ENCUESTA AUTOREPORTE DE CONDICIONES FECHA

DE SALUD Y TRABAJO
PERSONAL ADMINISTRATIVO VERSIÓN
DATOS GENERALES DE LA EMPRESA
Razón Social:
Cargo: Fecha de evaluación:
DATOS DEL TRABAJADOR
Nombre: Genero:
Se encuentra en estado de embarazo? SI NO No. Semanas
Cedula: Edad: Nivel de estudios :
Estatura mt: Peso Kg: IMC: Con que mano escribe:
Antigüedad en la Empresa: Antigüedad en el cargo:
Nombre: Genero:
CONDICIONES DE TRABAJO

Por favor conteste todas las preguntas de la manera más honesta posible, esta información es confidencial.
Marque con una X su respuesta.
En su puesto de trabajo: SI NO

1 La silla se puede ajustar en altura.

2 La silla cuenta con cinco puntos de apoyo y es estable?
3 El respaldo le permite ajustar en altura e inclinación

4 La altura de la mesa le permite apoyar sus antebrazos con el codo flexionado a 90º.

5 La altura de la pantalla corresponde con el borde superior de las cejas?

6 La pantalla del computador está ubicada en frente de usted?
7 El teclado y el mouse se encuentran a la misma altura?
8 El teclado se encuetra alineado con el monitor?.
9 Tiene que leer documentos al mismo tiempo que escribe en el teclado?
10 Tiene que atender el telefono al mismo tiempo que escribe con el teclado?
11 Debe digitar mas de la mitad de la jornada laboral?
12 Esta expuesto a frio intenso?
13 Esta expuesto a calor intenso?
14 La iluminación es adecuada?
15 Existen objetos bajo la mesa que dificulten su movilidad?.
CONDICIONES DE SALUD SI NO CUAL?

16 Ha tenido en los ultimos 6 meses dolor en alguna parte del cuerpo?

17 En el cuello?
18 En la espalda alta?

19 En la cintura?
20 En los hombros?

21 En los codos?
22 En las muñecas?
23 En los dedos?
24 En la cadera?
25 En las rodillas?
26 En los Tobillos?
27 Relaciona la sintomatología con la actividad laboral que realiza?
 Ha tenido en los ultimos 6 meses alguno de estos sintomas? SI NO CUAL?
28 Inflamación en las muñecas?
29 Adormecimiento u hormigueo en las manos?
30 Disminución de la fuerza en las manos?
Tiene diagnóstico medico presente de alguna de las siguientes enfermedades? SI NO CUAL?
31 Enfermedades generales de los huesos o las articulaciones como artritis,
artrosis, lupus, reumatismo, osteoporosis?.
32 Enfermedades generales de los músculos, tendones, y ligamentos en los
miembros superiores
Enfermedades como
generales de desgarros, bursitis,
los músculos, tendinitis,
tendones, esguinces?.
y ligamentos en los
33 miembros inferiores como desgarros, bursitis, tendinitis, esguinces?.

34 Enfermedades de los musculos, huesos, tendones o articulaciones de la

espalda?.
35 Alteraciones en la tiroides como hipertiroidismo o hiportiroidismo?.
36 Enfermedades del corazón?
37 Enfermedades de los pulmones?
38 Diabetes?
39 Hipertensión arterial?
40 Colesterol alto?
41 Trigliceridos altos?

HABITOS SI NO CUAL?
42 Fuma mas de tres cigarrillos diarios?
43 Realiza actividad física mas de 20 minutos por lo menos tres veces por semana?
Ingiere bebidas alcohólicas aun sin llegar a la embriaguez una o mas veces por
44 semana?
45 Califique de 1 a 5 el nivel de estrés que usted maneja en la actualidad ( 1=mín a 5= max) 1 2 3 4 5
OBSERVACIONES

Firma del Trabajador

 ENCUESTA AUTOREPORTE DE CONDICIONES FECHA
DE SALUD Y TRABAJO
PERSONAL OPERATIVO VERSIÓN
DATOS GENERALES DE LA EMPRESA
Empresa:
Cargo: Fecha de evaluación:
DATOS DEL TRABAJADOR
Nombre: Genero:
Se encuentra en estado de embarazo? SI NO No. Semanas
Cedula: Edad: Nivel de estudios :
Estatura mt: Peso Kg: IMC: Con que mano escribe:
Antigüedad en la Empresa: Antigüedad en el cargo:

CONDICIONES DE TRABAJO

Por favor conteste todas las preguntas de la manera más honesta posible, esta información es confidencial.
Marque con una X su respuesta.
Siempre o
En su puesto de trabajo: casi Frecuente Ocasional Nunca o casi nunca
Siempre

1 Debe permanecer de pie?

2 Debe Permanencer sentado?
3 Debe Permanecer en cuclillas?
4 Debe Permancer arrodillado?
5 Debe Realiza movimientos repetidos con los dedos?
6 Debe Realizar movimientos repetidos con las manos y muñecas?

7 Debe Realizar movimientos repetidos con los brazos por encima de

la cabeza?
8 Debe Manipular o levantar objetos pesados?
9 Debe Levantar objetos pesados con ayudas mecanicas?
10 Esta expuesto a vibración durante la jornada laboral?

11 Esta expuesto a frio intenso?

12 Esta expuesto a calor intenso?
13 La iluminación es adecuada?
14 Utiliza computador durante mas de 4 horas al día
CONDICIONES DE SALUD SI NO CUAL?

15 Ha tenido en los ultimos 6 meses dolor en alguna parte del cuerpo?

16 En el cuello?
17 En la espalda alta?
18 En la cintura?
19 En los hombros?
20 En los codos?
21 En las muñecas?
22 En los dedos?
23 En la cadera?
24 En las rodillas?
25 En los Tobillos?
26 Relaciona la sintomatología con la actividad laboralque realiza?
Ha tenido en los ultimos 6 meses alguno de estos sintomas? SI NO CUAL?
27 Inflamación en las muñecas?
28 Adormecimiento u hormigueo en las manos?
29 Disminución de la fuerza en las manos?
Tiene diagnóstico medico presente de alguna de las siguientes enfermedades? SI NO CUAL?
Enfermedades generales de los huesos o las articulaciones como artritis,
30 artrosis, lupus, reumatismo, osteoporosis?.

31 Enfermedades generales de los músculos, tendones, y ligamentos en los

miembros superiores como desgarros, bursitis, tendinitis, esguinces?.
32 Enfermedades generales de los músculos, tendones, y ligamentos en los
miembros inferiores como desgarros, bursitis, tendinitis, esguinces?.
33 Enfermedades de los musculos, huesos, tendones o articulaciones de la
espalda?.
34 Alteraciones en la tiroides como hipertiroidismo o hiportiroidismo?.
35 Enfermedades del corazón?
36 Enfermedades de los pulmones?
37 Diabetes?
38 Hipertensión arterial?
39 Colesterol alto?
40 Trigliceridos altos?

HABITOS SI NO CUAL?
41 Fuma mas de tres cigarrillos diarios?

42
Realiza ejercicios a mas de 20 minutos por lo menos tres veces por semana?

43 Ingiere bebidas alcohólicas aun sin llegar a la embriaguez una o mas veces por
semana?
44 Califique de 1 a 5 el nivel de estrés que usted maneja en la actualidad ( 1=mín a 5= max) 1 2 3 4 5
OBSERVACIONES

Firma del Trabajador

 ENCUESTA AUTOREP
DE SALUD
PERSONAL AD

Se encuentra en estado
de embarazo?

No. Semanas
Genero
Fecha de Edad
Cargo Nombre Cedula
Evaluación (Años)

Oficial de
2/4/2014 Freddy Valdes masculino N/A N/A 85380765 43
Obra
ENCUESTA AUTOREPORTE DE CONDICIONES
DE SALUD Y TRABAJO
PERSONAL ADMINISTRATIVO

ESTATURA
Antigüedad
(Mts) Con que Antigüedad
Nivel e PESO en la
IMC Definición mano en el cargo
Estudios (KG) empresa
SI(L4=Hoja1 Escribe (Años)
(Años)
$B$4;"Peso
menor que el
normal";SI(L
4=Hoja1$B$5
Tecnico de Ma 1.8 73 20.3 ;"Normal");SI Izquierda 13 meses 13 meses
(L4=Hoja1$B
$6;"Sobrepes
o");SI(L4=Ho
ja1$B$7;"Obe
sidad"))
Debe permanecer estático
de pie? 1

Debe Permanencer estático

2

sentado?

Debe Permanecer en
3

cuclillas?

Debe Permancer
4

arrodillado?

Debe Realizar movimientos

5

repetidos con los dedos?

Debe Realizar movimientos

6

repetidos con las manos y

muñecas?

Debe Realizar movimientos

7

repetidos con los brazos

por encima de la cabeza?

Debe Manipular o levantar

8

objetos pesados?
En su puesto de trabajo debe:
 rabajo debe:
Debe levantar objetos
pesados con ayudas 9
mecánicas

Esta expuesto a vibración

10

durante la jornada laboral?

Esta expuesto a frio

11

intenso?

Esta expuesto a calor

12

intenso?

La iluminación es
13

adecuada?

Utiliza computador durante

14

mas de 4 horas al día?

Ha tenido en los ultimos 6

meses dolor en alguna
parte del cuerpo?
16

En el Cuello?
17
Ha tenido en los ultimos seis meses
En la espalda alta?

18

En la cintura?
19

En los hombros?
20

Cual?
os ultimos seis meses dolor en alguna parte del cuerpo?

En los codos?
21

Cual?

En las muñecas?
22

Cual?
En los dedos?

23

Cual?

En la cadera?
24

Cual?

En las rodillas?
25

Cual?

En los tobillos?
26

Cual?
Relaciona la sintomatología
con la actividad laboral que
realiza? 27

Inflamación en las
28

muñecas?

Cual?

Adormecimiento u
29

hormigueo en las manos?

Cual?

Disminución de la fuerza de
Ha tenido en los ultimos seis meses alguno de estos sintomas?

las manos?
30

Cual?
Enfermedades generales
de los huesos o las
articulaciones como artritis,
artrosis, lupus,
reumatismo, osteoporosis?
3
Tiene diagnostico médic
 Cual?
31

Enfermedades generales
de los musculos, tendones
y ligamentos en los
miembros superiores como
desgarros, bursitis,
tendinitis, esguinces?.

Cual?
32

Enfermedades generales
de los musculos, tendones
y ligamentos en los
miembros inferiores como
desgarros, bursitis,
tendinitis, esguinces?.
33

Cual?
ene diagnostico médico presente de alguna de las siguientes enfermedades?

Enfermedades de los
musculos, huesos,
tendones o articulaciones
de la espalda?.
34

Cual?

Alteraciones en la tiroides
como hipotiroidismo,
hipertiroidismo?
3
 Cual?
35

Enfermedades del corazón?

Cual?
36

Enfermedades de los
pulmones?
37

Cual?

Diabetes?
38
39

Hipertensión arterial?

Colesterol alto?
40
Trigliceridos alto?
41
Hábitos?

Fuma mas de tres

42

cigarrillos diarios?

Realiza actividad física mas

de 20 minutos por lo
menos tres veces por
semana?
43

Cual?

Ingiere bebidas alcohólicas

aun sin llegar a la
embiraguez una o mas
44

veces por semana?

Califique de 1 a 5 el nivel
de estrés que usted
maneja en la actualidad
45

( 1=mín a 5= max)
 Resultados del Indice de Masa Corporal:

Resultados del IMC Tipo de Peso

18.0 Peso menor que el normal

18.1 - 24.9 Normal

25.0 - 29.9 Sobrepeso
30.0 Obesidad

A su vez, la obesidad puede dividirse en tres categorías que

corresponden a los rangos en los resultados del Indice de
Masa Corporal.

Resultados del IMC Tipo de Obesidad

30.0 - 34.9 Tipo I
35.0 - 39.9 Tipo II
Mayor que 40.0 Tipo III (Extrema)

Volviendo al ejemplo anterior, el Indice de Masa Corporal de

esa persona es 29.30. Esto significa que tiene como tipo de
peso el llamado «sobrepeso», pues está dentro de los
límites de los 25.0 - 29.9

El Indice de Masa Corporal es un método de cálculo

aceptado universalmente para poder determinar el grado de
sobrepeso u obesidad de una persona. La ecuación fue
desarrollada a mediados del siglo pasado por LA Quetelet,
matemático belga y se basa en relaciones entre el peso y la
estatura de una persona.
IMC = Peso (Kg) / Estatura2 (Mt)