ASFIXIA PERINATAL o Líquido amniótico meconial

Definición o Incompatibilidad céfalo-pélvica

- Condición en la cual se presenta una alteración grave en el o Uso de medicamentos: Oxitocina
intercambio o Presentación fetal anormal
gaseoso del RN, como consecuencia de diferentes factores durante el
o Trabajo de parto prolongado o precipitado
trabajo de parto, el parto o los primeros minutos posteriores al
o Parto instrumentado o cesárea
nacimiento.
o Ruptura prematura de membranas
- Produce hipoxemia grave con alteración importante del equilibrio
o Oligoamnios o polihidramnios
ácido básico
- Los supervivientes a la asfixia moderada y severa la principal
- Úter-placentarios
secuela es la encefalopatía hipóxicoisquémica (EHI) que se
o Anormalidades de cordón
manifiesta de forma temprana y puede dejar secuelas de
 Circular de cordón irreductible
gravedad variable a mediano y largo plazo.
 Procúbito: es la presencia del cordón umbilical entre
- La incidencia varía entre los diferentes centros en donde se
la presentación y la pared vaginal o el cuello en
atiende el nacimiento, e influye en esta variación que los criterios
presencia de membranas integras.
para diagnóstico son diferentes entre los diferentes centros
 Prolapso de cordón umbilical
o Anormalidades placentarias
Epidemiología
- Se ha estimado que mundialmente entre el 0.2 y 0.4% de los  Placenta previa

recién nacidos presenta algún grado de asfixia.  Desprendimiento prematuro de placenta

- En México 2003 se registraron 2 271 700 nacimientos y 20 806 o Alteración de la contractilidad uterina

defunciones neonatales; la principal causa de muerte en el  Hipotonía uterina

periodo neonatal fue asfixia con 10 277 decesos (49.4% del total  Hipertonía uterina

de las defunciones) o Anormalidades uterinas anatómicas

- Los partos prematuros, complicaciones relacionadas con el parto  Útero bicorne

(incluida la asfixia perinatal), las infecciones y los defectos
congénitos causaron la mayor parte de las muertes neonatales - Fetales
en 2017. o Alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal:
- La asfixia es una de las principales causas de muerte en el  Bradicardia
periodo neonatal, la OMS, más de un millón de RN sobreviven a  Taquicardia
la asfixia, mismos que presentan secuelas como: parálisis  Arritmia
cerebral infantil, problemas de aprendizaje y problemas del o Percepción de disminución de movimientos fetales por la
desarrollo físico y mental. madre
- En la mayoría de los países no existen estadísticas certeras o Retardo del crecimiento intrauterino
sobre la magnitud del problema o Prematuridad
- Aproximadamente el 5% ocurre antes del inicio del trabajo de o Bajo peso
parto, 85% durante el parto y el 10% restante durante el período o Macrosomía fetal
neonatal.
o Postmadurez
o Malformaciones congénitas
Diagnóstico
o Eritroblastosis fetal
Factores de riesgo
o Fetos múltiples
- Maternos
o Retraso en el crecimiento intrauterino
o Hemorragia en el tercer trimestre
o Infecciones (urinaria, corioamnionitis, sépsis, etc.)
Identificar a través de la historia clínica materna los factores de riesgo
o Hipertensión inducida por el embarazo
al momento del ingreso
o Hipertensión crónica
o Anemia
Valoraciones Prenatales de la Condición Fetal
o Colagenopatías
US Doppler:
o Intoxicación por drogas  Comorbilidad obstétrica - Evaluación de los embarazos de alto riesgo como:
o Preeclampsia
- Obstétricos o Restricción del crecimiento intrauterino
 o Anemia fetal 1. Acidosis metabólica
o Presencia de anomalías del cordón umbilical. - En el RN se asocia con mayor morbilidad y mortalidad en el
- Es recomendable que el médico que atenderá el nacimiento periodo neonatal.
investigue si existe reporte de ecografía doppler y consignarlo en - AM 2ria a asfixia se presenta durante los primeros 30 minutos de
los antecedentes prenatales del recién nacido vida.
- Gasometría deberá reportar los siguientes valores:
Cardiotocografía: o pH menor de 7
- Monitoreo electrónico,registra cambios en FC fetal y su relación o Exceso de base igual o menor de 10 mmol/L
temporal con las contracciones uterinas
- Se realiza durante el trabajo de parto y alumbramiento. En el RN su presencia en sangre arterial durante la primera hora de
- Se requieren más estudios clínicos como factor predictivo de vida se ha relacionado con encefalopatía hipóxico-isquemica
asfixia neonatal - El lactato sérico medido en muestra de cordón umbilical es tan
- Un reporte anormal deberá ser considerado por el médico que buen indicador, como el pH y el exceso de base, para el
atiende al recién nacido con cautela y deberá consignarse en el diagnóstico, es mejor si se ajustan los valores a la edad
expediente del recién nacido
Para sustentar el dx de asfixia neonatal, la gasometría debe cumplir
Cuadro clínico los siguientes requisitos:
Que sugieren que RN estuvo expuesto a uno o varios eventos de - Que la muestra sea tomada:
asfixia son: o De cordón umbilical inmediatamente después del
*Lo anterior siempre y cuando no exista otra causa justificable nacimiento
evidente o Muestra arterial o capilar dentro de los 30 minutos
posteriores al nacimiento.
Pueden presentarse de forma temprana o tardía, según la gravedad
del evento - Reporte lo siguiente:
Aparición temprana o pH menor de 7.00
- Dificultad para iniciar y mantener la respiración o Exceso de base menor de -10
- Depresión del tono muscular y/o reflejos
- Alteraciones de la perfusión 2. APGAR
- Evaluar de forma rápida el estado clínico del RN
Aparición temprana o tardía - Evaluación simultanea de signos al minuto de vida
- Alteración del estado de alerta - Finalidad: valorar la necesidad de una pronta intervención para
- Crisis convulsivas restablecer la respiración.
- Intolerancia a la vía oral
- Hipotensión, alteraciones del ritmo cardiaco Cinco variables:
- Frecuencia cardiaca
Aparición tardía - Esfuerzo respiratorio
- Sangrado de tubo digestivo - Tono muscular
- Sangrado pulmonar - Irritabilidad refleja
- Retraso en la primera micción, oligoanuria y poliuria. - Coloración de la piel
- Una puntuación entre 0 y 3 a los 5 minutos se relaciona mayor
Dx de asfixia en RN se establece al tener los siguientes mortalidad neonatal
componentes: - Sólo la persistencia Apgar igual o menor de 3 a los cinco minutos
1. Acidosis metabólica: de vida será considerado como factor de riesgo para asfixia
- pH igual o menor a 7.00 independientemente de los factores agregados.
- Exceso de base inferior a -10 - Sola no predice daño neurológico tardío
- La puntuación se ve afectada por:
2. Puntaje de Apgar 0-3 después de los 5 minutos o Edad gestacional
3. Alteraciones neurológicas y/o Falla orgánica multisistémica
o Uso de medicamentos por la madre
(SNC, Renal, Pulmonar, Cardiovascular, Gastrointestinal,
o Por la reanimación
Hepático y Hematológico)
o Por la condición cardiorrespiratoria y neurológica
- intervenciones de reanimacion modifican los componentes del o Hipotensión
Apgar. o Alteraciones del ritmo cardíaco
o Insuficiencia tricuspídea transitoria
La Academia Americana de Pediatría (AAP) y El Colegio Americano o Insuficiencia miocárdica transitoria
de Ginecología y Obstetricia (ACOG) recomiendan ante la presencia
o Shock cardiogénico y/o hipovolémico.
de un puntaje bajo de Apgar, investigar y consignar si es el caso los
- Habitualmente se requiere de agentes presores durante las 2
siguientes antecedentes:
primeras horas de vida + uso de volumen + o medicamentos con
- Madre con depresión anestésica
efecto presor = resucitación.
- Uso de drogas maternas
- Laboratorios: elevación de isoenzima creatinincinasa fracción
- Trauma obstétrico
MB.
- Sepsis materna
- Prematurez
Hematológico
- Anomalías congénitas (cardiopatías, malformaciones
- Tombocitopenia
neurológicas, etc)
o En ausencia de infección o de problemas de origen
- No se deben usar los términos de “Apgar bajo recuperado” o
aloinmune o isoinmune
“Apgar bajo no recuperado” como sinónimo de asfixia neonatal o
o Aparición en los dos primeros días de vida
como dx, porque no se encuentran en la Clasificación
- Menor frecuencia: poliglobulia
Internacional de Enfermedades (CIE-10).
o Por incremento en la producción EPO
- Anemia secundaria al efecto oxidativo por la hemorragia
- Leucocitosis en los primeros cuatro días de vida.
3. Falla orgánica múltiple
- Se considera FOM cuando dos o más órganos y sistemas
Riñón
incluyendo el SN presentan alteraciones 2rias a la respuesta
- Retraso en la primera micción, oligoanuria o poliuria
inflamatoria sistémica producida por asfixia
- Oliguria que persiste por más de 24 horas
- Se presenta en los primeros cinco días de vida
- Hematuria persistente
- Ms frecuentemente afectados por la asfixia son:
- Proteinuria llegando a la IR
- Signo más temprano: alteraciones tubulares, aumento de la
Neurológico
beta2-microglobulina y de la N-acetil-glucosaminidasa
- El daño se presenta como encefalopatía hipóxico -isquémica
- Electrolitos urinarios se alteran en forma secundaria, creatinina
- Sx caracterizado por dificultad para iniciar y mantener la
sérica incrementa por arriba de 1.0 mg con subsecuente retorno
respiración, depresión del tono muscular y reflejos, alteración del
a la normalidad.
estado de alerta y crisis convulsivas
- Presentación clínica depende de la gravedad de la hipoxia.
Eje Hipotálamo-Hipófisis-Suprarrenal
- La asfixia aguda grave es un estímulo potente a del eje
Digestivo
Hipotálamo-Hipófisis-Suprarrenal
- Se presenta con intolerancia digestiva transitoria, enterocolitis
- La hipoxia intrauterina se refleja en la elevación sostenida de
necrosante, hemorragia digestiva.
cortisol en plasma.
- Se desconoce con exactitud el efecto a largo plazo de la
Hepático
sobreexposición a los GC endógenos sobre el desarrollo del SN y
- Alteraciones en las pruebas de la función hepática son:
metabólico
o elevación de aspartato- transaminasa (TGO), alanina –
transaminasa (TGP), o deshidrogenasa láctica 50% por
Con la finalidad de identificar a los RN con FOM, se recomienda que
arriba de lo normal
en todo RN en quien se sospeche que estuvo expuesto a hipoxia, se
deberán Identificar y documentar en forma temprana los signos y
Respiratorio
síntomas sugestivos de asfixia por órganos y sistemas, así como se
- Se puede manifestar de varias formas:
deberán realizar los estudios de laboratorio y gabinete pertinentes
o Taquipnea transitoria del recién nacido
para sustentar la falla del órgano que se trate.
o Síndrome de Aspiración de Meconio
o Síndrome de escape de aire extra-alveolar.
FOM generalmente se presentan en la 1ra semana de vida.

Cardiaco
Tratamiento
- Se puede presentar con:
- Aprox el 10% de los RN requieren algún tipo de ayuda para o Sólo en caso de no existir mejoría de FC y/u oxemia (por
empezar a respirar al momento de nacer, de estos el 1% oximetría de pulso), a pesar de una ventilación eficaz, se
requieren reanimación avanzada. considerara el uso de mayor concentración de oxígeno.
- El objetivo de la reanimación neonatal no solo es evitar la muerte - La adm de oxígeno suplementario debe ser regulada por
del RN, sino también evitar las secuelas neurológicas mezclador y la concentración de oxígeno a ser administrada debe
secundarias a la asfixia al momento del nacimiento. guiarse por oximetría de pulso.
- La reanimación neonatal básica evita hasta el 30% de las - Para iniciar la insuflación pulmonar en el recién nacido en apnea,
muertes se usa ventilación intermitente con presión positiva, con tiempo
inspiratorio corto o largo.
Las directrices para la reanimación neonatal han sido revisadas por o Pico de presión inspiratoria necesaria para lograr aumento
Organizaciones con reconocimiento Internacional: “The International de la FC y movimiento visible del tórax es variable en cada
Liaison Committee on Resuscitation” (ILCOR), “The American RN, por lo que este debe ser individualizado con cada
Academy of Pediatrics” (AAP), “The American Heart Association” insuflación
(AHA), y por “The European Resuscitation Council” (ERC). o RN prematuros una presión inicial de 20cm de H2O puede
- Las conclusiones de la revisión dieron como resultado un ser eficaz.
algoritmo de reanimación simplificado, que enfatiza lo siguiente: o RN de termino presión entre 30 y 40 cm H2O
o Evitando la excesiva expansión de la caja torácica.
Los puntos clave de la reanimación Neonatal son:
- Durante la reanimación se prefiere la ventilación con bolsa y
- Evaluación Cardio-Respiratoria Inicial
mascarilla, más que la ventilación boca a mascarilla o tubo a
- Ventilación de la Vía Aérea
mascarilla, sin embargo ante la falta de bolsa-mascarilla, se
- Masaje Cardiaco
puede emplear cualquiera de los otros métodos.
- Epinefrina
- Seguir medidas de asepsia y antisepsia para evitar infecciones
- Asistencia Ventilatoria del Recién Nacido Asfixiado
- Nutrición
3. Masaje cardiaco
- Neuroprotección
- 3 y 5 compresiones por una ventilación debe ser más eficiente
- Equilibrio metabólico
para reanimar a RN
- Aporte de líquidos
- Tensión arterial
- 2 manos la cual usa los dos pulgares sobre el sobre el tercio
inferior del esternón y el resto de los dedos rodeando el tórax
- La compresión debe llegar a un tercio del diámetro antero-
1. Evaluación cardio-respiratoria inicial
posterior del tórax
- La progresión de la evaluación inicial a etapas subsecuentes de
la reanimación se define por la valoración simultánea de la FC y
4. Epinefrina
la respiración.
- No se dispone de estudios clínicos controlados que comparen la
- Indicador más sensible de la eficacia de la reanimación: aumento
administración endotraqueal contra la intravenosa
rápido de la FC
- Se recomienda el uso de epinefrina durante la reanimación
o Se juzgara la necesidad y eficacia de la reanimación.
neonatal de la siguiente forma:
o Principal medio para evaluarlo: auscultación de la región
o Si la FC se mantiene por debajo de 60 latidos por minuto a
precordial
pesar de tener ventilación adecuada de la vía aérea, y
- Utilizar oximetría de pulso
masaje cardiaco con la técnica adecuada
o No debe sustituir a la evaluación clínica de la FC durante la
o Dosis de epinefrina de 0,01 a 0,03 mg / kg/dosis
reanimación
o Si se cuenta con acceso venoso se prefiere la

2. Ventilación de la vía aérea administración de epinefrina por esta vía, tan pronto como

- En el RN de término que requiere ventilación intermitente con sea posible

presión positiva, el uso de oxígeno al 100% no confiere ventaja o Si no se cuenta con acceso venoso, entonces es razonable

sobre la reanimación con oxígeno a concentración ambiente administrar la epinefrina endotraqueal, a dosis de 0,05 mg /

(21%). kg/dosis a 0,1 mg / kg/dosis, para lograr un efecto similar a

o Existen un metaanálisis que muestran disminución de la la dosis intravenosa de 0,01 mg / kg/ dosis

mortalidad o Dosis superiores a estas no están indicadas y pueden ser

prejudiciales
No se debe usar epinefrina endotraqueal si no se tiene la vía aérea - No es posible recomendar ninguno de los fármacos arriba
libre y restablecida la respiración. mencionados

Durante la reanimación neonatal el uso de expansores de volumen 8. Equilibrio metabólico

con cristaloides o hemoderivados está indicado solo si se ha tenido Glucosa
pérdida de sangre y no hay respuesta a la reanimación. - Durante y después del episodio hipóxico los niveles de glucosa
en sangre suelen alterarse, se conoce que los niveles de glucosa
5. Asistencia ventilatoria del recién nacido asfixiado bajos y elevados incrementan el riesgo de lesión cerebral.
- RN que requieren asistencia ventilatoria después de la - Mantener niveles normales de glucosa de acuerdo a los días de
reanimación generalmente son los que desarrollan HAP, vida
patología pulmonar o presentan convulsiones de difícil control - Se recomienda vigilancia continua
- La hiperoxia promueve la liberación de radicales libres - RN asfixiados + acidosis metabólica tienen peor px si la lesión se
involucrados en la progresión de la lesión cerebral. asocia con hipoglucemia.
- Mantener oxemia normal. Evitar oxemia del 95% o mayor. - Se debe mantener equilibrio ácido – base en todo momento, en
- La hipocapnia es un potente VC y se asocia con incremento en la caso de presentarse alteraciones deberán ser atendidas en forma
lesión en la sustancia blanca peri-ventricular en recién nacidos inmediata
prematuros.
- RN con asistencia a la ventilación debe mantenerse la PaCO2 en
rangos de Otras medidas indispensables
normalidad para su edad (35 – 45 mm Hg). Evitar hipocarbia. Aporte de líquidos
- El aporte de líquidos será el necesario para cubrir los
6. Nutrición requerimientos por edad, peso y patologías asociadas.
- RN con encefalopatía hipóxico-isquémica, la motilidad intestinal
se encuentra frecuentemente disminuida y se puede presentar Tensión Arterial
incoordinación en el mecanismo de succión-deglución. - Mantener la tensión arterial sistémica en límites adecuados para
o Se recomienda iniciar de la vía oral lo más pronto posible, la edad, mantiene la presión de perfusión cerebral en límites
con la técnica y forma necesarias según las condiciones normales.
del recién nacido (prematurez, estado ventilatorio, - La hipotensión sistémica se asocia a un riesgo mayor de lesión
malformaciones, etc) cerebral, por disminución en la presión de perfusión cerebral.
o Con vigilancia continua de la tolerancia y condiciones - Vigilarse forma continua, preferentemente con métodos no
digestivas. invasivos
o Considerar el apoyo de alimentación parenteral según las
necesidades de cada recién nacido. Pronóstico y seguimiento
- La asfixia es considerada una causa importante de parálisis
7. Neuroprotección cerebral y otras discapacidades en el niño
- Tratamiento dirigido a prevenir la lesión neuronal en casos de - Se ha demostrado hasta un 25% de morbilidad neurológica en
encefalopatías agudas, incluyendo la de tipo hipóxico – neonatos de término con pH < 7 en sangre de cordón.
isquémico. - La evaluación pronóstica es indispensable para la información a
o Hipotermia los padres y para adoptar medidas de manejo.

o Iminobiotina - Los recién nacidos con alteraciones graves en el examen

neurológico al nacer y perfil evolutivo estático, presentan
o Magnesio
alteraciones neurológicas graves a los 18 meses
o Xenón
- A mayor gravedad y duración de la asfixia la presencia de
o Estatinas
disfunciones orgánicas mayores, principalmente el daño
o Eritropoyetina
neurológico a corto, mediano y largo plazo.
o Deferioxamine
o Alopurinol
Existen mecanismos para establecer el pronóstico neurológico precoz
o Melatonina en la lesión por hipoxia:
- Exploración neurológica
- La hipotermia actualmente es el único procedimiento del que se - Marcadores bioquímicos [enolasa específica neuronal, GFAP,
tiene evidencia sobre los beneficios lactato- EEG]
- Muchos recién nacidos desarrollar efectos adversos importantes. - Monitor de función cerebral (aEEG)
- Potenciales evocados visuales y somatosensoriales
- Ecografía
- TAC
- RM

- Todos los pacientes con secuelas neurológicas deben recibir

terapia física y de rehabilitación individualizada según el daño
que presenten con la finalidad de limitar, en lo posible el daño.

Todo paciente con diagnóstico de asfixia neonatal previo a su egreso

debe de recibir:
- Adiestramiento dirigido a los padres o familiares responsables
para el manejo del neonato de acuerdo a los programas de la
institución correspondiente.
- Cita para valoración por servicio de psicología para integración
de núcleo familiar y seguimiento del desarrollo.

Los recién nacido que presentaron asfixia deberán recibir la siguientes

valoraciones y seguimiento:
- Medicina Física y rehabilitación
- Neurología pediátrica
- Gastroenterología /Nutrición
- Oftalmología
- Otorrinolaringología y/o audiología
- Realización de Potenciales auditivos, visuales y
somatosensoriales.

Todo paciente con diagnóstico de asfixia neonatal, y más aún aquellos

que presentaron alteraciones en estudios de gabinete (EEG,
potenciales auditivos, visuales y sensoriales) y/o de imagen; deberá
continuar en seguimiento por pediatría por lo menos hasta la edad de
5-7 años.