VERIFICACIÓN DE LAS CONDICIONES DE HABILITACIÓN DE UNA IPS

JORGE ENRIQUE AYALA HERNÁNDEZ

PROFESOR

FUNDACIÓN UNIVERSITARIA DEL ÁREA ANDINA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

17 DE MAYO DEL 2021

 TABLA DE CONTENIDO

INTRODUCCION.....................................................................................................................3
OBJETIVO PRINCIPAL...........................................................................................................4
OBJETIVOS ESPECIFICOS:................................................................................................4
PLAN DE AUDITORIA............................................................................................................5
NOTIFICACION DE AUDITORIA..........................................................................................6
REUNION DE APERTURA.....................................................................................................6
1. LISTA DE CHEQUEO VERIFICACION CUMPLIMIENTO ESTANDAR TALENTO
HUMANO DE SERVICIO DE URGENCIAS..........................................................................7
2. LISTA DE CHEQUEO VERIFICACION CUMPLIMIENTO ESTANDAR DE
INFRAESTRUCTURA SERVICIO DE URGENCIAS..........................................................10
3. LISTA DE CHEQUEO VERIFICACION CUMPLIMIENTO ESTANDAR HISTORIA
CLINICA DE URGENCIAS...................................................................................................13
4. RESULTADO DE LA EVALUACION DE CUMPLIMIENTO DE LOS
ESTANDARES DE HABILITACION EN LA IPS................................................................14
5. CONCLUSIONES............................................................................................................15
6. BIBLIOGRAFÍAS............................................................................................................17
 INTRODUCCION

Una de las claves del éxito de toda las IPS se basa en entender los errores, corregirlos e ir
mejorando, con el objetivo final de impactar en la calidad de vida en los pacientes, metas que
deben estar soportadas con altos estándares de calidad. Por tal motivo, el gobierno nacional a
través del ministerio de salud y protección social, deben garantizar el permanente
cumplimiento de las normas mínimas exigidas para prestar un servicio de salud de alta
calidad por parte de las EPS e IPS. Estas normas evolucionaran y cambiaran de acuerdo a la
dinámica social, ambiental y económica del país, siempre orientadas a mejorar los servicios
de salud para la población. Evolucionando hacia un bienestar sostenible, logrando que las
organizaciones de salud gestionen sus acciones entorno al mejoramiento continuo,
permitiendo reinvenciones cuando son imperiosas. La resolución 3100 del 2019 es una de las
herramientas que permiten identificar a tiempo las falencias de las IPS para ser corregidas y
así brindar un oportuno servicio de salud con los más altos estándares de calidad (Meneses,
2010).

En el presente trabajo se busca reflejar por medio de un ejercicio académico los

conocimientos adquiridos y la interpretación objetiva referentes los estándares de habilitación
aplicables a todos los servicios de la resolución 3100 del 2019, a través de una lista de
verificación al servicio de urgencias de la Fundación Policlínica Ciénaga / Magdalena.

En esta auditoria se desarrollan la verificación específicamente a los requisitos que apliquen

de los estándares de recurso humano, infraestructura e historias clínicas, del servicio de
urgencias de la Fundación Policlínica Ciénaga / Magdalena.

En cumplimiento a protocolo establecido por normatividad se notifica al servicio de

urgencias de la Fundación Policlínica Ciénaga / Magdalena que se llevara a cabo la
verificación de la resolución 3100 del 2019 y de igual manera el cronograma de trabajo
planeado que puede estar sujeto a cambio según disponibilidad de participantes.
 OBJETIVO PRINCIPAL

Identificar los elementos conceptuales, normativos esenciales en los diferentes componentes

para habilitación de un servicio de en una institución prestadora de servicio de salud en
Colombia.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

1. Verificar el grado de cumplimiento de los estándares de habilitación de la nueva

propuesta en el servicio de urgencias

2. Aplicar los conocimientos adquiridos en la vigilancia de una habilitación de un

servicio para el proceso de urgencias de la IPS FUNDACION POLICLINICA
CIENAGA / MAGDALENA.

3. Realizar un seguimiento de los requisitos mínimos de habilitación teniendo en cuenta

la nueva propuesta de estándares en el servicio de urgencias, sensibilizando a todos
los participantes que hacen parte de cada uno de los estándares.

4. Realizar un análisis sobre la planeación y ejecución de un proceso de verificación de

los estándares de habilitación de las condiciones de capacidad tecnológica, científica
de una institución prestadora de servicios de salud.
 PLAN DE AUDITORIA

PROCESO: SERVICIO DE URGENCIAS CRITERIOS: Propuesta nueva resolución

de habilitación

OBJETIVO: Verificar el grado de cumplimiento de los estándares de habilitación de la

nueva propuesta en el servicio de urgencias

ALCANCE: Aplica para el proceso de urgencias de la IPS FUNDACION POLICLINICA

CIENAGA / MAGDALANEA

LUGAR: Servicio de urgencias FUNDACION POLICLINICA CIENAGA / MAGDALENA

ACTIVIDADES PARTICIPANTES HORARIO LUGAR FECHA

Estándar de Rodrigo Oquendo/ 11: 30 am a Servicio de 10/05/2021

Infraestructura Jefe de 12 : 30 pm urgencias / IPS
Mantenimiento en general

Estándar de Mercedes Madrid / 10: 00 am a Servicio de 10/05/2021

dotación y Jefe de Enfermería 11: 00 am urgencias /
mantenimiento Oficina
Administrativa

Estándar de Alexandra Stefans/ 08: 00 am a Oficina 10/05/2021

talento humano Jefe de Recursos 09: 30 am administrativa
Humanos
 NOTIFICACION DE AUDITORIA
Proceso/Procedimiento: Servicio de Urgencias Fecha: 10/07/2021

Objetivos: Verificar el cumplimiento de la nueva propuesta de estándares de habilitación en el

servicio de urgencias

Alcance: Aplica para el servicio de urgencias de fundación Policlínica Ciénaga

Participantes: Coordinador de Médico de Urgencias, Jefe de Mantenimiento, Jefe de Gestión

humana, Jefe de Tecnología biomédica, Jefe administrativa, Regente de Farmacia, Coordinador
de Admisiones
Documentación necesaria: Hojas de Vida del recurso humano, Hoja de vida de equipos,
Cronograma de capacitación, Cronograma de mantenimientos preventivo de equipos e
infraestructura, lista de medicamentos, guías y protocolos de manejo, accedo a historias
clínicas y soportes.

REUNION DE APERTURA

PROCESO: Servicio de Urgencias Fecha: 10/05/2021

PARTICIPANTES: Coordinador de Médico de Urgencias, Jefe de Mantenimiento, Jefe de

Gestión humana
NOMBRE CARGO FIRMA
Alexandra Stefans Jefe de Recursos Humanos
Mercedes Madrid Jefe de Enfermería
Rodrigo Oquendo Jefe de Mantenimiento
Objetivos: Verificar el cumplimiento de los requisitos mínimos de habilitación teniendo en
cuenta la nueva propuesta de estándares en el servicio de urgencias, sensibilizando a todos los
participantes que hacen parte de cada uno de los estándares.

Alcance: Aplica para el servicio de urgencias de la Fundación Policlínica Ciénaga

Revisión y Ajustes al Plan: Se realiza revisión al plan por las partes interesadas y no se
evidencian cambios
¿Se tiene conocimiento de los tipos de hallazgos por parte de los auditados? (Conformidades,
No conformidades mayores y menores)
SI ______ NO _______
¿Se tiene conocimiento de informes de auditorías previos?
SI ______ NO _______
Programación Reunión de Cierre: El cierre de la auditoria se realiza el 10 de Mayo a las 4: 30
pm

1. LISTA DE CHEQUEO VERIFICACION CUMPLIMIENTO ESTANDAR

TALENTO HUMANO DE SERVICIO DE URGENCIAS
CUMPLE

CUMPLE NO
NUMERAL

ESTANDAR DE
TALENTO
HUMANO OBSERVACIONES SOPORTE Y/O
EVIDENCIA
El talento humano en
salud, cuenta con el
título expedido por una
institución educativa
debidamente
reconocida por el
estado. En caso de
Verificación de Se verifica las hojas de vida
estudios en el exterior,
inscripción en el del 100% de los
1 cuenta con la X RETHUS colaboradores del servicio
respectiva
de urgencias
convalidación expedida
por el Ministerio de
Educación

El talento humano en
salud cumple con los
requisitos legales de
formación y
entrenamiento
certificado en las
profesiones y
especialidades
formalmente
reconocidas por el
estado, en el ámbito de
los servicios ofrecidos
Verificación de Se verifica hojas de vida,
de conformidad con el
inscripción en el diplomas, actas de grado,
2 perfil exigido para el X RETHUS carnet secretaria de salud
cargo.

Médico general, Se verifican las hojas de

entrenado vida de los 20 médicos con
en soporte vital básico los cuales cuenta el servicio
Y avanzado, Auxiliar de urgencias y todos
en Enfermería, cumplen con los soportes.
permanentes. Aparte se verifica las hojas
 El talento humano en
salud cuenta con copia
de la resolución de la
autorización del
3 X
ejercicio expedido por
la autoridad
competente inscrita en
el RETHUS.
de vida del personal de
enfermería: 30 actualizadas.
Verificación de
inscripción en el
Cuenta con la cantidad de
RETHUS
personal médico asistencial
y enfermería para prestación
de servicio de acuerdo a su
capacidad instalada

Cuenta con convenio

vigente con la
La IPS fundación institución educativa
policlínica ciénaga CETECOS para tener 4
cuenta como escenario practicantes por los Se verifico capacidad
de practica formativa servicios mencionados instalada para tener
en el área de la salud X anteriormente. practicantes de salud en las
en los siguientes diferentes áreas de la
Se evidencio informes
servicios: Urgencias, atención de salud en la IPS
actualizados sobre los
hospitalización.
4 mecanismos
permanentes del
personal de
entrenamiento.

el talento humano del

servicio de urgencias
de la IPS Fundación
policlínica Ciénaga En la verificación realizada
verificar constancia de no se evidencio el
asistencias en las cumplimiento de curso
acciones de formación actualizado de violencia
No todos tienen
continua en la atención sexual de muchos
certificación en área
5 integral de las personas X trabajadores del área de
correspondiente
víctimas de violencia urgencias.
sexual.
 En la verificación
realizada se evidencia
que cuatro médicos
cuentan con el curso de
formación en la
atención a personas
víctimas de ataques con
agentes químicos.

Además, se evidencia
que el grupo de
El talento humano del auxiliares en su
servicio de urgencias, totalidad no cuentan
cuenta con constancia con el curso de
de asistencia en las formación en la
acciones de formación atención a personas
continuada en la víctimas de ataques con
atención a personas agentes químicos.
La IPS cuenta con
víctimas de ataques con
Actualmente la IPS se cotizaciones de dos centros
6 agentes químicos.
encuentra en de formación continuada que
X consultando las ofertas están siendo analizadas por
con centros de la dirección administrativa.
formación para dar
cumplimiento al
requisito.

Cuando fuera de las

salas de cirugía se
realicen
procedimientos bajo
sedación Grado I y II,
adicional al profesional
de salud que realiza el
procedimiento, cuenta:
Se logra verificar que
-Profesional de la se cuenta con personal
medicina especialista médico encargado de la
en anestesiología o administración del
profesional de la medicamento y realizar
medicina, el cual será X
el monitoreo continuo.
el encargado de
administrar el Cuadro de turnos con
Se logra verificar que personal disponible para
medicamento y realizar
el personal médico realizar esta actividad
el monitoreo continuo
cuenta en su totalidad
del paciente.
 Todos los con constancias de
profesionales, a asistencia en soporte
excepción del vital médico y sedación El prestador cuenta con
profesional de la cronograma de capacitación
medicina especialista para el año en curso en curso
7 en anestesiología deben de formación continua en
demostrar constancia soporte vital básico y
de asistencia a curso de sedación.
formación continua en
soporte vital básico y
sedación.

2. LISTA DE CHEQUEO VERIFICACION CUMPLIMIENTO ESTANDAR DE

INFRAESTRUCTURA SERVICIO DE URGENCIAS
CUMPLE

NO CUMPLE
NUMERAL

ESTANDAR OBSERVACIONES SOPORTE Y/O

INFRAESTRUCTURA EVIDENCIA
Se evidencia
cumplimiento del
Los servicios de salud de requisito toda vez que
X
urgencias, solo pueden el servicio de urgencias
1 prestar en edificaciones se encuentra en
de uso exclusivo de salud edificación de uso

Los servicios de salud :
urgencias deben contar
con un ambiente de aseo
2 de uso exclusivo
Las edificaciones donde
se presten servicios de
salud de urgencias y
grupo de internación
cuentan con tanques de
almacenamiento de agua
para el consumo humano
3 X
que garantiza como
mínimo 600 litros por
cama / camilla día
La institución garantiza
el suministro de agua,
energía eléctrica y últimos recibos de luz
4 sistemas de
comunicaciones.
En edificaciones donde
se presten servicios de
cirugía, atención de
parto, laboratorio clínico,
urgencias, gestión pre
transfusional, diálisis,
hospitalarios, imágenes
diagnósticas, vacunación
5 y los que requieran
cadena de frio, cuentan
con planta eléctrica.
Cada prestador de
servicio de salud debe
contar con el respectivo
concepto sanitario que dé
cumplimiento a los
establecido en la
normatividad sanitaria
vigente en aspectos tales
como aguas para
exclusivo en salud
No se cumple el
requisito toda vez que
el ambiente de aseo no
está al interior del
servicio de urgencias.
El ambiente de aseo se
Como acción encuentra ubicado en otro
X servicio y es compartido
correctiva para dar
cumplimiento al
requisito se solicita se
construya en el
servicio de urgencias
un ambiente de aseo
Se verifica la
instalación de tanques
de almacenamiento de
agua que garantizan el
consumo de agua
requerido por camilla
durante 24 horas
Se evidencia con el
cumplimiento de los
X y agua pagados.
Se evidencia la
existencia de planta
eléctrica.
Se observa hoja de vida
y mantenimientos
preventivos según
X recomendaciones de
casa comercial.
Se cuenta con
certificado vigente de
vertimientos, en el cual
se constata que el
servicio de urgencias
no se vierten líquidos
contaminantes la red de
alcantarillado.
 consumo humano,
gestión de residuos,
control de vectores, Se cuenta con
orden y aseo, programa de gestión de
condiciones locativas, residuos hospitalarios
entre otras. evaluado y validado
por ente departamental.
Este concepto será
emitido por la autoridad
6 X
sanitaria Se cuenta con
correspondiente, en el programa de
marco de sus fumigación anual.
competencias y debe
considerar los servicios Esta actividad es
de apoyo como realizada por un
lavandería y alimentos. tercero, se cuenta con
contrato vigente para el
año en curso y se
evidencia informa e
actividades de
fumigación realizadas
según cronograma
establecido.

Las áreas y ambientes de Se cuenta con

todos los servicios de iluminación artificial,
salud cuentan con se observa que las
ventilación e iluminación luminarias son
natural o artificial. ahorradoras de
energías, están en buen
estado y de fácil
limpieza.

Se cuenta con
ventilación artificial.

Se evidencia
cronograma de
mantenimiento
preventivo a sistema de
7 X
ventilación artificial, de
igual manera se
observan registros de
mantenimientos
preventivos y
correctivos según
cronograma y
necesidad.

Las áreas de circulación Se evidencia la

de los servicios están presencia de obstáculos
 libres de obstáculos de que dificultan la
manera que permitan la circulación y generan
movilización de riesgo a pacientes,
pacientes, talento usuarios y personal
humano, usuarios y médico.
equipos biomédicos.
Presencia de sillas tanden de
Como Acción cuatro puestos a lado y lado
8 X preventiva se Solicita de los pasillos.
la reubicación de los
obstáculos
identificados en áreas
correspondientes.

Las ambientes y áreas Se observa en campo

que hagan parte de que el servicio de
cualquier servicio de urgencias cuenta con
salud, deben permitir la los espacios adecuados,
instalación y conectores eléctricos,
movilización de equipos red de suministro de
biomédicos y personal gases medicinales.
9 X
necesario para la
atención en condiciones
de rutina y emergencia.

Cada uno de los piso o Se cuenta con

niveles de la edificación señalización poco
cuenta con señalización organizada y poco clara
y planos indicativos de la de la ruta de
ruta de evacuación, evacuación.
salidas de emergencias y
puntos de encuentros
No se observa plano de ruta
visibles al público en Como acción de emergencia y puntos de
10 general X correctiva se solicita la encuentros
implementación de una
ruta de emergencia
bajo concepto de
ingeniero civil o
arquitecto.

Si el prestador de El servicio de gestión

servicios de salud no pre transfusional se
tiene habilitado el encuentra contratado
servicio de gestión pre con banco de sangre
transfusional, pero externo.
realiza procedimiento de
transfusión en algunos de
los servicios habilitado, Se cuenta con espacio
tiene disponible un área disponible para la
con iluminación y ubicación de
ventilación natural o refrigerador para el
artificial, para la almacenamiento
11 X
ubicación de la dotación temporal de
requerida de acuerdo con hemocomponentes, con
los componentes verificación de
sanguíneos a transfundir. temperatura de 2 a 6
 grados Celsius

Cuando un prestador de El servicio de

servicio de salud realice urgencias cuenta con
procedimiento bajo ambiente para
sedación fuera de las recuperación de
salas de cirugía, tiene paciente que el mismo
disponibilidad de área o lugar donde se realiza
ambiente para la el procedimiento.
recuperación del
paciente, que puede e ser
la misma área o
12 ambiente donde se X
realiza el procedimiento,
garantizando la
privacidad del usuario.

3. LISTA DE CHEQUEO VERIFICACION CUMPLIMIENTO ESTANDAR

HISTORIA CLINICA DE URGENCIAS
CUMPLE

NO CUMPLE
NUMERAL

ESTANDAR HISTORIA OBSERVACIONES SOPORTE Y/O

CLINICA EVIDENCIA
Todo paciente valorado en Se cuenta con un historia
urgencias, cuenta con clínica sistematizada
1 historia clínica. X

Disponen de un Se escogen al azar varias

documento que es el
consentimiento informado,
para que los pacientes
acepten o no el
2 procedimiento a realizar,
informando previamente
los beneficios y riesgos.
historias clínicas del servicio
de urgencias, en donde se
evidencia el consentimiento
informado.
X

Tienen un procedimiento Se cuenta con protocolo para

para reportar, analizar y el
gestionar
reporte y análisis de eventos
los eventos adversos, de
acuerdo a los lineamientos adversos
3 X
de la política

de seguridad del paciente

de la institución, cuando
esté indicado
 Los registros asistenciales
son diligenciados y
conservados garantizando
4 la custodia y
confidencialidad en
archivo único
Se revisan 3 historias
clínicas, donde se evidencia
el registro.
X

4. RESULTADO DE LA EVALUACION DE CUMPLIMIENTO DE LOS

ESTANDARES DE HABILITACION EN LA IPS

CONFORMIDADES
Se identifica que el servicio de urgencias
cuenta con el recurso humano necesario para
la prestación del servicio.
NO CONFORMIDADES
Se identifica en el momento de la
auditoria, en el ítem de que urgencias
deben contar con un ambiente de aseo de
uso exclusivo, no lo cumple, ya que el
ambiente de aseo se encuentra ubicado en
otro servicio y es compartido

Cuentan con el consentimiento informado y El servicio de urgencias, cuenta con

se evidencia auditando 5 historias clínicas. constancia de asistencia en las acciones de
formación continuada en la atención a
personas víctimas de ataques con agentes
químicos, pero hay bastante personal
médico y enfermería, que no cuentan con
el curso de formación en la atención a
personas víctimas de ataques con agentes
químicos.

El servicio de urgencias cuenta con el Se verifica constancia de asistencias en las

equipo tecnológico necesario para la acciones de formación continua en la
 prestación del servicio atención integral de las personas víctimas
de violencia sexual, no se evidencio el
cumplimiento de curso actualizado de
violencia sexual de muchos trabajadores
del área de urgencias

5. CONCLUSIONES

El estándar de talento humano define el perfil o los perfiles mínimos, según aplique, que se
deben garantizar para la habilitación y prestación del respectivo servicio de salud;
Infraestructura: Son las condiciones mínimas e indispensables de las áreas y ambientes de
una edificación y su mantenimiento, para la prestación de los servicios de salud con el menor
riesgo posible; Historia Clínica y Registros: Son las condiciones mínimas e indispensables
que debe cumplir la historia clínica y los registros asistenciales, con el fin de garantizar la
trazabilidad de la atención en salud (Resolución 3100, 2019)

Con relación al cumplimiento de estándar de talento humano en la Fundación policlínica en

Ciénega, se logra la verificación de los requisitos aplicables, evidenciando un cumplimiento
del 75%, las no conformidades identificadas están relacionadas con debilidades en el
programa de educación continuada y con un nuevo requerimiento como lo es el curso de
formación en la atención a personas víctimas de ataques con agentes químicos. Se hace
énfasis en la actualización a través de los cursos mínimos requeridos para el personal
asistencial, de tal forma que se garantice una atención integral a las víctimas de violencia
sexual y ataque con agentes químicos. Se identifica que el servicio de urgencias cuenta con el
recurso humano necesario para la prestación del servicio (Resolución 3100, 2019).

En la revisión del estándar de infraestructura se evidencia un cumplimiento del 75%, las no

conformidades identificadas están relacionadas con debilidades en la identificación y gestión
del riesgo, es decir una mejor organización eliminando obstáculos en áreas de circulación,
fortalecer la ruta de evacuación bajo concepto técnico pertinente, permitiendo una fácil
identificación por cualquier persona e implementar un ambiente de aseo al interior del
servicio de urgencias. La urgencia debe contar con su propio ambiente o lugar propicio para
realizar aseo, permitiendo actuar de forma oportuna cuando sea requerida una higiene
inmediata, además de garantizar la buena clasificación de los residuos, desechos o fluidos
corporales (Resolución 3100, 2019).

Para el estándar de historias clínica se verifica un cumplimiento del 100%. Poseen historias
sistematizadas, garantizando confidencialidad a través de un archivo único. Cuentan con el
consentimiento informado bien diligenciado, además el formato de evento adverso (EA)
cumple con los requerimientos, la institución cuenta con una organización que permite
identificar, clasificar, hacer seguimiento y actuar frente a los EA que se presenten.

Luego de la revisión realizada según resolución 3100 del 2019 se determina que el servicio
urgencias de la Fundación Policlínica Ciénaga / Magdalena, puede seguir prestante el servicio
toda vez que las no conformidades identificadas no ponen en riesgo inminente la vida de los
pacientes, usuarios y talento humano y se pueden implementar acciones de mejoras
encaminadas a la mitigación de los riesgos identificados
 6. BIBLIOGRAFÍAS

Meneses Romero, V. F. (2010) Aproximación al sistema obligatorio de garantía de calidad en

salud (SOGCS) desde el pensamiento complejo. [Tesis de Maestría en Gestión de

Organizaciones, Facultad de Economía, Universidad Militar Nueva

Granada]. Repositorio Universidad Militar Nueva Granada.

https://repository.unimilitar.edu.co

Ministerio de la protección Social. (2019). Resolución 3100 de 2019. Bogotá, Colombia.