GERENCIA ADMINISTRATIVA

COORDINACIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

ENCUESTA HÁBITOS DE VIDA Y TRABAJO SALUDABLE
CÓDIGO SST.FO-05 VERSION 0.0 FECHA 2018-08-15

ENCUESTA HÁBITOS DE VIDA Y TRABAJO SALUDABLE

CONSALT INTERNATIONAL FECHA:
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRES Y APELLIDOS:
NÚMERO DE CEDULA: FECHA DE INGRESO:
ÁREA DONDE TRABAJA: CIUDAD:
SEXO: FEMENINO MASCULINO
MENOS DE 20 AÑOS: DE 21 A 31 AÑOS DE 31 A 40 AÑOS
EDAD
DE 41 A 50 AÑOS: MÁS DE 51 AÑOS
HÁBITOS DE VIDA SALUDABLE
PESO: TALLA:
DESAYUNO: MEDIAS NUEVES: ALMUERZO:
ALIMENTACIÓN:
ONCES: CENA:
SALUD: EPS A LA QUE PERTENECE
¿CON QUE FRECUENCIA USTED UNA VEZ AL AÑO: DOS VECES AL AÑO: CUANDO SE SIENTE
VISITA EL MÉDICO? NUNCA: ENFERMO:
GASTRITIS O ULCERA: BRONQUITIS CRÓNICA DIABETES
¿SUFRE O HA TENIDO ALGUNA DE (HIPOGLICEMIA)
LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES? EPILEPSIA: CÁNCER HIPERTENSIÓN ARTERIAL
SI MARCA X MENCIONE CUAL ES EL ARTRITIS: ASMA OTRA ¿CUÁL?
CONTROL MÉDICO QUE REALIZA. CONTROL MÉDICO:
ANTECEDENTES FAMILIARES:
FUMA MÁS DE CUATRO CIGARRILLOS AL DÍA
FUMA MENOS DE CUATRO CIGARRILLOS AL DÍA
¿FUMA? EX FUMADOR HACE MENOS DE UN AÑO
EX FUMADOR HACE MÁS DE UN AÑO
VARIABLES NO FUMA
DE EXPOSICIÓN SIEMPRE (TODOS LOS DÍAS MÁS DE DOS COPAS)
FRECUENTEMENTE (UNA COPA AL DÍA)
¿INGIERE BEBIDAS
SOCIALMENTE (REUNIONES, EVENTOS, ETC.)
ALCOHÓLICAS?
DE VEZ EN CUANDO
NUNCA
¿REALIZA PAUSAS DURANTE SU SI NO
JORNADA DE TRABAJO?
¿DE 1 A 6 CUÁNTAS VECES POR TODOS LOS DÍAS
SEMANA? MÁS DE DOS VECES POR SEMANA
¿CON QUE FRECUENCIA
SOLO LOS FINES DE SEMANA
PRACTICA EL DEPORTE?
OCASIONALMENTE (UNA VEZ AL MES)
NUNCA
CONSENTIMIENTO INFORMADO: SI NO
Ley 1581 de 2012: de protección de datos personales, garantizando el derecho fundamental que tienen todas las
personas naturales a autorizar la información personal que es almacenada en bases de datos o archivos, así como su
posterior actualización y rectificación.

FIRMA EMPLEADO APROBADO SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO:

OBSERVACIONES:

SEGUIMIENTO: