HISTORIA CLINICA

ORIENTADA A LA CESACIÓN TABAQUICA (ADACT/.2023)

DIA _____MES ______AÑO______ N.H.C:________________
APELLIDO: ____________________________EDAD_____DNI:_______________________
NOMBRE:______________________DOMICILIO:__________________________________
FECHA DE NACIMIENTO: _____/______/_______LUGAR DE ORIGEN_______________
ESTADO CIVIL: _____________ OS: ________
Email ______________________________________TEL: _____________________________
DERIVADO POR: QUE SERVICIO DEL HOSPITAL? EJNS: ADMINISTRACION, CART. DEL
HOSPITAL:_____________________________________________________________________
OTROS, EXTERNOS CUAL?_______________________________________________________

1) CONVIVENCIA

VIVE C/ PAREJA VIVE SOLO OTROS CONVIVIENTES

CASADO. SI NO SEPARADO: SI NO VIUDO: SI NO
NUM. INTEGRANTE DE LA FAMILIA_________
RED SOCIAL SIGNIFICATIVA: _______________________________________________

2) EDUCACIÓN
PRIMARIA: COMPLETA INCOMPLETA
SECUNDARIA: COMPLETA INCOMPLETA
TERCIARIA: COMPLETA INCOMPLETA
UNIVARCITARIA COMPLETA INCOMPLETA

4) USTED TRABAJA: SI NO JUBILADO: SI NO

OCUPACIÓN_______________________________________________________________
CUANTAS HORAS LABORALES? _________

5) ¿A QUE EDAD COMENZÓ A FUMAR? ¿A QUE EDAD PRENDIÓ EL PRIMER

CIGARRILLO? EDAD ________

6) ¿EN SU CASA CONVIVE CON FUMADORES? SI NO ¿FUMAN DENTRO? SI NO

7) ¿EN SU TRABAJO? SI NO ¿FUMAN DENTRO? SI NO

8) ¿EN SU VIDA SOCIAL? SI NO ¿FUMAN DENTRO LUGARES SOCIALES? SI NO

PUBLICOS: SI NO PRIVADOS: SI NO AMBOS: SI NO
9) ¿EN SU FAMILIA CERCANA. ¿HAY ALGÚN ANTECEDENTE DE PROBLEMA DE
SALUD RELACIONADO CON EL TABACO? SI NO
CUAL___________________________________________________________________

10) ¿QUE REALIZA EN SU TIEMPO LIBRE? _____________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES
DBT SI NO HTA SI NO
ENF.CORONARIA SI NO HIV SI NO
ACV SI NO TBC SI NO
EPOC/ASMA SI NO PSICOPATOLÓGICAS SI NO
*ALERGIA MEDICACIÓN SI NO NEUROLÓGICAS SI NO
ENFERM. REUMÁTICA SI NO OTROS SI NO
ENFERM. ONCOLÓGICA
SI NO CUAL?: ____________________________________________________________
MEDICACIÓN QUE CONSUME_____________________________________________________
_________________________________________________________________________________

1
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NOMBRE Y APELLIDO:………………………………………………………………….
13) VALORACIÓN DE INTENTOS PREVIOS DE ABANDONO DE TABACO

1. ¿A INTENTADO PREVIAMENTE DEJAR DE FUMAR? SI NO

2. SI SU RESPUESTA ES SI
a) CUANTAS VECES INTENTO DEJAR DE FUMAR ANTES DE LA ACTUAL?
1 2 3 4 5

3. CUANTO TIEMPO LLEGO A ESTAR SIN FUMAR?

MENOS DE UN DIA AL MENOS UN DIA ENTERO
ENTRE 1 Y 7 DÍAS ENTRE 7 Y 30 DÍAS
MAS DE UN MES MAS DE UN AÑO

4. QUE LO LLEVO A VOLVER A FUMAR? (CUAL FUE EL CONTEXTO DE RECAÍDA)

ABSTINENCIA ANGUSTIA/TRISTEZA
DUELO CRISIS AFECTIVA
SITUACIÓN DE ESTRÉS DIVORCIO
POS_PARTO PROBLEMAS LABORALES
DISCUSIONES HABER TOMADO ALCOHOL
HABER SUBIDO DE PESO FIESTAS/REUNIONES
NO RECUERDA OTRA SITUACIÓN
CUAL____________________________________________________________________

5. UTILIZO ALGÚN MÉTODO PARA DEJAR DE FUMAR? MARQUE C/ CRUZ

SOLO.
CHICLES, PARCHES DE NICOTINA
BUPROPION
LÁSER
HIPNOSIS
GRUPOS PARA DEJAR E FUMAR
OTROS__________________________________________________________________

14) TABAQUISMO Y ESTADO DE SALUD

SÍNTOMAS ANGOR O E. CORONARIO
TOS FALTA DE OLFATO
CANSANCIO FALTA DE GUSTO
DESGANO ALTER. CONCENTRACIÓN
CEFALEA FATIGA RESPIRATORIA
DOLOR MUSCULARES DISFUNCIÓN SEXUAL
DISPEPSIA HTA
NINGUNO OTROS
15) CONSUME ALGUNA DE LAS SIGUIENTES SUSTANCIAS?
CAFÉ ALCOHOL (SI ES SI)
TODO LOS DIA SI NO TOMADOR SOCIAL SI NO
16) CONSUME ALGUNAS DE ESTAS SUSTANCIAS? COCAÍNA, MARIHUANA, PACO HEROÍNA
SI NO
Y EN EL PASADO SI NO CUALES:……………………………………………

17) TIENE ALGÚN ANTECEDENTE PSIQUIÁTRICO? SI NO

TRASTORNO DE ANSIEDAD INTERNACION PSIQUIATRITA
CRISIS DE PÁNICO PSICOSIS
DEPRESIÓN OTROS
MEDICACIÓN:_________________________________________________________________

2
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NOMBRE Y APELLIDO:…………………………………………………………………………………
TABACO CONSUMIDOS
 ¿CUANTO CIGARRILLOS FUMA POR DIA? LO MÁXIMO QUE REFIERE_________

CARGA TABAQUICA: < 16: LEVE

16 A 25: MODERADO
Nº de cigarrillos / día x años de consumo: Nº…..x Nº…… >25: SEVERO
20 20

LISTA DE MOTIVOS PARA DEJAR DE FUMAR

MEJORAR LA SALUD FÍSICA DE SÍNTOMAS O ENFERMEDADES EXISTENTES
PODER HACER ACTIVIDAD FÍSICA
PREVENIR ENFERMEDADES
MEJORAR IMAGEN PERSONAL.
MEJORAR CALIDAD DE VIDA
VIVIR MÁS
MEJORAR ESTÉTICAMENTE PIEL, ARRUGAS, DEDOS DE MARTILLO
DAR EJEMPLO A LA FAMILIA Y NIETOS.
DEJAR DE SER ADICTO Y LA DEPENDENCIA.
AHORRAR DINERO
NO MOLESTAR/ DAÑAR A LOS OTROS CON EL HUMO

ANALISIS DE LA MOTIVACION (Escala analógica) ¿COMO SE ENCUENTRA USTED PARA HACER UN

SERIO INTENTO PARA DEJAR DE FUMAR?

• ------------------------------------------------------------------------
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

EVALUACIÓN DE DEPENDENCIA (FAGERSTOM)

CUESTIONARIO RESPUESTA PUNTOS

HASTA 5 MINUTOS 3
¿CUANTO TIEMPO PASA DESDE QUE SE LEVANTA DE 6 A 30 MINUTOS 2
HASTA QUE ENCIENDE SU PRIMER CIGARRILLO? DE 31 A 60 MINUTOS 1
MAS DE 61 MINUTOS 0
¿ENCUENTRA DIFÍCIL “NO FUMAR” EN DONDE SI 1
ESTA PROHIBIDO? NO 0
¿QUE CIGARRILLO LE MOLESTA MAS DEJAR DE EL 1ª DE LA MAÑANA 1
FUMAR? CUALQUIER OTRO 0
10 O MENOS 0
11 A 20 1
¿CUANTOS CIGARRILLOS FUMA POR DIA?
21 A 30 2
MAS DE 31 3
¿FUMA CON MAS FRECUENCIA DURANTE LAS SI 1
PRIMERAS HORAS LUEGO DE LEVANTARSE? NO 0
SI 1
¿FUMA ESTANDO ENFERMO?
NO 0

EVALUACIÓN DE DEPENDENCIA (FAGERSTOM)

< 4 PUNTOS DEPENDENCIA LEVE. RESPUESTA: __________
5 O 6 PUNTOS DEPENDENCIA MODERADA.
7 O MAS PUNTOS DEPENDENCIA ALTA.

3
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 NOMBRE Y APELLIDO:………………………………………………………………………..

 Identificar la razón que lo lleva a consumir tabaco Fagerström Reinforcement Question

Cuando ha realizado un intento serio de abandono del tabaco
¿Cuál de estas situaciones le ha sido más difícil de superar?

A) No poder consumir un cigarrillo en aquellos momentos en los que más

me apetecía RECOMPENSA POSITIVA

B) Padecer de forma continúa síntomas como: ansiedad, irritabilidad,

nerviosismo RECOMPENSA NEGATIVA

C) Ambas
¿PORQUE FUMA USTED?

Al lado de las siguientes frases escriba el número que mejor refleje su propia experiencia.
1 = Nunca 2 = Rara vez 3 = De vez en cuando 4 = Muchas veces 5 = Siempre?
A. Yo fumo para mantenerme activo
B. Sostener un cigarrillo en la mano forma parte del placer de fumar
C. Fumar es placentero y relajante
D. Enciendo un cigarrillo cuando me siento enojado con algo / alguien
E. Cuando se me acaban los cigarrillos, es casi una tortura hasta que consigo más
F. Fumo de manera automática, sin siquiera ser consciente de ello
G. Fumo cuando otras personas están fumando a mi alrededor
H. Fumar me ayuda a pensar y concentrarme
I. Parte del placer del cigarrillo es toda la preparación para prenderlo
J. Fumar me produce placer
K. Cuando me siento incómodo o molesto, prendo un cigarrillo
L. Cuando no estoy fumando, tengo el cigarrillo muy presente
M He prendido un cigarrillo cuando el anterior aún está encendido en el cenicero
N. Fumo cuando me reúno con amigos y lo estoy pasando bien
O. Cuando fumo, parte del placer es mirar el humo mientras lo exhalo
P. Casi siempre deseo un cigarrillo cuando estoy a gusto y relajado
Q. Fumo cuando estoy triste y quiero pensar en otra cosa
R. Siento verdaderas ansias de fumar cuando no lo he hecho por un buen rato
S. Me ha pasado que tengo un cigarrillo en la boca sin darme cuenta
T. Siempre fumo cuando estoy con amigos en una fiesta, en un bar, etc
U. Fumo para darme ánimo.

Los puntajes obtenidos se suman de la siguiente manera, para objetivar cada condicionante de la conducta
fumadora:
Estimulación: A + H + U …..+…..+…..: /
Manipulación: B + I + O …..+…..+…..: /
Placer: C + J + P …..+…..+…..: /
Manejo de tensión: D + K + Q …..+…..+…..: /
Adicción: E + L + R …..+…..+…..: /
Hábito automático: F + M + S …..+…..+…..: /
Fumador social: G + N + T …..+…..+…..: /
La interpretación del puntaje de cada condicionante y de su peso relativo en la conducta de cada fumador, se
hace en
Base a la siguiente escala:
Bajo: 1 a 5 puntos Moderado: 6 a 10 puntos Alto: 11 a 15 puntos
4
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NOMBRE Y APELLIDO:………………………………………………………………………….
Test de Goldberg

1. ¿Cómo está su salud? Bien Regular Mala

2. ¿Ha dejado de trabajar o de realizar alguna actividad por motivos de salud? Si No

A continuación quisiéramos saber si Ud. ha tenido problemas médicos y como ha estado su salud en las últimas
semanas.
Por favor responda todas las preguntas simplemente marcando con una cruz la respuesta que cree que
Corresponde a su caso. Recuerde que deseamos saber sobre las molestias presentes y recientes, no de aquellas que
tuvo en el pasado.
Es importante que Ud. responda todas las preguntas.

1.¿Recientemente ha dejado de dormir 2.¿Se ha sentido constantemente tenso (a)?

Por preocupaciones?
No en absoluto
No en absoluto No más que lo habitual
No más que lo habitual Un poco más que lo habitual
Un poco más que lo habitual Mucho más que lo habitual
Mucho más que lo habitual

3. ¿Ha podido concentrarse bien en lo que hace? 4. ¿Ha sentido que Ud. es importante en los
acontecimientos de su vida diaria?
Más que lo habitual
Igual que siempre Más que lo habitual
Menos que lo habitual Igual que siempre
Mucho menos que lo habitual Menos que lo habitual
Mucho menos que lo habitual

5. ¿Ha sido capaz de enfrentar sus problemas? 6. ¿Se ha sentido capaz de tomar decisiones?

Más que lo habitual Más que lo habitual

Igual que siempre Igual que siempre
Menos que lo habitual Menos que lo habitual
Mucho menos que lo habitual Mucho menos que lo habitual

7. ¿Ha sentido que Ud. no puede resolver sus 8. ¿Se ha sentido razonablemente feliz
dificultades? considerando todas las circunstancias?

No en absoluto Más que lo habitual

Más que lo habitual Igual que siempre
Un poco más que lo habitual Menos que lo habitual
Mucho más que lo habitual Mucho menos que lo habitual

9. ¿Ha disfrutado de sus actividades diarias? 10. ¿Se ha sentido triste y deprimido?

Más que lo habitual No en absoluto

Igual que siempre No más que lo habitual
Menos que lo habitual Un poco más que lo habitual
Mucho menos que lo habitual Mucho más que lo habitual

5
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 NOMBRE Y APELLIDO:……………………………………………………………….
11. ¿Ha perdido confianza en sí mismo? 12.¿Ha pensado que Ud. no vale nada?

No en absoluto No en absoluto
No más que lo habitual No más que lo habitual
Un poco más que lo habitual Un poco más que lo habitual
Mucho más que lo habitual Mucho más que lo habitual

Test de Goldberg :
Puntaje: Se da 0 punto por cada respuesta marcada en las dos respuestas superiores y 1 punto en caso de
marcar
Cualquiera de las dos inferiores. Si el puntaje alcanzado es de 5 o más puntos, se considera que la
persona no está en
Condiciones psico-emocionales adecuadas para enfrentar la terapia

NUTRICION: PESO: inicial:…… kg PESO Accion:……kg PESO Accion /M:……….kg

PlanNutricional
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
ODONTOLOGIA:
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Cooximetria: fecha:……………….. Cooximetria: fecha:……………………….

6
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NOMBRE Y APELLIDO:…………………………………………………………………………
RESUMEN
ABORDAJE PSICOLOGICO:
ENTREVISTA MOTIVACIONAL
 CONDUCTIVO CONDUCTAL:……………………
 PSICOANALISIS:…………………………………..
 CONDUCTA ADACTATIVA DEL FUMADOR:
Estimulación: ……………………………
Manipulación:……………………………
Placer:……………………………………
Manejo de tensión:………………………
Adicción: ………………………………..
Hábito automático:………………………
Fumador social:………………………….
 TEST DE GOLDBER:……………………………………………….
ABORDAJE ANALITICO:

1) CARGA TABAQUICA:………………………………………
2) COOXIMETRIA:……………………………………………...
3) MOTIVACION:……………………………………………….
4) DEPENDENCIA:……………………………………………...
5) GRADO DE RECOMPENSA:………………………………...
6) RECAIDAS EN NÚMERO:……………CUANTO DURO:………………………………
CON O SIN MEDICACION QUE LO LLEVO A RECAER:…………………….
7) ETAPAS DE CAMBIOS: (PROSCHASKA)
FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA
ESTADIOS MES/AÑO MES/AÑO MES/AÑO MES/AÑO MES/AÑO MES/AÑO MES/AÑO MES/AÑO

PRE-
CONTEMPLATIVA
CONTEMPLATIVA
PREPARACIÓN
ACCIÓN
MANTEAMIENTO
RECAÍDAS
TERAPIA: INDINDIVIDUAL GRUPAL AMBAS

DIA D:………/……………/20………. FIRMA DEL PROFESIONAL…………………………..

TRATAMIENTO:

CONDUCTAL/COGNITIVO /COMPORTAMENTAL, SOLO

CONDUCTAL/COGNITIVO + T.R.N*_______, O MAS DE UN TRN*_______
CONDUCTAL/COGNITIVO + T.R.N*_______ + BUPROPION
CONDUCTAL/COGNITIVO + T.R.N*_______ + VARENICLINA
CONDUCTAL/COGNITIVO + BUPROPION
CONDUCTAL/COGNITIVO + VARENICLINA
OTROS_________________________________________________________________
*T.R.N: CUAL? (CHICLES, CARAMELOS, PARCHES, SPRAY NASAL)
REACIONES ADVERSAS:……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
VALORACION DE SINDROME DE ABTINENCIA: (planilla de valoración por semana)
Abstinencia: 0: nada 1: leve 2: moderado 3: mucho 4: grado extremo

EVOLUCIONES SEMANALES: (desarrollar por escrito las evoluciones de las terapias)

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SEMANA Nº:…………………………..

VALORACION EL GRADO DE ABSTINENCIA (Minnesota Nicotine Withdrawal Scale)

Craving 0 1 2 3 4

Disforia 0 1 2 3 4

Irritabilidad/frustración/ira 0 1 2 3 4

Ansiedad 0 1 2 3 4

Dificultad de concentración 0 1 2 3 4

Inquietud 0 1 2 3 4

Aumento de apetito 0 1 2 3 4

Dificultad para dormirse 0 1 2 3 4

Dificultad para mantenerse dormido 0 1 2 3 4

SEMANA Nº:………………

VALORACION EL GRADO DE ABSTINENCIA (Minnesota Nicotine Withdrawal Scale)

Craving 0 1 2 3 4

Disforia 0 1 2 3 4

Irritabilidad/frustración/ira 0 1 2 3 4

Ansiedad 0 1 2 3 4

Dificultad de concentración 0 1 2 3 4

Inquietud 0 1 2 3 4

Aumento de apetito 0 1 2 3 4

Dificultad para dormirse 0 1 2 3 4

Dificultad para mantenerse dormido 0 1 2 3 4

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