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ENCUESTA AUTOREPORTE DE CONDICIONES

DE SALUD Y TRABAJO
PERSONAL ADMINISTRATIVO
DATOS GENERALES DE LA EMPRESA
Razn Social:
Cargo: Fecha de evaluacin:
DATOS DEL TRABAJADOR
Nombre: Genero:
Se encuentra en estado de embarazo? SI NO
Cedula: Edad: Nivel de estudios :
Estatura mt: Peso Kg: IMC: Con que mano escribe:
Antigedad en la Empresa: Antigedad en el cargo:
Nombre: Genero:
CONDICIONES DE TRABAJO

Por favor conteste todas las preguntas de la manera ms honesta posible, esta informacin es con
Marque con una X su respuesta.
En su puesto de trabajo:
1 La silla se puede ajustar en altura.
2 La silla cuenta con cinco puntos de apoyo y es estable?
3 El respaldo le permite ajustar en altura e inclinacin

4 La altura de la mesa le permite apoyar sus antebrazos con el codo flexionado a 90.

5 La altura de la pantalla corresponde con el borde superior de las cejas?


6 La pantalla del computador est ubicada en frente de usted?
7 El teclado y el mouse se encuentran a la misma altura?
8 El teclado se encuetra alineado con el monitor?.
9 Tiene que leer documentos al mismo tiempo que escribe en el teclado?
10 Tiene que atender el telefono al mismo tiempo que escribe con el teclado?
11 Debe digitar mas de la mitad de la jornada laboral?
12 Esta expuesto a frio intenso?
13 Esta expuesto a calor intenso?
14 La iluminacin es adecuada?
15 Existen objetos bajo la mesa que dificulten su movilidad?.
CONDICIONES DE SALUD SI

16 Ha tenido en los ultimos 6 meses dolor en alguna parte del cuerpo?


17 En el cuello?
18 En la espalda alta?
19 En la cintura?
20 En los hombros?
21 En los codos?
22 En las muecas?
23 En los dedos?
24 En la cadera?
25 En las rodillas?
26 En los Tobillos?
27 Relaciona la sintomatologa con la actividad laboral que realiza?
Ha tenido en los ultimos 6 meses alguno de estos sintomas? SI
28 Inflamacin en las muecas?
29 Adormecimiento u hormigueo en las manos?
30 Disminucin de la fuerza en las manos?
Tiene diagnstico medico presente de alguna de las siguientes enfermedades? SI
31 Enfermedades generales de los huesos o las articulaciones como artritis,
artrosis, lupus, generales
Enfermedades reumatismo,
de osteoporosis?.
los msculos, tendones, y ligamentos en los
32
miembros superiores
Enfermedades como
generales dedesgarros, bursitis,
los msculos, tendinitis,
tendones, esguinces?.
y ligamentos en los
33 miembros inferiores como desgarros, bursitis, tendinitis, esguinces?.
34
Enfermedades de los musculos, huesos, tendones o articulaciones de la
espalda?.
35 Alteraciones en la tiroides como hipertiroidismo o hiportiroidismo?.
36 Enfermedades del corazn?
37 Enfermedades de los pulmones?
38 Diabetes?
39 Hipertensin arterial?
40 Colesterol alto?
41 Trigliceridos altos?

HABITOS SI
42 Fuma mas de tres cigarrillos diarios?
43 Realiza actividadalcohlicas
Ingiere bebidas fsica mas aun
de 20
sinminutos
llegar a por lo menos tres
la embriaguez unaveces
o maspor semana?
veces por
44 semana?
45 Califique de 1 a 5 el nivel de estrs que usted maneja en la actualidad ( 1=mn a 5= max)

OBSERVACIONES

Firma del Trabajador


FECHA 12/23/2013

VERSIN 1

No. Semanas

mano escribe:
ad en el cargo:

, esta informacin es confidencial.

SI NO

NO CUAL?
NO CUAL?

NO CUAL?

NO CUAL?

a 5= max) 1 2 3 4 5
ENCUESTA AUTOREPORTE DE CONDICIONES
DE SALUD Y TRABAJO
PERSONAL OPERATIVO
DATOS GENERALES DE LA EMPRESA
Empresa:
Cargo: Fecha de evaluacin:
DATOS DEL TRABAJADOR
Nombre: Genero:
Se encuentra en estado de embarazo? SI NO
Cedula: Edad: Nivel de estudios :
Estatura mt: Peso Kg: IMC: Con que mano escribe:
Antigedad en la Empresa: Antigedad en el cargo:
CONDICIONES DE TRABAJO

Por favor conteste todas las preguntas de la manera ms honesta posible, esta informacin es c
Marque con una X su respuesta.
Siempre o
En su puesto de trabajo: casi Frecuente
Siempre
1 Debe permanecer de pie?
2 Debe Permanencer sentado?
3 Debe Permanecer en cuclillas?
4 Debe Permancer arrodillado?
5 Debe Realiza movimientos repetidos con los dedos?
6 Debe Realizar movimientos repetidos con las manos y muecas?

7 Debe Realizar movimientos repetidos con los brazos por encima de la


cabeza?
8 Debe Manipular o levantar objetos pesados?
9 Debe Levantar objetos pesados con ayudas mecanicas?
10 Esta expuesto a vibracin durante la jornada laboral?
11 Esta expuesto a frio intenso?
12 Esta expuesto a calor intenso?
13 La iluminacin es adecuada?
14 Utiliza computador durante mas de 4 horas al da

CONDICIONES DE SALUD SI
15 Ha tenido en los ultimos 6 meses dolor en alguna parte del cuerpo?
16 En el cuello?
17 En la espalda alta?
18 En la cintura?
19 En los hombros?
20 En los codos?
21 En las muecas?
22 En los dedos?
23 En la cadera?
24 En las rodillas?
25 En los Tobillos?
26 Relaciona la sintomatologa con la actividad laboral que realiza?
Ha tenido en los ultimos 6 meses alguno de estos sintomas? SI
27 Inflamacin en las muecas?
28 Adormecimiento u hormigueo en las manos?
29 Disminucin de la fuerza en las manos?
Tiene diagnstico medico presente de alguna de las siguientes enfermedades? SI
Enfermedades generales de los huesos o las articulaciones como artritis,
30
artrosis, lupus, reumatismo, osteoporosis?.

31
Enfermedades generales de los msculos, tendones, y ligamentos en los
miembros superiores como desgarros, bursitis, tendinitis, esguinces?.
32
Enfermedades generales de los msculos, tendones, y ligamentos en los
miembros inferiores como desgarros, bursitis, tendinitis, esguinces?.
33
Enfermedades de los musculos, huesos, tendones o articulaciones de la
espalda?.
34 Alteraciones en la tiroides como hipertiroidismo o hiportiroidismo?.
35 Enfermedades del corazn?
36 Enfermedades de los pulmones?
37 Diabetes?
38 Hipertensin arterial?
39 Colesterol alto?
40 Trigliceridos altos?

HABITOS SI
41 Fuma mas de tres cigarrillos diarios?
42
Realiza ejercicios a mas de 20 minutos por lo menos tres veces por semana?

43 Ingiere bebidas alcohlicas aun sin llegar a la embriaguez una o mas veces por
semana?
44 Califique de 1 a 5 el nivel de estrs que usted maneja en la actualidad ( 1=mn a 5= max)

OBSERVACIONES
Firma del Trabajador
FECHA 12/23/2013

VERSIN 1

No. Semanas

mano escribe:
ad en el cargo:

e, esta informacin es confidencial.

Ocasional Nunca o casi nunca

NO CUAL?
NO CUAL?

NO CUAL?

NO CUAL?

5= max) 1 2 3 4 5
estado de embarazo?
Se encuentra en

No. Semanas
Genero
Fecha de
Cargo Nombre
Evaluacin

Oficial de Obra 2/4/2014 Freddy Valdes masculino N/A N/A


ENCUESTA AUTOREPORTE DE CONDICIONES
DE SALUD Y TRABAJO
PERSONAL ADMINISTRATIVO

ESTATURA
(Mts)
Edad Nivel e PESO
Cedula IMC
(Aos) Estudios (KG)

85380765 43 Tecnico de Mant 1.8 73 20.3


1 2

Debe Permanencer
Debe permanecer

esttico sentado?
esttico de pie?
Antigedad
Antigedad
Con que en la
Definicin en el cargo
mano Escribe empresa
(Aos)
(Aos)
SI(L4=Hoja1$B
$4;"Peso
menor que el
normal";SI(L4=
Hoja1$B$5;"No
Izquierda 13 meses 13 meses
rmal");SI(L4=H
oja1$B$6;"Sobr
epeso");SI(L4=
Hoja1$B$7;"Ob
esidad"))
Debe Permanecer en 3
cuclillas?

Debe Permancer
4

arrodillado?

Debe Realizar
5

movimientos repetidos
con los dedos?

Debe Realizar
movimientos repetidos
6

con las manos y


muecas?

Debe Realizar
movimientos repetidos
7

con los brazos por


encima de la cabeza?

Debe Manipular o
8

levantar objetos
pesados?
En su puesto de trabajo debe:
bajo debe:
Debe levantar objetos
pesados con ayudas 9
mecnicas

Esta expuesto a
vibracin durante la
10

jornada laboral?

Esta expuesto a frio


11

intenso?

Esta expuesto a calor


12

intenso?

La iluminacin es
13

adecuada?

Utiliza computador
durante mas de 4 horas
14

al da?
Ha tenido en los ultimos
6 meses dolor en
alguna parte del
cuerpo?
16

En el Cuello?
17

En la espalda alta?
18

En la cintura?
19

En los hombros?
Ha tenido en los ultimos seis meses dolor en alguna parte del cuerpo?

20

Cual?
En los codos?

21

Cual?

En las muecas?
22

Cual?

En los dedos?
23

Cual?
En la cadera?

24

Cual?

En las rodillas?
25

Cual?

En los tobillos?
26

Cual?
Relaciona la
sintomatologa con la
actividad laboral que
realiza?
27

Inflamacin en las
muecas?
28

Cual?

Adormecimiento u
hormigueo en las
manos?
29

Cual?

Disminucin de la
fuerza de las manos?
Ha tenido en los ultimos seis meses alguno de estos sintomas?

30
Cual?

Enfermedades
generales de los huesos
o las articulaciones
como artritis, artrosis,
lupus, reumatismo,
osteoporosis?

Cual?
31

Enfermedades
generales de los
musculos, tendones y
ligamentos en los
miembros superiores
como desgarros,
bursitis, tendinitis,
esguinces?.Cual?
32

Enfermedades
generales de los
musculos, tendones y
ligamentos en los
miembros inferiores
como desgarros,
bursitis, tendinitis,
esguinces?.
Tiene diagnostico mdico presente de alguna de las siguientes enfermedades?

33
Cual? es enfermedades?

33

Enfermedades de los
musculos, huesos,
tendones o
articulaciones de la
espalda?.

Cual?
34

Alteraciones en la
tiroides como
hipotiroidismo,
hipertiroidismo?

Cual?
35

Enfermedades del
corazn?
36
Cual?

36

Enfermedades de los
pulmones?

Cual?
37

Diabetes?
38

Hipertensin arterial?
39

Colesterol alto?
40
Trigliceridos alto?

41

Fuma mas de tres


cigarrillos diarios?
Hbitos?

42

Realiza actividad fsica


mas de 20 minutos por
lo menos tres veces por
semana?

Cual?
43

Ingiere bebidas
alcohlicas aun sin
llegar a la embiraguez
una o mas veces por
semana?
44

Califique de 1 a 5 el
nivel de estrs que
usted maneja en la
actualidad ( 1=mn a
5= max)
45
Resultados del Indice de Masa Corporal:

Resultados del IMC Tipo de Peso

18.0 Peso menor que el normal

18.1 - 24.9 Normal


25.0 - 29.9 Sobrepeso
30.0 Obesidad

A su vez, la obesidad puede dividirse en tres categoras que corresponden a


los rangos en los resultados del Indice de Masa Corporal.

Resultados del IMC Tipo de Obesidad


30.0 - 34.9 Tipo I
35.0 - 39.9 Tipo II
Mayor que 40.0 Tipo III (Extrema)

Volviendo al ejemplo anterior, el Indice de Masa Corporal de esa persona es


29.30. Esto significa que tiene como tipo de peso el llamado sobrepeso,
pues est dentro de los lmites de los 25.0 - 29.9

El Indice de Masa Corporal es un mtodo de clculo aceptado


universalmente para poder determinar el grado de sobrepeso u obesidad de
una persona. La ecuacin fue desarrollada a mediados del siglo pasado por
LA Quetelet, matemtico belga y se basa en relaciones entre el peso y la
estatura de una persona.
IMC = Peso (Kg) / Estatura2 (Mt)