing, ed 9,
St. Louis, 2013, Mosby. Utilizado con autorización. Copyright Mosby.)
 60 CAPÍTULO 4  Constantes vitales y valoración del dolor
CONSTANTES VITALES
FIGURA 4-11  A. Versión de la Oucher Scale para niños de raza blanca. (A,
desarrollada y registrada en 1983 por Judith E. Beyer, PhD, RN [University of
Missouri-Kansas City School of Nursing].) B. Versión de la Oucher Scale para
niños de raza negra. (B, desarrollada y registrada en 1990 por Mary J. Denyes,
PhD, RN [Wayne State University] y Antonia M. Villaruel, PhD, RN [University
of Michigan]. Cornelia P. Porter, PhD, RN, y Charlotta Marshall, RN, MSN, con-
tribuyeron al desarrollo de dicha escala.) C. Versión de la Oucher Scale para
niños de origen hispano. (C, desarrollada y registrada en 1990 por Antonia M.
Villarruel, PhD, RN [University of Michigan] y Mary J. Denyes, PhD, RN [Wayne
State University].)
Se pide a los padres que traten de recordar algún episodio doloroso
previo del niño, así como que piensen en los indicios claros de dolor
en relación con las categorías de la FLACC. Después, el progenitor
ha de puntuar de 1 a 10 el comportamiento dentro de cada categoría
(Voepel-Lewis et al., 2005).
Mujeres gestantes 
Constantes vitales
La frecuencia cardíaca aumenta gradualmente a lo largo de la ges­
tación, hasta ser un 10-30% mayor a término.
Para identificar el inicio de la hipertensión durante el embarazo,
mida la presión arterial sistemáticamente en el brazo derecho en sedes­
tación. Anote las fases 4 (atenuación) y 5 (desaparición de los ruidos)
de Korotkov en cada visita (Gabbe, 2012). Desde el segundo hasta
el tercer trimestre es frecuente observar un incremento gradual de la
presión arterial. Aparece hipertensión gestacional (lectura de presión
arterial mayor o igual a 140 mmHg, sistólica, o 90 mmHg, diastólica)
en el 6 al 29% de las mujeres nulíparas y hasta en el 4% de las multí­
paras, a menudo al final del embarazo. La cifra es mayor en mujeres
con gestación múltiple (Gabbe, 2012). La hipertensión (lectura de
presión arterial mayor o igual a 160 mmHg, sistólica, o 110 mmHg,
diastólica) es un signo de preeclampsia; véase el capítulo 15 para más
información.
Valoración del dolor
La mayoría de las mujeres tiene un dolor significativo durante el parto,
descrito a menudo como intenso, cólico, molesto, pulsátil, punzante,
fulgurante, pesado y agotador. La preparación para el parto no se
asocia a percepciones muy diferentes del dolor. El estado socioeconó­
mico y los problemas menstruales previos pueden ser un mejor factor
predictivo de la intensidad del dolor (Gabbe, 2012).
Adultos mayores 
Constantes vitales
La frecuencia cardíaca puede ser más lenta, debido al aumento del
tono vagal, o más rápida, con una variación amplia, que puede ir desde
algo más de 40 hasta más de 100 latidos por minuto.
La presión arterial aumenta a menudo debido a la rigidez de los
vasos sanguíneos y al incremento de la resistencia vascular durante el
envejecimiento. La hipertensión en adultos mayores se define como
una presión arterial mayor de 140/90 mmHg. Estudios recientes
sugieren que las personas que son normotensas a los 55 años de
edad tienen un riesgo vital del 90% de desarrollar hipertensión
(Aronow, 2009).
Valoración del dolor
Use escalas de valoración del dolor cumplimentadas por los adultos
mayores, pero asegúrese de que estos pueden oír y entender las ins­
trucciones para su uso. Repítalas si es necesario. Si el paciente tiene
problemas de visión, use una escala escrita en letras grandes y describa
verbalmente la escala de valoración del dolor que el paciente tiene
que cumplimentar. Para ayudar al adulto mayor a centrarse e indicar
dónde se localiza el dolor, toque o señale cada parte del cuerpo cuando
pregunte sobre sus dolores actuales (Ferris, 2008).
Muchos pacientes con deterioro cognitivo leve o moderado
pueden utilizar escalas de valoración del dolor más sencillas (p. ej.,
escala de valoración numérica, escala de caras, escala de descrip­
tores verbales y termómetro del dolor) para informar sobre su
dolor de forma fiable. Otros pueden describir su dolor cuando les
preguntan (Ware et al., 2006). Cuando el paciente no pueda cum­
plimentar una escala de valoración del dolor, observe su conducta
de dolor cuando aparezca el problema que puede causar el dolor.
La lista de indicadores no verbales de dolor (fig. 4-13) proporciona
las normas para observar y puntuar las conductas de dolor, pero no
se calcula ninguna puntuación de intensidad del dolor. Una prueba
con analgésicos ayudará a confirmar que las conductas observadas
se deben al dolor (Herr et al., 2006).
 CAPÍTULO 4  Constantes vitales y valoración del dolor 61

CONSTANTES VITALES
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

FIGURA 4-12  FLACC Behavioral Pain Assessment Scale para la valoración del dolor según el comportamiento
en niños que no hablan. (Tomado de Merkel et al., 1997.)
CONSTANTES VITALES 62 CAPÍTULO 4  Constantes vitales y valoración del dolor

FIGURA 4-13  Lista de indicadores no verbales de dolor en movimiento y en reposo. (Tomado de Feldt, 2000.)

ANOMALÍAS 
HIPERTENSIÓN
La hipertensión es una de las enfermedades más frecuentes en todo el mundo; a menudo es causa de accidentes cerebrovasculares, insuficiencia
renal e insuficiencia cardíaca congestiva
Fisiopatología
• Se define como una presión arterial de
140/90 mmHg o mayor sistemáticamente
• En el caso de la hipertensión esencial, su
origen patológico no se comprende con detalle
• En el caso de la hipertensión secundaria, las
causas posibles comprenden la enfermedad
renal, la estenosis de la arteria renal, el
aldosteronismo, los trastornos tiroideos, la
coartación aórtica o el feocromocitoma
Datos subjetivos
• La hipertensión esencial es asintomática
• En la hipertensión maligna (grave) puede haber
cefalea, visión borrosa, disnea o encefalopatía
Datos objetivos
• Varias lecturas confirmadas de una
presión arterial de 140/90 mmHg o mayor
del percentil 95 en niños según sus
percentiles de edad, sexo y estatura
• Puede haber daño de órganos diana
(edema de papila y signos de insuficiencia
cardíaca) en la hipertensión de larga
evolución

DOLOR NEUROPÁTICO
Forma de dolor crónico causado por una disfunción o lesión primaria del sistema nervioso central que persiste más allá de lo esperado después
de la curación
Fisiopatología
• Son causas potenciales la neuralgia
postherpética, la neuropatía periférica diabética,
la neuralgia del trigémino o la radiculopatía
• Los nervios periféricos dañados descargan
repetidamente. Las neuronas del asta dorsal
están hiperexcitadas y transmiten un mayor
grado de dolor hacia el cerebro, lo que hace
que el mismo sea mantenido
Datos subjetivos
• Sensación urente, fulgurante, punzante, de
opresión intensa o descarga
• Las sensaciones dolorosas pueden empeorar
por la noche
• Respuesta dolorosa exagerada a los estímulos
dolorosos (hiperalgesia)
• Respuesta dolorosa frente a estímulos no
típicamente dolorosos (alodinia)
• Trastornos del sueño
• Interferencia en las actividades de la vida
diaria, el trabajo o las actividades sociales
Datos objetivos
• Dolor confirmado en una escala de
autoevaluación del dolor para todas las
regiones corporales dolorosas
• Distribución de las sensaciones dolorosas
(p. ej., en guante o calcetín, pierna)
• Respuesta dolorosa a un estímulo no
doloroso (p. ej., toques suaves sobre la piel)
• La sensación de tacto ligero, pinchazo
o vibración y la propiocepción pueden
estar disminuidas en el área afectada;
entumecimiento, debilidad y pérdida de
reflejos tendinosos profundos en el área
afectada (Gilron et al., 2006)

SÍNDROME DE DOLOR REGIONAL COMPLEJO
Síndrome en el que el dolor regional se extiende más allá de una lesión nerviosa periférica en una extremidad, con alteraciones motoras, sensitivas
y autónomas
Fisiopatología
• Sin relación entre la intensidad del traumatismo
original y la intensidad y causa de los síntomas
• La causa es desconocida, pero el sistema
nervioso simpático colabora en el
mantenimiento de los síntomas
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
CAPÍTULO 4  Constantes vitales y valoración del dolor 63
CONSTANTES VITALES
Datos subjetivos Datos objetivos
• Dolor quemante, fulgurante o espontáneo • Edema
• Sensibilidad exagerada a los cambios de frío o • Variaciones del flujo sanguíneo: color
sudoración anómalo de la piel, roja, caliente y
• El dolor aumenta o persiste después de una cianótica, con una diferencia de
ligera presión temperatura de hasta 1 °C entre la
• Alodinia extremidad afectada y la no afectada
• Puede haber entumecimiento • Posible aumento de la sudoración