ESTUDIO DE BROTE INTRAHOSPITALARIO DE PSEUDOMONAS

AERUGINOSA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

MIP Sofia Aguilar Corona

Asesor de caso: Dr. Salvador Medrano Ahumada

RESUMEN
Se describe el caso de cuatro pacientes hospitalizados de forma simultánea en el
área de unidad de cuidados intensivos(UCI) en el periodo Octubre-Noviembre del
2021 cuyo motivo de ingreso fue Insuficiencia Respiratoria Aguda secundaria a
Neumonía por SARS-CoV-2, los cuatro ameritando manejo avanzado de la vía
aérea y colocación de accesos vasculares y sondas, y ameritando hospitalizaciones
prolongadas dentro de las complicaciones desarrolladas durante su estancia se
incluyó el desarrollo de Neumonía asociada a la Ventilación Mecánica (NAVM)
positivo a Pseudomonas aeruginosa incrementando en algunos de estos casos la
estancia hospitalaria así como morbimortalidad de estos pacientes. Se realiza
estudio de brote de este en búsqueda de integrar la relación en el desarrollo de
estos procesos infecciosos con el objetivo reforzar las definiciones operacionales,
investigación y medidas de prevención para mejorar la atención del paciente.

INTRODUCCIÓN
Una infección nosocomial (IN) se define como aquella que aparece tras 48-72 horas
de su ingreso hospitalario y que no estaba presente ni en periodo de incubación (1)
El término IN es también es conocido como infecciones asociadas a la atención de
salud (IAAS) debido a que esta puede ocurrir dentro la unidad hospitalaria o centros
sanitarios, son el efecto adverso más frecuente durante la prestación de atención
clínica en todo el mundo. (2) La etiología global de las IN en las Unidades de
Cuidados Intensivos (UCI) se clasifica en bacilos gram negativos 55-65%, seguido
de 25-34% gram positivos y levaduras 10-20%, el desarrollo de estas se asocian al
uso de dispositivos invasivos o la realización de procedimientos diagnósticos o
terapéuticos. (1)

El desarrollo de una IAAS es considerado un problema de salud pública a nivel

mundial, son un problema serio en la seguridad del paciente, prolongan las
estancias hospitalarias entre 5.9 y 9.6 días e incrementan la mortalidad hasta en un
6.9%. (2)

Según los datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) indica que más de
1.4 millones de personas a nivel mundial contraen IAAS, mientras que los datos
referidos de Europa estiman 3.2 millones de IAAS cada año, en Estados Unidos
estiman uno de cada 136 pacientes hospitalizados que se traduce a 2 millones de
IAAS de las cuales resulta en 80 mil muertes al año. En México según los datos de
la OMS se calcula que de 450 mil casos de IAAS causan 32 muertes por cada 100
mil habitantes por año, pero existen datos que se asocia hasta un 21% de los
pacientes en hospitalización y un 23% de los pacientes en UCI. (2)

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Se presenta 4 casos clínicos de pacientes hospitalizados en esta unidad hospitalaria
en el periodo de octubre-noviembre, que ingresan a la unidad de cuidados
intensivos respiratoria (UCI-R) por infección de SARS-Cov2 que durante su
estancia se encontraron de forma simultánea tanto en UCI-R y posteriormente en
unidad de cuidados intensivos (UCI).

Caso 1
Masculino de 66 años, sin antecedentes patológicos de relevancia para
padecimiento actual. Ingresa el 28 octubre del
2021 por insuficiencia respiratoria aguda secundario a neumonía por SARS-Cov2
cuadro que inicio 9 días previos a su ingreso caracterizado por astenia, adinamia,
odinofagia, ataque al estado general, recibió manejo ambulatorio con cefalosporina
de tercera generación, antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), antipirético,
antitusígeno, broncodilatadores, esteroide, oxigeno suplementario en titulación alta
y puntas de alto flujo, con afección del 80% de parénquima pulmonar en base a
hallazgo tomográfico, a pesar de este con episodio de desaturación, por lo cual se
ingresa a UCI-R. Se da manejo con oxigeno suplementario por puntas de alto flujo,
pero, horas posteriores cursa deterioro respiratorio por lo cual se le da manejo
avanzado de la vía aérea, acompañado de colocación de acceso venoso central,
colocación de sondas orogástrica, urinaria y línea arterial. Curso con una estancia
de 34 días. Desde su ingreso presento respuesta parcial al manejo médico, que se
manifestó con picos febriles (grafica 1), leucocitosis (grafica 2), descontrol
hemodinámico dependiente de aminas. A su tercer día se inicia con
carbapenémico, a su quinto de día se solicita cultivo de esputo el cual se reporta
con pseudomona aeruginosa agregando aminoglucósido a su manejo, se obtiene el
mismo resultado en segundo cultivo en su octavo día que se acompañó con pico
febril y elevación de leucocitos, ese mismo día se reportó el desarrollo de Ralstonia
mannitolilytica en hemocultivo aerobios central y periféricos dando una bacteriemia
de este no se obtuvo antibiograma por lo cual se mantuvo con mismo esquema de
antibiótico. En su día catorce se reportan hemocultivos aerobios central y periférico
con Pseudomona aeruginosa. En su día quince se realiza broncoscopia que se
reportó con abundantes secreciones blanquecinas y hialinas. Para su día diecisiete
se reporta antígeno SARS-Cov2 negativo por lo cual se egresa de UCI-R y se
traslada a UCI, en su día veinte se ajusta el manejo con linezolid, ceftazidima con
avibactam. Debido a intubación prolongada en su día 23 se realiza traqueostomía
guiada por broncoscopia esta ultima reporto presencia de material hematopurulento
por lo cual se agrega aminoglucósido, los días posteriores se agregó antifúngicos,
fluoroquinolonas, carbapenémicos. A partir del día veinte empieza a presentar
deterioro en los parámetros de laboratorio caracterizado por neutropenia, lesión
renal aguda KDIGO 3 que amerito manejo con hemodiálisis, desarrollo de ulcera
sacra por presión la cual presento desarrollo de Pseudomona aeruginosa en su
cultivo de secreción, continuo con datos de falla orgánica múltiple secundario a
sepsis con pobre respuesta al tratamiento hasta su defunción.

CASO1- CURVA TERMICA CASO 1- LEUCOCITOS

41 18
40 16
39 14
38 12
10
37
8
36
6
35
4
34
2
33
0
DIA 26
DIA 10
DIA 12
DIA 14
DIA 16
DIA 18
DIA 20
DIA 22
DIA 24

DIA 28
DIA 30
DIA 6
DIA 8
DIA 0
DIA 2
DIA 4

Dia Dia Dia Dia Dia Dia Dia Dia Dia Dia Dia Dia Dia Dia Dia
0 4 5 8 9 10 11 12 19 20 21 23 24 31

Grafica 1 Grafica 2

Caso 2
Masculino de 50 años, sin antecedentes patológicos relevantes para patología
actual. Ingresa el 20 de octubre del 2021 por un cuadro de insuficiencia respiratoria
aguda secundario a neumonía por SARS-Cov-2 que inicio 8 días previas a su
ingreso caracterizado por fiebre, tos, disnea de pequeños esfuerzos, recibió manejo
previo con AINEs, antiagregante plaquetario, anticoagulante y esteroide, afección
del 80% de parénquima pulmonar en base a estudio tomográfico, curso con episodio
de desaturación por lo que se ingresa a UCI-R. Se inicia manejo con oxigeno
suplementario por puntas de alto flujo, sin embargo, horas después presento
deterioro respiratorio, por lo cual se decide manejo avanzado de la vía aérea,
acompañado de colocación de acceso venoso central, colocación de sondas
orogástrica, urinaria y línea arterial. Curso con una estancia de 42 días, desde su
ingreso se sospechó de la coexistencia de una neumonía adquirida en la comunidad
por lo cual se inició con tratamiento antibiótico empírico con cefalosporina de quinta
generación, en su quinto día se reporta en cultivo de esputo crecimiento de
Klebsiella pneumoniae a la cual se le dio manejo con carbapenémico por catorce
días. A su noveno día se realiza broncoscopia que se reporta con secreciones
turbias en lóbulos inferiores. En su día 22 se reporta antígeno SARS-Cov-2 negativo
por lo que se traslada a UCI. A su día 24 se realiza traqueostomía guiada por
broncoscopia de la cual se reportó con abundantes secreciones mucopurulentas.
ese mismo día se reportó fiebre de 39°C (grafica 3), acompañado posteriormente
de leucocitosis (grafica 4) por lo que se reinicia carbapenémico, en su día 27 se
reportó el cultivo secreción bronquial con crecimiento de Pseudomonas aeruginosa
(tablas 1) se agregó linezolid por tres días, en su día 35 se agrega aminoglucósido
inhalado, para su día 36 se retira cánula traqueostomía. Curso resto de su
hospitalización sin eventualidades hasta su egreso.

CASO2-CURVA TERMICA CASO 2 - LEUCOCITOS

40 30
39
38 20
37
36 10
35
34 0
DIA DIA DIA DIA DIA DIA DIA DIA DIA Dia Dia Dia Dia Dia Dia Dia Dia
20 21 22 23 24 25 26 27 28 21 22 23 24 25 26 27 29

Grafica 3 Grafica 4

Caso 3
Masculino de 46 años sin antecedentes patológicos relevantes para padecimiento
actual. Ingresa el 01 de noviembre del 2021 por insuficiencia respiratoria aguda
secundario a neumonía por SARS-Cov-2, que inicio 7 días previos a su ingreso con
tos seca, cefalea, dolor torácico, rinorrea, ataque a estado general con manejo
ambulatorio con antibiótico y antitusígeno sin mejoría, con afección del 80% de
parénquima pulmonar en base a estudio tomográfico, se agrega disnea de inicio
súbito y progresivo, así como episodio de desaturación por lo que se ingresa a la
UCI-R. Se inicia con oxigeno suplementario por puntas de alto flujo, pero curso con
deterioro respiratorio horas posteriores, se inició manejo avanzado de la vía aérea,
acompañado de colocación de acceso venoso central, colocación de sondas
orogástrica, urinaria y línea arterial. Curso con una estancia de 40 días, desde su
ingreso se inició con antibiótico empírico con fluoroquinolonas debido a patrón
tomográfico con áreas en vidrio despulido en parche y áreas de consolidación de
predominio en bases. En su noveno día se realiza broncoscopia la cual reporto
moderadas secreciones purulentas por lo cual se ajusta manejo con carbapenémico
y linezolid del cual se completó esquema de 14 días. días posteriores curso con
picos febriles (grafica 5) ,cultivo de esputo de su día 15 el cual reporto desarrollo de
Pseudomonas aeruginosa, posteriormente con elevación de leucocitos (grafica 6),
en su día 18 se repite broncoscopia la cual reportó moderadas secreciones
mucohialinas y una lesión sugestiva de granuloma, se toma cultivo de aspirado
bronquial con crecimiento de Pseudomonas aeruginosa, por lo cual se reinició
carbapenémico y se inició fluoroquinolona hasta completar esquema de 14 días.
Debido a intubación prolongada en su día 21 se realiza traqueostomía. En su día 22
se reportó antígeno SARS-Cov-2 negativo por lo que se traslada a UCI. En su día
32 se colocó gastrostomía para complementar aporte nutricional la cual se retira a
su egreso, en su día 35 se retira cánula de traqueostomía y cursa resto de
hospitalización sin eventualidades hasta su egreso.

CASO 3-CURVA CASO 3-LEUCOCITOS

TERMICA 15

38 10
37.5
37 5
36.5
36 0
DIA DIA DIA DIA DIA DIA DIA DIA DIA DIA Dia Dia Dia Dia Dia Dia Dia Dia
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 14 15 16 17 18 19 20 21

Grafica 5 Grafica 6

Caso 4
Femenino de 61 años, con antecedentes de hipertensión arterial sistémica y
diabetes mellitus tipo 2. Ingresa el 22 de octubre por cuadro insuficiencia respiratoria
aguda secundario a neumonía por SARS-Cov-2, iniciando el cuadro 6 días previos
a su ingreso con tos seca, fiebre no cuantificada, ataque a estado general, se
desconoce tratamiento previo, con afección pulmonar de 80-90% en base a estudio
tomográfico, 24 horas previas se agrega disnea y episodio de desaturación por lo
que se ingresa a UCI-R. Se le da manejo inicial con puntas de alto flujo, a sus 72
horas presenta deterioro respiratorio, se inicia manejo avanzado de la vía aérea,
acompañado de colocación de acceso venoso central, colocación de sondas
orogástrica, urinaria y línea arterial. Curso con estancia de 40 días, dentro de los
cuales 26 fueron en UCI-R, dentro de esta curso con pobre respuesta al tratamiento,
en su séptimo día se reporta con un aumento de secreciones y discreta elevación
de leucocitos iniciando antibióticos con carbapenémico y linezolid, se realiza al
siguiente día broncoscopia en la cual se reportan abundantes secreciones
purulentas de las cuales posteriormente se reportó antígeno de galactomanano
positivo por lo que se inicia tratamiento para aspergilosis pulmonar con antifúngico
durante seis días, en los siguientes días curso con choque séptico por lo que se
inició antibiótico empírico con carbapenémico y tigeciclina posteriormente se reporta
crecimiento de Sphingomonas paucimobilis en hemocultivos aerobios periférico y
central, así como cultivo de punta de catéter con crecimiento de Ralstonia Picketii,
ambos sensibles a Trimetoprim-Sulfametoxazol presentando mejoría relativa. Para
su día 13 se detecta lesión renal aguda KDIGO 3, rápidamente progresiva a la cual
se le dio manejo con hemodiálisis durante el resto de su estancia. En su día 21 se
reporta como negativo antígeno SARS-Cov-2, en su día 23 se traslada a UCI, a
partir día 26 empieza a cursar con picos febriles aislados y elevación de leucocitos,
hasta desarrollar choque séptico nuevamente, el cultivo de esputo reporto
crecimiento de Escherichia coli BLEE manejada con carbapenémico. En su día 33
se le realiza traqueostomía guiada por broncoscopia la cual reporto múltiples
secreciones hematopurulentas, así como colocación de sonda de gastrostomía. El
cultivo tanto de lavado bronquial y de esputo con desarrollo de Pseudomonas
aeruginosa resistente a carbapenémicos, por lo que se le da manejo con
fluoroquinolona y cefalosporina de cuarta generación. Posteriormente cursa con
picos febriles (grafica 7) y una elevación progresiva de leucocitos (grafica 8), con
una evolución tórpida sin respuesta al tratamiento, con falla orgánica múltiple hasta
la defunción de la paciente.

CASO 4-CURVA TERMICA CASO 4- LEUCOCITOS

38.5 40
38
37.5 30
37 20
36.5
36 10
35.5
35 0
DIA DIA DIA DIA DIA DIA DIA DIA DIA DIA Dia Dia Dia Dia Dia Dia Dia Dia Dia Dia Dia
27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 28 29 30 31 32 33 34 36 37 38 39

Grafica 7 Grafica 8

Análisis de resultados
Debido a las estancias hospitalarias prolongadas de los cuatro casos ya descritos
se determino que todos en hospitalizados de forma simultánea en UCI-R durante el
mes de noviembre donde se desencadeno el primer cultivo positivo (gráfica 8) y
posteriormente en UCI. Dentro del caso 1 se puede establecer una neumonía
asociada a la ventilación mecánica temprana debido a que el primer cultivo
reportado con crecimiento de Pseudomonas aeruginosa (tabla 1) fue al quinto día,
sin embargo, persistió con el desarrollo de este agente a lo largo de su estancia por
lo cual se determino que el paciente se encontraba colonizado. No es posible
determinar el tiempo de incubación del brote debido a que se puede asociar al
menos en el caso 1 una colonización, misma teoría que podría aplicar en el caso 4
considerando las diferencias temporales entre los casos y las manifestaciones
clínicas presentadas. Se determino como brote intrahospitalario debido a que los
antibiogramas se reportaron con el mismo patrón de sensibilidad (tabla 2) este
siendo el único medio disponible en la unidad hospitalaria al no contar con los
estudios genéticos correspondientes, destaca en el caso 4 a carbapenémicos la
cual se puede explicar con el tratamiento previo de la misma paciente o de los
tratamientos de los casos anteriores.

NOVIEMBRE
4

3 Egreso de UCI-R
• Caso 1: 11/11/2021
2 • Caso 2: 12/11/2021
• Caso 3: 24/11/2021
1
• Caso 4: 14/11/2021

0
01-nov

15-nov
03-nov
05-nov
07-nov
09-nov
11-nov
13-nov

17-nov
19-nov
21-nov
23-nov
25-nov
27-nov
29-nov

Grafica 9. Fechas de cultivos positivos durante el mes de noviembre

Tabla 1. Cultivos positivos a Pseudomonas aeruginosa

Tipo de Fecha de Fecha de Dia de
cultivo envió reporte estancia
Cultivo de
02-11-2021 04-11-2021 5
esputo
Cultivo de
05-11-2021 09-11-2021 8
Caso 1 esputo
Hemocultivo
11-11-2021 19-11-2021 14
central aerobio
Hemocultivo
periférico 11-11-2021 23-11-2021 14
aerobio
 Cultivo ulcera
27-11-2021 01-12-2021 30
sacra
Cultivo de
Caso 2 secreción 13-11-2021 16-11-2021 24
bronquial
Cultivo de
16-11-2021 22-11-2021 15
esputo
Caso 3
Cultivo lavado 18
19-11-2021 24-11-2021
bronquial
Cultivo de
lavado 21-11-2021 26-11-2021 30
Caso 4 bronquial
Cultivo de
24-11-2021 27-11-2021 33
esputo

Tabla 2. Reportes de antibiogramas

Resistencia Fosfomicina
Caso 1 Ceftazidima, cefepima, meropenem,
Sensible
amicacina, ciprofloxacino
Resistencia Fosfomicina
Caso 2 Ceftazidima, cefepima, meropenem,
Sensible
amicacina, ciprofloxacino
Resistencia Fosfomicina
Ceftazidima, cefepima, meropenem,
Caso 3
Sensible amicacina, gentamicina, ciprofloxacino,
norfloxacino
Resistencia Meropenem
Caso 4 Amicacina, cefepima, ceftazidima,
Sensible
ciprofloxacino, piperacilina/tazobactam

COMENTARIOS

En el abordaje de estos se debe tener a consideración la posibilidad de colonización

bacteriana durante su estancia, tomando el cuenta las estancias hospitalarias
prolongadas, dispositivos invasivos de los pacientes y la hospitalización simultánea
en áreas hospitalarias de alto riesgo para desarrollar IAAS.

CONSIDERACIONES ÉTICAS
En este reporte de caso no aparecen datos personales del paciente, ni se realizó
experimentación en personas ni animales.

DISCUSIÓN

Se define como brote epidemiológico de IAAS a la presencia de dos o más casos

adquiridos por un paciente o personal de salud dentro de una unidad hospitalaria y
en los que se presente asociación epidemiológica, siendo la infección nosocomial
aquella condición localizada o generalizada por un agente infeccioso o su toxina
que no estaba presente o en periodo de incubación en el momento de ingreso y que
puede también presentarse a su egreso, se va a descartar como infección
nosocomial cuando se demuestre que esta se adquirió fuera de la unidad de
atención médica o que existe evidencia que dicho evento es inherente al
padecimiento de base. (3)

Dentro de los factores de riesgo para una IAAS se encuentran el motivo de ingreso
del paciente y sus comorbilidades, el área física, procedimientos diagnósticos y
terapéuticos, disponibilidad de personal, de evaluación, garantizar insumos,
estandarización de los procesos y su calidad. (3)

Cuando se presenta una infección nosocomial se puede estudiar de diferentes

maneras ya sea un estudio de brote que tiene como objetivo describir en tiempo,
lugar, persona, identificar factores de riesgo y establecer las medidas de prevención
y control correspondientes; un estudio clínico-epidemiológico, estudio
epidemiológico por laboratorio en el cual con apoyo del servicio se busca aislar e
identificar las características microbiológicas y epidemiológicas de la cepa
causante. (3)

Una investigación de brote es una oportunidad para capacitar al personal de salud

en búsqueda de mejora de las prácticas de atención, por lo general un brote
epidémico refleja una omisión en las medidas de prevención o control
preestablecidas para procedimientos que conllevan un riesgo de infección. (4)

La vigilancia epidemiológica de cada hospital va a depender de la unidad de

vigilancia epidemiológica hospitalaria (UVEH) y de un Comité para la Detección y
Control de las Infecciones Nosocomiales (CODECIN), ambos con funciones
específicas la UVEH con el objetivo de describir perfil epidemiológico del hospital,
desarrollar investigación de la misma que contribuya a la mejora de la calidad de
atención, dirigir, coordinar , supervisar y evaluar la vigilancia epidemiológica
hospitalaria, priorizar los problemas de salud, mientras que CODECIN tiene el
trabajo de asesorar a la Dirección médica proponiendo técnicas para orientar las
actividades del hospital y el uso eficiente de recursos, así como, evaluar los
programas de prevención, control, uso y resistencia de antibióticos. (4)
Cuando se detecta una IN se debe notificar en base a los lineamientos de la Red
Hospitalaria de Vigilancia Epidemiológica (RHoVE), la periodicidad en la que se
reporta varía en base a una lista de padecimientos para vigilancia epidemiológica
expedidos por Secretaría de Salud, en el caso de las IN se debe notificar de forma
semanal. (3)

Respecto al abordaje de un brote se inicia desde la identificación del mismo que

puede ser desde el personal de enfermería, médico, laboratorio, y si notificación a
la UVEH para iniciar la investigación correspondiente del número de casos
potenciales, análisis microbiológico, la gravedad de la situación y los datos
demográficos. Se empieza a definir el caso en base al tiempo, lugar, criterios
biológicos y clínicos específicos, distinguiendo entre caso definitivos, probables,
posibles, así como distinguir entre colonización e infección. Todo con el objetivo de
control de brote e interrumpir la cadena de transmisión (5)

La prevención se logra en conjunto con los programas de prevención y control, ya

sean estándar o en base a la vía de transmisión, las medidas estándar aplican para
el cuidado de todos los pacientes hospitalizados independientemente del
diagnóstico o estado de infección, mientras que las medidas basadas por vías de
transmisión aplican para cualquier paciente en el que se sospeche una IN o
enfermedad transmisible ya sea por contacto, gotas, aire, vehículos comunes y
vectores clasificándose en colores, se encuentra rojo para precauciones estándar,
amarillo en precauciones por contacto, verde precauciones por gota, azul en
precauciones por vía aérea, naranja (plus) para pacientes con agentes infecciosos
específicos como Clostridium difficile, gris en el caso de que debido a la patología
de base el paciente sea más susceptible a infecciones oportunistas, mixta aplica la
combinación de las anteriores. (4)

Existen paquetes de estrategia para la prevención de IAAS (Care bundles), que

consisten entre tres a seis actividades o prácticas que al realizarlas en conjunto
durante la atención médica han demostrado ser efectivas para la prevención de IN
así como la disminución en la estancia intrahospitalaria del paciente. (4)

Es necesario que cada hospital formule su política para el uso de antibióticos en

base al conocimiento existente de los patrones de sensibilidad de los antibióticos, y
asegurarse a su vez que el uso de antibióticos se encuentre justificado al
diagnóstico clínico o previsto, considerar el patrón de sensibilidad, tolerancia del
paciente y costo, informar a sus médicos la información oportuna respecto a la
prevalencia de resistencia dentro de la unidad hospitalaria.
CONCLUSIÓN

El desarrollo de una IAAS así como el de un brote hospitalario representan no solo

una omisión en el proceso de atención del paciente que conllevan al desarrollo de
complicaciones, si no que también representan un área de oportunidad para reforzar
las brechas de conocimiento que todo el personal en conjunto pudieran estar
presentando cuyo resultado implica el desarrollo de IAAS. Una vez detectada no
solo es necesario el control del brote si no la capacitación para evitar que estos se
vuelvan a presentar.

RECOMENDACIONES
Se recomienda que exista mayor capacitación de forma periódica acerca de las
precauciones estándar y por vías de transmisión, así como la capacitación del
correcto manejo de dispositivos invasivo. A su vez se debe establecer mayor
comunicación entre la UVEH y el personal hospitalario para implementar las
medidas correspondientes desde la sospecha de una IAAS.

AGRADECIMIENTOS
Se agradece al doctor Salvador Medrano por su apoyo en el desarrollo de este caso.

Referencias

1. Zaragoza R, Ramírez P, López-Pueyo MJ. Infección nosocomial en las unidades de cuidados

intensivos. Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. 2014;: 320-327.
2. Rodríguez Salgado. Frecuencia de infecciones asociadas a la atención de la salud en los
principales sistemas de información de México. Boletin. Organización Panamericana de la
Salud, Comisión Nacional de Arbitraje Médico; 2018. Report No.: 3.
3. Diario Oficial de la Federación. [Online].; 2009. Available from:
http://www.dof.gob.mx/normasOficiales/3896/salud/salud.htm.
4. Dirección General de Epidemiología. [Online].; 2016.
5. Prevención de las infecciones nosocomiales; Guía práctica. 2nd ed.: Organización Mundial de la
Salud; 2003.