NOTAS DE ENFERMERÍA

FECHA HORA DIETA

1/3/2021 13:00 Blanda se recibe paciente consciente y orientada en tiempo, espacio y
persona, sentada en su unidad, canalizada vía periférica en
Miembro superior derecho, pasando una Unidad de plasma
Fresco, con un Dx. Médico de Colodecolitiasis, colangitis y
Proceso ocupativo. Paciente refiere que siente mucha picazón
en el cuerpo. Se le observa a paciente con ictericia generalizada,
comunicativa, colaboradora, en malas condiciones nutricionales
la piel se le observa con resequedad ictérica. Se le controla los
Signos vitales las cuales se encuentra en parámetros de: Presión
Arterial = 80/60 mm/hg, temperatura = 37.5 °c, pulso = 82 x 1 ,
Respiración=22 x 1 y Saturación= 99%. Doctor Papa se presenta
a evaluar a paciente y ordena cumplir una ampolla de histaprin
más una ampolla de Dipirona stat. También ordena omitir
segunda unidad de plasma, la cual se devuelve al Laboratorio
siendo la número 371 0+, paciente se le vigila de cerca, se le
cumple medicamento con horario establecido, la cual no presenta
Reacciones adversas ante los mismos, se le continúa vigilando de
Cerca. Paciente tolera su dieta de la cena, no micciona, ni defeca
durante el turno. Paciente queda en su unidad, despierta, acostada
Consciente y orientada en tiempo, espacio y persona, queda al
cuidado de enfermería, vigilar por cambio. A/E Kelly Soc, Keily
1/3/2021 13:00 Blanda de los Santos, E/P Erika Osorio, E.E.P UDEO Yéssica Mach.-----

APELLIDOS: Villagrán Flores ___________NOMBRE:___Carmelina_______________

SERVICIO: __Cirugía de Mujeres_____ HISTORIA CLÍNICA No. __0015-37-21________
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FECHA HORA DIETA
8/3/21 13:00 N.P.O se recibe paciente consciente y orientada en tiempo, espacio y
persona, acostada en su unidad, canalizada en vía periférica en miembro
superior izquierdo, pasando una Unidad de plasma fresco, con un Dx.
Médico área cruenta afectada y Diabetes Mellitus. Paciente refiere dolor
en el área de la úlcera. Se observa a paciente con apósito sucio en el
miembro inferior derecho afectado con vitíligo en diferentes partes del
cuerpo. A las 13:30 horas se adapta segunda unidad de plasma fresco,
se le vigila por reacción y se le controla S/V las cuales se encuentran
en parámetros de: P/A =100/60 mm/hg, T= 37.5 °c, R = 28 x 1 , Sat =
96%, P = 70 x 1 y Fc= 86. Se le administra medicamento con horarios
establecido la cual no presenta reacciones adversas ante las mimas.
A las 15: 50 hrs. se le administra primera unidad de células empacadas
y se le recanaliza en vía periférica en miembro superior derecho, se le
vigila de cerca. A las 17:00 hrs. finaliza unidad de célula empacadas.
Paciente se observa abdomen distendido y dificultad para respirar por
lo que de inmediato se reporta a Doctor Tobar quien se presenta a este
servicio para evaluar a paciente y ordena a realizar rayos x de tórax y
abdomen y coloca sonda Foley, la cual da 600 cc de orina de color
ámbar, presenta paciente de una Saturación de 97 % y P/A 160/80, Dr.
Ordena administrar stat 40 mg de furosemida IV, el cual se cumple stat
También ordena extraer sangre para exámenes de laboratorios de lipasa
Y milasa. Queda pendiente de reclamar resultado de hisopado. Paciente
queda en su unidad delicada, consciente y orientada en tiempo, espacio
y persona con P/A = 120/80, Sat= 96%, P=82 x 1, queda al cuidado de
Enfermería, vigilar por cambios. A/E Paty Asencio A/E Roselia Suy,
8/3/21 13:00 N.P.O E/P Erika Osorio, E.E.P UDEO Yéssica Mach. ----------------------------

APELLIDOS: __Moreno Rivera ____________NOMBRE:__Silvia Judith ____________

SERVICIO: ___Cirugía de Mujeres_____ HISTORIA CLÍNICA No. __0084-38-20_______
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 FECHA HORA DIETA
29/3/21 13:00 Blanda se recibe paciente consciente y orientada en tiempo, espacio y
persona, acostada en su unidad, canalizada en vía periférica en
Miembro superior izquierdo, con sello de heparina, con Dx.
Médico de Hemorragia Subaracniolea, Trauma Cráneo grado II.
Paciente refiere dolor Leve en el miembro afectado. Se observa
a paciente participativa, comunicativa y colaboradora, paciente
se
le observa la coloración de piel normal, se le observa laceración
en el hombro izquierdo. Paciente se le controla Signos vitales las
Cuales se encuentran en parámetros de: temperatura = 37.5 °c,
Pulso = 80 x 1, Respiración= 27 x 1 , Presión Arterial = 120/70,
Saturación = 98 %. Paciente tolera su dieta, se le cumple los
Medicamentos en el horario establecido la cual no presente
Reacciones adversas ante los mismos. Paciente queda en su
Unidad consciente y orientada en tiempo, espacio y persona con
Presión Arterial de 120/ 80 mm/hg. Paciente queda al cuidado
de Enfermería, vigilar de cerca y por cambios. A/E Ingrid Gonon
29/3/21 13:00 Blanda E/P Erika Romelia Osorio, E.EP UDEO Yéssica Marisol Mach.--

APELLIDOS: ___Puac Yancon ______________NOMBRE:_____Elsa Verónica _______

SERVICIO: ____Cirugía de Mujeres_______ HISTORIA CLÍNICA No. _0021-30-21_____

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 FECHA HORA DIETA
21/4/21 14:20 NPO se recibe a la paciente en puerta principal de sala de operaciones
traído del servicio de Labor y Parto, acompañada por personal de
Enfermería, paciente consciente y orientada, con Diagnóstico de
Embarazo 39 semanas por USG, IIT, NTP, se condugesta más
Una cesárea previa, paciente reúsa AQV, canalizada en miembro
Superior derecho pasando 100 ml de Hartman P/8 hrs. Paciente
No porta objeto de valor ni dientes postizo, se le brinda plan
Educacional más apoyo emocional, se traslada a Quirófano 3,
Paciente en camilla quirúrgica. Técnica de Anestesia Ana _____
Tasejo le monitorea S/V y le coloca anestesia bloqueo Raquídeo
exitoso, se coloca a paciente en posición decúbito supino. Gine-
cóloga Doctora Arana, realiza lavado quirúrgica más asepsia y
Antisepsia, más colocación de sonda Foley con salida de orina
Clara, cubran a paciente con ropa estéril con ayuda de instrumen-
tista Nancy Castillo y Estudiante Beberly Lacan UDEO, quienes
Inician con 10 compresas, Doctora Arana inicia procedimiento
Quirúrgico de cstp obteniendo a RN de sexo femenino, una cir-
cular al cuello con llanto espontáneo, se le brinda cuidados inme-
diatos, lavado gástrico negativo, ano permeable, 8/9 de Apgar,
Se enseña Rn a madre, el cual se les identifica con pulsera rosada
A ambas pacientes, RN pasa a Maternidad con llanto vigorosa,
tono muscular rosado, en quirófano continúan con procedimiento
Va extraen placenta e inician cerrar útero por planos con doble ____

APELLIDOS: _ de la Cruz Santos_________NOMBRE:__ Alvina Estefana___________

SERVICIO: ____SOP_______ HISTORIA CLÍNICA No. _0031-74-16_________________

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 FECHA HORA DIETA
viene Sutura de vicryl 1.0, paciente tolera procedimiento, se realiza el
Recuento de 10 compresas completos, ginecóloga revisa y limpia
Cavidad abdominal luego procede a cerrar facia más cierre de piel
Por planos. Finalizan procedimientos sin complicaciones, se le
brinda cuidados higiénicos, se le cubre herida operatoria con apósi-
tos estériles, paciente pasa a recuperación bajo efecto de anestesia
Bloque raquídeo más solución Hartman 1000 cc en bolus con buen
tono uterino, más loqueos moderados, más sonda Foley, descartan-
Do500 cc de orina clara, boleta de Renap No. 1794 adjunta a ____
Expediente, vigilar por cambios y reportar cambios stat E.E Udeo
21/4/21 15: 25 NPO Yéssica Mach, A/E Ana Guarchaj __________________________

APELLIDOS: de la Cruz Santos _______NOMBRE:__ Alvina Estefana_______________

SERVICIO: ____SOP_______ HISTORIA CLÍNICA No. _0031-74-16________________

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FECHA HORA DIETA
21/4/21 18:15 NPO Se recibe a paciente en puerta Principal de SOP, traída del servicio
 De Labor y Parto, acompañada por personal de enfermería, pacie-
te consciente y orientada con Dx. de Embarazo de 37 semanas por
USG, trigesta más una cesárea previa, solicita AQV, canalizada en
miembro superior derecho, pasando solución Hartman de 1000 cc,
Paciente no porta objetos de valor, se le brinda plan educacional
Más apoyo emocional, se traslada a quirófano1, Dra. de anestesia
(Reyes) monitorea S/V, se le coloca anestesia bloqueo raquídeo,
Doctora Pérez ginecóloga realiza lavado quirúrgica más asepsia y
Antisepsia, le coloca sonda Foley con salida de orina clara, cubran
a paciente con ropa estéril con ayuda de instrumentista Blanca
Rodríguez, quienes inician con 10 compresas cabales, ginecólogas
inician procedimiento quirúrgico de Cstp obteniendo a RN de sexo
Femenino con llanto espontáneo, ano permeable, 8/p de Apgar,
lavado gástrico negativo, se le enseña RN a madre, se le muestra
lunar que tiene en cara frontal, se les identifican con pulseras rosa-
das, RN queda en módulo térmico, quejumbrosos, se le avisa a
Pediatra, Dra. Pérez quien indica colocar cámara cefálica y darle
Calor, pendiente de evolución y vigilar RN, en Quirófano conti-
núan con procedimiento, extraen placenta e inician a cerrar útero
Por planos con doble sutura de crómico 1 y vicryl 1. Paciente
Tolera procedimiento, realizan AQV, Dra. Pérez le deja colocada
va Tres hojas de gelfoam en cara externa de útero, revisan y limpian

APELLIDOS: __Velásquez Carau ________NOMBRE:__ Yessenia Victoria __________

SERVICIO: ____SOP_______________HISTORIA CLÍNICA No. _0140-57-18_________
 NOTAS DE ENFERMERÍA
FECHA HORA DIETA
viene Cavidad abdominal, procedimiento queda en inicio cierre de Facio
Con recuento completo de 15 compresas, paciente queda ______
Consciente y orientada, bajo efecto de anestesia bloque raquídeo
En miembros inferiores, vigilar procedimientos. E.E.P UDEO
21/4/21 19:00 NPO Yéssica Marisol Mach, A/E Ana Guarchaj. __________________

APELLIDOS: Velásquez Carau __________NOMBRE:___ Yessenia Victoria__________

SERVICIO: ____ SOP_________________HISTORIA CLÍNICA No. _0140-57-18______
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FECHA HORA DIETA
22/4/21 14:55 NPO Se recibe paciente en puerta principal de SOP en camilla móvil
Cotep, traída de L/P acompañada por personal de enfermería, no
trayendo objeto de valor ni dientes postizos con solución
hartaman
de 1000 cc, IV en miembro superior izquierdo, trayendo sonda
Foley y bolsa recolectora de orina, con hoja quirúrgica firmada y
Hoja de solicitud de AQV, paciente se le brinda plan educacional
Y apoyo emocional, pasando a Quirófano 3, donde Técnica de
Anestesia Ana López monitorea signos vitales de paciente más
Colocación de anestesia bloqueo raquídeo. Doctora Arana realiza
Asepsia más antisepsia, más colocación de sonda Foley, dando
Orina, visten con ropa estéril con ayuda de instrumentista A/E
Cindy Herrera y E.E UDEO Beberly Lacan, con 10 compresas y
equipo completa. Dra. Arana Inicia procedimiento de Cstp más
AQV, obteniendo a RN de sexo masculino en posición cefálica
Con buen tono y llanto, se le aspira con perrilla, se le muestra a
madre RN, se traslada a módulo térmica donde se le brinda sus
cuidados inmediatos, lavado gástrico negativo, 8/9 de Apgar, ano
Permeable, se le administra su vitamina K, se viste e identifican a
RN a madre con pulseras de color celeste, pasando estable a ___
Maternidad, continúa procedimiento, Doctora extrae placenta
completa e inicia cierre de útero más AQV, se realiza recuento
Completo de 10 compresas, iniciando cierre de fase planos y piel
Va Procedimiento sin complicaciones, se le brinda sus cuidados de

APELLIDOS: ____Sánchez Valle____________ NOMBRE: ___Sandra Marleny _______

SERVICIO: ____SOP___________________ HISTORIA CLÍNICA No. _0058-47-18_____
 NOTAS DE ENFERMERÍA
FECHA HORA DIETA
Viene Enfermería, paciente a sala de recuperación Cotep, bajo efecto de
Bloqueo raquídeo con solución Hartman de 1000 cc iv en miembro
Superior izquierdo, con apósito de herida operatoria más cuidado
De sonda Foley descartándole 50 cc de orina clara, llevando
Hematología control en 6 horas y boleta no. 1810 firma y sellada
Por Doctora, vigilar y reportar por cambios stat. E.E Yéssica Mach
22/4/21 15:57 NPO Y Mach UDEO, A/E Mónica Funes. ______________________

APELLIDOS: ____Sánchez Valle____________ NOMBRE: ___Sandra Marleny _______

SERVICIO: ____SOP___________________ HISTORIA CLÍNICA No. _0058-47-18_____
 NOTAS DE ENFERMERÍA
FECHA HORA DIETA
26/4/21 13:00 Libre Se recibe paciente consciente y orientada en tiempo, espacio y
persona acostada en su unidad, canaliza vía periférica en miembro
Superior izquierdo con cuidados de sello de heparina, con un Dx.
Médico de osteosarcosis rodilla derecha, sarcosis Ewing. paciente
Refiere no presentar ningún tipo de dolor se encuentra estable. Se
Le observa a paciente comunicativa, participativa y colaboradora,
Paciente se le observe rodilla derecha edematizada, se le observa
Coloración de piel normal. Se le controla signos vitales las cuales
se encuentra en parámetros de: T= 37.5 °c, Respiración = 23 x 1,
Pulso = 95 x 1, Presión Arterial= 80/50 mm/hg, saturación 95%,
FC = 127. Paciente se le administra los medicamentos con horario
Establecido no presenta reacciones adversas ante los cuidados y
Tratamientos que le brinda enfermería. Paciente tolera su dieta de
Cena. Paciente defeca 2 veces durante el turno. Paciente queda
Con presión Arterial de 100/60 mm/hg. Paciente queda en su ____
Unidad consciente y orientada en tiempo, espacio y persona_____
Vigilar por cambios. A/E Flory Tacam, A/E Lilian Giménez, E.E
26/4/21 19:00 Libre Yéssica Marisol Mach y Mach, E/P Erika Osorio. _____________

APELLIDOS: _Hernández Marto ___________NOMBRE:_Mónica Guadalupe________

SERVICIO: Traumatología de Mujeres_____ HISTORIA CLÍNICA No. _0026-49-21_____
 NOTAS DE ENFERMERÍA
FECHA HORA DIETA
26/4/21 13:00 Libre Se recibe paciente consciente y orientada en tiempo, espacio y
persona acostada en su unidad, canaliza vía periférica en miembro
Superior derecho con cuidados de sello de heparina, con un Dx.
Médico de Fx bimaleolar tobillo izquierdo. Paciente refiere no ___
No presentar algún tipo de dolor. Paciente se le observa participa-
tiva, comunicativa y colaboradora, se le observa vendaje elástico
Limpia, se le observa equimosis en el miembro inferior derecho
afectado, se le observa coloración de piel poco palidez. Se le con-
trola signos vitales las cuales se encuentra en parámetros de Tem=
37.5 °c, Respiración = 26 x 1, pulso = 80 x 1, presión Arterial=90/70
Saturación= 99% y Frecuencia Cardiaca= 76. Se le informa a ___
Paciente que no debe de consumir ningún tipo de alimentos o ___
Bebidas después de las 22 hrs, la cual pasará mañana a SOP. Se le
Administra medicamentos con horarios establecidos, no presenta
Reacciones adversas ante los cuidados y tratamientos que se le
Brinda a paciente, paciente tolera su dieta de cena, paciente
micciona 2 veces durante el turno. Paciente queda con P/A de 100
/70, paciente queda en NPO a las 22 hrs pasar a sala de SOP al
llamar mañana. Paciente queda paciente consciente y orientada en
Tiempo, espacio y persona. Vigilar por cambios. A/E Flory Tacam
26/4/21 19:00 Libre A/E Lilian Giménez, E/P Erika Osorio y E.E udeo Yéssica Mach.

APELLIDOS: _Lázaro ___________NOMBRE:_Angélica María ________

SERVICIO: Traumatología de Mujeres_____ HISTORIA CLÍNICA No. _6129-08-08_____
 NOTAS DE ENFERMERÍA
FECHA HORA DIETA
27/4/21 13:00 Libre Se recibe paciente consciente y orientada en tiempo, espacio y
persona acostada en su unidad, canaliza vía periférica en miembro
superior izquierda pasando una solución salina de 1000cc 42 gotas
Por minuto, con un Dx. Médico de osteosíntesis bimaleolar de
Tobillo izquierdo. Paciente refiere sentir fuerte dolor en el tobillo
Afectado. Paciente se le observa colaboradora, quejumbrosa, se le
Observa coloración de piel poco palidez, se le observa vendaje
Elástica limpia. Se le controla signos vitales las cuales se encuen-
tran en parámetros de: Temperatura = 37.3 °c, Respiración =24 x 1
Pulso= 76 x 1, presión Arterial=100/50 mm/hg, saturación =98% y
Frecuencia Cradiaca= 72. Paciente se le brinda cuidados de Enfer-
mería, no presenta Reacciones adversas ante la misma. Paciente
micciona una vez Durante el turno. Paciente queda con Presión
Arterial 100/60 mm/hg. Paciente queda en su unidad consciente y
Orientada en tiempo, espacio y persona. Vigilar por cambios y por
Dolor. A/E Marta López, E/P Erika Romelia Osorio E.E.P UDEO
27/4/21 19:00 Libre Yéssica Marisol Mach. __________________________________

APELLIDOS: _Lázaro ___________NOMBRE:_Angélica María ________

SERVICIO: Traumatología de Mujeres_____ HISTORIA CLÍNICA No. _6129-08-08_____
 NOTAS DE ENFERMERÍA
FECHA HORA DIETA
03/5/21 13:00 Diabéti

APELLIDOS: _Álvarez _________________NOMBRE:_Ana Julia __________________

SERVICIO: Traumatología de Mujeres_____ HISTORIA CLÍNICA No. _0027-10-21_____