6.

TTANOS
Protocolo de Vigilancia Epidemiolgica para Ttanos.

1. ENTRADA 1.1 Definicin del evento a vigilar

Descripcin: Enfermedad aguda inducida por una exotoxina; se caracteriza por contracciones musculares dolorosas, primero en los maseteros y msculos del cuello y despus en los del tronco, espasmos generalizados, trismus por lo cual el paciente tiene dificultad para abrir la boca, bostezar y masticar, pudiendo llegar a la risa sardnica. La posicin de opisttonos se da por el espasmo muscular. No se observa fiebre. Es frecuente que se acompae de sudoracin profusa y taquicardia, reflejos osteotendinosos exaltados y conservacin del estado de conciencia. Las complicaciones son tromboflebitis, flebotrombosis, fracturas de vrtebras dorsales, hemorragia gastrointestinal, crisis hipertensivas, taquicardia, arritmias cardacas y espasmo larngeo, que con frecuencia causa la muerte. La enfermedad no confiere inmunidad por lo cual el paciente debe ser vacunado una vez resuelto el cuadro agudo. Agente: Clostridium tetani, bacilo anaerbico, Gram positivo, esporulado. Modo de transmisin: Introduccin de las esporas en el organismo a travs de heridas, desgarros, quemaduras, traumas de piel, mordeduras de animales y procedimientos invasivos con instrumental contaminado. Reservorio: El intestino de los caballos y otros animales, incluido el hombre, en el cual el agente habita normalmente sin producir dao. Adems en la tierra u objetos contaminados con heces de animal. Perodo de incubacin: De 3 a 21 das, puede variar dependiendo de la extensin y el sitio de la herida, el promedio es de 10 das. Perodo de transmisibilidad: No se transmite directamente de persona a persona. Distribucin: Mundial, es ms frecuente en regiones agrcolas y zonas subdesarrolladas donde existe mayor contaminacin fecal, con bajas coberturas de vacunacin y deficiencias en la calidad y accesibilidad a los servicios de salud.

1.2 Definiciones operativas

Expuesto a ttanos: Persona sin antecedente de vacunacin que sufre una herida, quemadura o mordedura por animal y no recibe una atencin adecuada para el tipo de lesin o aquella a quien se le realiz con instrumental no estril un procedimiento que compromete la integridad de mucosas o piel. Caso de ttanos: Paciente con alguno de los siguientes signos no explicables por otra causa: Contracciones musculares dolorosas, espasmos generalizados, rigidez, opisttonos, trismus, risa sardnica. A menudo faltan antecedentes relativos a la va de entrada de la infeccin.

1.3 Definicin de objetivos metas y estrategias

Objetivo Disminuir la incidencia, mortalidad y las secuelas por ttanos.

Metas Alcanzar y mantener coberturas tiles de vacunacin con DPT superiores al 95% en menores de 5 aos. Incrementar y mantener coberturas con TT/Td al 100% de las gestantes y al 95% en mujeres en edad frtil. Manejo adecuado del 100% de las heridas, particularmente en los servicios de urgencias.

Estrategias Intensificacin del programa regular de vacunacin, a travs de la eliminacin de oportunidades perdidas de vacunacin, extensin de la vacunacin y operaciones barrido. Atencin integral a la poblacin con heridas y fracturas abiertas potencialmente tetangenas, que consulten a los servicios de urgencias. Educacin comunitaria sobre prcticas seguras en el manejo de heridas, fracturas abiertas, la aplicacin de inyecciones y uso de otro instrumental. Vacunacin con TT o Td a la poblacin ocupacionalmente expuesta. Fortalecimiento de la vigilancia de la salud pblica para la identificacin de factores de riesgo, captacin temprana de casos y susceptibles y la aplicacin oportuna de medidas de prevencin. Informacin a la comunidad y vinculacin de sta al proceso de vigilancia de la salud pblica, para la deteccin y remisin de casos expuestos a ttanos y de susceptibles para vacunacin.

1.4 Recursos disponibles y responsabilidades

Disponibilidad del toxoide tetnico (TT) y antitoxina tetnica. Disponibilidad vacuna DPT, TT y Td aportada por el Programa Ampliado de Inmunizaciones. Capacidad tcnica sectorial para la prevencin, diagnstico y manejo de enfermos. Es responsabilidad de la institucin prestadora de servicios de salud cumplir las normas de manejo de las heridas potencialmente tetangenas, notificar la presencia o ausencia de casos, la atencin individual del enfermo y la evaluacin de la calidad de sta. Es responsabilidad de la direccin local de salud, coordinar las acciones con la comunidad, notificar al nivel departamental, asesorar y evaluar en las instituciones prestadoras de servicios de salud el manejo de las heridas y gerenciar la vigilancia de la salud pblica a nivel municipal. Es responsabilidad de la direccin seccional de salud, notificar la ausencia o presencia de casos al Ministerio de Salud y gerenciar la vigilancia de la salud pblica a nivel departamental. Es responsabilidad del Ministerio de Salud suministrar las vacunas DPT, TT y Td y dirigir y controlar el sistema nacional de vigilancia de la salud pblica.

1.5 Planeacin y seleccin de datos

Fuentes de informacin: Comunidad Instituciones prestadoras de servicios de salud Agentes comunitarios de salud

Registros: Registro individual de prestacin de servicios de salud - RIPS (consulta externa, urgencias, hospitalizacin). Registro de notificacin - Sivigila. Certificado de defuncin. Historia clnica. Registros de Vacunacin.

1.6 Flujograma
Notificacin: De la institucin prestadora de servicios de salud a la direccin local: Semanal individual de todo caso de ttanos con las variables bsicas de identificacin, antecedentes epidemiolgicos y de vacunacin incluidas en la ficha nica del sivigila. Semanal colectiva de la presencia o ausencia de casos.

De la direccin local a la Direccin Seccional de Salud: Semanal individual de todo caso de probable de ttanos Semanal colectiva de la presencia o ausencia de casos.

De la direccin seccional de salud al Ministerio de Salud: Semanal colectiva de la presencia o ausencia de casos.

2. PROCESO 2.1 Decisiones polticas

Inclusin de las acciones de vigilancia y control de ttanos en los planes de atencin bsica municipal y departamental. Concertar con el sector educativo la exigencia de vacunacin con DPT o TT, preferiblemente TD o td como requisitos para el ingreso a establecimientos educativos.

2.2 Definicin de acciones tcnicas

A nivel individual: Evaluacin cuidadosa de los pacientes con heridas, quemaduras y mordeduras para clasificarlos como expuestos o no al ttanos.

Limpieza quirrgica de la herida y debridamiento en caso necesario, suturar de acuerdo con la localizacin, tipo de herida y tiempo de evolucin. Tratamiento con antibiticos si hay indicacin. Aplicacin de inmunoprofilaxis con vacuna o antitoxina segn los antecedentes inmunolgicos y el tipo de heridas. Ver tabla 1. TABLA 1. GUA PARA PROFILAXIS ANTITETNICA

ANTECEDENTES DE INMUNIZACIN Vacunacin antitetnica Incierta o menor de tres dosis Tres o cuatro dosis Cinco o ms dosis

TIPO DE HERIDA E INDICACIN DE PROFILAXIS Herida pequea y limpia TT* Antitoxina** S S No No No No Todas las dems heridas TT* Antitoxina** S S No S No No

* **

Para los nios menores de 5 aos se prefiere la vacuna DPT. Antitoxina humana: 250 - 500 unidades I.M. Antitoxina de origen animal 3.000 unidades I.M. igual dosis para nios y adultos.

Cuando se aplican juntos el toxoide y la antitoxina hay que utilizar jeringas y sitios independientes de aplicacin. La antitoxina de origen animal se aplica previa prueba de sensibilidad as: Se diluye un ml de antitoxina tetnica equina en 100 ml de solucin salina, se aplica 0.1 ml de esta solucin va intradrmica; se lee a los 30 minutos. Se considera positiva la aparicin de induracin o roncha; en caso de que sea negativa aplique la dosis indicada, si resulta positiva proceda a desensibilizar as: Tener lista adrenalina 1/1000 y una jeringa (dosis 0.01 ml/Kg) va subcutnea, canalizar vena y dejar el paciente en el centro de atencin. Diluya 1 ml de antitoxina en 10 ml de solucin salina, aplique por va subcutnea, observe por 30 minutos, si no hay reaccin aplique 1 ml de la antitoxina sin diluir por va subcutnea; si no hay reaccin aplique el resto por va I.M. Si hay reaccin proceda as: Primera dosis: Diluir 1 ml de antitoxina en 20 ml de solucin salina, aplicar 0.05 ml subcutnea. Segunda dosis: Diluir 1 ml de antitoxina en 10 ml de solucin salina, aplicar 0.1 ml subcutnea. Tercera dosis: De la dilucin anterior aplicar por va subcutnea 0.3 ml. Cuarta dosis: Aplicar 0.1 ml de antitoxina sin diluir por va subcutnea. Quinta dosis: Aplicar 0.2 ml de antitoxina sin diluir va subcutnea Sexta dosis: Aplicar 1 ml de antitoxina sin diluir va subcutnea. Sptima dosis: Aplicar el resto de la antitoxina va I.M.

NOTA: El intervalo entre las dosis es de 15 minutos. Manejo del enfermo con ttanos Notificacin semanal individual. Hospitalizacin con aislamiento protector para evitar estmulos y en el nivel en que pueda garantizarse la asistencia a las complicaciones respiratorias. Elaboracin de historia clnica. Esquema teraputico: Aplicacin de antitoxina tetnica: De origen humano (TetumanR frasco de 250 U.I/2ml) a dosis de 500 a 3000 unidades internacionales va I.M. Si no se dispone de sta, aplicar antitoxina de origen equino a dosis de 50.000 a 100.000 U.I va I.M., previa prueba de sensibilidad, ver procedimiento anterior. Pueden presentarse reacciones alrgicas en un 30% de los casos las cuales empeoran el cuadro de ttanos. Antibioticoterapia: Con penicilina cristalina va intravenosa a dosis de 100.000 u/Kg/da por 10 a 14 das.

En alrgicos: Utilizar eritromicina as: En adultos 2 gramos por da por 5 das y en nios 40 a 50 miligramos por kilo por da por 5 das, repartidos cada 6 o 12 horas. Cuidados generales: Conservar vas areas permeables Sedacin y relajacin muscular Mantener la hidratacin Sonda vesical. Traqueostoma, si es necesario. El laboratorio no es pertinente para el diagnstico. Evaluacin y rehabilitacin de secuelas. Iniciar o continuar el esquema de vacunacin con DPT, TD o Td antes del egreso hospitalario ya que la enfermedad no confiere inmunidad.

A nivel comunitario: En todos los casos Investigacin epidemiolgica de caso para: Identificar factores de riesgo relacionados con el manejo de heridas a nivel comunitario y la realizacin de procedimientos de riesgo por personal emprico. Identificar carencias en el manejo institucional de las heridas. Realizacin de programas de educacin e informacin a la comunidad para la consulta y manejo adecuado de las heridas. Ejecucin de medidas de control sobre agentes comunitarios de salud e instituciones de salud.

2.3 Definicin de mecanismos operativos

Designacin de un coordinador de vigilancia de la salud publica en cada direccin local de salud y de vigilancia epidemiolgica en cada institucin prestadora de servicios de salud. Constitucin y funcionamiento del comit de vigilancia de la salud pblica a nivel municipal y de vigilancia epidemiolgica a nivel institucional. Asesora, asistencia tcnica, evaluacin y control desde la direccin seccional a la vigilancia de la salud pblica realizada por las direcciones locales y de vigilancia epidemiolgica de las unidades prestadoras de servicios de salud. Coordinacin con las instituciones formadoras del recurso humano en salud y a las asociaciones y sociedades cientficas para la capacitacin y divulgacin de estas normas.

3. PRODUCTO 3.1 Evaluacin de impacto

Incidencia general por edad, por municipio en los ltimos diez aos. Tasa de mortalidad y letalidad por ttanos en poblacin general y especfica por grupos de edad. Proporcin de secuelas segn tipo. Porcentaje de casos de ttanos con antecedente de vacunacin. Promedio de das estancia hospitalaria por ttanos. Porcentaje de casos evitables (casos en menores de 10 aos o en pacientes que acudieron a un servicio de salud para la atencin de una herida)

3.2 Evaluacin del funcionamiento del sistema

Porcentaje de casos de ttanos, con antecedente de consulta a los servicios de salud para la atencin de la lesin. Porcentaje de enfermos de ttanos que consultaron por herida y que recibieron antitoxina tetnica. Porcentaje de cumplimiento institucional en la notificacin semanal de ttanos. Porcentaje de casos investigados en relacin con los notificados.