El tétanos es una enfermedad aguda y potencialmente mortal, que afecta al sistema nervioso y se

manifiesta por espasmo de musculo estriado y disfunción del sistema nervioso autónomo, es
causada por la bacteria anaeróbica formadora de esporas, Clostridium tetani. Es endémica en los
países en desarrollo, En Estados Unidos en el 2013 se notificó al sistema nacional de vigilancia de
ese país un total de 26 casos de tétanos, en Colombia la incidencia de tétanos accidental fue de
0.04 por 100000 habitantes año 2019, tiene una mortalidad que llega al 50% en algunas series,
pero los que sobreviven tienen una buen pronóstico y recuperación total si se le aplica tratamiento
ideal a tiempo, por tanto, presentamos aquí un caso clínico de un paciente de 18 años de edad con
tétanos generalizado, de nuestra institución. La presentación clínica fue posterior a herida a nivel
del primer artejo de pie derecho, se caracterizó por aumento del tono muscular generalizado,
trismo y espasmos musculares posteriores, el paciente fue hospitalizado en la Unidad de Cuidados
Intensivos, las manifestaciones neurológicas fueron importantes, pero luego comenzaron a
disminuir hasta que El paciente fue dado de alta. En relación con este caso, revisaremos las
actualizaciones en el tema del tétanos, criterios que modifican pronostico, el tratamiento
recomendado que incluye terapia de apoyo, prevención de complicaciones, antibióticos, relajantes
musculares e inmunoglobulina. Además, ante el hecho de ser una enfermedad grave, con alta tasa
de mortalidad, de baja incidencia y teniendo un diagnostico mayoritariamente clínico, se hace
necesario la presentación de este caso clínico.

Introducción:

El tétanos es una enfermedad potencialmente mortal causada por la bacteria anaeróbica obligada,
que forma esporas, Clostridium tetani. Esta bacteria es abundante en todo el mundo, se encuentra
principalmente en el suelo y el tracto gastrointestinal de humanos y otros animales. La
enfermedad es causada por la introducción de bacterias a través de una ruptura de la piel. Y según
Los Centers for Disease Control and Prevention ( CDC) definen el tétanos como "el inicio agudo de
hipertonía o espasmos musculares generalizados sin otra causa médica evidente" i. Esta bacteria es
abundante en todo el mundo, se encuentra principalmente en el suelo y el tracto gastrointestinal
de humanos y otros animales y es endémica en países en desarrollo. En condiciones anaeróbicas,
las esporas latentes de C. tetani germinan en bacilos. Los bacilos producen la endotoxina
tetanoespasmina, que previene la liberación presináptica de neurotransmisores que inhiben la
contracción muscular, lo que conduce a una contracción muscular incontrolada y espasmos
clínicos.

Desde 1940 se dispone de la vacuna con toxoide tetánico, por lo que en países desarrollados ha
disminuido dramáticamente la incidencia de tétanos (entre 2001 y 2008, el CDC (Centers for
Disease Control) reportó 233 casos en los EEUU) ii ; sin embargo, en países en desarrollo sigue
siendo una enfermedad endémica y su incidencia suele aumentar luego de desastres naturales, y
aunque el tétanos es una enfermedad que tiene una baja incidencia en el mundo desarrollado
debido a las altas tasas de inmunización, durante desastres naturales a gran escala, factores
agravantes como los tipos de lesiones, la falta de servicios y suministros médicos y la demora en el
tratamiento asociado con una tasa de inmunización ya baja da como resultado una mayor
incidencia y brotes de la enfermedad que tiene una mayor mortalidad en una sociedad
subdesarrollada.iii La incidencia del tétanos ha disminuido drásticamente en todo el mundo desde
mediados del siglo XX, en gran parte debido al desarrollo y la implementación de la vacuna del
toxoide tetánico. En Colombia Hasta el periodo epidemiológico IX de 2020 se han identificado
tendencia al decremento en casos de tétanos accidental a nivel nacional, para el 2018 y 2019 la
incidencia fue 0,06 y 0,04 por 100 000 habitantes respectivamente, mientras que para el 2020 es
0,02 por 100 000 habitantes, los departamentos que presentan comportamiento inusual en
decremento son: Antioquia, Bolívar, Nariño y Sucre. Los casos de tétanos accidental se presentan
en mayor proporción en actividades económicas como agricultura, construcción, mecánica, ventas
ambulantes. Para el periodo epidemiológico IX se evidencia leve aumento en la notificación,
debido a la reactivación económica del país, en cuanto a las acciones tomadas para el control de la
pandemia de Covid-19.iv No obstante, el tétanos sigue siendo una causa importante de mortalidad
en el mundo en desarrollo, causando un estimado de 56.000 muertes anuales en todo el mundo
(estimación de 2015), aproximadamente 20.000 de ellas en recién nacidos. v

El tétanos se previene mediante la vacunación con toxoide tetánico, pero debido a que el agente
causal está muy extendido en el medio ambiente, la erradicación es imposible. Por lo tanto, los
esfuerzos para reducir la incidencia tienen como objetivo lograr la eliminación, más que la
erradicación. De acuerdo al análisis de los casos reportados en los EE.UU. por el CDC, la mayoría
de los pacientes afectados no recibieron la inmunización completa con toxoide tetánico o una
adecuada profilaxis ante heridas de riesgo. Se vio también que el 75% de los pacientes con tétanos
refieren antecedente de una herida previo al inicio de sus síntomas, pero dos tercios de ellos no
consultaron por esto. De los que sí consultaron, 96% no recibieron la profilaxis con toxoide tetánico
o el toxoide más la inmunoglobulina. vi Las personas mayores de 60 años de edad se encuentran en
mayor riesgo del trastorno porque las concentraciones de anticuerpos disminuyen con el paso del
tiempo. Casi una tercera parte de los casos recientes en Estados Unidos ocurrió en individuos
mayores de 65 años. Los consumidores de drogas inyectadas, en particular aquellos que se
inyectan heroína por vía subcutánea ("con marcas en la piel"), se consideran ahora un grupo de
alto riesgo (15% de los casos en el periodo de 2001 a 2008) al igual que pacientes diabéticos . La
diabetes se asocia cada vez más con el riesgo de tétanos. Entre 1995 y 1997, el 2% de los casos de
tétanos en los EE. UU. Ocurrieron en pacientes con diabetes, en comparación con el 13% en 2009-
2015, Aunque las razones de este aumento no están claras, la tendencia podría estar relacionada
con las prácticas de inyección y la disminución del suero También se han encontrado
concentraciones de anticuerpos antitetánicos en pacientes con diabetes en comparación con
personas sanas.vii

El tétanos es una enfermedad muy rara, que los médicos no encuentran en sus prácticas de rutina
ni en las unidades de cuidados intensivos (UCI) ni en los departamentos de enfermedades
infecciosas. Aunque es una infección grave, el tétanos se puede prevenir por completo mediante la
vacunación y el cuidado adecuado de las heridas. Dado que la infección natural no conduce a la
protección inmunológica, cualquier persona que no esté vacunada tiene un riesgo potencial de
desarrollar tétanos.viii Además, hay evidencia de que ocasionalmente pacientes con anticuerpos
antitetánicos preexistentes desarrollan el tétanos, ix por ende, es de suma importancia dar a
conocer por este caso clínico la historia natural, manifestaciones clínicas, factores de pronóstico
clínico y tratamientos adecuados para un paciente con tétano.

caso clínico:

Paciente masculino de 18 años de edad, sin antecedente patológicos de importancia, remitido de

primer nivel, quien refiere que hace aproximadamente 10 días mientras se encontraba jugando
futbol, descalzo, de manera accidental sufrió trauma contundente contra el suelo de tierra seca
con restos de heces de vaca, con consecuente herida abierta a nivel de primer artejo de pie
izquierdo, presentando sangrado moderada y dolor de intensidad 7/10 en escala análoga del dolor,
en su momento no acudió a primer nivel para tratamiento de la herida, y desde hace
aproximadamente 8 días presento signos inflamatorios a nivel de la herida, caracterizados por
dolor, edema, rubor y calor, asociado desde hace 2 días picos febriles no cuantificados y rigidez
cervical, se automedico con buscapina y gentamicina intramuscular sin mejoría y desde hace un
día se exacerbo el cuadro clínico con rigidez y contracción de maxilar inferior , aumento de la
rigidez generalizada, dolor torácico opresivo y sensación de espasmos en miembros inferiores y
superiores por lo cual acude a primer nivel de donde remiten a esta institución. niega profilaxis
antitetánica y desconoce esquema su esquema de vacunación.

al ingreso paciente normotenso, tensión arterial 110/70mmhg, frecuencia cardiaca de 100lat/min,

afebril temperatura 37°c, en regular estado general, deshidratado, con facie séptica, con rigidez en
musculatura cervical y torácica, con trismus y aumento de tono muscular en extremidades
inferiores y superiores, sin deterioro de la consciencia, vigil y orientado globalmente. ante los
signos y síntomas clínicos, asociado al antecedente de herida en miembro inferior derecho, se
sospecha caso de tétano accidental y se inicia tratamiento con penicilina g sódica a dosis de
4millones de unidades cada 6 horas, metronidazol 500 mg iv cada 6 horas, inmunoglobulina
antitetánican 500 ui/dia, sulfato de magnesio infusión continua, baclofeno 10 mg vía oral cada 8
horas se solicita cultivo de secreción de herida, y se traslada a unidad de cuidado intensivo por alto
riesgo de falla ventilatoria.

Durante su primer día de estancia en unidad de cuidado crítico, en tratamiento con metronidazol
asociado a penicilina, paciente presenta taquicardia, con deterioro de patrón respiratorio,
taquipnea, intercurre con rigidez de maxilar inferior, risa sardónica, aumento de rigidez en troco y
región abdominal, se evidencia elevación de creatinkinasa sin deterioro de la función renal, sin
evidencia de desequilibrio hidroelectrolítico. de secretaria de salud departamental informan que
el protocolo nacional indica que se debe iniciar dosis de 3000 a 5000 ui dia de inmunoglobulina
antitetanica, ya previamente iniciada por infectología en el servicio de urgencia a dosis de 500 ui
dia. al tercer día de estancia en uci el paciente presento exacerbación del cuadro con rigidez
generalizada, con tendencia al opistótonos y espasmos generalizados por lo cual se considera en
conjuto con neurologia iniciar sedación completa, realización de traqueostomía, se completó 4250
ui de inmunoglobulina, se inició infusión de fentanyl y se solicita valoración por ortopedia para
lavado y desbridamiento de la herida a nivel de primer artejo. Al quinto día de estancia en uci
paciente persiste con espasmos musculares, taquicardia, que mejora al inicio de relajante muscular
no despolarizante, vecuronio, se realiza desbridamiento y lavado de lesión en el primer artejo
derecho evidenciando herida con lesión del tendon extensor del grueso artejo, y exposición
articular.

Al octavo día de la estancia en uci presenta picos febriles sostenidos, asociado a hipertension,
taquicardiaca, persistencia de rigidez y espasmos generalizados, clínica estacionaria se considera
realizar gastrostomía y adicción de nitroglicerina, pese al tratamiento antihipertensivo persiste con
cifras tensionales elevadas y se decide iniciar labetalol, ademas se realiza hemocultivo y cultivo de
secrecion bronquial donde se aisló pseudomona aeruginosa, y se decide rotar penicilina a
meropenem. Al cumplir 3 semanas de tratamiento paciente presenta disminución de contractura
muscular sin opistótonos, se inicia destete de pseudoanalgesia y ventilacion mecanica con
evolución satisfactoria a la mejoría, sin nuevos episodios de espasmo muscular ni alteración del
estado hemodinámico con buen control de cifras tensionales. A la cuarta semana paciente persiste
con tendencia a la mejoría, con movilizacion de las cuatro extremidades sin nuevos episodios de
espasmos musculares, por lo cual se suspende baclofeno. A los 34 días de hospitalización paciente
estable hemodinamicamente, sin deterioro neurológico, sin nuevos episodios de espasmos,
realizando deambulación, tolerando vía oral y retiro de sonda de gastrostomia y traqueostomia,
completo tratamiento antibiótico por bacteremia por pseudomona aeruginosa y klebsiella
pneumoniae productora de carbapenasas, se decide dar de alta vigil y lúcido, sin problemas de
deglución, sin fallas orgánicas, con presión arterial en valores normales y con indicación de terapia
de rehabilitación y fonoaudiología.

DISCUSIÓN:
y siendo el diagnostico de esta enfermedad clínico y de poca incidencia es necesario la
presentacion . Por eso es importante la presentación de este caso, siendo un

|anti-tetanopasmina; todas las terapias que nuestro paciente recibió parcialmente. los

La enfermedad tiene una mortalidad que llega al 50% en algunas series, pero los que sobreviven
tienen una

buen pronóstico y recuperación total. Por eso es importante la presentación de este caso, siendo
un

Enfermedad poco frecuente que debe diagnosticarse oportunamente y tratarse adecuadamente,

aunque no se obtiene efecto sobre la inmunidad en la población general contra el tétanos y C.
tetani mientras exista contaminación de la tierra y heces con C. tetani. La tasa de cobertura con
vacunación primaria en la infancia (tres dosis de DTP) es de 84%, pero se desconoce la tasa de los
refuerzos ulteriores necesarios para la protección de largo plazo. No existen iniciativas dedicadas a
la salud pública y las continuas publicaciones sobre series grandes de casos en la investigación
médica sugieren que el tétanos es todavía una pesada carga para la salud pública.

tetanos diagnostico y tratamiento

El tétanos es una enfermedad potencialmente mortal causada por la bacteria anaeróbica obligada,
que forma esporas, Clostridium tetani. Esta bacteria es abundante en todo el mundo, se encuentra
principalmente en el suelo y el tracto gastrointestinal de humanos y otros animales. La
enfermedad es causada por la introducción de bacterias a través de una ruptura de la piel, más
comúnmente por una herida contaminada, o por una mala higiene perinatal y un cuidado
inadecuado del cordón en el recién nacido, y la mayoría de los casos están relacionados con el
nacimiento. La mayoría de los casos de tétanos ocurren en el sur de Asia y África subsahariana. En
los Estados Unidos, la incidencia es de 0,01 por 100.000 y aproximadamente el 10% de los casos
ocurren en pacientes menores de 20 años. El tétanos tiene 4 presentaciones clínicas: neonatal,
localizada, cefálica y generalizada. El tétanos neonatal generalmente ocurre de 3 a 7 días después
del parto. La dificultad para alimentarse, la mala succión / deglución y el llanto excesivo a menudo
preceden a los espasmos manifiestos. El tétanos localizado implica la contracción muscular
limitada al área de la lesión. El tétanos cefálico, aunque es bastante raro, puede asociarse con
lesiones en la cabeza u otitis media crónica; generalmente se presenta con parálisis de pares
craneales 1 a 2 días después de la infección. Tanto el tétanos localizado como el cefálico pueden
progresar a la forma generalizada. El tétanos generalizado es la forma clásica de la enfermedad y
representa más del 80% de los casos. Tiene un inicio gradual aproximadamente de 3 a 21 días
después de la infección, y los síntomas suelen empeorar en una semana. Los síntomas comienzan
con espasmos del músculo masetero, lo que resulta en trismo y trismo. Los espasmos se propagan
cefalocaudamente desde la cabeza y el cuello hasta el tronco y pueden durar varias semanas. Los
hallazgos clásicos incluyen risus sardonicus, una mueca causada por contracciones de los músculos
faciales, y opisthotonus, un arqueamiento espástico hacia atrás de la cabeza, el cuello y la
columna. Los espasmos reflejos son provocados por estímulos sensoriales. La muerte puede
ocurrir rápidamente por laringoespasmo o espasmos diafragmáticos. También se puede observar
disfunción autónoma en forma de presión arterial lábil, arritmia e inestabilidad de la temperatura,
y los pacientes pueden desarrollar complicaciones como rabdomiólisis.

2019

El tétanos es una enfermedad prevenible vacunable que todavía ocurre comúnmente en muchos
ingresos bajos y medianos

países, aunque es raro en los países de ingresos altos. La enfermedad es causada por la toxina de la
bacteria Clostridium

tetani y se caracteriza por espasmos musculares y disfunción del sistema nervioso autónomo.
Vacunación mundial

iniciativas han tenido un éxito considerable, pero siguen enfrentando muchos desafíos. El
tratamiento para el tétanos tiene como objetivo

controlar los espasmos y reducir la inestabilidad cardiovascular, y consiste en desbridamiento de

heridas, antitoxinas, antibióticos y

cuidados de apoyo. Investigaciones recientes se han centrado en el sulfato de magnesio

intravenoso y la antitoxina intratecal

como métodos de control del espasmo que pueden evitar la necesidad de apoyo ventilatoria. Sin
embargo, sin

acceso a la ventilación mecánica, la mortalidad por tétanos sigue siendo alta. Incluso con este tipo
de atención, los pacientes requieren varios

semanas de hospitalización y son vulnerables a problemas secundarios, como infecciones

adquiridas en hospitales.

Fisiopatology

l tétanos es una enfermedad prevenible por vacuna que se causa

por una potente neurotoxina producida por la formación de esporas

bacteria Clostridium tetani. Las esporas de C. tetani son

presente en el medio ambiente en todo el mundo y puede

contaminan heridas, abrasiones menores y, en neonatos

tétanos, el muñón umbilical. En condiciones anaeróbicas, el

las esporas de C. tetani producen bacterias vegetativas, que

expresar la toxina del tétanos y causar la enfermedad.

El tétanos afecta a todos los mamíferos, aunque la susceptibilidad

a la enfermedad es variable; caballos y primates son más

susceptibles que los carnívoros.1–3 En los seres humanos, la enfermedad

El tétanos es causado por C. tetani, una bacteria anaerobia grampositiva que existe en forma
esporulada en el medio ambiente (generalmente en el suelo) en todo el mundo.71 Se ha aislado C.
tetani de las heces humanas y animales,

Las esporas de C. tetani pueden ingresar al cuerpo a través de heridas o abrasiones menores y, en
condiciones anaeróbicas adecuadas, pueden germinar para formar bacterias vegetativas. El
genoma de C. tetani consta de un cromosoma con 2799250 pares de bases y un plásmido con 74
082 pares de bases.74 El cromosoma contiene una gran cantidad de genes de adhesión y
degradación de lípidos o aminoácidos, incluida la tetanolisina (una hemolisina) 75. , 76 mientras
que la toxina del tétanos está codificada en el plásmido.76 La liberación de la toxina del tétanos
está regulada por un sistema complejo que involucra señales ambientales y factores reguladores
intrínsecos, incluidas las proteínas represoras de tetraciclina (TetR), que son factores σ de ARN
alternativos75. Los factores nutricionales, como el nitrógeno, el carbono y los péptidos, también
pueden influir en la toxigénesis.77 La toxina tetánica es una neurotoxina muy potente.78 La toxina
se produce como una proteína monocatenaria de 150 kDa que sufre una modificación
postraduccional para producir cadenas ligeras y pesadas unidos por un enlace disulfuro79. La
cadena pesada se subdivide además en dominios C-terminal y N-terminal. El dominio C-terminal
media la unión del receptor y el dominio N-terminal media la translocación de la cadena ligera en
el citosol. La cadena ligera contiene una metaloproteasa N-terminal de 50 kDa que es responsable
de la acción de la toxina.

La toxina tetánica se une a las membranas presinápticas en las uniones neuromusculares y

posteriormente se internaliza y transporta de manera retrógrada en la neurona motora a través de
vías axonales endógenas basadas en microtúbulos.81,82 La toxina sufre transcitosis y es captada
por la neurona inhibidora presináptica, donde se encuentra la cadena ligera. 83,84 Se desconoce el
mecanismo exacto de translocación, pero el proceso implica cambios estructurales inducidos por el
pH85. El sustrato de la toxina es la proteína 2 de membrana asociada a vesículas (VAMP2; también
conocida como sinaptobrevina-2), parte de el complejo receptor de proteína de unión soluble NSF
(SNARE) que es necesario para el acoplamiento de vesículas sinápticas y la liberación de
neurotransmisores.80 La escisión en un enlace peptídico específico (entre Gln76 y Phe77) detiene
la formación del complejo SNARE y, por lo tanto, evita la liberación de exocitosis desencadenada
por calcio . En consecuencia, se reduce la inhibición del nervio motor, lo que da lugar a los
espasmos característicos del tétanos. La neurotoxina botulínica B escinde VAMP2 en el mismo
enlace peptídico que la toxina del tétanos. Sin embargo, permanece en el nervio periférico y da
como resultado un cuadro clínico diferente de parálisis flácida.86 La toxina tetánica también tiene
actividad en las sinapsis excitadoras centrales y puede unirse a neuronas adrenérgicas simpáticas,
lo que podría explicar la desregulación autónoma que se observa en el tétanos. 86,87
Paradójicamente, la toxina tetánica también podría tener beneficios terapéuticos. Los estudios en
animales han demostrado un efecto neuroprotector del dominio C-terminal de la cadena pesada
de la toxina del tétanos que protege a las neuronas contra la muerte celular apoptótica in vitro.
88,89 Estos efectos podrían ser beneficiosos en el tratamiento de enfermedades
neurodegenerativas, lesiones de nervios periféricos y prevención de la atrofia muscular inducida
por la inmovilidad88,90.
epidemiologia

El tétanos se previene mediante

vacunación con toxoide tetánico, sino porque la

El agente causal está muy extendido en el medio ambiente.

la erradicación es imposible. Por lo tanto, los esfuerzos para reducir

incidencia tienen como objetivo alcanzar la eliminación, más bien

que la erradicación.

En 2015, el 79% de las muertes por tétanos (44612 de 56743) fueron

se estima que ocurre en el sur de Asia y África subsahariana.5

Los datos epidemiológicos más precisos disponibles se encuentran en tetanos neonatal.

n muchos países, el tétanos que ocurre fuera del

El período neonatal no es una enfermedad de declaración obligatoria y pocos

los países donde el tétanos es común tienen informes sólidos

sistemas o datos de incidencia precisos. Sin embargo, grandes

series de casos continúan siendo reportadas en el

literatura publicada, lo que indica que el tétanos continúa

ser un problema sustancial, especialmente en los adultos.

En los países de ingresos altos, los casos de tétanos se notifican ocasionalmente, con mayor
frecuencia en personas mayores (≥60 años) o en personas que se inyectan drogas.23,24 En el
Reino Unido, entre 2010 y 2014, se notificaron de dos a siete casos al año. En Francia, 70 pacientes
con tétanos (mediana de edad de 80 años) ingresaron en unidades de cuidados intensivos entre
2000 y 2014, y diez (14%) de estos pacientes fallecieron. Se ha informado una incidencia más alta
en Japón, donde una encuesta de base de datos nacional informó 499 casos de tétanos entre 2010
y 2016, probablemente debido a la baja inmunidad en personas mayores (> 40 años) .26 La edad
promedio de los pacientes fue de 74 años y 34 (7 %) de los 499 pacientes fallecieron. Las personas
mayores tienen un riesgo particular de contraer tétanos debido a la disminución de los títulos de
anticuerpos inducidos por la vacuna con el tiempo y porque podrían haber nacido antes de que se
introdujeran los programas de vacunación. Una encuesta de seis países europeos en 2015 mostró
que aproximadamente el 25% de las personas de 65 años o más tenían concentraciones de
anticuerpos subprotectores.27

EE. UU. Ocurrieron en pacientes con diabetes, en comparación con el 13% en 2009-15.31,35
Aunque las razones de este aumento no están claras, la tendencia podría estar relacionada con las
prácticas de inyección y la disminución del suero También se han encontrado concentraciones de
anticuerpos antitetánicos en pacientes con diabetes en comparación con personas sanas36,37.

La infraestructura, los conflictos o los desastres naturales pueden aumentar la incidencia del
tétanos a través del desplazamiento de personas, la interrupción de los programas de vacunación o
un aumento de las lesiones propensas al tétanos. En Aceh, Indonesia, se notificaron 106 casos de
tétanos (en su mayoría adultos) en el mes posterior al tsunami del 26 de diciembre de 2004.38 De
manera similar, en el mes posterior al terremoto de Cachemira en 2005 y al terremoto de
Yogyakarta en 2006, se produjeron 139 y 71 casos de tétanos. , respectivamente.39 Después del
terremoto de 2010 en Haití, se implementó rápidamente un programa de vacunación selectiva y
solo se notificaron 14 casos de tétanos.40

El conflicto armado interrumpe los programas de vacunación al obstruir la prestación de atención

médica y desplazar a las personas. En el territorio palestino ocupado entre 2000 y 2014, hubo una
fuerte relación inversa entre la intensidad del conflicto y la aceptación de la vacunación,
particularmente en las niñas.41 En 2016, más de 40 millones de personas en todo el mundo habían
sido desplazadas por conflictos, lo que generó desafíos adicionales para muchos estrategias de
vacunación, incluida la contra el tétanos.42 Los migrantes que abandonan países con programas de
inmunización deficientes o donde se han interrumpido los calendarios de vacunación pueden
constituir un nuevo grupo de riesgo para el tétanos en los países de acogida, como destacan los
brotes de enfermedades prevenibles por vacunación entre 2012 y 2018 en Europa. 43,44 Entre los
inmigrantes a Europa, los niños pequeños (de 0 a 5 años) tienen mayor riesgo de contraer tétanos.
En los niños que solicitaron asilo en Dinamarca, solo el 60% se consideró adecuadamente
vacunado (según la definición de la Junta Nacional de Salud de Dinamarca) y la vacuna contra la
difteria, el tétanos y la tos ferina (DTP) fue la vacuna más comúnmente requerida (requerida en el
49% de los niños). 45 Por el contrario, entre los adultos que buscaban asilo en los Países Bajos, el
98% tenía títulos protectores de anticuerpos antitetánicos.

Inmunizacion
El tétanos se previene mediante un buen cuidado de las heridas y la vacunación con toxoide
tetánico.47 La vacunación induce anticuerpos IgG que confieren protección contra la infección. La
infección por tétanos no confiere inmunidad y los pacientes deben estar completamente
vacunados para garantizar una protección futura. Después del paso transplacentario, los
anticuerpos IgG inducidos también previenen el tétanos neonatal. La inmunidad contra el tétanos
se puede medir mediante ELISA, aunque la prueba estándar de oro es un ensayo de neutralización
in vivo realizado en ratones, que puede detectar una concentración de anticuerpos de 0,001 UI /
ml.48 Los ELISA se utilizan con más frecuencia pero son menos precisos debido a reactividad
cruzada a títulos bajos. Los límites para las concentraciones de anticuerpos protectores son 0,01 UI
/ ml para la neutralización in vivo y 0,01-0,2 UI / ml para ELISA.48 Una dosis de toxoide tetánico
confiere poca o ninguna inmunidad duradera. Una segunda dosis confiere protección en
aproximadamente el 90% de los individuos en dos a cuatro semanas, pero la inmunidad es de corta
duración en muchos individuos. Una tercera dosis asegura una protección casi universal durante al
menos 5 años.48 La vacuna con toxoide tetánico está disponible como toxoide tetánico
monovalente, toxoide bivalente combinado con difteria o toxoide diftérico reducido, o vacuna
trivalente combinada con difteria y tos ferina de células enteras o acelular (Vacuna DTP). También
existen otras combinaciones de vacuna de toxoide tetánico con hepatitis B, Haemophilus
influenzae tipo by poliomielitis. Además, un portador de toxoide tetánico se utiliza como proteína
portadora inmunogénica en algunas vacunas antineumocócicas o meningocócicas. En la forma de
proteína transportadora, el toxoide tetánico también provoca una respuesta inmune y los estudios
han mostrado respuestas de anticuerpos similares a las que ocurren después de la vacunación de
refuerzo con toxoide tetánico49. Una serie primaria de tres dosis de la vacuna DTP (conocida como
DTP3) en la infancia (a los 2, 3 y 4 meses), seguido de refuerzos a los 4–7 años y 15 años, es
recomendado por la OMS como parte del Programa Ampliado de Inmunización.50 En el Reino
Unido, se recomiendan cinco dosis para la protección a largo plazo.

En los EE. UU. Y algunos países europeos, se recomiendan dosis de refuerzo más regulares (incluso
en el segundo año de vida) .52 A pesar de los programas de vacunación de larga data, un estudio
de seroprevalencia de muestras de individuos en seis países europeos mostró que del 2 al 31% de
los individuos presentaban subprotectores concentraciones de anticuerpos contra la toxina
antitetánica.27 Las pautas recomiendan la vacunación de refuerzo para las personas que tienen
antecedentes de vacunación incompletos o que han sufrido heridas propensas al tétanos.47,53,54
Si las heridas están sucias o contaminadas con material que probablemente contenga esporas de C.
tetani, antitoxina adicional debe administrarse a personas no vacunadas o vacunadas de forma
incompleta.55 Las guías del Reino Unido recomiendan la antitoxina para las heridas de alto riesgo
propensas al tétanos para todas las personas.51 Estas heridas incluyen aquellas para las que la
intervención quirúrgica se retrasa, heridas con tejido desvitalizado extenso y heridas con gran
contaminación con tierra o estiércol.51 Ahora se dispone de pruebas rápidas para detectar
anticuerpos protectores y reducir la necesidad de refuerzos y antitoxinas.56 La mayoría de los
estudios informan sensibilidades del 80-100% y especificidades del 70-100% en comparación con
los resultados de ELISA, 48,57 y en Francia, se encontró que las pruebas eran rentables en
comparación con las entrevistas médicas para pacientes con heridas propensas al tétanos.58

Clinica

En la mayoría de los casos, el tétanos surge de cortes o abrasiones leves en la piel.18 En el 20-50%
de los casos, no se ve ningún sitio de entrada obvio18,91,92.En los recién nacidos, el ombligo es la
puerta de entrada habitual, mientras que en lactantes mayores (> 1 mes), la otitis media es un
portal de infección común92. El tétanos materno y el tétanos asociados con heridas penetrantes o
inyección de fármacos se asocian con la enfermedad más grave18,23. La gravedad de la
enfermedad está relacionada con la velocidad de evolución de los síntomas; una evolución más
rápida se asocia con una enfermedad más grave. Se han descrito distintos períodos de la
enfermedad del tétanos. El período de incubación es el tiempo transcurrido desde la presunta
infección (es decir, lesión) hasta el primer síntoma. El período de aparición es el tiempo entre el
primer síntoma y el primer espasmo. Aunque comúnmente se considera que un período de
incubación de menos de 7 días y un período de inicio de 48 ho menos indican mal pronóstico, el
tiempo desde el primer síntoma hasta la hospitalización y la presencia de espasmos al ingreso se
han identificado como de mayor importancia pronóstica. 93 Se desarrolló una puntuación de
gravedad del tétanos con datos de admisión de 1.824 adultos vietnamitas con tétanos, incluida la
edad, el tiempo desde el primer síntoma hasta la hospitalización, el estado de salud general, el
lugar de entrada, la presión arterial sistólica, la frecuencia cardíaca y la temperatura. Cuando se
probó en una población con acceso a instalaciones de cuidados intensivos, la puntuación mejoró el
rendimiento en comparación con los sistemas de puntuación alternativos (área bajo la curva
característica del operador receptor 0 · 89 [95% CI 0 · 82–0 · 96], en comparación con la puntuación
de Phillips 0 · 74 [0 · 60–0 · 88], p = 0 · 049, y la puntuación de Dakar 0 · 80 [0 · 71–0 · 90], p = 0 ·
090) .94 En el tétanos neonatal, edad más joven y el bajo peso al nacer se han identificado
sistemáticamente como factores de mal pronóstico en entornos con y sin acceso a ventilación
mecánica.18,95 La puntuación de Ablett modificada es la puntuación más utilizada para definir la
gravedad del tétanos (panel 2) .96 El paciente se puntúa según la presencia de espasmos y
alteraciones autonómicas, que evolucionan a lo largo del curso de la enfermedad. Por tanto, la
puntuación de Ablett es menos adecuada para la estratificación pronóstica

Los espasmos del tétanos pueden ser generalizados (que afectan a todos los músculos), localizados
en una extremidad o localizados en la cabeza y el cuello (conocido como tétanos cefálico). El
tétanos local puede surgir de una baja carga de toxinas o puede ser una característica temprana
del tétanos generalizado.97 Las características de presentación del tétanos no neonatal se
muestran en el panel 3. Los espasmos pueden ser inducidos por estímulos auditivos, táctiles o
visuales. El trismo (también llamado trismo) y el risus sardonicus como resultado de los espasmos
de los músculos faciales son características tempranas típicas del tétanos y a menudo se
acompañan de disfagia (figura). Los espasmos faríngeos y laríngeos pueden ocurrir al principio de
la enfermedad y pueden provocar aspiración y obstrucción de las vías respiratorias, lo que requiere
una intervención urgente. En el tétanos cefálico, los síntomas se limitan a la cabeza y el cuello e
incluyen parálisis de los pares craneales.98 El tétanos generalizado, en el que se ven afectados
todos los grupos de músculos, se presenta con más frecuencia que el tétanos localizado.
Inicialmente, el paciente tiene rigidez muscular, que progresa a espasmos musculares prolongados
y dolorosos. Los espasmos extensores suelen ser el tipo más fuerte de espasmo y pueden causar
opistótonos característicos. La rigidez de los músculos abdominales es una característica típica y el
aumento del tono en el área abdominal persiste entre los espasmos. En el tétanos grave, el sistema
nervioso autónomo se ve afectado. Inicialmente se informó que la alteración del sistema nervioso
autónomo ocurría más tarde en el proceso de la enfermedad, pero con la monitorización invasiva
moderna, los signos son evidentes temprano en la enfermedad.19 La hipertensión y la taquicardia
son las características más comunes de la alteración del sistema nervioso autónomo, pero
fluctuaciones rápidas en la presión arterial o bradicardia, que son particularmente difíciles de
manejar.99 La epinefrina y norepinefrina están elevadas en pacientes con tétanos en comparación
con otros pacientes críticamente enfermos, y las concentraciones son más altas en aquellos con
enfermedad severa.100 Los efectos autónomos también resultan en alteraciones del intestino y la
vejiga función y aumento de las secreciones respiratorias, que complican el manejo de la
enfermedad98.Además, los pacientes permanecen inmóviles durante períodos prolongados,
durante los cuales reciben altas dosis de sedantes y relajantes musculares y, por lo tanto, son
susceptibles a otras complicaciones de la enfermedad crítica a largo plazo ( mesa).

Diagnostico

Diagnóstico El diagnóstico del tétanos se basa en los signos y síntomas clínicos. El C. tetani
toxigénico se puede cultivar a partir de heridas en pacientes sin tétanos, por lo que su presencia
solo respalda el diagnóstico.103 El tétanos en presencia de concentraciones protectoras de
anticuerpos es raro y, por lo tanto, un diagnóstico de tétanos debe considerarse improbable en
individuos con suero. títulos de anticuerpos superiores a 0,1 UI / ml, según las pruebas de ELISA. La
toxina tetánica se puede detectar en el suero mediante bioensayo, lo que podría ser útil en
pacientes con títulos de anticuerpos subprotectores. Sin embargo, un resultado negativo de un
bioensayo no excluye el tétanos.51 En el tétanos leve o localizado, el diagnóstico es un desafío.

Para los pacientes con trismo, el diagnóstico diferencial incluye patología local faríngea, oral o
mandibular. El diagnóstico diferencial de los espasmos musculares generalizados incluye
intoxicación por estricnina y reacciones distónicas a fármacos como las fenotiazinas y la
metoclopramida.

Tetanus Disease, Treatment, Management

El diagnóstico de tétanos se basa completamente en hallazgos históricos y clínicos; por lo tanto, la
identificación precisa puede ser un desafío para los médicos que nunca se han encontrado con un
solo caso en el transcurso de su carrera. La definición de caso de tétanos neonatal de la
Organización Mundial de la Salud (OMS) es la pérdida de la succión y el llanto entre 3 y 28 días
después del nacimiento, junto con el desarrollo de rigidez o espasmos en un bebé con succión y
llanto normales en los primeros 2 días después del nacimiento. . La definición de caso de la OMS
de tétanos no neonatal requiere trismus, risus sardonicus o contracciones musculares dolorosas
junto con antecedentes de una herida o lesión. La prueba de la “espátula” tiene una sensibilidad
del 94% y una especificidad del 100% para diagnosticar el tétanos clínicamente. En esta prueba, la
pared posterior de la faringe se acaricia con un instrumento suave. Un resultado positivo de la
prueba se define como un espasmo reflejo de la mandíbula. Antes de hacer un diagnóstico de
tétanos en un paciente, el médico debe excluir otras causas de espasmos, como hipocalcemia,
exposición a fármacos o toxinas o trastorno de conversión. El tratamiento del tétanos implica
brindar atención de apoyo para los síntomas de espasmos musculares y posible compromiso
respiratorio, neutralizar los anticuerpos del toxoide tetánico restantes y erradicar las bacterias en
el sitio de la herida. Sin tratamiento, la tasa de letalidad permanece cercana al 100%, incluso en
áreas ricas en recursos. Con tratamiento, las tasas de letalidad descienden del 10% al 20%. Para el
tétanos generalizado, los cuidados intensivos modernos, que incluyen la intubación endotraqueal,
la ventilación mecánica, la sedación profunda y / o la parálisis son el pilar de los cuidados de
apoyo. Los pacientes deben tener una estimulación ambiental mínima para evitar espasmos
reflejos. Las benzodiazepinas, en particular el diazepam, son tratamientos de elección porque
proporcionan sedación, controlan los espasmos musculares y proporcionan ansiolisis. El sulfato de
magnesio intravenoso se puede utilizar como agente antiespasmódico adjunto que también
disminuye la inestabilidad autonómica. El baclofeno intratecal se ha mostrado prometedor para los
espasmos graves, pero puede no ser factible en áreas de escasos recursos donde la inserción del
catéter intratecal no es práctica y no se dispone de asistencia respiratoria mecánica, porque dosis
más altas pueden causar depresión respiratoria e inestabilidad cardiovascular. La inestabilidad
autonómica se puede tratar con clonidina, bloqueadores beta y morfina.

Tto

La mayoría de los casos de tétanos ocurren en entornos con recursos limitados donde realizar
ensayos clínicos es un desafío. Por lo tanto, la evidencia para guiar un manejo óptimo es escasa.
Una búsqueda bibliográfica de enero de 2013 a mayo de 2018 no encontró ningún ensayo clínico
nuevo sobre el tétanos. Durante el mismo período, se publicaron 50 series de casos con un total
combinado de 7478 casos de tétanos, la mayoría de los cuales eran adultos. El manejo del tétanos
implica la prevención de la absorción de toxinas, el control de los espasmos musculares y cuidados
de apoyo. Las heridas requieren una limpieza y un desbridamiento meticulosos. La antitoxina y los
antibióticos siguen siendo las únicas terapias específicas disponibles para el tétanos. Los cultivos
de cepas de 45 C tetani de Vietnam104 en 2009, y cinco cepas de C tetani de Pakistán105 en 2015,
mostraron una sensibilidad in vitro continua a la penicilina y el metronidazol. En dos casos se
obtuvieron cultivos positivos a pesar de 16 días de tratamiento con penicilina intravenosa, lo que
enfatiza la importancia del desbridamiento de la herida104. Se han publicado dos estudios sobre el
tratamiento antibiótico óptimo. Un estudio abierto de 173 pacientes en Indonesia que fueron
asignados al azar a un tratamiento de 7 a 10 días con bencilpenicilina procaína (1 · 5 millones de
unidades cada 8 h por vía intramuscular) o metronidazol (500 mg cada 6 h por vía oral o 1000 mg
cada 8 h rectalmente) informaron una mortalidad del 24% (18 de 76 pacientes) entre los que
recibieron bencilpenicilina procaína, en comparación con el 7% de mortalidad (7 de 97 pacientes)
entre los que recibieron metronidazol (p

en un estudio de tres vías que compara una dosis única de 1 · 2 millones de unidades de
bencilpenicilina benzatina administradas por vía intramuscular, bencilpenicilina intravenosa (2
millones unidades cada 4 h durante 10 días) y metronidazol (600 g enteralmente cada 6 h durante
10 días), el 46% de los pacientes (26 de 56) que recibieron bencilpenicilina benzatina murieron en
comparación con el 35% de los pacientes (19 de 55) que recibieron metronidazol y el 44% de los
pacientes (22 de 50) que fueron administrado bencilpenicilina.

La antitoxina tetánica se ha utilizado en el tratamiento del tétanos desde principios del siglo XX.108
Inicialmente, solo estaba disponible una preparación de inmunoglobulina equina heteróloga,
aislada de caballos hiperinmunizados, pero la inmunoglobulina antitetánica humana aislada de
sangre humana donada (de donantes que han sido inmunizados contra el tétanos, a veces
denominado inmunoglobulina hiperinmune del tétanos) está ahora disponible en la mayoría de los
países. La evidencia de ensayos controlados aleatorios para respaldar el uso de preparaciones de
antitoxina para humanos o equinos es escasa. Sin embargo, estudios en animales y ensayos
controlados aleatorios de la antitoxina equina en humanos han indicado que es beneficiosa para
reducir la mortalidad.72,109 En un ensayo controlado aleatorio de inmunoglobulina antitetánica
humana, 40 de 55 recién nacidos (71,5%) con tétanos que fueron tratados con dosis bajas de
antitoxina intramuscular (250 UI) murieron, en comparación con 45 de 55 recién nacidos (81,8%)
que no fueron tratados con antitoxina.110 En una gran serie de casos de tétanos en la India,
ningún tratamiento con antitoxina o una dosis baja de la antitoxina se asoció con una mayor
mortalidad, pero no se encontraron diferencias entre las preparaciones humanas y equinas.92 Hay
ventajas teóricas de las preparaciones humanas, como vidas medias más largas y menos
reacciones de hipersensibilidad, pero estas preparaciones son más caras y no están disponibles en
algunos países. 111 Hay poca evidencia para orientar las recomendaciones en cuanto a la vía
óptima de administración de la antitoxina. En los países donde el tétanos es más común,
generalmente se usan preparaciones de antitoxina intramuscular. En los EE. UU., Solo se autorizan
las preparaciones intramusculares de inmunoglobulina antitetánica humana.55 En el Reino Unido,
la preferencia, según lo recomendado por Public Health England, es utilizar preparaciones de
antitoxina humana intravenosa para el tratamiento del tétanos y preparaciones de antitoxina
humana intramuscular para la profilaxis, pero en curso La escasez de preparaciones de antitoxina
tetánica intravenosa ha llevado a Public Health England a revisar su guía, que ahora sugiere el uso
de inmunoglobulina intravenosa humana (IgIV) para el tétanos con sospecha clínica.51 De manera
similar, en el Reino Unido, la preparación de inmunoglobulina intramuscular se recomienda para la
profilaxis cuando la antitoxina humana intramuscular no está disponible.51

Existe una escasez de datos de ensayos controlados aleatorios para concluir sobre la dosis óptima
de antitoxina en el tétanos, y existe una amplia variación en las dosis recomendadas entre
países.51,55,112,113 Las guías actualizadas del Reino Unido y los EE. UU. Recomiendan dosis de
antitoxina más bajas que antes. prescritos (dosis de alrededor de 500 UI en comparación con 3000-
6000 UI anteriormente), que están respaldados por estudios que encontraron títulos de
anticuerpos séricos protectores después del tratamiento profiláctico con antitoxina.114 La
reducción de las dosis de antitoxina también podría reducir la demanda de suministros limitados
de antitoxina humana en algunos países, como el Reino Unido.51

La administración de antitoxina intratecal ha sido de interés en el tratamiento del tétanos durante

más de 100 años. Los primeros fisiólogos utilizaron esta vía de administración (generalmente de
antitoxina equina) para mostrar el sitio de acción de la toxina tetánica.3,108 Durante las décadas
de 1970 y 1980, se realizaron 15 ensayos aleatorizados para evaluar los beneficios de la
administración intratecal de antitoxina humana o equina en adultos, niños y recién
nacidos.110,115-121 Aunque muchos de estos estudios mostraron beneficios en la mortalidad de
la administración de antitoxina intratecal en comparación con otras vías de administración, los
resultados podrían haber estado sujetos a sesgos y confusión. En un estudio ciego, se asignó al azar
a 36 recién nacidos para recibir atención estándar (antitoxina intramuscular) o atención estándar y
250 UI de antitoxina humana intratecal.122 No hubo diferencias significativas en la mortalidad
entre los grupos, pero se observó que los casos más leves de tétanos tuvieron estancias
hospitalarias más cortas cuando se administró antitoxina intratecal. En un gran estudio abierto en
adultos brasileños, que no fue formalmente ciego pero que rotó a los investigadores para reducir el
sesgo, 122 pacientes fueron asignados al azar para recibir 1000 UI de inmunoglobulina humana
contra el tétanos por vía intratecal o intramuscular estándar.123 No se encontró un beneficio
significativo en la mortalidad, pero la estancia hospitalaria y las medidas de progresión de la
enfermedad se redujeron significativamente en el grupo intratecal. Se han publicado dos
metanálisis que llegan a conclusiones diferentes sobre si la administración intratecal de antitoxina
tetánica es beneficiosa, aunque ambos metanálisis reconocen las deficiencias de los estudios
incluidos.124,125 Se han publicado dos estudios más (con un total de 112 pacientes) desde los
metanálisis Se realizaron, los cuales informaron que una menor mortalidad y una reducción de las
estancias hospitalarias se asociaron con la administración intratecal.91,126 Sin embargo, los dos
estudios no fueron cegados, y en un estudio91 la intervención también incluyó la administración
de metronidazol.

Las benzodiazepinas son agonistas del receptor de tipo A del ácido γ-aminobutírico y el
tratamiento de primera línea para el control de los espasmos en la mayoría de los países. Son
económicos y, por lo general, están disponibles en entornos donde el tétanos es común. A pesar
del uso casi universal, una revisión Cochrane127 sobre el papel de las benzodiazepinas en el
tétanos encontró solo dos ensayos que probaron la eficacia de esta clase de fármacos en el
tratamiento del tétanos (un total de 134 recién nacidos y niños mayores [3 días a 12 años]) y
concluyó que el diazepam podría ser más eficaz para reducir la mortalidad por tétanos que la
clorpromazina o el fenobarbital. Sin embargo, la larga vida media de los metabolitos de las
benzodiazepinas significa que los investigadores han buscado otros fármacos que de manera ideal
pueden controlar el espasmo muscular sin la necesidad de parálisis y ventilación mecánica. El
baclofeno, un agonista selectivo del receptor de tipo B del ácido γ-aminobutírico, se está
considerando como una alternativa. Sin embargo, tiene una penetración deficiente de la barrera
hematoencefálica y no se considera beneficioso para el tétanos cuando se administra por vía
oral.102 Aunque no se han realizado ensayos aleatorios, hay varios informes publicados sobre el
tratamiento con baclofeno intratecal para el tétanos administrado mediante inyecciones
intermitentes o infusión continua128. –133 y la mejor evidencia disponible proviene de tres series
de casos, dos de las cuales son de países de ingresos bajos y medianos, que involucran a un total
de 46 pacientes.128-130 El baclofeno se administró en bolos de 500 a 1000 μg por vía lumbar.
punción o en infusiones de 300 a 2700 μg por día. Los autores concluyeron que los espasmos
estaban controlados, pero la mortalidad fue del 37% y 50% en los entornos de países de ingresos
bajos y medios y del 5% en el entorno de los países desarrollados, que fue más alta que la
mortalidad reportada para otras terapias (p. Ej., benzodiazepinas o bloqueo neuromuscular) .
18,134 Las tres series de casos informaron eventos adversos importantes, que fueron
principalmente depresión respiratoria que requirió ventilación mecánica, y también bradicardia y
meningitis. El sulfato de magnesio es un antagonista del calcio que podría ser eficaz para reducir
los espasmos y la inestabilidad autonómica en el tétanos. Se han realizado tres ensayos
controlados aleatorizados de sulfato de magnesio, que incluyeron un total de 273 pacientes
adultos con tétanos grave.135-137 Un estudio doble ciego de 195 adultos vietnamitas con tétanos
grave mostró que el sulfato de magnesio adicional titulado a concentraciones séricas de 2-4
mmol / L no redujo el número de pacientes que requirieron ventilación mecánica, aunque los
pacientes requirieron dosis más bajas de midazolam y agentes bloqueadores neuromusculares.135
De manera similar, un estudio doble ciego de 42 pacientes en Nigeria que comparó diazepam
intravenoso con sulfato de magnesio titulado contra el reflejo rotuliano no mostró diferencias en
mortalidad o espasmo frecuencia y duración, aunque hubo una tendencia hacia una estancia
hospitalaria más corta con magnesio.137 El único ensayo que sugirió un beneficio sustancial del
sulfato de magnesio fue un estudio no ciego de 36 pacientes en Pakistán con tétanos grave que
comparó magnesio con diazepam. El estudio mostró una menor necesidad de ventilación mecánica
en los pacientes que recibieron magnesio, así como una reducción en la proporción de pacientes
con espasmos incontrolables13.

La disponibilidad de ventilación mecánica se asocia con mejores resultados para el tétanos y

permite que los espasmos sean controlados por agentes bloqueadores neuromusculares o altas
dosis de sedantes.18,19,134 La traqueostomía es el método más común para asegurar la vía aérea
en niños (no recién nacidos) y adultos. . En presencia de espasmo laríngeo, la traqueostomía es
preferible a la intubación endotraqueal y reduce el riesgo de estenosis traqueal después de la
ventilación mecánica prolongada, ya que la duración media de la ventilación es de 3 a 5
semanas14,19,26,135,138 Infecciones asociadas al hospital, en particular neumonía asociada al
ventilador, son frecuentes y a menudo se asocian con bacterias gramnegativas
multirresistentes.19,138-140 En un estudio observacional, la infección respiratoria asociada al
ventilador no se asoció con un aumento de la mortalidad en pacientes con tétanos (cuatro de 48
pacientes [8%] con infección frente a cuatro de 84 pacientes [5%] sin infección; p = 0 · 41), pero se
asoció con una mayor duración de la estancia hospitalaria y en la unidad de cuidados intensivos y
mayores costos hospitalarios139.

Otros componentes del tratamiento contra el tétanos incluyen la administración de

inmunoglobulina antitetánica humana (TIG) como una única inyección intramuscular tan pronto
como se hace el diagnóstico. La TIG previene la progresión de la enfermedad al unirse a la toxina
tetánica no unida, pero no es un agente de reversión. El cuidado continuo de las heridas, incluida
la limpieza y el desbridamiento rápidos del tejido necrótico, es esencial para limitar el crecimiento
bacteriano después de la infección. Los antibióticos, en particular la penicilina o el metronidazol,
pueden prevenir la progresión de la enfermedad al matar los bacilos del tétanos, evitando así la
creación de más tetanoplasmina. La enfermedad del tétanos nunca se puede erradicar por
completo porque las bacterias mantienen reservorios naturales en el suelo, los seres humanos y
otros animales. Además, no existe inmunidad adquirida naturalmente; la muy pequeña cantidad
de toxina necesaria para causar la enfermedad no estimula la producción de anticuerpos en el
huésped. Sin embargo, el tétanos se puede prevenir casi por completo con la vacuna porque la
eficacia de la vacuna es prácticamente del 100%. Se ha demostrado que una serie de 6 dosis de
vacuna que contiene toxoide tetánico (TTCV), que incluye 3 dosis en el primer año después del
nacimiento, seguidas de dosis de refuerzo en el segundo año, en la primera infancia y en la
adolescencia, proporciona inmunidad y proteger a las mujeres durante sus años fértiles, aunque
algunos países aún respaldan una serie de 5 dosis. La vacunación contra el tétanos materno
previene el tétanos neonatal al pasar los anticuerpos maternos a través de la placenta. En el
mundo en desarrollo, las campañas de vacunación dirigidas a mujeres en edad fértil han reducido
la mortalidad por tétanos neonatal en un 94%. En los Estados Unidos, independientemente del
historial previo de vacunación con TTCV, se recomienda que todas las mujeres embarazadas
reciban 1 dosis de TTCV entre las semanas 27 y 36 de embarazo, preferiblemente en el lado
anterior de ese rango. Cualquier mujer no vacunada o subvacunada debe completar una serie
completa de 3 dosis durante el embarazo. Se debe utilizar TTCV y / o inmunoglobulina para la
prevención en caso de una herida en un huésped vacunado inadecuadamente. Para los pacientes
con una herida limpia y menor, se debe administrar TTCV si el estado de inmunización es
desconocido o no es confiable, la serie inicial nunca se completó o la última dosis de refuerzo se
recibió 10 o más años antes. La TIG no es necesaria para heridas limpias o leves. Para los pacientes
con una herida importante, una herida por punción, una quemadura o una lesión por
aplastamiento o una herida contaminada, se deben administrar tanto TTCV como TIG si el estado
de inmunización es desconocido o incompleto. Para aquellos con este tipo de herida que hayan
completado la serie de vacunas original, se debe administrar una dosis de refuerzo de TTCV si el
último refuerzo se administró 5 años o más antes. Aunque C. tetani nunca se eliminará por
completo del medio ambiente, las enfermedades humanas se pueden minimizar con una mayor
disponibilidad de la vacuna contra el tétanos, un mejor cuidado de las heridas y una mejora en la
atención neonatal en todo el mundo

Pronostico.

En una revisión retrospectiva de 70 adultos con tétanos en unidades de cuidados intensivos en

Francia, se establecieron resultados a largo plazo mediante la consulta de bases de datos
hospitalarias y registros municipales locales. A pesar de una mediana de edad de 80 años, hubo
una tasa de mortalidad del 16% al año en comparación con el 13% en el momento del alta de la
unidad de cuidados intensivos y el 61% a los 5 años138. También se recuperó el estado funcional
de los pacientes de registros de médicos generales y bases de datos de centros de atención. A una
mediana de 1385 días después del seguimiento, el 61% de los pacientes no presentaba deterioro
del estado funcional y el 17% requirió ingreso en un centro de atención a largo plazo.

Se desconoce el resultado a largo plazo para la mayoría de los pacientes con tétanos, porque los
datos de los países de ingresos bajos y medios son escasos. Dado que la mayoría de los casos
ocurren en hombres jóvenes en edad de trabajar en países de ingresos bajos y medios donde los
centros de rehabilitación no están bien equipados o no cuentan con personal, o no existen, la
ausencia de estos datos hace que sea particularmente difícil evaluar la verdadera situación a largo
plazo. resultados del tétanos.

Desafíos continuos

El tétanos sigue siendo una enfermedad difícil de tratar, con muchas áreas de investigación en
curso (panel 4). Para obtener los mejores resultados, se necesita un tratamiento prolongado y
costoso en la unidad de cuidados intensivos.20,26 En muchos países, la escasez de recursos
(especialmente la ventilación mecánica) y el personal debidamente capacitado significa que la
enfermedad sigue teniendo una alta mortalidad.12,22 Aunque los cuidados intensivos Las
instalaciones han mejorado en muchos países de ingresos bajos y medianos, una revisión
sistemática del tétanos en África en 2016 encontró que los pacientes a menudo no podían
permitirse ese tipo de atención.134 Cuando se dispone de atención, hay poca evidencia disponible
para informar de manera óptima y económica. enfoques de gestión eficaces. Solo ha habido dos
ensayos clínicos sobre el tétanos registrados en ClinicalTrials.gov desde 2003; un ensayo está
reclutando activamente, mientras que el otro completó el reclutamiento en 2002.140,1

Recoemndaciones

La prevención del tétanos debería ser una prioridad, pero la cobertura de la vacuna sigue siendo
una preocupación importante. El objetivo del Plan de acción mundial sobre vacunas es alcanzar
una cobertura nacional del 90% y una cobertura del 80% en todos los distritos para todas las
vacunas de los programas nacionales para 2020.50 Aunque muchos países alcanzan los objetivos
de la vacuna DTP3, a menudo no se administran dosis de refuerzo posteriores y se están
expandiendo las poblaciones objetivo en esas áreas representan un desafío adicional.
Conclusión

El tétanos es una enfermedad grave que tiene una alta mortalidad en ausencia de un buen
tratamiento de cuidados intensivos. Cuando se dispone de cuidados intensivos, el tratamiento
contra el tétanos es largo y costoso. Se necesitan intervenciones nuevas e innovadoras
especialmente adecuadas para entornos de bajos recursos. La enfermedad no se puede erradicar y
se requieren esfuerzos continuos para fortalecer y mantener los programas de vacunación.

COMMENTS:

Este artículo Breve de los Dres. Rhinesmith y Fu revisa conceptos importantes en el diagnóstico,
tratamiento y prevención del tétanos. Como se mencionó, aunque es poco común en las
comunidades de altos recursos, nunca había atendido a un paciente con tétanos en los Estados
Unidos, pero encontré 2 casos en el África subsahariana. El primero fue un recién nacido que
lamentablemente murió, y el segundo fue un niño pequeño que se cayó en un incendio y
desarrolló tétanos en la herida. Afortunadamente sobrevivió. Este tema demuestra el asombroso
beneficio de las vacunas completas y oportunas, algo más fácil de lograr en los Estados Unidos que
en algunos países de escasos recursos. La vacuna contra el tétanos se produjo en 1924 y se usó
para los soldados en la Segunda Guerra Mundial. Gracias al desarrollo de la vacuna, se puede
utilizar en niños, mujeres embarazadas y adultos. Como se señaló, incluso cuando alguien
desarrolla tétanos, no desarrolla inmunidad de por vida, por lo que la inmunización completa es
esencial. No hay transmisión de persona a persona, por lo que no existe el desarrollo de la
inmunidad colectiva que puede ocurrir con las vacunas debido a enfermedades transmisibles.
Algunos recursos de la literatura médica comentan sobre la posibilidad de que quienes se
autoperforan o se tatúan a sí mismos desarrollen tétanos, así que considere cuestionar para
evaluar estos factores de riesgo cuando se deba considerar la posibilidad de tétanos
i
Harrison Principios de Medicina Interna 20ª ed. 2 vols. Jameson . Fauci . Kasper. Autor: Jameson.
Fauci. Kasper. Hauser. Longo. Loscalzo. ISBN: 9781456264864.
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