CUESTIONARIO

PARA OBTENER INFORMACIÓN DE LA RED PERSONAL.

Terapia Ocupacional

Una vez aplicado el mapa de red, realizar entrevista en base al siguiente

cuestionario:
1.- ¿Con quién vive?
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2.- ¿Cuántas personas de la red se conocen entre sí?

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3.- ¿Cada cuánto tiempo tiene contacto con ellos?

A Frecuente: 1 vez a la semana

B Pocas veces: Cada 2 semanas

C Rara vez: cada 5 semanas a 24 semanas

Casi nunca: cada 25 semanas y más

4.- En relación a las personas graficadas, señale

 Sexo

N° de personas de sexo femenino

N| de personas de sexo masculino

 Edad

Indique el número de personas con edades entre los siguientes rangos

0-10

11-20

21-30

31-40

41-50

51 y más

 Nacionalidad

N° de personas de igual nacionalidad __________________

N° de personas de distinta nacionalidad__________________

 Nivel socio-económico

N° de personas de igual nivel socio-económico________________

N° de personas de nivel socio-económico más alto_________________

N° de personas de nivel socio-económico más bajo__________________

5.- ¿A cuál de las personas recurre usted para pedir ayuda?

6.- ¿ A cuál de ellas le contaría un problema serio?

7.- ¿ A quién recurriría en caso de :

Enfermedad

Problemas económicos

Cuidado de niños

8.- ¿A quién recurriría para que le den un consejo, orientación, opinión y/o
información?

9.- ¿Tiene acceso a actividades recreativas?. ¿A cuáles?, ¿Con quién participa

en ellas?
10.- ¿Ud. que roles identifica y asume en cada cuadrante?

Familia____________________________________________________________

Amigos____________________________________________________________

Trabajo/Estudios____________________________________________________

Comunidad_________________________________________________________

11.- ¿Qué personas de la red corresponden a relaciones antiguas y que relaciones

son nuevas?

12.- Observaciones o comentarios

NOMBRE USUARIO:________________________________________________
TERAPEUTA OCUPACIONAL_________________________________________
FECHA___________________________________________________________
 MAPA DE RED

FAMILIA AMIGOS/AS

TRABAJO/ESTUDIOS COMUNIDAD