Caso 1

Julio es un niño de 2 años, sus padres lo llevan al hospital porque está

con fiebre. La madre de Julio, dice que él siempre ha sido sano, que nunca
lo ha visto tan decaído y que está muy preocupada. El médico nota gran
compromiso general, irritabilidad y en su examen físico destaca rigidez de
nuca y explica que es necesario realizar una punción lumbar para buscar
una meningitis como causa de su estado actual, ya que de ser así es
necesario iniciar tratamiento inmediato.

Los padres de Julio, escuchan toda la información, pero no aceptan este

procedimiento. Ellos creen que es de gran riesgo y muy dolorosa, que han
escuchado muchas historias y que no creen que sea necesario realizarla.
El padre dice: “no quiero que le pinchen la espalda, yo sé que usted puede
tratarlo igual”. El médico, después de un fallido intento de hacer cambiar
la decisión de los padres de Julio, les dice que lamenta no lograr un
entendimiento, pero que realizará la punción lumbar, porque es su
obligación proteger al niño, velar por su salud y proteger su vida.
CASO 2

María tiene 3 años, sus padres la llevan al servicio de urgencia infantil

porque tiene dificultad para respirar. La mamá dice que desde hace dos
días tiene fiebre, tos, muchos “ruidos en el pecho” y que las “flemas la
hacen ahogarse”. Ella le cuenta al médico que María tiene una
enfermedad neurodegenerativa, que se la diagnosticaron cuando tenía 1
año de vida. María ha tenido otros episodios similares, que han podido
manejar en casa, pero esta vez es más severo.

La niña está febril con apremio respiratorio, pálida, con cianosis peri-oral
y saturación de oxigeno de 87%. Destaca una niña desconectada del
medio, con severo retardo del desarrollo psicomotor e hipertonía
generalizada. La radiografía de tórax muestra condensación derecha y el
laboratorio es compatible con infección bacteriana. En urgencia se
aspiran secreciones y se da oxígeno por mascarilla.

El médico le dice a los padres de María que ya pueden irse a casa, les
entrega una receta, les explica que deben darle antibiótico y que pidan
hora para kinesioterapia respiratoria en su consultorio. El médico agrega
que dada la condición de base de la niña, no es recomendable
hospitalizarla, ya que no tiene posibilidad de sobrevida y que en este caso
lo mejor es que la niña esté con su familia hasta el final.

Ante esto, los padres insisten en que no cuentan con los recursos
necesarios para manejar este episodio en su domicilio. Ellos han luchado
mucho por ella, conocen muy bien su enfermedad y tienen clara
conciencia de su estado actual; si éste fuera el final de su vida no quieren
verla sufrir, ya han visto que se alivia con poca ayuda. El médico accede
a los requerimientos de los padres y decide hospitalizarla, pero les dice
que por la enfermedad basal, no se permitirá el ingreso de María a unidad
de cuidados intermedios y/o intensivos, en caso de requerirlo.
CASO 3

Una señora de 87 años viene a la consulta de Enfermería con sus dos

hijas. La señora tiene muchos problemas de salud crónicos: es diabética,
hipertensa y hace poco ha sufrido un ictus, tras el cual está desmejorada
y desanimada, pero con plenas facultades de raciocinio. Sus hijas
comentan que se niega a comer desde hace dos días. Una de las hijas
plantea la posibilidad de ponerle una sonda nasogástrica o una PEG para
alimentarla. La profesional de Enfermería que atendía a la señora se puso
en contacto con su centro hospitalario de referencia donde se indicó que
la sonda PEG estaba contraindicada en casos (como era el presente) de
una esperanza de vida estimada inferior a tres meses, pero planteaban la
colocación de una sonda convencional de alimentación. El dilema ético
planteado es si a la luz de las circunstancias planteadas y de la decisión
de la enferma, sería conveniente poner dicha sonda.
CASO 4

En 1968 dos estudiantes de la Universidad de California en Berkeley,

Tatiana Tarasoff y Prosenjit Poddfar, se conocieron y comenzaron a salir
juntos de manera casual. Sin embargo Poddar creyó que esta relación era
más en serio de lo que pensaba Tatiana (él pensó que estaban de novios),
y se puso obsesivo con el tema cuando ella rompió la relación. Poddfar
tuvo, a consecuencia de esta situación, un serio quiebre emocional.

Poddar consultó a un psiquiatra en el hospital de Berkeley. El psiquiatra

consideró que Poddar tenía un cuadro psicótico, prescribió medicamentos
antipsicóticos, y lo refrió al psicólogo Dr. Lawrence Moore para consejería.
A pesar del tratamiento Poddar persistió en la ilusión de que Tatiana lo
llegaría a amar. Para probar su amor, compró una pistola para simular
una situación de alto riesgo de la cual él la rescataría. El Dr. Moore le dijo
que probablemente tendría que tomar medidas forzosas para detenerlo,
con lo cual Poddar salío indignado de su oficina.

El Dr. Moore analizó esta situación con sus colegas e informó a la policía
del campus universitario de que Poddar estaba amenazando con asesinar
a una estudiante. Los oficiales lo encontraron pero no lo detuvieron
porque lo consideraron racional. Sin embargo la ilusión de Poddar llegó a
un punto máximo. Se dirigió a la casa de Tatiana, armado de su pistola y
un cuchillo. Ella arrancó, él le disparó y luego la acuchilló 14 veces hasta
matarla. Luego se entregó, fue condenado por asesinato en segundo grado
y fue liberado después de cumplir cinco años de cárcel.

Los padres de Tatiana demandaron civilmente a la Universidad de

California. En 1974, la Corte Suprema de California consideró que, a
pesar del deber de confidencialidad, existe un psicólogo tiene deber de
advertir a la potencial víctima para evitar un daño grave causado por un
problema psicológico de un enfermo.

Los profesionales de salud mental respondieron que esta norma violaba

su relación profesional “especial” y que minaría la confianza de sus
pacientes. Además es muy difícil predecir violencia y habría muchos
falsos positivos (advertir a personas que en realidad no están en peligro),
con lo cual a la larga sería peor. La Corte emitió una segunda opinión.
Mantuvieron el criterio de que los psicólogos tienen deberes con las
víctimas potenciales, pero sólo deben aplicar un “cuidado razonable” para
proteger a las personas. Es decir, el psicólogo puede tener que hospitalizar
voluntariamente al paciente para evitar daño a terceros, en lugar de
advertir explícitamente a una víctima potencial.
Caso 5

Joseph Saikewicz, de 67 años de edad, había vivido en instituciones

estatales más de 40 años. Su coeficiente intelectual era de 10 y su edad
mental de aproximadamente 2 años y 8 meses. Sólo podía comunicarse
por gestos y gruñidos y respondía sólo a gestos y contactos físicos. Parecía
ser inconsciente de los peligros y se desorientaba cuando se le sacaba de
su entorno familiar.

Su salud había sido generalmente buena hasta abril de 1976, cuando se

le diagnosticó una leucemia aguda monolítica mieoloblástica, que es
invariablemente fatal. Aproximadamente en un 35-50% de los casos de
este tipo de leucemia la quimioterapia puede ofrecer remisiones
temporales, que habitualmente duran entre 2 y 13 meses. Los resultados
son menos satisfactorios para los pacientes mayores de 60 años. Además,
la quimioterapia a menudo tiene serios efectos secundarios, incluyendo
anemia e infecciones.

A petición de la Escuela Estatal de Belchertown, en la que estaba

Saikewicz, el tribunal testamentario designó a un guardián ad litem con
autoridad para tomar las decisiones necesarias en relación a la atención
y tratamiento de Joseph. El guardián ad litem observó que la enfermedad
de Saikewicz era incurable, que la quimioterapia tenía efectos
secundarios significativos y producía malestar, y que Saikewicz no podía
comprender el tratamiento o el dolor resultante. Por todas estas razones,
concluyó que “lo mejor para el Sr. Saikewicz será que no reciba el
tratamiento”. El Tribunal Supremo de Justicia de Massachussets ratificó
esta decisión el 9 de julio de 1976 (aunque su opinión no se promulgó
hasta el 28 de noviembre de 1977). El Sr. Saikewicz murió el 4 de
septiembre de 1976.
Caso 6

En el período de 1950 a 1970, se realizó una investigación, conocida como

el Estudio de Willowbrook. En éste, se analizó un grupo de niños con
retraso mental, que estudiaban con régimen de internado, en la Escuela
Estatal de Willowbrok en Nueva York. En esta institución había una alta
incidencia de hepatitis, por lo que se observó estos casos
cuidadosamente. El objetivo del estudio era determinar el curso natural
de la enfermedad sin recibir tratamiento alguno. Más tarde se descubrió
que existían dos tipos distintos de Hepatitis (A y B). Al mismo tiempo se
demostró que inyectando a los residentes infectados con Gamma
Globulinas (un tipo de inmunoglobulinas), se podía desarrollar una
inmunidad pasiva, por lo que se tomaría ésta como una forma de
tratamiento 1.

Este estudio fue aprobado por el Departamento de Salud Mental del

Estado de Nueva York, y apoyado por el área Epidemiológica de las
Fuerzas Armadas 2-3.

En la escuela se aceptaban de manera preferencial niños con retraso

mental que eran portadores de Hepatitis 4 y se inocularon cientos de
niños para que la contrajeran 5-6. Los niños recién ingresados, de entre
3 y 11 años de edad, eran sistemáticamente inoculados con hebras del
virus aisladas de las fecas de enfermos con hepatitis de la misma escuela.
El consentimiento de los padres para la investigación en sus hijos era una
exigencia para la admisión a esta institución que tenía cupos limitados 7.

El estudio fue realizado por el Dr. Saul Krugman y colaboradores, quiénes

lo justificaban como beneficioso para estos niños enfermos por la ayuda
médica sin costo, y para la humanidad por los nuevos conocimientos. Las
inoculaciones con el virus de la hepatitis en forma intencionada, fueron
justificadas por la inevitabilidad del contagio, por la alta densidad de
niños enfermos en la escuela de Willowbrook. Además, señalaban, era
mejor para los niños ser contagiados bajo cuidadosas y controladas
condiciones de investigación, supervisados por médicos de excelencia