VIDASER EU

DESESTIMIENTO DEL SERVICIO DE ATENCION DOMICILIARIA GARANTIZADO POR VIDASER EU IPS

CIUDAD: _____________________

FECHA: ______________________

NOMBRE DEL PACIENTE: ___________________________ IDENTIFICACION _______________

EPS PACIENTE: __________________ DIRECCION PACIENTE: ______________________________

SERVICIO SUMINISTRADO VIDASER EU: _______________________________________________

Yo, ___________________________________ (nombre del familiar) identificado (a) con C.C No.
______________ de ________________, en virtud del servicio actualmente garantizado por
VIDASER EU IPS, Institución que está suministrando el servicio de atención domiciliaria, al paciente
de la EPS según datos antes referenciados; a través del presente escrito, notifico a VIDASER EU IPS
que desisto (timos) del servicio de atención domiciliaria que se está garantizando por parte de la
institución, en consecuencia niego (amos) el ingreso de personal adscrito a VIDASER EU IPS (excepto
del médico domiciliario __ / incluyendo el médico domiciliario __); lo anterior en atención a las
medidas de aislamiento, orden público, protección y salubridad decretadas en el marco de la
emergencia sanitaria dada por Resolución No. 385 de 12 de marzo de 2020 del Ministerio de Salud y
Protección Social y concordantes, en todo el territorio nacional, a partir de la declaratoria por la
Organización Mundial de la Salud como pandemia del coronavirus COVID –19,

En virtud de lo anterior y dada la información brindada por VIDASER EU IPS a través de su personal
adscrito y/o profesionales de la salud, notifico que atenderé (mos) las medidas, recomendaciones,
capacitaciones, signos de alarma que han sido compartidos por el personal de la IPS durante la
garantía del servicio. Así mismo notifico (amos) que nos hacemos responsables de las contingencias
médicas que puedan llegar a presentarse con el paciente y/o familiar objeto de la prestación del
servicio de salud a quien brindaremos las medidas sanitarias por la emergencia del COVID-19, así
como los cuidados básicos y de salud que él mismo requiera.

Firma Familiar, y/o paciente.

_____________________
NOMBRE:
CEDULA:
TELEFONO:

NOMBRE (S ) MIEMBRO (S) DEL CEDULA PARENTESCO CON PTE

NUCLEO FAMILIAR

Describir datos de las personas que hacen parte del domicilio y núcleo familiar del (la) paciente.