I.

Asepsia y antiasepsia
"Un hombre colocado sobre una mesa de operaciones en uno de nuestros hospitales
quirurgicos está expuesto a más probabilidades de muerte que un soldado Inglés en el
campo de batalla de Waterloo " (Sir James Simpson: hospitalismo: sus efectos sobre el
resultados de las operaciones quirúrgicas. En: Edimburgo J Med, 1869).

1. Descripcion quirurgica
Cirugía siglo 19 se enfrenta a cuatro problemas clásicos: dolor, infección, tecnología
obsoleta y los enigmáticos cambios fisiopatológicos del periodo perioperatorio. Al final del
"siglo de los cirujanos", tres de estos problemas habían sido resueltos, y cirugía clínica
moderna habia nacido.
El primer hito fue alcanzado el 16 de octubre, 1846, en Boston, cuando un paciente de John
Collins Warren (1778-1856) fue narcotizado con éxito con el éter por William Morton
(1819-1868). De acuerdo con la inscripción en el Domo de éter de la memoria de Hospital
Massachusetts: "El 16 de octubre de 1846, en esta sala, el operativo antiguo teatro se
produjo la primera demostración pública de la narcosis, que se tradujo en la analgesia
durante una intervención quirúrgica mayor. Sulfuricus Éter se aplicó por William Thomas
Green Morton, un dentista de Boston. Gilbert Abbot fue el paciente y una neoplasia de la
mandíbula se retiró por John Collins Warren. El paciente declaró que no sentía ningún
dolor y que fue emitido todo el 7 de diciembre. Este descubrimiento se ha extendido de esta
habitación y abrió una nueva era para la cirugía. "

Dentro de algunas semanas, el 21 de diciembre de 1846, Robert Liston (1794-1847) aplicó

la narcosis del éter en Londres y James Simpson pronto introdujo narcosis por cloroformo
(En un agente anestésico nuevo y más eficiente que sulfúrico Éter. Lancet, 21 de 21 de

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noviembre 1847: 549-550). Hungría mantuvo en línea con el progreso: el 25 de enero,
1847, Lajos Markusovszky (1815 a 1893) evaluaron los efectos del éter en sí mismo en
Viena y, a continuación, junto con János Balassa realizó la primera operación la
participación y el uso de la narcosis del éter el 8 de febrero de 1847, en Budapest
(la creación del primer húngaro médicos periódicos Diario Médico Semanal (1857) y el
húngaro Medical Publishing Company (en 1863) también fueron entre los méritos de
Markusovszky).

Narcosis se convirtió rápidamente en relativamente seguro y, en general se aceptó el

método en la cirugía. En 1893, Vilmos Vajna informó sobre las estadísticas de 3 años de la
Sociedad Alemania quirúrgica; 3.098 casos fueron anestesiados, con una sola la muerte.
Los primeros intentos para prevenir la infección de la heridano fue de ninguna manera tan
exitosa. las incisiones quirúrgicas fueron todavía seguidos de fiebre, que a veces duraron
sólo unos pocos días y fueron acompañados por bonum pus et laudabile (pus bueno y digno
de elogio, sec. Galeno), pero incluso los más brillantes cirujanos tuvieron que tener en
cuenta la posibilidad de infección postoperatoria fatal.
Los términos "hospitalismo" y "gangrena hospitalaria" se utiliza para denotar las
infecciones postoperatorias. La frecuencia de estas infecciones está bien demostrado por la
incidencia de la fiebre puerperal (fiebre puerperal): la tasa media de mortalidad en el Primer
Departamento de Obstetricia en el Allgemeines Krankenhaus en Viena fue 9,92%, pero en
ocasión, la incidencia fue de hasta 29,3% (en octubre 1842). En ese momento la tasa de
mortalidad en los hospitales de Edimburgo y Glasgow en promedio alrededor del 40%, y en
París fue tan alta como 59%.
En la década de 1840 Semmelweis, Ignác (1818-1865), un húngaro obstetra y Oliver
Wendell Holmes (1809-1894) un anatomista estadounidense, estuvo cerca de la

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verificación las causas. Finalmente, Semmelweis identificado de manera inequívoca que la
materia orgánica en descomposición en las manos de los médicos propaga la infección,
dando lugar a la propagación de la fibre puerperial, por ejemplo, sepsis. El 15 de mayo (?)
de 1847, Semmelweis introdujo de manos como el lavado con cal clorada. El emitió una
directiva: "Todos los estudiantes y los médicos que ingresan a las salas con el fin de hacer
un examen deben lavar y fregar los dedos y las manos en la solución de cal clorada
colocados en las cuencas en las entradas a las salas. Una desinfección es suficiente para
una visita, pero entre los exámenes de cada paciente las manos deben ser lavadas con agua
y jabón. Semmelweis ". En mayo de 1847, la mortalidad por fiebre puerperal seguía siendo
un 14,5% mientras que en agosto, después de la institución de estas medidas, que fue de
1,2%.
Antes de la era de la bacteriología se trataba de un golpe de genio. Semmelweis había
demostrado la eficacia de la asepsia, pero las circunstancias adversas impidieron la rápida
difusión de su teoría y su descubrimiento no se hizo de conocimiento general.

A principios de la década de 1860 Louis Pasteur (1822 - 1895) elaboró la "teoría de los
gérmenes" (su lema era "oportunidad prefiere la mente preparada "). Entonces, veinte años
después de Semmelweis, Sir Joseph Lister (1827-1912), un escocés cirujano describe el
método de desinfección de heridas. En la sala de operaciones Lister roció ácido fénico
(fenol) en los instrumentos, en las manos del cirujano y también sobre la herida, para matar
los microorganismos.
Su publicación en 1867 marcó la tendencia de la antisepsia (en la Antiséptico principio en
la práctica de la cirugía, la revista The Lancet).

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En 1881, Robert Koch (1843-1910) informó postulados por el que fue posible verificar que
las enfermedades infecciosas son causadas por microorganismos vivos, bacterias, es decir:
1. "Después de que se haya determinado que el organismo patógeno está presente en el
cuerpo del animal
2. Despuésque se ha demostrado que el organismo puede reproducir en el cuerpo,
3. Se transmite de un individuo a otro, el experimento más importante que queda por hacer
...
4. Determinar las condiciones necesarias para el crecimiento y la reproducción del
microorganismo. "
En un importante paso más allá, Ernst von Bergmann (1836 -1907) introdujo la antisepsia
sublime (1887) y el vapor esterilización (1886), y Curt Schimmelbusch (1850 - 1895) inició
entonces el tratamiento de heridas asépticas. En el finales de la década de 1880, Lister se
dio cuenta de que el tratamiento de heridas con antisépticos tiene un efecto desfavorable
sobre la cicatrización de heridas. Además, se demostró que los efectos de los productos
químicos son sólo superficiales: no son capaces de para matar las bacterias en los tejidos
profundos. Lister admitió más tarde que el método aséptico elaborado por la escuela
alemana de los cirujanos era más ventajosa que la suya.
Los guantes quirúrgicos fueron inventadas por William S. Halsted, cirujano jefe en la
Universidad Johns Hopkins (1852 -1922). En 1890, Halsted pidió a la sociedad de goma
Goodyear la preparación guantes delgados de caucho para la enfermera instrumentista (su
esposa más tarde), Caroline Hampton, quien sufrió de la dermatitis causada por los
desinfectantes. José C. Bloodgood (1867-1935) que sucedió a Halsted, utiliza estos guantes
de rutina a partir de 1896, y el método ha demostrado que disminuye no sólo la incidencia
de dermatitis, sino también el número de infecciones de la herida postoperatoria.

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2. Asepsia y Antisepsia en la practica quirurgica.
Durante la cirugía, la defensa principal del cuerpo contra la infección, la piel se rompe y las
superficies internas del cuerpo estan expuestas al medio ambiente. Por lo tanto se debe
hacer cada intento para evitar que las bacterias entren en la herida (asepsia) y eliminarlos si
ya han entrado (antisepsia).

Definición de la asepsia
Asepsia cubre todos los procedimientos destinados a reducir el riesgo de bacterias (o de
otro tipo, por ejemplo, hongos o virus), la contaminación, por ejemplo a través de la
utilización de instrumentos estériles y los guantes "no tocar" la técnica. Se incluyen todos
los métodos profilácticos, los procesos de trabajo y formas de comportamiento por el cual
los microorganismos (bacterias, hongos y virus) pueden estar alejados del organismo y la
herida quirúrgica del paciente. El objetivo de la la asepsia es para evitar la contaminación.
Asepsia se puede garantizar por el uso de dispositivos estériles, materiales e instrumentos y
la creación de un entorno que es pobre en microbios.

Definición de la antisepsia
Antisepsia se refiere a la eliminación de los microorganismos transitorios de la piel y una
reducción en la residencia la flora. Las técnicas pueden ser aplicadas para eliminar
contaminación (bacterias, virus, hongos y otros) presentes en los objetos y la piel por medio
de la esterilización y desinfección. Superficies de vida, la piel, el sistema operativo
campo y las manos del cirujano no pueden considerarse estéril.
En un sentido más amplio, se refiere a la asepsia un estado ideal, en que los instrumentos, la
piel y la herida quirúrgica están libres de gérmenes patógenos, mientras que la antisepsia
incluye todos los procedimientos preventivos destinados a garantizar la asepsia quirúrgica.
La asepsia es lo principalmente importante. La asepsia es la prevención primaria

Definición de la esterilidad

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La esterilidad es un estado microbiológico libre de gérmenes de materiales y artículos. Esto
significa que son libres de todo tipo de microorganismos patógenos y no patógenos,
incluyendo latente y formas de descanso, como las esporas.

3. Infecciones quirúrgicas, las fuentes de contaminación de la herida, intervenciones

Trastornos que aparecen durante la atención médica (por ejemplo alergias contra las
drogas) o causados por la medicación (por ejemplo, las complicaciones de la transfusión) se
conocen comodaños iatrogénicos. Estos incluyen infecciones iatrogénicas (desde la
Iatros palabra griega está vinculada a los médicos y hospitalis nos recuerda de los
hospitales, la profesión médica utiliza el nosocomiales palabra como un epíteto). Las
infecciones nosocomiales puede manifestarse en diferentes formas. Algunos de ellos están
bien definidos y se originan a partir de una solo microrgnismo microbiológico. Sin
embargo, en la mayoría de los casos un síndrome evoluciona la cual es causada por muchos
agentes patógenos diferentes.
La cirugía es principalmente afectado por este problema. Es bastante paradójico que, 150
años después de los descubrimientos por Semmelweis y Lister la incidencia de infección
nosocomial está aumentando.
La infección de las heridas (infección del sitio quirúrgico; SSI) es una de las principales
manifestaciones de infección nosocomial. En los EE.UU, que se presenta en
aproximadamente 14-16% de los casos y SSI contribuye al 77% de los casos de mortalidad
entre los pacientes quirúrgicos. En promedio, SSI aumenta el riesgo relativo de muerte de
2,2 veces y se extiende el período de hospitalización por 5-15 días.
Cuando todas las complicaciones quirúrgicas son considerados, el promedio de incidencia
de SSI es de 1-3%, pero la cirugía en el colon el nivel puede alcanzar el 10%. Como las
infecciones nosocomiales son una fuente de gran costo para el paciente, el cirujano, el
sistema de salud y de la sociedad, la comprensión de la etiología y mecanismo patógeno es
de mayor importancia.

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La principal causa de infecciones de la herida postoperatoria es la flora endógena (la piel:
estafilococos y Estreptococos; boca: estafilococos, estreptococos y anaerobios; nasofaringe:
estafilococos, estreptococos, Haemophilus y anaerobios, intestino grueso: Gram-negativas,
varillas, enterococos y anaerobios, el tracto urinario es zona normalmente estéril). En la
infección de la herida directa, el proceso se inicia por la flora residual de la piel por vía
infección cutánea , las manos del cirujano o de un dispositivo contaminado o un vendaje, o
puede transmitirse de los desagües y catéteres intravenosos. Infecciones Aerotransportada
vienen de la piel y la ropa de otros pacientes y del personal y del flujo de aire en la
habitación del hospital o quirófano. En el caso de la propagación hematógena, dispositivos
intravenosos o un proceso séptico en distantes regiones anatómicas pueden ser la fuente de
SSI (Leaper DJ: Los factores de riesgo para la infección quirúrgica J Hosp. Infect, 1999).

4. Tipos de heridas quirurgicas contaminadas y su clasificacion

Criterios para la definición de un SSI como superficial
1. La infección se produce dentro de los 30 días después de una operación.
2. La infección afecta sólo la piel y tejido subcutáneo adyacente a la incisión.
3. Al menos una de las siguientes está presente:

 Una secreción purulenta de la herida quirúrgica,

 Al menos uno de los signos y síntomas de infección (dolor, sensibilidad, hinchazón

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 localizada, enrojecimiento o el calor),

 Espontánea dehiscencia de la herida o deliberada apertura de la herida por el

cirujano (a menos que los resultados del cultivo en el sitio son negativos),

 Un absceso o evidencia de infección en el examen directo o reintervención,

histopatológico o examen radiológico,

 Diagnóstico de la infección por un cirujano o asistir a médico.

SSI Profunda
Estas infecciones involucran los tejidos profundos, como la fascia y las capas musculares.
Se incluyen las infecciones que involucran tanto incisiones superficiales como profundas,
sitios de incision y el órgano / SSI espacio de drenaje a través de incisiones. Criterios:
1. Que se produzcan dentro de los 30 días después de la cirugía sin implante (hasta 1 año
después de la cirugía si el implante se deja en su lugar),
2. Las infecciones involucran tejidos blandos profundos, fascia y capas musculares,
3. Por lo menos uno de los siguientes:
  Drenaje purulento / organismo aislado de un asépticamente obtenido la cultura.
  Fascial dehiscencia o apertura deliberada de la fascia por un cirujano, debido a
los signos de la inflamación.
  Un absceso u otra evidencia de infección observado por debajo de la fascia en la
reoperación, radiológicos examen o histopatología.
  Un cirujano afirma que una infección incisional profunda está presente.

Órgano / espacio SSI

Estas infecciones afectan cualquier parte de la anatomía, en los órganos y otros espacios de
la incisión, que se a abierto o manipulado durante la operación. Criterios necesarios para el
diagnóstico:
1. La infección se produce dentro de los 30 días después de la cirugía o el plazo de 1 año si
el implante está presente y la infección parece estar relacionado con la operación.
2. La infección implica un conjunto de órganos y el espacio, o anatómica estructuras
abiertas o manipulado durante el la operación.
3. Por lo menos uno de los siguientes:
 Drenaje purulento de un drenaje colocado en el órgano / espacio.
 Un organismo es aislado de una muestra de cultivo obtenido asépticamente de líquido de
las articulaciones o tejidos profundos.
 Un absceso u otra evidencia de infección que involucra un órgano conjunto, o en el
espacio durante la reintervención, radiológicos examen o histopatología.
 El diagnóstico de un órgano / espacio de SSI por un cirujano.

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5. Prevencion de la contaminacion de la herida
Análisis de las posibles fuentes de infección revela los siguientes orígenes de los agentes
causales:
 Pacientes en espera para la operación;
 Miembros del equipo operativo;
 La sala de operaciones (por ejemplo, aire, aire acondicionado, agua,etc)
 Dispositivos para la operación (por ejemplo, cortinas, hilos, vendas,etc.)
Normas de asepsia debe mantenerse en relación con todos los factores antes mencionados
ya que es la única manera de prevenir las infecciones de la herida.
Antes de la operación
 Un cuidadoso lavado y preparación del sitio de la operación (limpieza y retiro del pelo)
es necesario.
 El conocimiento y control de factores de riesgo (por ejemplo, la normalización del nivel
de glucosa en suero en los casos de diabetes mellitus, etc.)
 Profilaxis antimicrobiana perioperatoria (por ejemplo, antibióticos) en pacientes de alto
riesgo.
Durante la operación
Las técnicas quirúrgicas adecuadas se deben aplicar (preparación de tejidos suaves, la
manipulación exacta de las hemorragias, uso de suturas absorbibles, etc.)
Cambio de guantes y rescrub si es necesario.
 Temperatura normal del cuerpo debe ser mantenido. Narcosis puede empeorar la
termorregulación. Hipotermia y la anestesia general, tanto inducen vasodilatación, y por lo

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tanto la temperatura central se reducirá.
 La tensión de oxígeno se debe mantener y hiperoxigenacion se debe aplicar si es
necesario. procesos oxidativos desempeñan un papel importante en la protección contra los
patógenos. Los radicales de oxígeno reactivo (especialmente aniones superóxido) son la
primera línea de defensa contra los patógenos asociados cirugía. La actividad de la NADPH
oxidasa-vinculados de neutrófilos es PO2-dependientes (Km ~ 60 mm Hg), y por lo tanto la
hipoxia transitoriamente, disminuye la actividad de sacrificio de los leucocitos.

Despues de la operacion
 SSI evoluciona poco (a menos de 2 horas) después de la contaminación.
 lavado de mano es obligatorio y el uso de guantes estériles es obligatorio durante la
manipulación de apósitos para heridas y el cambio de vendajes en el postoperatorio período

6. Factores de riesgo de contamincion de herida

Factores sistémicos
Estos incluyen la edad (los niños mayores o pequeños), la desnutrición, la obesidad, la
hipovolemia, deteriodo de perfusión del tejido y la terapia con esteroides. Enfermedades
relacionadas a la alteración de la respuesta inmune: diabetes mellitus, la cirrosis, estados
uremia y inmunodeprimidos son todos losfactores riesgos. En la mayoría de estos casos, la
intervención quirúrgica deben ser efectuados de acuerdo con circunstancias asépticas en el
quirófano estéril. Los pacienteshospitalizados por lo general se deben aislar en salas
blancas, con estricto apego a las normas de asepsia.
Gestión de la herida debe realizarse bajo "operativo circunstancias habitación".

Factores relacionados con la herida

Estos pueden ser el tejido muerto o desvitalizado que quedan en el la herida, hematoma,
cuerpos extraños, incluidos los desagües, suturas, espacio muerto, frotado inadecuada de la
piel , la desinfección y el afeitado, o una infección ya existente (local o a distancia).

Factores relacionados con la operación

Estos incluyen una técnica quirúrgica incorrecta, inadecuado manejo de la hemorragia, las
intervenciones quirúrgicas de larga duración (más de 2 h), infecciones intraoperatorias,
personal e instrumentos de quirófano no estériles , inadecuado intercambio de aire, la
hipotermia, y una estancia preoperatoria larga (hospitalización).

Factores relacionados con el tipo de la operación

El factor de riesgo puede ser el tipo de la operación en sí, como en algunas operaciones el
riesgo de contaminación de la herida es superior a la media. Las heridas quirúrgicas se
pueden clasificar de acuerdo con el nivel de contaminación de la herida; limpia, limpia-
contaminada, contaminada y sucia - infectada.

Clasificación Descripción Riesgo de infección (%)

Limpia Una herida operatoria no <2

infectada, sin inflamación
(clase 1) aguda y con cierre primario.
No ingresa en vías

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 respiratorias,
gastrointestinales, vías
biliares y tracto urinario.
No hay ruptura en la técnica
aséptica. Un drenaje cerrado
se utiliza si es necesario.

Limpia – Contaminada Electiva apertura de vias <10

(clase 2) respiratorias, biliares,
gastrointestinales o tracto
urinario con un mínimo de
derrames. No hay evidencia
de infección o ruptura
importante en la técnica
aséptica. Ejemplo:
apendicectomía

Contaminada (clase3) La inflamación no purulenta aprox 20.

esta presente. Derrame
considerable del tracto
gastrointestinal. Herida
Penetrante traumática <4 h.
Gran avance en la técnica.
aséptica

Sucia - infectada La inflamacion purulenta aprox. 40

(clase 4) esta presente. Perforacion
preoperatoria de viscera.
herida penetrante traumatica
> 4h

7. Manejo de la herida posoperatoria

El factor decisivo en el riguroso mantenimiento de las normas de asepsia:
 la herida cerrada de manera primaria se cubre con vendajes estériles que se cubre
durante 48 h
Es obligatorio el lavado de mano antes y después de manejo de la herida
 una técnica estéril, debe ser aplicada durante el cambio de el vendaje.

8. Esterilización, eliminación e inactivacion de patógenos

Definición: Se trata de la eliminación de microorganismos viables (microorganismos
patógenos y no patógenos, incluyendo las formas latentes y de descanso, como esporas),
que se puede lograr por diferentes medios y métodos físicos y químicos o por sus efectos
combinados, en la muerte o la desactivación de todos los microorganismos que viven y su
forma latente y en reposo.

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Autoclaves
Autoclaves son herramientas muy eficaces y de bajo costo de esterilización. Su eficacia se
basa en el hecho de que la temperatura del vapor a presión es superior a 100 ° C. A 108
kPa, es 121 ° C (vacío tiene que ser creado). Cuando la presión es de 206 kPa, la
temperatura del vapor es 134 ° C. El tiempo necesario para la esterilización a 121 ° C es de
20 min y en 134 ° C es de 10 min. Para que sea eficaz frente a virus y esporas la formación
de las bacterias de vapor debe estar en contacto directo con los materiales. La eficacia se
puede comprobar a través del cambio de color de la cinta indicador colocado en el
embalaje. Desventaja: autoclaves no son adecuados para los objetos sensibles al calor.

Gas de la esterilización por óxido de etileno

Este agente es muy penetrante y es eficaz contra las bacterias, esporas y virus. Es adecuada
para elementos sensible al calor. Desventajas: es inflamable, tóxico y caro, y deja residuos
tóxicos en los artículos esterilizados. En consecuencia, instrumentos esterilizados de esta
manera deben ser almacenados durante un período prolongado antes de su uso (al aire que
se necesita).

Esporicidas químicos - esterilización en frío

Productos químicos esporicidas a menudo se utilizan como desinfectantes, pero también se
puede esterilizar los instrumentos si se utilizan para períodos largos . Las ventajas de estos
métodos es que son baratos y convenientes para los elementos sensibles al calor. La
desventajas es que son tóxicos e irritantes. El más utilizado químico esporicida líquido es
de 2% de glutaraldehído (Cidex). Es capaz de matar a la mayoría de las bacterias y virus
dentro de los 10 minutos (las esporas pueden sobrevivir durante 3 horas).

Irradiación
Los rayos gamma y electrones acelerados son excelentes para esterilización. Se utilizan
principalmente para uso industrial, por ejemplo la esterilización de artículos desechables
(plástico jeringas y agujas) y materiales (vendas) y no se usa en la esterilización en los
hospitales.

9. Desinfeccion
Definición: es la reducción del número de microorganismos viables mediante la
destrucción o inactivación de las superficies vivas o inanimadas (no vivos) . Se puede
lograr con los productos químicos (desinfectantes), tales como glutaraldehído,
formaldehído, detergentes cuaternarios,etc
Algunos de estos desinfectantes son esporicidas, pero por lo general no deben ser utilizados
para la esterilización porque la mayoría de los artículos necesita un tiempo muy largo
(hasta 10 horas o más) de remojo con el fin de hacerlos estériles.

Vapor de baja temperatura

La mayoría de las bacterias y los virus son destruidos por la exposición a calor húmedo.
Esto se consigue normalmente con vapor saturado seco de agua a 73 ° C, aplicada durante
más de 10 min. Este procedimiento es eficaz, fiable y adecuado para los instrumentos con
una luz. No es adecuado para productos sensibles al calor.

Desinfectantes químicos

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Estos son adecuados para los elementos sensibles al calor, pero son menos efectivo que el
calor. El objetivo es destruir los microorganismos por medios químicos o fisicoquímicos.
Diferentes organismos varían en su sensibilidad a ellos:
 Bacterias Gram-positivas son muy sensibles.
 Bacterias Gram-negativas son relativamente resistentes.
 Clostridium y especies de micobacterias son muy resistentes.
 Virus lentos son muy resistentes.
El uso de antisépticos (su aplicación, haciendo que las soluciones, su concentración
efectiva, el tiempo necesario para la desinfección eficaz de los productos químicos
diferentes, etc) está estrictamente regulado en las directrices oficiales (ver "Hoja de
desinfección y desinfectantes" por el húngaro Centro Nacional de Salud). Los productos
químicos utilizados son claro fenólicos solubles, hipocloritos, alcoholes y compuestos de
amonio cuaternario.
10. Asepsis
Asepsia (en un sentido más amplio) se ha convertido en un conjunto de procedimientos
plenamente desarrollados de rutina. Las normas de asepsia debe mantenerse con respecto al
paciente, el personal de quirófano, la sala de operaciones, los dispositivos de sala de
operaciones, las herramientas y los instrumentos. La asepsia quirúrgica demenada estrictas
precauciones, mientras trabajaba en una campo estéril supone el entendimiento de que la
violación de las normas técnicas pueden causar infecciones mortales.

10.1. Preparación de la piel antes de la operación

La piel alberga flora residente (estas bacterias no causan dañoen el cuerpo a menos a través
de una ruptura en la piel, por ejemplo, Staphylococcus epidermidis) y de la flora
transitoria(adquirida a partir de una fuente contaminada), esta última incluye cualquier tipo
de bacteria que puede vivir en la piel.

Baño
No es inequívoco que el baño reduce el número de gérmenes de la piel, pero lo que se
refiere cirugía preoperatoria electiva duchas antisépticas / baños son obligatorios. Se
prestará especial
atención a la zona quirúrgica. Esto debe ser bañado con jabón antiséptico (clorhexidina o
quaternol) por la noche antes de la operación.

Afeitado
Esto hace que la cirugía, la sutura y el vendaje un retiro más fácil. Hay que hacerlo
inmediatamente antes de a la operación, con el mínimo posible cuticular /lesiones dérmicas,
en este caso, la tasa de infección de la herida es sólo el 1%. La tasa de infección se eleva a
más de 5% si el afeitado realizado más de 12 horas antes de la cirugía (abrasiones puede
causar la colonización, que puede conducir a la herida infección). Clippers o cremas
depilatorias reducen las tasas de infección a menos del 1%.

Preparación de la piel
Esto se realiza inmediatamente antes de la operación. Los desinfectantes son aplicados a la
piel:

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 Isopropanol al 70% (esto actúa por desnaturalización de las proteínas, sino que es un
bactericida) de corta duración;
 Clorhexidina al 0,5% (un compuesto de amonio cuaternario, que actúa mediante la
interrupción de la célula bacteriana pared, es bactericida, pero no mata esporas organismos,
es persistente, con una larga duración de acción (hasta 6 h), y es más eficaz contra
Organismos Gram-positivas);
 Iodopovidona al 70% (Betadine, que actúa por oxidación /sustitución de yodo libre, es
bactericida y activa frente a los organismos que forman esporas, es eficaz contra
organismos Gram-positivas y Gram-negativas , que se inactiva rápidamente por materiales
orgánicos, como la sangre; sensibilidad de la piel del paciente es de vez en cuando un
problema).
Desinfectantes quirúrgicos también pueden ser agrupados de acuerdo al color (por ejemplo,
Betadine, gefärbt Kodan, etc) o incoloro (por ejemplo, farblos Kodan). La ventaja de color
es que la zona preparada es visible, mientras que los compuestos incoloros se utilizan
cuando la observación del color propio de la piel es importante (por ejemplo, discernir las
diferencias entre necrótico y los tejidos viables).
10.2 Desinfección y lavado de la piel antes de la operación.

 Esto se realiza después del lavado quirúrgico de las manos y antes de vestirse
(vestimenta, es decir, poner vestidos estériles). Todas las fuentes utilizadas (toallas,
esponjas de gasa, fórceps de esponja y guantes) deben ser estériles.
 El fregado se lleva a cabo hacia fuera del sitio de la incisión y de forma concéntrica
(véase más adelante). El preparado / desinfectar área debe ser lo suficientemente grande
para el alargamiento de la incisión o inserción de un drenaje.
 El método clásico: 1. eliminación de la grasa de la superficie de la piel con la gasolina
(dos veces), 2. pintura antiséptica (1-5% tintura de yodo) se aplica dos veces
inmediatamente.
 La preparación de la piel se debe realizar de conformidad con las normas generalmente
aceptadas y aplicadas de la operación. En la actualidad, sólo la pintura se aplica un
antiséptico (por lo general yodopovidona) por lo menos dos veces (pero por lo general tres
veces), soluciones alcohólicas (por ejemplo, Dodesept) podría ser utilizado en el caso de las
pieles sensibles, aplicado con esponjas estéril (bolas de gasa) montado en una pinza de
esponja de retención.
 En intervenciones quirúrgicas el procedimiento aséptico comienza en la línea de la
incisión prevista, mientras que en operaciones de infección septicas se inicia desde la
periferia hacia el área prevista de la operación. El lavado con antisépticos se inicia en el
lugar exacto donde la incisión se hará, moviéndose hacia afuera en un movimiento circular.
Un "no tocar" técnica se utiliza. Una zona ya lavado no se vuelve con la misma esponja.
 Las colecciones de desinfectante en los pliegues del cuerpo debe ser retirado después
del procedimiento de la piel y de lavado con la esponja para evitar inflamación de la piel y
quemaduras.

10.3. El aislamiento de la zona de trabajo (limpieza)

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 Después de la preparación de la piel, el sistema operativo área desinfectada
debe ser aislada de la piel, superficies y zonas del cuerpo no desinfectada mediante la
aplicación de textiles de lino estériles (muselina) o en papel a prueba de agua estéril
(no tejidos) cortinas y otros accesorios estériles / suplementos.
El aislamiento evita la contaminación de origen de la piel del paciente. El rubrimiento se
realiza
después de que el cirujano se puso la bata y los guantes.
 El uso de estériles de auto-fijación adhesivos sintéticos (colocada en el área de operación
desinfectado) es cuestionable, ya que estos pueden ayudar a las bacterias residuales salir a
la superficie, debido a la aumento de la sudoración durante la operación.
 Como las capas más profundas de la piel desinfectada siempre contienen bacterias
residuales, la piel no se puede tocar, ya sea por instrumentos o con la mano.
 El aislamiento se puede realizar con desechables estériles hojas que están unidos entre sí
en
que cruzan por el propio superficies a unir. No desechables, textiles permeables ropa de
cama fija con especial Backhaus clips de toalla, por lo general cuatro clips Backhaus fijar
las hojas. En la rutina de drapeado, cuatro toallas colocados alrededor del sitio quirúrgico
inmediato: es el
"cuadratura-off" (aislamiento) del sitio.
 En general, las intervenciones quirúrgicas (por ejemplo, cirugía abdominal), la
enfermera instrumentista y ayudante de la realización del colocado de los campos
especialmente doblados. El primer campo de aislamiento es en las piernas del paciente. La
mesa de Mayo entonces se traslada hasta el final de la mesa de operaciones. El segundo
campo se utiliza para aislar a la cabeza del paciente, este campo es fijado por una Jones o
una toalla Schaedel-clip para la guardia, que protege del anestesiólogo del campo operativo.
La colocación de los dos campos laterales luego sigue.
 La zona aislada es siempre más pequeña que la del area del campo. Después de ser
colocado en el paciente, los campos no se pueden trasladar hacia la zona de operaciones,
pero sólo hacia la periferia, porque los patógenos pueden ser transferidos de las partes no
desinfectadas al área quirúrgica.
 Un campo especial íntegro se puede aplicar, también. Este se coloca de manera que el
agujero incorporado coninside con el lugar de la operacion.

11. Reglas básicas de asepsia en el quirófano

 Sólo aquellas personas cuya presencia es absolutamente necesaria debe

permanecer en la sala de operaciones.
 Actividad que causa el flujo de aire superfluo (hablando, riendo,estornudar y caminar)
debe ser evitado. La atmósfera de la sala de operaciones debe ser tranquilo y apacible, de
moovimiento y conversacion mantenerse a un mínimo durante la cirugía. Hablar emite
gotas de humedad cargado de bacterias dañinas en el aire alrededor del campo estéril.
 La entrada en la sala de operaciones sólo se permite con ropa de operaciones y zapatos

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usados exclusivamente en la sala de operaciones. Toda la ropa, excepto la ropa interior
debe ser cambiado. Este cambio completo de las prendas utilizadas en la sala de
operaciones debe aplicarse para el paciente colocado en la zona de espera. Saliendo de la
zona de operaciones en el atuendo quirúrgico esta prohibido.
 Las puertas de la sala de operaciones debe estar cerrada.
 Movimiento en la sala de operaciones fuera de la explotación zona sólo se permite en
una gorra y una máscara que cubre el pelo, la boca y la nariz. Si la máscara se moja, debe
ser sustituido.

11.1. Personal de ropa en la sala de operaciones

 La higiene personal es estricta y necesaria para el funcionamiento personal de

la sala. La participación en una operación está permitida sólo después del lavado de mano
y limpieza quirúrgica. La persona que se esta lavando no debe usar joyas. Relojes y anillos
deben ser eliminados. Las uñas deben estar limpias y cortas, el pintado de uñas está
prohibido.
Lavado quirúrgico deberá realizarse siempre de conformidad con la aceptación y aplicación
general reglas de la sala de operaciones locales.
 Los miembros del equipo quirúrgico con ropa estéril, se deben mantener dentro de la
zona estéril, el área estéril es el espacio que incluye al paciente, el equipo quirúrgico, las
mesas de material estéril y cualquier otra equipo estéril cubierto.
 Personal no esteril no se debe de acercar a el campo estéril o la persona estéril, no debe
llegar mas alla de las superficies estériles, y debe manejar solamente instrumentos no
estériles.
 Los miembros del equipo se deben de lavar siempre frente a frente, y nunca mostrar sus
espaldas el uno al otro. Se debe mirar hacia el campo estéril en todo momento.
 Cualquier infección de las vías respiratorias o la excreción de herida abierta excluye la
participación en una operación.

12. Lavado, desinfección y vestimenta en general

Lavado demanda
Con el fin de minimizar el riesgo de infección, es esencial que se debe seguir el
procedimiento correcto, antes de la entrada en los quirófanos y las áreas de operación.
Todo el personal debe llevar ropa limpia de bajo. Vestimenta quirúrgica actúa como una
barrera que protege a los pacientes de la exposición a los microorganismos que pueden
causar infecciones postoperatorioas. Esta barrera incluye guantes quirúrgicos, gorros,
máscaras, batas, protección ocular, delantales impermeables, y robusto calzado. Todos ellos
deben ser del tamaño adecuado.

Gorros de cirugía y la máscara de la cara

El pelo, la boca y el tracto respiratorio son ricos en bacterias. La tapa debe cubrir el cabello
por completo. La máscara debe estar vinculado de forma segura. Debe ser cómodo de
llevar,
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ya que serán usados durante todo el procedimiento. Las máscaras son eficaces en la
prevención de la contaminación excesiva de la saliva al hablar y al toser. Máscaras debe
cubrir la nariz y la boca, le quede bien a través de el puente de la nariz, en el borde de las
mejillas, y debajo de la barbilla. Las mascarillas deben cambiarse entre casos o cuando se
mojan (por lo general de la respiración). Nunca deben usarse colgando alrededor del cuello.
Frotar jabón común en los anteojos y pulirlos es la forma más satisfactoria para evitar que
se empañen. Posicionamiento de la máscara:

La preparación del lavado y la desinfección quirúrgica

 El lavado de mano y brazo debe llevarse a cabo en la sala de lavado antes de la entrada
en
el área quirúrgica / sala de operaciones. Para mantener la asepsia, de la mano y frote el
brazo se lleva a cabo de conformidad las normas básicas de asepsia.
 Las manos no se pueden hacer estériles. El objetivo del lavado es reducir el número de
pasajeros y residentes bacterias. El lavado elimina la flora transitoria de la piel y bloquea la
actividad de la mayoría de gérmenes residentes que se encuentran en las capas más
profundas. El desinfectante forma una capa de película delgada en la piel, lo que
obstaculiza que las bacterias residentes lleguen a las criptas de la superficie de la piel.

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 Tradicionalmente, el lavado se lleva a cabo como en el Ahlfeld-Fürbinger talle 2 fases.
Este consiste en limpieza mecánica con un cepillo durante 5 minutos, y frotando con un
agente desinfectante para manos 5× 1 min. Hoy en día, la limpieza mecánica se limita a las
uñas.
 limpieza mecánica es la primera fase de lavado. Esta primera fase suele durar de 3
minutos (máximo 5 minutos).
 La segunda fase es la desinfección. Lo más comunes desinfectantes utilizados son el
alcohol, fenol, hexaclorofeno, yodo o clorhexidina. Ejemplos de las marcas son Dodesept
mano, Promanum N, Hande Septoderm, Skinman intensivo, Bradoderm, Spitaderm,
Betadine, Betaisodona (solución de yodo) y Sterillium (solución de alcohol). 5 x 5 m ℓ se
debe utilizar, cada dosis durante 1 min.
 El personal debe entrar en el quirófano de inmediato después del lavado. Los brazos
deben estar flexionados, y el codo y el antebrazo debe estarlevantados, el tocado de las
superficies no estériles deben ser evitados.

La fase mecánica en detalle

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 Quítese el reloj, anillos, pulseras, etc
 Cortar las uñas si es necesario y limpiar el subungueal áreas con una lima de uñas.
 Abrir el grifo y ajustar el agua a una adecuada temperatura y caudal.
 Lávese las manos y antebrazos con jabón líquido o espuma. Frotar cada lado de cada
dedo,
entre los dedos y la espalda y la palma de las manos con jabón. Después de las manos han
sido
frotados, los brazos seran lavados. Frote el jabón en cada lado del antebrazo desde la
muñeca hasta el codo por lo menos a tres traveses de dedo por encima del codo,
manteniendo la mano más alta que el brazo en todo momento. Esto evita que las bacterias
cargado de jabón y el agua de contaminación de la mano. Si en algún momento la mano
toca algo no estéril, el lavado debe
alargarse por 1 minuto para el área que ha sido contaminado.
 Lavar las manos y los brazos con agua, manteniendo, las manos por encima del nivel de
los codos, y permitir que el el agua se escurra de los codos.
 Tome un cepillo estéril en una mano y el jabón en el frente a frente. Hacer una buena
espuma y cepillar las puntas de los dedos solamente. El cepillado cualquier otra parte de la
mano está prohibido.
 Termina el lavado y poner el cepillo a un lado.
 Lavar las manos y los brazos a fondo con agua del grifo. Este lavado debe ser cuidadoso,
ya que cualquier jabón que queda en la piel pueden disminuir o inhibir los efectos de los
desinfectantes.

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Desinfección en detalle
 Mantenga la palma de la mano por debajo de la tubería de la dosificación wallapparatus
por lo que la mano está en el mismo nivel que el ojo de la célula fotoeléctrica. No toque ni
el
un aparato o un tubo. Si la mano se lleva a cabo correctamente,una dosis de antiséptico
fluirá en la palma. La manos y los brazos se frota bien con el antiséptico durante 1 min.
Repita el proceso cuatro veces más.
 El área de desinfección debe hacerse extensivo a un dedo debajo del codo. La piel sin
lavar no debe ser tocado con las manos limpias.
 Este proceso se repetirá cuatro veces más, pero la zona afectada será más pequeño y más
pequeños. La segunda vez, la línea divisoria es de tres dedos por debajo de el codo, la
tercera vez, se encuentra en el centro de la antebrazo. La quinta dosis se frota sólo en las
manos.
 Si el desinfectante es alcohol, no se debe de enjuagarse. Se deja secar en la piel, con el
fin de formar una película. Esto bloquea la película de bacterias residuales que llega a la
superficie y desactiva lo que posiblemente figuren en el mismo. Si el desinfectante contiene
detergente, la enfermera instrumentista le da una toalla estéril con que se seque las manos.

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El procedimiento de uso de batas
El personal despues del lavado entran en el quirófano de inmediato. Las manos se
mantienen por encima de los codos, en la parte frontal del pecho. Van a la Schimmelbush
contenedor que se encuentra en una posición, y abra la tapa con el pedal. Las nuevas
medidas de vestimenta son los siguientes:
 Tome una bata estéril con la mano derecha y con la mano izquierda para evitar que otros
se salga. El vestido se pliega de manera que la superficie interna queda expuesta cuando
usted lo recoja. Si usted se está vistiendo,captar el vestido con firmeza y llevarlo lejos de el
contenedor. Nunca toque la superficie exterior.
 Permanezca lejos de objetos no estériles, mientras se viste, a fin de permitir un amplio
margen de seguridad.
 Mantenga el vestido en los bordes de la pieza del cuello, lejos de su cuerpo y el
contenedor, y lo suficientemente alta que no toquen el suelo.
 Sosteniendo la bata por el interior en el escote, permiten que se desenrrolle suavemente,
asegurando que el vestido no entre en contacto con cualquier cosa que no este estéril.
 Agite con cuidado los pliegues de la toga e inserte ambos brazos en las mangas,
manteniendo los brazos extendidos mientras lo hace. Espere a que la enfermera
instrumentista para ayudarlo a que tirando el vestido a lo largo de los hombros para la
sujetacion.
 El asistente / enfermera instrumentista se sitúa en la parte posterior y agarra la superficie
interna de la bata en cada hombro. El vestido se tira encima de los hombros y la mangas a
lo largo de la muñeca. La enfermera instrumentista le ayuda mediante la colocación de la
bata en la parte posterior.
 Mientras tanto,se puede ir ajustando los puños de la bata. Si hay una banda, lo utilizan
para fijar el manguito. El asistente coge los lazos de las bandas en la parte trasera de la bata

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y entrega las bandas en la cintura. No trate de dar a estos las bandas para el asistente, ya
que correría el riesgo de tocar una persona no estériles. La única excepción es cuando las
bandas en la cintura se cosen en la parte delantera del vestido. En este caso, debe cruzar los
brazos, sujete las bandas contralateral y mantenerlos alejados de usted. El asistente
entonces agarra los lazos pero sin tocar la bata.

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Enguantado

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 Guantes quirúrgicos de látex o material hipoalérgico.Guantes son colocados con la
ayuda de la asistencia de una enfermera quien ya dispones de una bata y guantes
estériles.Los guantes quirúrgicos se envasan y se esterilizan en bolsas de papel.
 La enfermera ya estéril tiene el guante de la mano izquierda abierta con los dedos debajo
de la banda para que su guante no entran en contacto con la piel. La palma del guante está
orientado hacia usted. La enfermera que ya tiene el guante de la mano izquierda abierta con
los dedos por debajo del brazalete para que se evite el contacto con la piel. Las caras de la
palma del guante estan dirgidos hacia usted. Coloque dos dedos de su mano derecha dentro
de la apertura, y extraer la parte interna del guante hacia usted, para crear una amplia
apertura. Deslice su mano izquierda en el guante para que el puño del guante cubra el
manguito rotador.
 Cuando se pone el guante en la mano derecha, coloque los dedos de su mano enguantada
a la izquierda en el guante derecho para ensanchar la abertura y empuje la mano derecha
en el guante.
 Ahora puede ajustar los guantes para que quepan cómodamente en las manos.

Para disminuir la fricción entre la piel y el guante, se utiliza polvos de talco estéril. Los
guantes seran ligeramente cubiertas con polvo. El polvo al entrar en el cavidad abdominal
pueden llevar a las adhesiones. Cuando usted se coloca una gorra, una máscara, una bata y

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guantes estériles, usted esta dispuesta a participar en la operación.

Quitarse los guantes

Al quitarse los guantes, se debe tocar sólo la superficie externa. De esta manera usted puede
mantener la limpieza de las manos si cambia los guantes durante la operación y protegerse
de las infecciones. Agarre el puño de su guante sucio de la izquierda y tire de él hasta la
mitad
de la palma para que cuelga de su dedo en el modo de adentro hacia afuera, y luego repetir
el proceso con la otra. Ahora usted puede sacar los guantes de una en una sin tocar las
superficies externas sucias.

13. Personal de vestuario y movimiento en la sala de operaciones.

 Personal estéril debe seguir siendo así en el área estéril. Los miembros del
equipo operativo deben moverse tan poco como sea posible. El movimiento excesivo da
lugar a corrientes de polvo y aire con el resultado propagación de bacterias. Miembros del
equipo estéril estan frente a frente entre sí y también frente al campo estéril. La espalda
nunca debe dar hacia el campo estéril (se debe recordar que la parte de atrás del vestido
debe ser considera no estéril).
Las manos deben mantenerse dentro de los límites estériles del vestido.
Las manos estériles no debe tocar la tapa, la máscara o la partes no estériles de la bata.
Incluso las gafas no debe ser tocado, un asistente no estériles se debe pedir para ajustarlos.
Usted debe utilizar sólo los instrumentos estériles y toque solamente las superficies estériles
(por ejemplo, el paciente y la mesa cubierta con sábanas estériles). Póngase en contacto
entre los dispositivos estériles y objetos de origen desconocido en esterilidad implica el
riesgo de contaminación.
 No hay que estirar la mano para tratar de capturar los instrumentos que caen y no se les
permite recogerlos. No tome ningún instrumento del instrumento de pie, pedir a la
enfermera instrumentista para darle en todo caso.

14. Reglas básicas de asepsia en la sala de operaciones

 El personal de quirófano debe trabajar de acuerdo con las normas de asepsia

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para garantizar una herida aséptica libre de gérmenes.
 personal estéril sólo puede manejar material estéril.
 Si la esterilidad de un artículo o de una persona es cuestionable, se considera
contaminado.
 mesas estériles son estériles en la altura de la mesa solamente.
 objetos estériles y las superficies en el aire, se hacen inevitablemente contaminados
después de un tiempo.
 superficies húmedas estériles se contaminan porque de la actividad capilar (por ejemplo,
el paquete estéril y los campo se pueden humedecer). Este es tachado llamada
contaminación.
 Los bordes de las cajas y botes no pueden ser considerados estéril. Esto significa que el
borde de un contenedor que mantiene los suministros estériles no es estéril.
 La piel (por ejemplo, el ámbito de la operación) no puede considerarse estéril, sin
embargo, es obligatorio aplicar las tecnicas asepticas

15. Además los elementos importantes para garantizar la asepsia y evitar la

contaminación de la herida.

 Durante ciertas operaciones (por ejemplo, después de la apertura del intestino)

son probablemente los guantes contaminados por microorganismos patógenos y se debe
cambiado. Los guantes deben ser cambiadas si dañarse durante las operaciones sostenidas,
y natural entre dos operaciones. En este último caso, desinfección repetida o de un
procedimiento de lavado nuevo también es necesario.
 instrumentos potencialmente contaminados que cayó una vez en el cubo de residuos (por
ejemplo, escalpelos utiliza para cortar la piel o para abrir un intestino) se debe sustitui por
nuevos instrumentos estériles.
 La herida quirúrgica se debe cubrir con una gasa estéril.
 de drenaje de circuito cerrado se debe aplicar para la sangre o el líquido que rezuma
confluentes recogidos en la herida.
Es fácil de limpiar y esterilizar los instrumentos de metal o instrumentos desechables y
materiales de sutura, cánulas de plástico, los desagües y las prótesis vasculares se debe
utilizar.
 aséptica y operaciones sépticas deben estar separados en tiempo y espacio, y en
particular en el tiempo. Operaciones asépticas (por ejemplo, las operaciones de hernia, la
tiroidectomía
o las operaciones de varices) debe llevarse a cabo en un estéril (aséptica) sala de
operaciones, y las operaciones sépticas (cirugía de colon, apendicitis, hemorroidectomía y
fístulas) en un quirófano séptico. Si estos no pueden estar separados espacialmente, las
operaciones asépticas deben ser llevado a cabo primero y los casos sépticos tarde
solamente. Después de estas intervenciones quirúrgicas se han completado, el quirófano
debe ser limpiado y desinfectado.

16. Tareas relacionadas con la asepsia en el período postoperatorio

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 Vendas se debe cambiar sólo cuando este se indica.
Vendas se cambian por primera vez en pacientes asépticos.
Vendas se cambian con instrumentos estériles.
 Antes y después del cambio de vendaje la limpieza de mano es obligatorio con jabón
antiséptico. Los guantes deben ser utilizados para todos los casos.

17. Antisepsia quirúrgica

La base de antisepis es la muerte o la inactivación de gérmenes patógenos que han obtenido
acceso a la herida. Esto es mucho menos eficaz que la profilaxis.
Soluciones antisépticas (peróxido de hidrógeno o Betadine) o polvos (ácido bórico, etc) se
puede usar en forma local, o antibióticos se puede aplicar a nivel local o sistémica. El
tratamiento profiláctico uso de antibióticos no está indicado en casos de limpieza (excepto
cuando la implantación se lleva a cabo), mientras que en los casos de contaminación o de
las operaciones sucias-infectadas la profilaxis con antibióticos o el tratamiento es
obligatorio (véase
Ministerio de las directivas de la Salud).

II. La sala de operaciones

1. Muebles, técnicas básicas de fondo
 El complejo operativo consiste en muchas áreas: vestuarios, sala de lavado, preparación
de habitaciones, y quirófanos. La superficie de una habitación es por lo general 50 a 70
metros cuadrados, es bien iluminada y ventilado artificialmente. Hay aire acondicionado, y
generalmente no hay ventana. El operativo complejo arquitectónico debe ser separado de la
las salas y la unidad de cuidados intensivos.
 La temperatura ambiente es normal, la humedad relativa es entre 30% y 60%. En
modernas habitaciones, el aumento de la presión atmosférica se crea por el equipo de flujo
laminar de aire, lo que hace una turbulenta entrada de aire limpio. El movimiento del aire es
de limpia a las zonas menos limpias.
 Las paredes están cubiertas con azulejos hasta el techo, y el piso está libre. La pared y el
piso son fáciles para limpiar y desinfectar.
 Las puertas son automáticas. El personal entrará a través de un sistema de bloqueo. El
cambio de ropa del personal y ropa quirúrgica y zapatos usados exclusivamente en el
funcionamiento habitación, o cobertores de zapatos al entrar.
 Todos los muebles tienen ruedas. El operativo sala se suministra con un vacío central o
portátil sistema y las tuberías para los gases (aire comprimido, oxígeno y el gas narcótico).

2. Estandares de equipamiento

Funcionamiento de la lámpara
Esta lámpara proporciona una luz fría, convergente y se puede colocar en cualquier
posición deseada. Se suministra con un mango estéril a través del cual el cirujano puede
acomodarse
la lámpara durante la operación.

Mesa de operaciones
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 Esto es totalmente regulable en altura y el grado de inclinación en todas las direcciones,
la superficie está cubierta de una pista que se puede quitar para la limpieza. Muchos
accesorios
se usan para satisfacer las necesidades de diferentes tipos de cirugía. El tablero se secciona
en varias partes y puede ser reflejos o prolongadas, o flexionada en una o más secciones de
bisagra. La mesa puede ser inclinada lateralmente o en horizontal, y subir o bajardesde su
base hidráulica. Las secciones de la tabla, como la cabecera o pie de cama se puede quitar
según sea necesario.
 La posición y la altura de la mesa son dictadas por la situación de los órganos que se
exponen y por la comodidad del cirujano. La altura ideal de la mesa de operación es los
lugares del campo operatorio aproximadamente en el nivel del codo del cirujano cuando el
brazo está en su secundarios. El posicionamiento es muy importante.
 Para las operaciones realizadas en la región abdominal o en el ombligo una almohada de
10 cm de altura debe colocarse debajo de la cadera del paciente.
 Una estructura metálica se encuentra en la cabecera de la mesa para la fijación de las
hojas de aislamiento. Este éter " pantalla "es una frontera que separa a los estériles para
cirugía área y el área no estéril de los anestesiólogos. Queda terminantemente prohibida la
magra un codo en la marco o llegar por encima de ella.
Soporte del instrumento pequeño (mesa de Mayo): Se trata de un especial tipo de mesa
de instrumento que se coloca directamente sobre (pero no está en contacto con) la pierna
del paciente. La mayor frecuencia de instrumentos utilizados se encuentran en él.
Volver tabla (instrumento de pie grande) Extra suministros y otros instrumentos, excepto
los de uso inmediato, se encuentran aquí durante la cirugía.
Tiro cubo
Las cosas Sucias (derrame), las esponjas y algunos instrumentos, por ejemplo, la esponja-la
abrazadera de sujeción utilizadas para la preparación de lavado, debe caer en estos
contenedores en la parte de la mesa.

Anestesia aparatos y otros dispositivos requeridos por el anestesiólogo

El anestesiólogo y el ayudante toman sus lugares detrás de la cabecera de la mesa de
operaciones. Observan al paciente durante toda la operación. Controlan la hemodinámica y
los parámetros vitales (por ejemplo, la presión arterial (PA), frecuencia cardiaca (FC), el
gasto cardíaco (CO), volumen intravascular, el electrocardiograma (ECG), frecuencia
respiratoria, la temperatura del cuerpo), etc son registradas por un monitor con varios
canales. Esta es el área donde los dispositivos necesarios para asegurar la vía aérea y la
respiración, los tubos, máscaras, mascarillas laríngeas, globo Ambu,: se encuentra
respirador portátil y los instrumentos para la intubación endotraqueal (tubos, cables guía,
pinzas de Magill para nasotraqueal intubación, laringoscopio, la mordida de bloqueo de
dispositivos (Guedel tubo o un tubo corto de goma) y un catéter para eliminar la excreción).
Otros instrumentos también se pueden encontrar aquí: braunules, "mariposa" agujas (por
vía intravenosa cánulas), los catéteres venosos centrales, catéteres arteriales, equipos de
infusión, parches de ECG, un saco contenedor de orina y los catéteres de la orina de
diferentes tamaños.
3. PERSONAL DE LA SALA DE OPERACIONES

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Las posiciones del equipo pueden variar en la mesa, dependiendo de las circunstancias
individuales, y de la situación del órgano. El cirujano se coloca en un lado de la mesa de
operaciones. El primer asistente está por lo general frente al cirujano. En el otro lado de la
mesa, al lado del primer asistente, frente al cirujano, está la instrumentista. El segundo
asistente permanece a la izquierda o la derecha del cirujano.

Posiciones del personal estéril alrededor de la mesa de

operaciones. Una línea verde define el área estéril; el color
rojo muestra el límite de este campo. Pasar detrás de esta
línea está prohibido.

3.1. Organización del personal de la sala de operaciones y sus deberes.

Cirujano: Esta persona en última instancia guía el flujo y el
desenvolvimiento de lo que sucede en la sala. Es principalmente el
responsable de mantener la asepsia, y controla todas las actividades en
sala durante el procedimiento.
Instrumentista: Ayuda en el uso de las batas y guantes del cirujano y su
asistente. Es la responsable de mantener el orden en el campo quirúrgico;
previene la contaminación del campo quirúrgico mediante las prácticas
estrictas de la técnica aséptica; debe llamar la atención del cirujano y de
todos los miembros del campo de operaciones por cualquier error que
perciba en el mantenimiento de la asepsia.
Primer asistente: Trabaja bajo la supervisión directa del cirujano y ayuda en
los requerimientos como hemostasia, suturas y vendajes para las heridas
(dressings). Es responsable de la posición de la mesa de operaciones, las
luces, para que el campo esté bien iluminado.
Segundo asistente: Asegura la exposición del campo operatorio. Lleva a
cabo las instrucciones del cirujano o del primer asistente. Debe restringir
sus actividades al manejo de los instrumentos y retractores por instrucción
del cirujano o del primer asistente.

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 Circulante: Miembro del equipo quirúrgico quien no realiza el lavado
quirúrgico de manos ni viste estéril, por lo tanto no trabaja dentro del campo
estéril y es responsable de los campos no estériles. Su deber es llevar al
paciente hasta la sala de operaciones, asegurar la posición del paciente y
mantener limpia la sala de operaciones.
4. Posiciones del paciente quirúrgico:
El paciente quirúrgico puede ser posicionado de espaldas (posición estándar, p.e.
cirugía de abdomen), sobre su costado (p.e. cirugía de tórax) o en el abdomen
(p.e. pylonidalcystoperation). Algunas posiciones se mencionan por separado:
Posición de Trendelemburg:

Esta posición fue descrita por el cirujano alemán Friedrich Trendelenburg (1844–
1924) en 1881. Esta es una posición al revés (45º cabeza abajo).
Indicaciones: Depresión de la presión venosa (cirugía de várices), o restricción del
intestino delgado por la pelvis (p.e. cirugía ginecológica y laparoscópica).
Los efectos fisiológicos de esta posición son: flujo venoso elevado, aumento de la
presión intracraneal e intraocular, y aumenta la presión intraabdominal. Esto
conduce al reflujo del contenido gástrico, y el estancamiento venoso en cara y
cuello.
Posición inversa (o anti-Trendelemburg)

La cabeza está por encima del plano horizontal. Efectos fisiológicos: el reflujo
venoso reducido conduce a la caída del CO, una caída de la PAM y una mejora en
la capacidad residual funcional (CRF) de los pulmones.

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Lateral y decúbito lateral

Indicaciones: Toracotomías, cirugías renales, del hombro y de la cadera. Esta

posición puede causar problemas ya que puede cambiar las condiciones de las
vías respiratorias. En decúbito lateral (además de la posición lateral), la mesa es
flexible en el centro y también se aplica un apoyo. Indicaciones: nefrectomía.
Problemas: La compresión directa de la vena cava conlleva a una disminución del
retorno venoso y a hipotensión.

Litotomía “piernas elevadas”

Problemas potenciales: La autotransfusión de los vasos de las piernas

incrementan la precarga (el efecto sobre el CO dependerá de la volemia del
paciente), y la capacidad vital disminuye. El riesgo de aspiración está aumentado:
la anestesia jamás debe ser inducida en esta posición!

Kraske, o “rodilla-pecho”

Esta es una modificación de la posición prona (acostado en el abdomen). El

paciente está en decúbito prono, con la mesa rota en su parte central para que la
cabeza y los pies estén más bajos que la sección media. Indicaciones:

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 procedimientos llevados a cabo en la zona perineal, proctología y cirugía coccígea
y rectal.

III. Instrumentación quirúrgica. Instrumentos quirúrgicos básicos y su uso.

Los instrumentos quirúrgicos son diseños precisos y herramientas
manufacturadas. Los instrumentos no desechables deben ser durables, fáciles de
limpiar y esterilizar. Deben soportar diversos tipos de efectos físicos y químicos:
fluidos corporales, secreciones, productos de limpieza y métodos de esterilización
(alta temperatura y humedad). Por esta razón la mayoría de ellos son de acero
inoxidable. Las aleaciones de cromo y vanadio garantizan la durabilidad de los
bordes, elasticidad y resistencia a la corrosión. Debido a la constante mejora de
los cirujanos y los fabricantes, el número de instrumentos es tan grande que sólo
sus categorías básicas y los principales representantes pueden ser inventariados.
Dependiendo de su función básica los instrumentos básicos de cirugía se pueden
clasificar en 4 grupos:
1. Corte y disección.
2. Agarre, sujeción y oclusión.
3. De retracción y de exposición.
4. De unión de tejidos, cierre de heridas y materiales.
Los grupos de instrumentos especiales incluyen: dilatadores, instrumentos de
lavado-aspiración, aparatos eléctricos, dermatomas, endoscopios, dispositivos de
fibra óptica, criotomías, dispositivos láser, etc. Algunos se verán más adelante.
1. De corte y disección
La función de estos instrumentos es dividir tejidos, suturas, vendajes, etc.
Estos instrumentos tienen una fuerte superficie, ya sea una hoja o un punto.
Esta categoría incluye cuchillos, tijeras, sierras, ostotomos, taladros,
cinceles, raspadores (utilizado para la separación del periostio), curetas
Volkman, agujas de biopsia, lápices de diatermia, etc.
Cuchillos quirúrgicos – bisturís
Durante la disección de tejidos, los bisturís causan el mínimo trauma. En vez
del bisturí convencional, los bisturís desechables con un mango de plástico
o con una hoja desmontable son ahora más utilizados. Una cuchilla
desechable se une al mango de acero inoxidable antes de la operación. Un

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 mango #3 se usa con las hojas más pequeñas #10-15, y un mango #4 con
las hojas más largas #20-23.

Bisturís de hoja ancha con filo curvo son utilizados para disección de la piel
y tejidos subcutáneos. Los de hoja fina y punta afilada sirven para la
apertura de vasos sanguíneos, conductos y abscesos. El bisturí con la hoja
parecida a un gancho se puede utilizar como un cuchillo articulado.

Uso de los bisturís

 La incisión se inicia con la punta de la hoja, y continúa con el corte tan
pronto como sea posible. El corte se hace generalmente de izquierda a
derecha o hacia el cirujano.
 Incisiones en recta larga, el bisturí se sostiene como un violín arqueado: el
bisturí se agarra horizontalmente entre los dedos pulgar, índice y medio; el
anular y el meñique pueden sujetar el extremo del mango.

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 En el caso de la piel y otros tejidos difíciles de cortar, el mango se sostiene
entre los dedos pulgar y medio y los dedos anular e índice se colocan en la
parte posterior de la hoja, lo que hace una incisión fuerte y bien controlada.
 En incisiones cortas o finas, el bisturí se maneja como un lápiz, y el corte
se hace sobretodo con la punta. Ni la hoja ni la parte lejana del mango son
cogidas durante la incisión (si no por la parte central). Ver página 78

Cuchillos para amputación

Son hechos con una o dos bordes de corte unilateral para amputaciones de
las extremidades.

Tijeras
Junto a los bisturís, las tijeras a menudo son utilizadas para dividir los
tejidos. Telas y vendajes también se cortan con tijeras. Las tijeras están
hechas en diferentes medidas, sus hojas pueden ser rectas o curvas (tijeras
Cooper). Hay tijeras con un ángulo en su articulación (tijeras Lister). Los

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 tipos de las puntas pueden ser romas (como las de Mayo o más finas como
Metzembaum con mango más largo, las cuales pueden ser usadas para la
preparación de los tejidos) o puntiagudas (como las tijeras iris usadas en
oftalmología, o tijeras vasculares que sirven para abrir los vasos), pero las
puntas también se pueden combinar (es decir una es afilada y la otra es
roma).

Uso de las tijeras

El dedo pulgar y el anular se colocan en los anillos. El índice se coloca en la
parte distal del mango, permitiendo la estabilidad del instrumento. En
contraste con el bisturí el corte se hace de izquierda a derecha o lejos del
cirujano. Cuando el corte se realiza de izquierda a derecha la muñeca se
superentiende. El corte generalmente se hace cerrando los extremos de las
puntas. Las tijeras son adecuadas para la disección roma y también para la
preparación de los tejidos. En este caso, las tijeras se introducen en los
tejidos con sus hojas cerradas, luego se abren, y la disección se realiza con
los bordes laterales romos de las hojas.

2. De aprehensión
Estos instrumentos se utilizan para coger, recoger, sostener y manipular los
tejidos, herramientas y materiales. Pueden ser aplicados para la retracción,

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la disección roma y la hemostasia o la oclusión de las estructuras tubulares -
tales como los intestinos o las vías - para evitar las fugas de su contenido.

Instrumentos de prehensión no bloqueantes: las pinzas

Estas son las herramientas más sencillas que agarra. Las pinzas se fabrican en
tamaños diferentes, con hojas rectas, curvas o angulosas (fórceps dentales). Pueden
ser romas (dressing fórceps), (en astilla o en ojo) afilados o anillos en las hojas. Las
pinzas se utilizan para mantener los tejidos durante el corte y sutura, retraerlos para
la exposición, coger los tubos de cauterio, paquetes de esponjas y tiras de gasa en el
caso de sangrado, empapar la sangre y extraer cuerpos extraños. Las pinzas deben
tomarse como un lápiz, con el pulgar y el dedo índice. Esto hace posible más
conveniente la participación, el mejor manejo y la libre circulación. Las pinzas
nunca deben estar en la palma.

Los dientes de las pinzas para tejido evitan el deslizamiento de los tejidos,
en consecuencia, solo una pequeña presión es requerida para comprimir los
tejidos con firmeza. Por lo tanto para agarrar la piel y los tejidos
subcutáneos, este tipo de pinzas son las usadas con mayor frecuencia. Sin
embargo, los vasos y vísceras huecas no deben ser cogidos con estas por
riesgo de sangrado o perforación. Para este propósito, o para agarrar
esponjas o vendajes deben ser elegidos los dressing fórceps (pinzas sin
dientes). Estos tienen extremos romos con gruesas estrías cruzadas para
darles energía adicional al agarrar. Coger la piel firmemente con los con las
pinzas sin dientes durante un periodo prolongado puede necrotizar.

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 Instrumentos bloqueantes: pinzas quirúrgicas
Para clampar, estas herramientas tienen un mecanismo de bloqueo que
puede actuar solo (para abrir y cerrar: p.e. clipar una toalla o pinza Doyer) o
en combinación con otros (p.e. pinzas hemostáticas).
El diseño de las abrazaderas con un cierre de cremallera es similar a la de las tijeras:
tienen anillos en un extremo, que se unen con una mandíbula conjunta en el otro.
The ratchet catches interlocking the two shanks can be found before the finger rings.
Las superficies opuestas de los maxilares varían, dependiendo del propósito
específico para el que hayan sido diseñadas: pueden ser lisas (p.e. pinzas intestinales
Klammer) o con estrías (p.e. pinzas hemostáticas como Péan, Kocher y Lumnitzer),
y puede tener dientes ( Kocher, Lumnitzer) o no tener diente (Péan). Por tanto, se
pueden distinguir pinzas traumáticas (arteriales) y no traumáticas (Dieffenbach
serrafine, pinzas arteriales Satinsky y pinzas intestinales). Deben ser manejados
como las tijeras: los dedos pulgar y anular deben ser colocados en los anillos. La
cremallera se puede abrir presionando uno de los anillos, mientras se eleva el otro
con el dedo anular, de esta manera, los dientes de enclavamiento se mueven el uno
del otro.
Pinzas hemostáticas
Estos instrumentos son los principales medios para establecer la hemostasia durante
una operación (también llamados hemostáticos): se utilizan para detener el sangrado
clipando y sujetando los extremos de los vasos cortados o para la hemostasia
preventiva mediante la aplicación su aplicación antes de cortar el vaso.
Pinzas hemostáticas traumáticas (aplastantes)
Péan, mosquito, Kocher, Lumnitzer (Péan con mango largo). La mandíbula puede
ser recta o curva, mientras que la punta es roma. El disector tiene mango largo y los
extremos de la mandíbula son curvos a los 90º. Las pinzas hemostáticas se pueden
usar para captar y fijar los tejidos y materiales (p.e. hilos y gasas) y también para la
disección roma (Péan, mosquito y disector).

Pinzas hemostáticas no traumáticas (no aplastantes)

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Estos se aplican si el daño a los vasos o tejidos se debe evitar porque su función es
prolongada, p.e. si la circulación va a ser restaurada después de su retiro.
Dieffenbach serrafine (bulldog) pertenece a este grupo, sus mandíbulas recubiertas
de goma se cierran por el mango elástico. La pinza de oclusión tangencial Satinsky
permite una oclusión parcial de la luz de los vasos sanguíneos más grandes. Mientras
se hace una anastomosis, el flujo de sangre por debajo de la abrazadera no es
perturbado.

Instrumentos usados para coger y fijar otros tejidos y productos textiles

Pinzas para coger gasas: Sirven para fijar las gasas to the ether screen, el uno al otro
y a la piel del paciente (pinzas Jones y Schaedel, y abrazadera Backhaus).

Las pinzas Doyen se utilizan para fijar las gasas a los bordes de la herida. La pinza
de peritoneo Mikulics se utiliza para coger y mantener los bordes de la apertura
durante el drapeado y la sutura. Una pinza para retener el cuello uterino o una gasa
para de retención es usada para agarrar el cuello del útero durante las operaciones
ginecológicas, o para coger las gasas para la preparación del sitio quirúrgico o para
absorber la sangre de la herida.

Porta agujas
En la cirugía moderna la sutura se realiza casi exclusivamente con agujas curvas que
son sostenidas con portagujas diseñados para coger y guiar las agujas. El porta
agujas agarra la aguja entre las mandíbulas, especialmente desarrolladas para este
propósito; suelen tener un cierre de cremallera. El porta agujas Mathieu tiene el
mango curvo con un resorte y un mecanismo de bloqueo. Es sostenido con la palma.
El porta agujas Hegar se asemeja a una pinza hemostática, pero el mango es más
largo y la mandíbula relativamente corta se hace de un material duro. Las estrías
están diseñadas para agarrar las agujas. En la sutura de capas profundas debe
utilizarse porta agujas de mango largo.

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3. Instrumentos retráctiles
Los retractores se utilizan para sostener tejidos y órganos a un lado, con el
fin de mejorar la exposición y por lo tanto, la visibilidad y accesibilidad al
campo quirúrgico. Retractores de mano (retractores de rastrillo, retractores
planos, p.e. Roux, Langenbeck, o viscerales) son sostenidos por el
asistente. Causan el mínimo daño en los tejidos porque el asistente
mantiene la tensión solo el tiempo necesario. Cuando se aplica
correctamente, la auto-retención (Weilander, Gosset, etc) son de gran
ayuda, pero se debe tener cuidado de no dañar los tejidos cuando se
colocan y se retiran.

4. Instrumentos y materiales de cierre de heridas

Agujas
Las agujas se clasifican de acuerdo al tipo de ojal, eje (cuerpo) o punta.

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 El ojal de la aguja está diseñado para causar un trauma mínimo a los tejidos.
El ojal de la aguja puede ser convencional, cerrado o francés, y también hay
agujas sin ojal (agujas atraumáticas). Las agujas de ojal francés es la menos
traumática de las agujas con ojo. El hilo se jala a través del pequeño
entretiempo en la cabeza, que se traba en el ojo.

Las agujas atraumáticas causan el menor daño tisular. Son hechas con
material de sutura ya insertado. Las agujas son producidas también para la
liberación del hilo del ojal si se tiran bruscamente (agujas de liberación
controlada).
La forma de su cuerpo puede ser triangular (y cortar) o curva/ ovalada en su
sección transversal. En las agujas cortantes tradicionales la punta del triángulo
apunta hacia arriba.
Los tipos básicos de puntas son cortantes, cónicos y romos.

Dependiendo de su curvatura, 1 / 4 de círculo (suturas de la piel, ojos o

tendón), 1 / 2 círculo (suturas o fascia del músculo), 3 / 8 círculo (piel, fascia o
suturas gastrointestinales), y 5 / 8 de círculo (músculo o suturas urogenital) son
seleccionadas. Las agujas se fabrican en tamaños diferentes. Las agujas
curvas cortantes convencionales son usadas para suturas firmes, tejidos fuertes
(piel, subcutáneo, tejidos, músculos y fascia). Agujas de punta cónica y cuerpo
redondo causan el agujero más pequeño posible y el mínimo daño en los tejidos
y los vasos sanguíneos, el corazón y los intestinos por lo tanto son suturados
con tales agujas.

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Materiales de sutura
Los materiales de sutura son utilizados para suturar (aproximar) los bordes de
la herida y para ligar los vasos sangrantes. Los hilos quirúrgicos deben cumplir
diversos requisitos: ser de pequeño calibre, de alta resistencia, tener
propiedades de fácil manejo, esterilizables, inercia (causando mínimo daño y
reacción en los tejidos), buenas características de absorción o de completa
remoción. Se deben sostener con seguridad cuando se anudan, sin deshilachar
y cortar. La selección de sutura debe basarse en el conocimiento de las
características físicas y biológicas de los materiales, las tasas de curación de
distintos tejidos y los factores presentes en el paciente en particular (infección,
obesidad, etc.) Las propiedades más importantes de los materiales de sutura
son los siguientes:
Importante propiedades físicas:
 calibre
 resistencia a la tracción
 elasticidad
 capilaridad
 estructura (monofilamento o multifilamento)
 capacidad absorbente
 Esterilidad

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 Propiedades de la aplicación:
 Flexibilidad
 deslizamiento en los tejidos
 propiedades de los nudos
 seguridad del nudo
Propiedades biológicas:
 Tolerancia de los tejidos
 reacción tisular
La reacción tisular depende del material: es muy fuerte en los casos de
catgut crómico y catgut, moderada el lino, seda y poliamida, leve el teflón y
poliéster, y mínima el polipropileno, ácido poliglicólico, polidioxanona de acero,
y el tantalio.
Las suturas se clasifican de acuerdo a la capacidad de absorción (absorbible o no
absorbible), el origen del material (natural o sintético), y la estructura (monofilamento o
multifilamento: trenzado o retorcido). Las suturas absorbibles se descomponen en el
cuerpo por digestión enzimática o por hidrólisis. En las suturas multifilamento, varias
fibras únicas son retorcidas o trenzadas para hacer una cadena, por lo tanto son más
fuertes que los hilos de monofilamento. Los hilos multifilamento son fáciles de manejar,
y puede ser anudados con seguridad, sin embargo, debido a su capilaridad facilitan la
migración y la proliferación de bacterias entre los
espacios, y por lo tanto propagan infecciones. Por ello, es razonable suturar con hilos de
monofilamento en un campo infectado. En los hilos pseudo-monofilamento, un hilo
multifilamento se recubre con una capa homogénea lisa (por ejemplo, con polibutilato),
por lo que la capilaridad se pierde. Los hilos recubiertos combinan las ventajas de los
hilos monofilamento y multifilamento: son fuertes, fáciles de manejar, y sin capilaridad.
De acuerdo con la farmacopea europea, los espesores de las discusiones se dan en
unidades métricas, 1 / 10 mm. Para las suturas absorbibles, tamaño # 1 significa un hilo
de 0,1 mm de diámetro (el diámetro de los hilos pueden estar en el intervalo de 0,001-
0,9 mm), de acuerdo a la Farmacopea de los Estados Unidos (USP), este es un hilo 6-0.
Para los hilos no absorbibles y sintéticos, corresponde a 5-0. La causa de la discrepancia
es que el catgut es más grueso cuando se conserva en alcohol y no así el hilo seco.
Cuanto mayor sea el número, más grueso es el hilo; mientras más 0s hay en el número,
menor es el tamaño. El tamaño oscila entre 7 y # 12-0. En el Brown y Sharpe (B & S),
escala de calibrado: # 20 = 5, # 25 = 1, # 26 = 0, # 28 = 2-0, # 32 = 4-0, # 35 = 5-0, # 40
= 6-0, etc. la longitud del hilo también es estándar.

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 "A las suturas se les asigna un tamaño que se basa en una combinación de fuerza
de diámetro, tensión y seguridad del nudo. Los criterios exactos varían dependiendo de
si la sutura es natural o fibra sintética, absorbible o no absorbible"(USP, 1937).
La fuerza de tracción se debe ajustar a la fuerza de resistencia del hilo. Si es
demasiado grande el hilo se debilitará o romperá. Si el hilo se tira en una superficie
afinada (por ejemplo, si se tira por el ojo de la aguja francés), se hace más débil. El hilo
se debe cortar donde se tomó con un instrumento. Guías del hilo durante la sutura es
papel del asistente.

A. SUTURAS ABSORBIBLES
Estas se descomponen en el cuerpo y ocasionalmente son absorbidas por la digestión de
enzimas lisosomales de los glóbulos blancos de la sangre o por hidrólisis (suturas
sintéticas absorbibles). Muchos de ellos ya no están en uso clínico (por ejemplo,
catgut).

Suturas naturales
Hoy en día su utilización es muy restringida.
Catgut
Se hace a base de colágeno procesando la capa submucosa del intestino de la especie
bovina u ovina. El catgut se absorbe con relativa rapidez. Su resistencia a la tracción se
mantiene sin cambios durante 7-10 días, se absorbe en 70 días. El tratamiento con sales
de cromo prolonga el tiempo de absorción. En este caso, la resistencia a la tracción se
mantiene durante 10-14 días, el tiempo de absorción es de 90 días. Se hace en
monofilamento y multifilamento. Puede ser aplicado en un campo infectado. El catgut
simple se utiliza para la ligadura de los vasos sanguíneos superficiales y la sutura de las
membranas mucosas o tejidos subcutáneos; el catgut crómico se aplica para suturar la
fascia y el peritoneo.

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Colágeno
Es producido a partir de las fibras de colágeno del tendón flexor de la especie bovina,
tanto en forma simple y crómico, y puede ser aplicado en los mismos campos que el
catgut
Suturas sintéticas
Estas son extremadamente inertes, y tienen gran resistencia a la tracción. Pueden ser
utilizados para suturar y ligar casi todos los tejidos (peritoneo, fascia, tejido subcutáneo
y articulaciones). Una de sus desventajas es que tienden a arrastrar a través del tejido en
lugar de pasar a través de él suavemente. Son rígidos y resbaladizos, y por lo tanto
necesitan nudos extra (hasta 6 medios tirones) para obtener una ligadura segura.
Ácido poliglicólico
O Dexon, es una sutura trenzada a base de ácido poliglicólico y cubierto con
policaprolato. Tiene una excelente resistencia a la tracción (no se modifican durante 3
semanas) y seguridad del nudo. Es completamente absorbida en 60 - 90 días.
Poliglactina
Vicryl es una sutura trenzada fabricadas a partir de poliglactina 910 (y recubierta con
poliglactina 370 copolímero) que es similar a Dexon. Su resistencia a la tracción es de
65% en el día 14, la absorción es mínima hasta 40 días, y completa después de 56 a 70
días. Puede ser utilizado para ligar o sutura tejidos, excepto donde la aproximación bajo
estrés sea necesaria (cirugía de tejidos blandos o ligadura de vasos).
Polidioxanona
PDS II se hace de poli-p-dioxanona. Se trata de un monofilamento
hilo. La reacción tisular es mínima. La resistencia a la tracción
en el día 14 es de 70%. La absorción es mínima hasta
90 días, pero completa el plazo de 6 meses. Se aplica en
cirugía de tejidos blandos, pediátrica, plástica y gastrointestinal (colon).
B. SUTURAS NO ABSORBIBLES
El material de estas suturas efectivamente se resisten a la digestión enzimática. Pueden
ser monofilamento o multifilamento, hilos recubiertos o sin recubrir. Se utilizan en los
tejidos que se curan más lentamente, o si un ajuste muy seguro es necesario. Estas
suturas están o quedan en el cuerpo, donde se incrustan en el tejido de la cicatriz, o se
quitan cuando la curación sea completa.
Suturas naturales
¡Hoy en día, la seda, el lino y el algodón ya no se utilizan en la práctica quirúrgica en
humanos!
Seda
Un hilo trenzado hecho de las fibras de proteína tejida por el gusano de seda. La seda es
fuerte y fácil de manejar. Puede ser aplicado en la mayoría de los tejidos. Se debe
utilizar en seco. Provoca una reacción tisular significativa. Su resistencia a la tracción se
mantiene por más de un año, se absorbe por proteólisis dentro de 2 años.
Lino
Este es un hilo trenzado, que es más débil que la seda, sin embargo, se fortalece cuando
está mojado. Por lo tanto, debe ser sumergido en una solución salina antes de su uso. Su
resistencia a la tracción es de 50% hasta 6 meses, y 30-40% durante 2 años. También se
puede aplicar en la mayoría de los tejidos. Es tamaño de grueso a fino de la siguiente
manera: # 25 (0,4 mm), # 40 (0,25 mm), # 60 (0.167 mm), # 80 (0,125 mm), # 100 (0,1
mm), y # 120 (0.083 mm).
Algodón
Se hace de fibras de algodón trenzado. También debe ser sumergido en una solución
salina. Sus aplicaciones son idénticas a las de seda y lino.

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 Acero quirúrgico
Esto hace que casi no hay reacción del tejido. Se fabrica en forma de monofilamento y
trenzado. Se utiliza muy poco porque es difícil de manejar, que puede romperse y puede
fácilmente cortar los tejidos. Puede ser utilizado para la reparación de los tendones y los
huesos, los nervios y la retención de suturas y cierre de la piel. Es numerada de acuerdo
con Brown y Sharpe.
Suturas sintéticas
Poliéster
Pueden ser monofilamento (Miralene o Mirafil), pero se trenzan en su mayoría, ya sea
sin recubrir (Dacron, Mersilene o Dagrofil), o recubiertos de teflón (Ethiflex o
Synthofil) o polibutilato (Ethibond). Dan las suturas más fuertes, además de acero
quirúrgico. Pueden ser utilizados en una amplia variedad de tejidos, principalmente en
cirugía cardiovascular.
Poliamida (Nylon)
Se fabrica en monofilamento (Ethilon, Dermalon) o trenzado, en forma recubierta
(Surgilon, NUROLON * o Supramid). El nylon trenzado puede utilizarse en todos los
tejidos en una sutura no absorbible multifilamento es aceptable (cierre general o
microcirugía). Su resistencia a la tracción de un año es del 80%, por dos 2 años es del
70% y durante 11 años el 66% y que sólo causa una respuesta inflamatoria mínima.
Polipropileno
Se trata de un material de sutura monofilamento (Prolene o Surgilen). No se adhiere a
los tejidos, se produce una reacción mínima del tejido, tiene una alta resistencia a la
tracción (100% durante 2 años) y tiene nudos mejor que la mayoría de otros materiales
sintéticos. Se utiliza en cirugía general, cardiovascular (puntos de sutura de los vasos
sanguíneos) y la cirugía plástica. También se puede aplicar en un campo infectado.

IV. Métodos básicos de cierre de heridas: suturas y clips

Al final de la operación, las heridas se cierran con suturas o clips. Durante la sutura, los
tejidos se aproximan con puntos de sutura, y los hilos se anudan a continuación. Hay tres
requisitos básicos de la cicatrización de las heridas: que los tejidos deben aproximarse sin
tensión, no espacio muerto debe ser a la izquierda, y se debe garantizar el suministro
óptimo de la sangre a la herida. Se deben aplicar pocas suturas como sea posible y
necesario. Las suturas se pueden utilizar para detener el sangrado (ver más adelante).
1. Tipo de suturas

Las suturas se pueden clasificar según el número de las capas: una capa (sólo
una capa está cosida), o dos o múltiples capas (sutura de retención), de acuerdo
con el número de filas: filas 1 y 2 (rara vez varias filas), y de acuerdo el tipo de
técnica: interrumpida o continua.
2. Reglas para el cierre de la herida

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  Las suturas no deben colocarse demasiado cerca de los bordes de la herida, de lo
contrario el hilo puede rasgarla. Los puntos de sutura debe ser colocado 0,5-1 cm de los
bordes de la herida en ambos lados (la sutura se hace generalmente hacia la persona que
lleva a cabo el procedimiento).
 Los puntos deben ser colocados a distancias iguales (aproximadamente 1 a 1,5 cm).
 Nudos debe estar en un lado de la herida y nunca en la línea de la herida.
 Los puntos deben ser colocados uno frente al otro, para que no se arrugue y se vea
interrumpida.
 Durante la sutura, la curvatura de la aguja debe ser seguida.
 Los bordes de la herida no deben ser invertidos (haría que sane con una cicatriz gruesa).
 En el caso de heridas superficiales, los puntos de sutura se debe insertar a la base de la
herida, sin dejar espacio muerto, en los que la secreción de sangre y la herida se puedan
acumular (infección de la herida y otras complicaciones).
 Los hilos no debe ser estirado demasiado, para evitar la isquemia.
 Las heridas profundas debe ser cerrado en varias capas.
 Cuando la piel se sutura, los puntos deben ser más anchos en la parte profunda de la
herida (incluyendo más tejido) que en la capa superficial.

3. Posición correcta del porta agujas

 Posición correcta de las agujas

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  1/3-2/3 del radio, con inclinación aproximadamente de 70º

4. Suturas interrumpidas
4.1. Sutura interrumpida simple (sutura nodosa)
Esta se utiliza frecuentemente para suturas de la piel, fascia y mus-
culos. Después de cada punto, un nudo debe estar atado. Todas las suturas deben estar bajo
la misma tensión.

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La ventaja es que las suturas restantes aún garantizan un cierre adecuado y la herida abrirá
si se rompe o se retira la sutura. La desventaja es que demanda mucho tiempo ya que cada
sutura individual debe ser anudada
4.2. Colchonero vertical (Donati)
Este es el nombre de Mario Donati (1879-1946), un cirujano italiano. La terminología
anglosajona (erróneamente) es sutura Blair-Donatia (Lyman C. Blair, describió el "boca-
abajo, continua, subcuticular "sutura en 1964).

La sutura Donati se suele usar generalmente para el cierre de la piel. Se trata de una sutura
de 2 filas: una puntada simple es interrumpida y puesta en el borde de la herida profunda, y
una segunda, puntada interrumpida más superficial se coloca más cerca al borde de la
herida y en la dirección opuesta. Finalmente, se trata de una sutura profunda que afecta la
piel y la capa subcutánea (esto cierra la herida) y una puntada superficial interrumpida
posterior colocada en el borde de la herida (esto aproxima los bordes de la piel). Los dos
puntos se encuentran en un plano vertical perpendicular a la línea de la herida.
4.3. Colchonero vertical (Allgöwer)
La sutura Allgöwer fue descrita en 1963 por Martin Allgöwer (1917-) en la Universidad de
Basel. Es una forma especial de la sutura vertical, por un lado de la herida, el hilo no sale de
la piel, pero corre intracutáneamente. En este caso, se forma una delgada cicatriz.
4.4. Colchonero horizontal
Esta es una sutura doble: el punto de vuelta es de 1 cm de la primera, en paralelo a ella en
la misma capa.

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5. Suturas continuas

5.1. Sutura simple continua (peletero, pellionum)

Esta se puede aplicar a los tejidos de sutura sin tensión, la pared de los órganos internos, el
estómago, los intestinos y la mucosa.

Ventajas: 1. Se puede realizar rápidamente, ya que el nudo puede ser atado sólo
al principio y el final de la sutura (aquí, sólo una parte del hilo se tira a través y los
hilos de los lados opuestos son atados). 2. La tensión se distribuye
equitativamente a lo largo de la longitud de la sutura. Durante la sutura, el
asistente podría continuamente sostener y guiar el hilo (con
manos o pinzas) para evitar que se afloje.
5.2. Sutura continua cerrada

5.3. Sutura continua subcuticular

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 Esta se ejecuta en segundo plano paralelo subciticular a la superficie de la piel, entra en la
piel al principio y sale al final (suturas no visibles). Se utiliza en la piel con un mínimo de
tensión en la herida y produce una cicatriz fina. A partir de insertar un extremo de la
incisión, la aguja a través de la dermis, tomando bocados pequeños alternativamente por un
lado y luego el otro. En ambos extremos, el hilo se puede atar o pegar a la piel.
6.4. Sutura en bolsa de tabaco
Las aberturas del tracto gastrointestinal están cerradas con esta sutura; una aguja
atraumática y el hilo son utilizados. Se trata de una sutura de una abertura circular,
corriendo concontinuamente a su alrededor. Los bordes de la herida luego se invierten en la
abertura con pinzas y los hilos se tiran y se anudan.

6. Métodos del cierre de la herida

6.1. Sutura con puntos simples anudados interrumpidos (cierre de piel y tejido
subcutáneo)
 Simples puntos de sutura interrumpida, un porta-agujas, un aguja curva (1/2
círculo aguja cortante) y 30-35 cm de hilo son necesarios.
 El tejido subcutáneo debe ser estabilizado con cuidado sujetándolo con una
pinza 0,5 cm de profundidad en el extremo de la herida. El cirujano debe
insertar la aguja hacia sí mismo, oblicuamente hacia abajo, de 1-2 cm de
profundidad.
 La Sutura se debe iniciar con la mano en pronación, y la aguja debe ser
impulsada a partir de su curvatura, progresivamente la mano en supinación
hasta que la punta de la aguja aparesca. La aguja sale del tejido perpendicular
a la herida. Con puntos de sutura profundos, puede ocurrir que la aguja debe
ser liberada y recogica. El cirujano siempre debe ver la punta de la aguja
cuando sea posible.
 Cuando la punta de la aguja sale del tejido, la aguja debe ser cogida y se
estabiliza con la pinzas, a continuación, en libertad y volver a coger con el
porta-agujas y se retira del tejido. El extremo de la aguja no debe ser cogido.

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 El extremo libre del hilo es sostenido por el asistente, y el hilo se saca de la
aguja. La aguja es cerrada en las mandíbulas del porta-agujas y es pasada a la
enfermera instrumentista.
 La distancia de una sutura a la siguiente debe ser aproximadamente de 1 a 1,5
cm. La elevación de los tejidos con puntos de sutura anudada por el asistente
puede proporcionar ayuda a la inserción de la sutura siguiente.
 Todos los puntos se cortan justo por encima de los nudos, sólo después que el
último haya sido atado

6.2. Puntos de sutura Donati (cerrar piel)

 Para la formación in vitro y la práctica en no humanos se utilizan lino #40 o

nylon y aguja (3/8 o 1/4 aguja cortante).
 El punto tiene ambas puntadas superficiales y profundas y es útil para el cierre
de heridas más profundas. La puntada superficial permite una más exacta
aposición de los bordes de la piel, y la inversión de los bordes de la herida puede
ser evitado. El borde de la herida se agarra y se estabiliza
con pinzas en el lado opuesto, y la aguja se inserta ~ 1 cm del borde, cerca al
lado de la pinza. El punto se continúa en el otro lado. La aguja debe salir del
borde de la piel a la misma distancia (1 cm) de la herida.
 La aguja debe ser removida de la piel y el extremo se convierte en la dirección
opuesta para hacer un punto detrás (la curvatura interna de la aguja y el punto
hacia arriba). La aguja se inserta en el porta-agujas de nuevo. Durante estos
pasos, la posición del porta-agujas se mantiene sin cambios.

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  El borde de la herida más cerca se eleva con las pinzas, y un punto detrás se
introduce 2.1 mm del borde. La aguja debe salir de los tejidos entre la dermis y
el tejido subcutáneo. El punto se repite en el borde extremo de la herida, de
adentro hacia fuera.
 El hilo se retira la aguja. Los puntos deben aproximas sólo lo suficientemente
los bordes sin causar isquemia, teniendo en cuenta que el edema se producirá
durante los próximos días. Los hilos se cortan después del cierre completo de la
herida, pero ~ 0.5 a 1 cm que queda por encima de los nudos.
 La herida se debe desinfectar con povidona iodada o tintura de yodo y se cubre
con un vendaje.
6.3. Cierre de la herida con grapas de metal (agrafe)

Clips de metal de acero inoxidable o de titanio también se puede utilizar para la

aproximación de los tejidos. Pueden ser aplicados para cerrar heridas de la piel y, por
ejemplo, para hacer suturas gastrointestinales. En el caso de la piel, que puede ser utilizado
en campos sin tensión en la herida y donde las heridas tienden a cicatrizar rápidamente (por
ejemplo después de la apendicectomía, strumectomy o reparaciones de hernia). Los clips
pueden ser aplicados para cerrar la luz de diferentes tejidos y órganos (vasos, conductos,
etc). Este
método también se utiliza en cirugía video-endoscópica.
1. Clips para encajar en las mandíbulas de un instrumento especial diseñado para captar
su manejo, el aplicador y removedor de clip Michel. El clip se sujeta con pinzas de la
parte de la pinza del aplicador. El ayudante se aproxima y levanta los bordes opuestos de
la herida con dos pinzas. El cirujano inserta el clip con el aplicador entre las dos pinzas
de tejido, perpendicular a la incisión, con un movimiento definido. Cuando se comprime,
las puntas de dientes de la pinza se cierra con el instrumento. La distancia entre los clips
es de 1-1,5 cm. Los clips se quita con la otra punta del instrumento. Está prohibido para
cerrar las heridas de la mano o el cuero cabelludo de la cabeza
2. Heridas de la piel también se puede cerrar con un aplicador de clip moderno.

3. Grapadoras: Aproximan los tejidos con grapas en una o dos filas. Los clips de metal
son presionados por el aparato, en el que se tuerzan y se cierran sin aplastar los tejidos.

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  Grapadora lineal: Cierra los tejidos con doble fila de grapas en una línea recta,
también puede cortar los tejidos entre las dos filas (cirugía gastrointestinal y
pulmón).

 Grapadoras circulares: Pueden ser usados para aproximar

estructuras tubulares (cirugía del esófago o del intestino).
 Las grapadoras son convenientes para hacer suturas en bolsa de tabaco
(cirugía intestinal).
 Grapadoras vasculares usan 3 filas de clip especiales para la oclusión
completa de los vasos.

6.4. Otros métodos para cierre de heridas

1. Adesivos quirurgicos: Son generalmente producidos de la fibrina, el colágeno o la
trombina e inducen a la fase final de la coagulacion sanguinea para formar el tapon de
fibrina. Campos de aplicación: Anastomosis, para asegurar suturas vasculares y nerviosas,
fijacion de trasplantes de piel y para detener la hemorragia (vease después).
2. Cierre de herida con cintas autoadesivas (Steri-strip): Estas pueden ser aplicadas si los
bordes de la herida se pueden aproximar bien y facilmente si es una herida pequeña que no
requiera sutura. También son usadas para asegurar suturas subepidérmicas.

Desventajas: Se obtiene menor precisión que suturando, las partes del cuerpo con
secreciones (axilas, plantas de manos y pies) son areas dificiles, las areas pilosas no son
recomendadas para encintar.

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7. Suturas en diferentes tejidos
Piel
Generalmente son usadas las suturas no absorbibles (de material sintético). Los tipos de
suturas usadas son: Sutura simple interrumpida, colchonero vertical (Sutura de Donati,
Allgöwer) o sutura subcutanea continua. Clips metálicos, maquina engrapadora, cintas
autoadesiva (en niños pequeños o para asegurar suturas subepidérmicas), o acero quirúrgico
(en el caso de cicatrización tardía).
Mucosa
Suturas delgadas absorbibles (catgut antiguo).
Tracto Gastrointestinal
Es alto el peligro de sutura insuficiente. Se pueden usar suturas tipo Lembert (que
involucran ambos lados de la capa seromuscular), o suturas tipo Czerny (doble hilera: una
sutura tipo Albert seguida de una sutura tipo Lembert). Diferentes tipos de grapas se usan
frecuentemente. (ver arriba)
Músculo
En la mayoria de los casos, los músculos se cierran con suturas absorbibles (catgut antiguo)
y junto con la fascia.
Fascia
Se cierra con puntos simples interrumpidos, usando suturas de material sintético.
Tendones
Se usa el acero quirurgico y otras suturas monofilamento no absorbible.
Vasos sanguineos
Son suturadas con hilos sintéticos no absorbibles (p.e.: Prolene) generalmente usando
technicas de sutura microquirúrgicas.

Nervios
Son aproximadas con técnicas microquirúrgicas usando hilos monofilamento no
absorbibles.
Organos parenquimales (higado, bazo y riñón)
Estas son suturadas con material absorbible y sutura tipo colchonero.
7.1. Fallas en la técnica de sutura
Espacio muerto Profundidad insuficiente

Inversión de los bordes de la herida Nudo en la linea de la herida

7.2. Quitando las suturas

El dicho “Sin inflamación, no hay sanación” es la clave para la lectura de la herida y la
desición para quitarla (debe ser rosada y de bordes ligeramente elevados). El tiempo de
quitarla (en promedio de 3 a 14 dias) depende del lugar donde está la sutura (las suturas se
dejan más tiempo en lugares con alta tensión), del suplemento sanguineo a la zona (las
suturas pueden quitarse antes si la zona está bien irrigada) y de la condicion general del
paciente. Las suturas en la cara pueden quitarse luego de 3-5 dias, aquellas en el cuero
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cabelludo y en la pared abdominal luego de 7-10 dias, aquellas en el tronco y las
articulaciones luego de 10-14 dias, aquellas en la mano y el brazo luego de 10 dias, y
aquellas en la pierna y el pie luego de 8-14 dias.
Quitando suturas interrumpidas simples, continuas y clips de heridas.
Luego de una cuidadosa desinfección del sitio de la herida, la sutura es cogida y
gentilmente levantada con una pinza. El hilo debe ser cortado tan cerca a la piel como sea
posible para que ninguna parte del hilo que se mantuvo fuera de la piel sea jalada por el
interior de la herida. De esta forma se evita la infección de la herida.
En el caso de suturas continuas subepidermicas, un extremo de la sutura se corta por sobre
la piel y el otro es jalado en dirección de la herida.
Los clips tipo Michel se retiran usando el removedor de clips tipo Michel. Se agarra el aro
de uno de los extremos del clip con pinzas con dientes (pinzas para tejido), luego el borde
del removedor se pone entre el clip y la linea de la herida, debajo del clip. Se cierra el
instrumento, el clip se abre y los dientes del clip salen de la piel.
8. Nudos quirurgicos
En cirugía, los extremos de los hilos usados en suturas o ligaduras son atados con nudos
quirurgicos. Los requerimientos básicos para atar nudos son que se puedan anudar
facilmente, los nudos deben ser contener firme la herida y ser seguros.
Los nudos incorrectamente atados podrian causar serias complicaciones postoperatorias: los
nudos muy sueltos podrian resultar en cicatrices gruesas. Los nudos muy apretados podrian
aminorar o detener las circulacion sanguinea local lo que condicionaría una lenta curación
de la herida y podría llevar a un aflojamiento de las suturas e inclusive a una insuficiencia
de la sutura. El nudo debe ser tan pequeño como sea posible para prevenir una reacción
tisular cuando se usen suturas absorbibles o minimizar la reacción a cuerpo extraño cuando
se usen las suturas no absorbibles. Los dos extremos del hilo debe ser cortado tan corto
como sea posible por encima del nudo (excepto en la piel en donde se dejan los extremos
un poco mas largos para facilitar la remoción de las suturas).
8.1. Tipos de nudos quirurgicos
Hay diferentes tipos de nudos. El nudo de la abuelita es usado en la vida diaria y consiste
en 2 medios nudos simples identicos atados uno arriba del otro: en el segundo medio nudo,
la dirección del extremo del hilo es identica al primer nudo. Como tiende a desatarse
espontaneamente, no debe ser usado en cirugía.
El nudo comunmente usado en cirugía es el nudo cuadrado (o rizo), un nudo simetrico que
consiste en por lo menos 2 medios nudos, uno encima del otro: el medio nudo base y el
segundo medio nudo que es una imagen espejo del primero. Un medio nudo es un
entrelazado de un extremo del hilo alrededor del otro. El primer medio nudo es hecho
cruzando los segmentos, y el segundo medio nudo está en la dirección opuesta al primero,
asi el nudo tiene una imagen espejo entre los dos medios nudos. El numero de medios
nudos depende de la naturaleza del material de sutura (las hilos monofilamentos sintéticos
requieren 5 a 6 nudos extras).
Tecnicas para atar nudos en cirugía: nudos con ambas manos, nudos de una sola mano (una
mano hace el nudo mientras la otra sostiene el hilo, luego el nudo es atado con ambas
manos) y un instrumento para atar.
8.2. Nudos con ambas manos
Ambas manos toman parte activa en la formación del nudo. Estos nudos generalmente son
hechos en tejidos bajo tensión. Los tipos más importantes de nudos con ambas manos son:

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El nudo cuadrado con ambas manos (nudo rizo o nudo marinero), el nudo de cirujano y el
nudo de Vienna.

1. Las dos hebras del hilo son cruzadas; el hilo
blanco se coge con la mano derecha. Los
extremos del hilo son agarrados fuertemente en la
palma de la mano con los ultimos 3 dedos; los
pulgares y el indice se mantienen libres.
2. Con el indice derecho el hilo blanco se 3. El pulgar derecho se inserta entre las
posiciona en el lado izquierdo cruzando dos hebras hacia arriba desde abajo.
por encima de la hebra azul.

4. La hebra de la mano izquierda se pone en 5. La hebra es sujetada con el pulgar e 6. La hebra se libera de la mano izquierda
la pulpa del pulgar derecho. indice derecho. y se pasa por el asa con los dos dedos.

7. La hebra se sujeta con la mano izquierda 8. El medio nudo base es ajustado con 9. Las dos hebras se cruzan (se cambian de
nuevamente. ambas manos. manos) en la dirección opuesta: la hebra
blanca es sujetada con la mano izquierda.

10. Con el indice izquierdo la hebra blanca 11. El pulgar derecho se coloca entre las 12. La hebra de la derecha se coloca en la
se empuja al lado derecho por sobre la hebras hacia arriba desde abajo. pulpa del pulgar izquierdo.
hebra azul.

13. La hebra se sujeta con el pulgar 14. La hebra se pasa por el asa con los dos 15. Se ajusta con ambas manos el segundo
izquierdo y el indice y se libera de la mano dedos y se sujeta con la mano derecha medio nudo.
derecha. nuevamente.

8.2.2 Nudo de cirujano

La técnica para atar ese nudo es identica a la del nudo de riso (sección 8.2.1), pero durante
el atado del medio nudo base la hebra se pasa a atraves del asa dos veces, y luego,
igualmente que en el nudo de riso, el medio nudo de base es asegurado con un segundo
medio nudo en la dirección contraria. Esto resulta en un nudo fuerte y seguro que
principalmente se usa en tejidos bajo tension (piel y fascia).

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7. La hebra se sujeta de nuevo con la mano izquierda. 8. El medio nudo base es ajustado con ambas manos,
y luego el segundo medio nudo es atado.

8.2.3. Nudo de Vienna (Vienés)

La técnica para atar este nudo es diferente, pero resulta en el mismo nudo que el riso. Sin
embargo, es más rápido y más elegante; puede usarse en tejidos bajo mínima tensión (p.e.
tejido subcutaneo o piel).

1. Las dos hebras del hilo se cruzan; la azul
esta en la mano izquierda. Se sujetan de los
extremos de las hebras con las puntas de los
pulgares y los dedos indices.
2. La mano izquierda se coloca por sobre la
hebra, el lado ulnar del meñique se deja
descansar sobre la hebra y se supina la
muñeca para hacer que el dedo meñique
ruede sobre la hebra. La mano izquierda
esta palmas arriba.
3. La hebra blanca que está en la mano
derecha se posiciona en la pulpejo del
dedo medio izquierdo extendido y la
falange distal es luego flexionada y jalada
cerca de la hebra de la mano izquierda.

4. La hebra de la mano izquierda se situa 5. Los dos dedos se juntan y la hebra queda 6. Se pasa la hebra por el asa con los dos
entre los dedos medio e indice. atrapada entre ellos. Luego se suelta el dedos.
extremo que tenia sujatado el pulgar y el
indice.

7. Con las dos hebras del hilo sujetas en las
palmas, las puntas de los dedos indices se
colocan sobre ellos y se ajusta el medio
nudo.
8. Las dos hebras del hilo se cruzan
(intercambio entre las dos manos) en la
dirección opuesta (de izquierda a derecha).
La hebra azul es sujeta entre el pulgar
derecho y el dedo indice.
9. Se coloca la mano derecha sobre el hilo,
sedeja descansar el lado ulnar del meñique
sobre la hebra y se supina la muñeca para
que el dedo meñique ruede sobre la hebra.
La palma de la mano mira hacia arriba.

10. La hebra blanca de la 13. Finalmente, se ajusta el

mano izquierda se coloca en
el pulpejo del dedo medio
derecho extendido, y la
falange distal se flexiona y
se jala hacia la hebra de la
mano derecha.
8.2.4. Atado con instrumentos
11. Los dos dedos se cruzan y 12. La hebra se pasa por el segundo medio nudo.
la hebra se agarra con ellos. El asa con los dos dedos.
extremo que se tenia sujeto
por el pulgar y el indice luego
se libera.

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Esto es usado cuando los nudos tienen que ser atados en tejidos profundos o una cavidad
profunda, o si el hilo es corto (con esta técnica se puede ahorrar hilo), o si se trabaja con
aguja atraumatica e hilo. Estos nudos se pueden atar con un portagujas (es lo más usado),
con una pinza hemostática (Péan), o con otros instrumentos para agarrar.

1. El instrumento se coloca en la hebra 2. La hebra se enrrolla alrededor del 3. El extremo corto del hilo se sujeta con
larga que es sostenida por la mano portaguja, una vez si se quiere atar un el portagujas y es jalado por el asa o asas.
izquierda. nudo de riso o dos veces si se quiere atar
un nudo de cirujano.

4. Se ajusta el medio nudo de base. 5. El instrumento se coloca debajo del 6. La hebra se enrrolla alrededor del
extremo de la hebra. portagujas.

7. El extremo corto libre de la hebra se 8. Se ajusta el segundo medio nudo.

sujeta y jala a traves del asa.

8.3. Anudado bajo circunstancias especiales

8.3.1. Anudado cerca a la superficie
Se debe evitar la constricción de los tejidos al atar las
suturas. El grado de ajuste debe ser solo lo suficiente como
para juntar los tejidos. El siguiente medio nudo se ajusta
firmemente sobre el primero y el tercero de igual forma en
el segundo. Mientras se ajusta el nudo, la dirección para
jalar el nudo debe ser una linea recta que pase por el centro
del nudo.
8.3.1 Anudado bajo tensión
En terminos generales, el anudado bajo tensión debe ser evitado. Sin embargo, hay ciertas
veces donde esto no se puede prevenir. Si los nudos tienen que ser atados con hilos que
juntan dos estructuras bajo tensión, o alrededor de grandes conductos elásticos que deben
ser ocluidos, debe evitarse que se afloje el primer medio nudo mientras que se hace el
segundo medio nudo. Esto se puede lograr de las siguientes maneras:
1. Luego de que el primer medio nudo haya sido ajustado, se crea una
pequeña tensión en los hilos mientras se hace y se ajusta el segundo medio
nudo.
2. Luego de que el primer medio nudo
ha sido ajustado jalando las hebras en

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las direcciones indicadas, se rotan rapidamente para sujetar el primer medio nudo mientras
se hace el segundo.

3. El dedo del asistente podría presionar el primer medio nudo ya

ajustado mientras se hace el segundo medio nudo, y se ajusta el
segundo medio nudo sobre el primero mientras el asistente retira
suavemente su dedo.
4. La fricción extra producida por la segunda vuelta al hacer un nudo
de cirujano deberia ser suficiente para mantener el primer medio
nudo ajustado mientras se hace el segundo medio nudo.

8.3.3 Anudado en cavidades

Cuando se ajusta un nudo dentro de una cavidad,
no siempre es posible jalar las hebras en las
direcciones opuestas en un plano horizontal, aun asi
deben ser ajustadas jalando con igual fuerza en
direcciones opuestas. En algunas situaciones es
más fácil formar un medio nudo en una asa larga
por fuera de la cavidad y ajustarla que formar un
medio nudo dentro de la cavidad.
Atar un nudo en una cavidad puede ser practicada en tablas de practica con diferentes
formas.

Práctica de atado en una cavidad con apertura pequeña (izquierda), en el abdomen (medio), o en la pelvis (derecha).
9. Cierre de la herida en capas separadas.
Se pueden encontrar suturas que involucran varias capas en el sitio de una laparotomía.

9.1. Aproximación de tejidos en las profundidades

Una incisión de la pared abdominal siempre se cierra con una sutura continua.
Las suturas continuas deben siempre ser hechas con la ayuda de un asistente. Luego de que
el primer nudo haya sido hecho, la hebra corta debe cortarse,
pero el otro extremo largo debe ser mantenido bajo tensión
continua por el asistente. La tensión en el extremo largo debe ser
mantenida durante cada punto.

9.2. Cierre del tejido subcutaneo

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Como muestra el dibujo, los puntos en el tejido
subcutaneo debe ser hechos profundos, tan lejos de los
puntos de la piel como sea posible.
Aunque el tejido subcutaneo parece ser suave y
vulnerable, los puntos hechos en el contribuyen
significativamente a la seguridad del cierre de la herida y
ayudan a prevenir la formación de hernias en el abdomen.
Los puntos en el tejido subcutaneo no deben ser hechos
cercanos a la piel, debido a que esto dificulta hacer puntos
en la piel y lleva a la formación de espacios (tuneles)
cerca a la base de la herida. Las hebras son cortadas solo
despues de que todos los puntos hayan sido completados. Esto claramente expone la capa.
9.3. Puntos en la piel

10. Drenaje
Los drenes (drains) son insertados para vaciar fluidos existentes o aquellos que puedan
juntarse luego. Los drenes son usados para canalizar pus, sangre, secreciones corporales o
aire, para aliviar el dolor y la inflamación. Previenen que crezca la tensión y la formación
de espacios que podrían evitar que las superficies de los tejidos se contacten y se curen.
Principales tipos de drenes
Drenaje pasivo (sin succión), como las tiras, tubos o bandas hechas de dedos de guantes
quirúrgicos. Estos drenes generalmente descansan en la herida o en la base de una cavidad
y entrar por una abertura diferente en la superficie.
Drenaje activo (con succión).
10.1. Drenaje Pasivo
Métodos históricos
Inicialmente se usaban almohadillas de gasas para
empaquetar la herida, hechas de hojas dobladas de gasa de
algodón, para absorber la descarga de la herida o tratar
heridas infectadas. Debido al depósito de fibrina su retiro
era doloroso y el área de sutura podía sufrir daños. Por lo
tanto se lavaba con fluidos luego de su retirada.
Cuando la fuente del drenaje no podía ser expuesta o
traída cerca de la superficie, se introducía una mecha. Este
es el drenaje tipo Mikulicz (por Jan Mikulicz-Radecki
[1850-1905], un profesor de cirugía en Cracow, uno de los
descubridores de la gastroscopía). Se empapa rápidamente,
traspira y a veces impide el movimiento de la descarga
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fluida. Cuando el fluido alcanza la superficie, debe ser absorbida por los paquetes de gasas
cocidas a la piel.
Métodos modernos
El camino puede mantenerse abierto con la ayuda de un dren de hoja corrugada hecho de
caucho o plástico. Los drenes tubulares tienen varios huecos y son hechos de silicona,
caucho o látex. Estos también deben ser asegurados a su lugar con suturas.
Los drenes Penrose (por Charles B. Penrose [1862-1925], un ginecólogo americano) son
drenes tubulares.
Los drenes Delbet (por Pierre Delbet [1861-1957], un cirujano Francés), son drenes de hoja
corrugada.
10.2. Drenaje activo (con presión negativa): sistemas abiertos, abiertos-cerrados y
cerrados.
En un sistema parcialmente cerrado, tubos fenestrados dejan el cuerpo a través de una
apertura diferente y son conectados a una reserva esteril (Drenaje tipo Robinson).
Se puede usar succión a presión baja con una botella armónica compresible (Polyvac).
Un sistema cerrado con succión fuerte activa involucra el uso del drenaje tipo Redon (un
tubo plástico de aproximadamente 50 cm de largo visible bajo rayos X y con
perforaciones).

Drenaje con succión (p.e.: Drenaje tipo Redon)

Se usa nn drenaje tubular (hecho de
silicona o plástico) con varios orificios.
Este alcanza la superficie por una
abertura diferente que el de la herida. El
tubo es asegurado a la piel y conectado a
una botella esteril en la cual una presión
subatmosférica ha sido creada (vacío).
Esta botella succionará toda descarga
mientras la presión dentro de ella siga siendo menor a la de la cavidad.

Drenaje con enjuague (p.e.: Willinegger)

Se introduce en la herida solución Lactato Ringer con o
sin antibióticos por un sistema cerrado y la solución de
enjuague es constantemente drenada con un drenaje de
succión. Esto es particularmente ventajoso en casos de
heridas infectadas (y mejor el sanamiento de la herida).

Drenaje de enjuague con sistema cerrado (a),

parcialmente cerrado (b), y abierto (c).

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10.3. Localizaciones importantes para drenajes
Localización Drenajes (Drenes) Alternativas
Subcutaneo Gasas, mechas de caucho, drenes tubulares Manejo de una herida abierta
Subfascial, Menos apropiado Dejar la fascia abierta.
intramuscular
Extraperitoneal Un dren tubular a través de una herida Manejo de una herida abierta.
separada.
Intraperitoneal Un dren tubular a través de una herida
separada. Generalmente se oblitera.
Cavidad Pleural Mas que todo para retirar aire, introducida
en la parte alta de la 7ma y 8va costilla en el
espacio intercostal. El dren es conectado a
una botella conteniendo aspiracion y fluido.
Absceso, quiste Tampón, gasas o mechas de caucho, drenes Manejo de una herida abierta.
tubulares.
Fistulas externas Generalmente no se drenan, pero puede Manejar quirurgicamente si es
atraparse el fluido expelido posible.
espontaneamente con bolsas colectoras o
succionadas a través de una cánula.

10.4. Retiro del Dren

¡Un dren es un cuerpo extraño!
Indicaciones para retiro: Reducción en la producción del fluido y costitución celular
alterada (en numero o tipo).
Si es en un sangrado postoperación: entre 1 a 2 días.
Si es en una infección bacteriana: entre 2 a 5 días.
Si es en el cierre de una cavidad o espacio muerto: entre 3 a 14 días.

V. La operación
“Un doctor viajaba con nosotros, y escuchamos se dijo, que nadie conocía esa ciencia tan bien, como para
trabajar en fisica y en cirugía.” Cuentos de Canterbury por Geoffrey Chaucer (¿? - 1400)
La palabra cirugía se origina del griego cheirourgia, que significa “trabajo manual”. La
cirugía es una rama de la medicina ocupada del diagnostico y tratamiento de las lesiones, y
la excisión y reparación de condiciones patológicas, por medio de procedimientos
operativos. Una operación es por lo tanto un procedimiento terapéutico o diagnóstico con
instrumentos con el objetivo de reconocer o reparar el daño o aislar la enfermedad en un

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cuerpo viviente. Mas comunmente, es el acto o serie de actos hechos para remediar una
deformidad o injuria, curarla o prevenir enfermedades, o aliviar el dolor u otros sintomas.
Las partes de una operación son: 1. Apertura (la entra en el cuerpo a través de una incision,
punción, etc), 2. Intervención, y 3. Clausura. Dependiendo del objetivo, se distinguen
operaciones curativas (radicales) o sintomáticas (paliativas).
1. Intervenciones quirurgicas básicas
Cerrar una incisión, herida o cavidad (suturar)
Abrir la piel o cavidad (-tomía, -punción)
Mover órganos o tejidos (-transplante)
Remover tejidos, una obstrucción o bloqueo (-resección, -amputación, -ectomía)
Coneccion dentro de un órgano o entre órganos. (-stomía, anastomosis)
Separación o eliminación de conecciones patológicas (extirpación)
Restauración o reparación de la anatomía normal (-pastía)
2. Preparación para una operación
Indicaciones y contraindicaciones: Esta están involucradas en la decisión de llevar a cabo
o no una operación programada, p.e.: Decidir antes de operar. Hay diferentes niveles. Las
indicaciones para cirugía deben ser conocidas muy bien, ya que estas determinarán la
urgencia del procedimiento.
Indicaciones vitales (indicatio absoluta): Esta están involucradas en procedimientos
urgentes. La enfermedad se puede tratar inicialmente con una operación. El tiempo puede
ser elejido (la operación puede retrasarse generalmente 12 a 24 horas para permitr
evaluación más profunda). El cirujano hace la decisión de que operación podría ser la mas
efectiva, y en concordancia con el anestesiólogo determinan el tiempo optimo para la
operación.
Indicaciones relativas (indicatio relativa): Estos son factores en procedimientos
electivos, p.e.: Operaciones programadas, el objetivo de la cual es curar al paciente o
mejorar una condición (la enfermedad puede tratarse con cirugía u otros procedimientos).
La condición deja tiempo para evaluar completamente y optimizar al paciente antes de la
operación.

3. Consentimiento informado
1. Luego de haber sido completamente informados del estado de salud que se espera
obtener del paciente luego de la operación, junto con las posibles complicaciones y las
consecuencias de dicha operación regularmente realizada, los pacientes garantizan la
aprovación de la intervención a través de una forma impresa y firmada.
2. Si el paciente es menor de edad legalmente, sus representantes legales deben ser
informados y su permiso debe ser obtenido por escrito.
3. El médico hace un esfuerzo en explicar al paciente capáz de entender. El médico que
hace dicho esfuerzo y obtiene el concentimiento ha logrado ambas obligaciones etica y
legal que la sociedad le impone. El cirujano debe estar preparado para las posibles
complicaciones. En los casos quirurgicos, la tasa de complicaciones (en porcentajes de
todas las operaciones) son los siguientes:
Infecciones: ……………………………………………………………. 14.3%
Infecciones de heridas: ………………………………………….. 5.1%
Pneumonía: …………………………………………………….……… 3.6%
Infecciones urinarias: ……………………………………………… 3.5%
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Sepsis: …………………………………………………………………….. 2.1%
Intubación: ……………………………………………………………... 2.4%
Respiración menor de un día: …………………………………. 3.0%
Infarto agudo de miocardio: ………………………………..…. 0.7%
Para obtener un consentimiento informado que cumpla con las obligaciones eticas y sea
aceptado por una corte de ley, deben entregarse la siguiente información:
La naturaleza de la enfermedad y el tratamiento propuesto de cirugía.
La oportunidad de éxito, basado en conocimiento médico.
Los riesgos conocidos del tratamiento propuesto o el procedimiento.
Los efectos adversos conocidos el tratamiento propuesto o el procedimiento.
Alternativas razonables y las oportunidades de éxito, riesgos y efectos adversos.
Las consecuencias de decidir no seguir con el tratamiento recomendado.

4. Riesgo de la Operación
Los factores más importantes involucrados en la determinación del riesgo de la operación
son los siguientes:
El riesgo de la operación comprende la suma de los riesgos quirurgicos y anestésicos,
quienes tienen cada uno sus propios aspectos.
El examen preoperatorio debe responder las preguntas de ambos, el cirujano y el
anestesiólogo, permitiéndoles dar su opinion aprobatoria por escrito.
En el caso de una condicion estable, los hallazgos de un mes de anterioridad pueden
aceptarse. En casos urgentes, se hace un esfuerzo para minimizar el examen.
Desde el punto de vista del riesgo, las operaciones se pueden dividir en tres grupos:
1. Cirugías de bajo riesgo: Aquí pertenecen las operaciones menores (p.e.: reparación de
hernia inguinal o artroscopía), donde la pérdida de sangre esperada es menor a 200ml.
2. Cirugías de riesgo intermedio: Las intervenciones quirurgicas de severidad media pueden
entrar aquí (la pérdidad de sangre es menor a 1000ml), p.e.: tonsilectomía, colecistectomía,
prostatectomía transuretral.
3. Cirugías de alto riesgo: Aquí están las operaciones de abdomen extendidas, torácicas e
intracraneales. La pérdida de sangre esperada es mayor a 1000ml. El paciente necesita
cudados y tratamiento intensivo postoperatorio. Las tasas de mortalidad y morbilidad
postoperatorias son altas (p.e.: resección hepática o lobectomía pulmonar).
Una clasificación adicional es posible en base al tiempo programado para la intervención:
A. Operaciones salvavidas: La mortalidad será de 100% sin la intervención (p.e.: sangrado).
B. Operaciones de urgencia: El paciente sufrirá daño permanente a sus órganos sin la
cirugía. La intervención puede ser retrasada por un periodo corto de tiempo para mejorar la
condición de paciente. La morbilidad y mortalidad postoperatorias son altas (p.e.: fracturas
de huesos).
C. Operaciones electivas: La intervención puede ser demorada en el interés de mejorar el
estado del paciente (p.e.: reparación de hernia).
La clasificación del pacientes en el sistema de graduación ASA (American Society of
Anesthesiologist), la escala más comunmente usada, predice acertadamente la mortalidad y
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morbilidad de la operación. Por lo que aproximadamente 50% de los pacientes de
operaciones electivas entran en el grado ASA I, en el cual la mortalidad es menor a
1:10000.

Grado Estado de salud del paciente Mortalidad

I Saludable 0.1%
II Enfermedad sistémica leve 0.5%
III Enfermedad sistémica grave 4%
IV Enfermedad que compromete la vida 24%
descompensada
V Moribundo* 51%
*No se espera que sobreviva más de 24 horas sin la cirugía.
4.1. Factores de riesgo agudos en una cirugía
Hipovolemia o deshidratación (lo más común)
Inflamación (tracto bronquial, tracto urinario, tracto gastrointestinal, etc. en condiciones
difusas o localizadas).
Tromboembolismo
Disfunción orgánica aguda
Desbalance endocrino agudo (pancreas-diabetes, tiroide-hipertiroidismo, insifuciencia
adrenocortical-Enfermedad de Addison)
4.2. Factores de riesgo crónicos en una cirugía
Hipovolemia (anemia)
Edad (mayor de 65 años)
Malnutrición u obesidad
Disfunción inmunológica (alergia o inmunodeficiencia)
Enfermedad Cardiovascular, pulmonar o cerebrovascular
Insuficiencia renal crónica
Insuficiencia endocrina crónica
Desórdenes sanguineos
Malignidades
Alcoholismo crónico
Abuso de drogas
5. Manejo preoperatorio
El manejo preoperatorio de un paciente con un problema quirurgico involucra un trabajo
diagnóstico para determinar la causa y la condición del paciente. Una evaluación
preoperatoria (una valoración general de la salud del paciente para identificar riesgos
operatorios, enfermedades cronicas del paciente, terapias médicas, etc. que podrian influir
en el periodo de recuperación) y la preparación preoperatoria.

Investigaciones Grupos de pacientes

recomendadas
Laboratorio minimo ASA I, ASA II
(de rutina)
Pruebas Hombre mayores de 60 años, todas las

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hematológicas de mujeres adultas, enfermedades
rutina, conteo cardiovasculares y hematológicas.
sanguineo total
Rayos X de Torax Enfermedades cardiovasculares o
torácicas, malignidades, cirugía
abdominal o torácica.
Examen completo Edad mayor a 60 años, Enfermedades
de orina cardiovasculares, renales o urológicas,
diabetes, terapia con esteroides,
inhibidores ECA.
Pruebas Hombres mayores a 60 años y todas las
hematológicas mujeres adultas
cuantitativas
EKG Hombres mayores a 40 años, mujeres
mayores a 50 años, enfermedades
cardiovasculares, diabetes

5.1. Evaluación de las investigaciones preoperatorias.

Las investigaciones preoperatorias son importantes y obligatorias, pero su valor no es
absoluto.
Las investigaciones preoperatorias raramente (<5%) revelan condiciones patológicas
insospechadas.
Son ineficientes como medio de screening para enfermedades asintomáticas.
Solo 0.1% de estas investigaciones cambiarán el manejo del paciente.
70% de las investigaciones preoperatorias puede ser omitidas sin ningun efecto adverso
(Referencia: Barnard NA et al. Preoperative patien assessment: a review of the literature
and recommendations. Ann Rotal Coll Surg Eng, 1994)
6. La preparación preoperatoria
Definición: Una serie de precedimientos que hacen al paciente aceptable para la
intervención planeada y garantizan las condiciones óptimas para la operación. Estos
procedimientos son implementados en base a la naturaleza de la operación esperada y los
hallazgos del trabajo diagnóstico y la evaluación preoperatoria. Esto permitirá que se tomen
medidas específicas para que el paciente pueda estar en la mejor condición posible para
ambos la anestesia y la cirugía. Las funciones de los organos y los sitémas orgánicos deben
ser controladas y restauradas si es necesario:
Sistema cardiovascular
Sistema respiratorio
Estado metabólico
Función renal
Función hepática
Balance endocrino
Homeostasis Iónica
Estado inmunológico
Energética
7. Complicaciones postoperatorias

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Una complicación postoperatorias puede ser definida como cualquier evento negativo
ocurrido durante o luego de la operación, percibido por el cirujano o el paciente, y que
puede influir en la curación de paciente. Principios de prevención:
En la fase preoperatoria se necesita hacer una apropiada investigación.
Durante la operación, procedimientos anestesiológicos cuidadosos y técnicas quirúrgicas
finas son usadas.
Postoperatoriamente, un control cuidadoso, atención, y revisión de su temperatura, presión
sanguinea, ritmo cardiaco, respiración, cantidad de orina, movimientos intestinales, etc,
movilizacion temprana, y revisiones regulares a los drenes, cateteres y heridas son
necesarios.
Clasificación de las complicaciones
Las complicaciones pueden asociarse con:
Especialidades médicas. P.e.: Anestesiología o Cirugía
El tiempo de aparición (antes, durante o después de la operación)
El sitio de la operación (p.e.: torax o abdomen)
La enfermedad primaria (condiciones externas)
El tipo de operación (vital - electiva)
7.1 Complicaciones de la anestesia
La mortalidad para pacientes quirurgicos es 1:200000 – 250000.
Heridas a nervios (por envenenamiento de paciente)
Plexo braquial
Nervio ulnar
Nervio radial
Nervio peroneo comun

Heridas a tejidos
Abrasión corneal (durante el control del reflejo corneal)
Fractura del diente o la corona, etc. (durante intubación)
Quemaduras por diatermia
Lesiones faringeas y esofágicas
Narcosis
Reacciones a drogas
Hipoxia
Conciencia
Cambios de temperatura (hipo o hipertermia)
Aspiración
7.2.1 Complicaciones intraoperatorias
Sangrado (ver después)
Cambios de temperatura (hipo o hipertermia)
Lesiones orgánicas
Disturbios circulatorios, respiratorios o renales, etc.
7.2.2. Complicaciones postoperatorias
Fiebre postoperatoria
Complicaciones en la curación de la herida
Nausea y vómito postoperatorio

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Desordenes respiratorios, complicaciones cardiovasculares, desordenes de la excreción
urinaria, desordenes ionicos y de la homeostasis del agua, desordenes de la hemostasia,
desordenes de la función gastrointestinal, desordenes neurológicos, y desordenes
metabólicos (sujetos a anestesiologia y medicina interna).
7.2.2.1. Fiebre postoperatoria
La subfebrilidad postoperatoria es comun entre las 48-72 horas. Si se prolonga, puede
indicar un proceso inflamatorio (flebitis causada por canula intravenosa, una infección
causada por un cateter urinario, etc), pero tambien puede estar asociado a la enfermedad
subyacente.
La fiebre dentro de las 24 horas mas frecuentemente es causada por atelectasia, y mas
raramente por Infeccipon de Estreptococo y Clostridium en las heridas.
La fiebre que aparece entre las 24 y 48 horas es causada por una atelectasia tardia,
pneumonía bacteriana, pneumonia por aspiración o tromboflebitis septica.
La fiebre que se desarrolla luego de las 72 horas es causada por infección del tracto urinario
(dias 3 a 5), inflamación de la herida (dias 4 a 7), insuficiencia de la anastomosis intestinal,
o un absceso en la cavidad abdominal (aproximadamente luego de la primera semana).
7.2.2.2. Complicaciones en la curación de la herida
Hematoma
Causa: Control insuficiente del sangrado, tiempo de drenaje corto, terapia con
anticuagulantes. El riesgo de infección es alto. Signos: Sensibilidad, hinchazón,
fluctuación, dolor y enrrojecimiento. Tratamiento: En la fase temprana, punción esteril;
luego, se requiere exploración quirurgica.
Seroma
Causa: La colección de fluidos serosos bajo la linea de sutura; la cavidad de la herida se
llena con liquido seroso y linfatico. Signos: Fluctuación, hinchazón, dolor y subfebrilidad.
Tratamiento: Punción esteril, compresión si se repite, y drenaje por succión (drenar para
aliviar el dolor y la tensión de la herida usando una aguja larga y una jeringa); en caso de
infección: antibióticos.
Infección de herida
Ver las secciones I.4 y X.3.
Ruptura de herida
Etiología: La causa mas comun es el error quirurgico. Tensión excesiva en la herida y
suturas apretadas estrangulan los bordes de la herida causando necrosis y disminución de
fuerza (Lema: “Solo aproximación, si hay estrangulación puede haber evisceración”). Esta
es una complicación de los tejidos, no del material de sutura (en la mayoria de los casos, se
encuentran suturas intactas). El uso de la coagulación por electrocauterio disminuye la
fuerza tensil de las heridas disminuyendo la inflamación respuesta a la necrosis tisular. Las
hernias incisionales (cicatrices) son consecuencias tipicas de la ruptura de herida crónica.
Una ruptura de herida aguda involucra primero a capas profundas y luego a la piel.
Los tipos principales son:
Parcial, superficial (dehiscencia)
Separación completa (Ruptura)
Una protrusión intestinal junto a una ruptura del peritoneo a través de la herida con
eventración y evisceración (sepraración esteril de la pared abdominal: “Platzbauch”).
Factores de riesgo de ruptura son:
Metabolicos
Malnutrición
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Diabetes mal controlada
Corticosteroides
Edad mayor de 65 años
Malignidades

Mecánicas
Obesidad
Presión intrabdominal incrementada, y distensión abdominal (incluyendo ascitis)
Infección de herida
El estiramiento y la tos
Sintomas:
La situación generalmente se manifiesta a los 5 – 14 dias luego de la cirugía (en promedio 8
dias depués); el signo de alarma es una supuración rosada (secreción) de una aparente
herida intacta.
Terapia:
Generalmente se necesita intervención inmediata, siempre en la sala de operaciones y bajo
narcosis, y nunca en la sala de emergencias o sala parecida.
La herida se cubre con iodopovidona o se pone un gran pañuelo abdominal. Si la
intevención debe ser prolongada (p.e.: por una comida reciente), se hacen necesarios
antibióticos de amplio espectro e investigaciones de laboratorio.
Durante la operación, tejidos necroticos, sangre coagulada, y suturas viejas son eliminadas.
Una muestra se toma de la pieza abdominal extraida para examen bacteriologico, y luego se
hace un lavado exahaustivo con solución salina tibia. Si la fascia está intacta, la herida debe
cerrarse con la técnica Smead-Jones, la cual es similar a la sutura Donati. En el caso de una
fascia dañada se usará una sutura de retención (con hilo de nylon o polipropileno #2).
Para aliviar la tensión se usa una sutura entramada en U. Esta se retira a los 21 dias en
promedio.

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Trastornos del estasis, trastornos hemostáticos, trastornos de la función gastrointestinal,
trastornos neurológicos y metabólicos (sujetos de anestesiología y medicina interna).
7.2.2.1. Fiebre Postoperatoria
 Las febrículas posoperatorias son comunes entre las 48-72 horas. Si se prolonga puede
indicar un proceso inflamatorio (flebitis causada por una cánula intravenosa, una
infección causada por un catéter urinario, etc.) pero también puede estar asociada a la
enfermedad primaria.

 La fiebre después de las 24 horas es más frecuentemente causada por atelectasia y rara
vez por la infección de Streptococcus y Clostridium de las heridas.

 La fiebre que aparece entre las 24 y 48 horas es causada por atelectasias de larga
duración, neumonía bacteriana, neumonía por aspiración o tromboflebitis séptica.

 El desarrollo de fiebre después de las 72 horas es causada por una infección del tracto
urinario (días 3-5), inflamación de las herida (días 4-7), la insuficiencia de la
anastomosis intestinal, o un absceso en la cavidad abdominal (aproximadamente
después de la primera semana).

7.2.2.2. Complicaciones de la herida en curación

Hematoma
Causa: Ineficiente control de la hemorragia, un drenaje de corta tiempo o la terapia de
anticoagulación. El riesgo de infección es de alto. Signos: Sensibilidad, hinchazón,
fluctuación, dolor y enrojecimiento. Tratamiento: En la primera fase, la punción estéril;
después, la exploración quirúrgica es necesaria.
Seroma
Causa: La colección de líquido seroso bajo la línea de sutura, la cavidad de la herida se
llena de líquido seroso y linfáticos. Signos: Fluctuación, hinchazón, dolor y febrícula.
Tratamiento: punción estéril, la compresión, si se repite, un drenaje de succión (drenaje
para aliviar el dolor y la tensión de la herida utilizando una aguja de gran calibre y jeringa),
en los casos de infección: antibióticos.

Infecciones de las heridas

Vea las secciones I.4 y X.3

Complicaciones de la Herida
Etiología: El error quirúrgico es la causa más común, una excesiva tensión de las suturas
en la herida y una estrangulación de los bordes de la herida, causan necrosis y disminución
de la fuerza (lema: "Sólo aproximación, si se llega a estrangulación, a continuación llega la
debilitación"). Esta es una complicación de los tejidos, no de los materiales de sutura (en la
mayoría de los casos, se encuentran suturas intactas). El uso de la coagulación con
electrocauterio disminuye la resistencia a la tracción de las heridas mediante el aumento de
la inflamación en respuesta al tejido necrótico.
Las hernias incisionales (cicatriz) son las consecuencias típicas de una complicación de
heridas crónicas. Una complicación de una herida aguda compromete las capas más
profundas primero y finalmente la piel.
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Los principales tipos son:

- Parcial, superficial (dehiscencia).

- Separación completa (rotura).
- Una protrusión intestinal, junto con el peritoneo alteración a través de la herida con
eventración y evisceración (separación estéril del abdomen la pared: "Platzbauch").
Los factores de riesgo de alteración son:

Causas metabólicas:

- La malnutrición.
- El control inadecuado de la diabetes.
- Los corticosteroides.
- Una mayor edad (> 65).
- Malignidades.

Las causas mecánicas

- Obesidad
- Aumento de la presión intraabdominal, y abdominales distensión (incluyendo ascitis).
- Infección de la herida.
- El estiramiento y la tos.

Los síntomas:
Esta situación generalmente se manifiesta dentro de 5-14 días después de la cirugía (en
promedio 8 días después), el signo de advertencia es una rosa supuración (secreción) de una
aparentemente herida intacta.
Terapia:
- La intervención inmediata suele ser necesaria, siempre en la sala de operaciones bajo
anestesia, y nunca en la sala de emergencias o en su habitación.
- La herida está cubierta por una hoja de povidona yodada o un pañuelo abdominal es
aplicada. Si la intervención debe ser retrasada (es decir, a causa de un reciente comida),
antibióticos de amplio espectro y exámenes de laboratorio son necesarios.
- Durante la operación, los tejidos necróticos, coágulos de sangre y las viejas suturas se
eliminan. Se toma una muestra de las excreciones abdominales para exámenes
bacteriológicos, y luego un lavado abundante con agua tibia y se aplica solución salina.
Si la fascia está intacta, la herida debe estar cerrada por la técnica de Smead-Jones,
que es similar a la sutura Donati. En el caso de que la fascia este dañada se utiliza una
sutura de retención (n º 2.0 hilo de nylon o polipropileno).
- Para aliviar la tensión, se cambia la sutura por una de tipo de masa.
Esto se retira después de 21 días en promedio.

7.2.2.3. Nauseas y vómitos Postoperatorios

- Estas son algunas de los efectos secundarios más comunes de narcosis asociadas a
procedimientos quirúrgicos (la incidencia es de 5-30%); ellos retrasan la recuperación y
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aumentan la morbilidad postoperatoria y los costos de atención médica.
- Complicaciones relacionadas con náuseas y vómitos incluyen la posible rotura de la
herida, lágrimas de esófago, hernia de estómago, fatiga muscular, deshidratación
y un desequilibrio electrolítico.
- La etiología implica a la vagotonía y la deshidratación (Una pérdida de líquido
extracelular). Ayuno prequirúrgico para la 8 h equivale a una pérdida de 1 kg de peso
corporal ℓ volume/70.
- El riesgo es mayor en los casos de preparación preoperatorio de operaciones del tracto
gastrointestinal en geriatría y niños pequeños; otros factores son la obesidad,
ascitis, quemaduras, traumatismos, íleo, peritonitis, a fines operativos los programas de la
transpiración, gas narcótico sin evaporación, la pérdida de sangre, pérdida de orina, o la
pérdida de la de otros fluidos corporales (ascitis y gastrointestinales contenido).

7.3. Las complicaciones asociadas con el campo operatorio:

Cavidad abdominal
- Sangrado.
- Hemoperitoneo.
- Peritonitis.
- Fuga biliar.
- Cuerpo extraño.
- Las complicaciones agudas de los drenajes.
- Insuficiencia de la anastomosis.
- Íleo (intestino delgado y grueso).
- Atonía gástrica.
- Absceso.
- Fístula externa (fístulas entero cutáneas: gástricas, de duodeno, páncreas, y del intestino
delgado y grueso).
- Fístulas internas (entero-entérica, entero-vesical, etc).
- Síndromes Post gastrectomizados: derrame, recodo aferente y gastritis por reflujo.
- Sangrado gastrointestinal.
- Pancreatitis o colecistitis postoperatorias.
(Para otras complicaciones, tales como los de la cavidades: torácica, cráneo, articulaciones,
etc: se estudiarán después o durante los cursos de las especialidades correspondientes.)

8. Cirugía menor
A finales del siglo 19, la anestesia general había hecho a la cirugía mucho más segura
(como dijo John Collins Warren: "Señores, esto no es una farsa"). El ámbito de aplicación
de la cirugía se ha ampliado y los métodos de narcosis han progresado y cada vez se han
vuelto más complejos.
La anestesiología se divorcio de la cirugía práctica y se convirtió en una materia
independiente durante la segunda parte del siglo 20. Sin embargo, la superación del dolor
local (anestesia local) sigue siendo el deber del cirujano general.

8.1. Un breve estudio histórico de la anestesia local

1860 Aislamiento de cocaína de Erythroxylum coca.
1884 Karl Koller (1857-1944): cocaína como anestesia local (tópica).
1885 William S. Halsted (desde 1852 hasta 1922): bloqueo de los nervios periféricos.
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1899 August Bier (1861-1949) intentó la anestesia espinal sobre sí mismo (porque "Ein
profesor ist ein Herr Anderer Ansicht der ist "- Un profesor es un caballero con un punto de
vista diferente).
1908 August Bier: Anestesia regional intravenosa.

8.2. Anestésicos locales

Definición: La anestesia local es la pérdida de sensación regional causada por una sustancia
que inhibe de forma reversible la conducción nerviosa cuando se aplica directamente a los
tejidos concentraciones no tóxicas.

Mecanismo de acción de los anestésicos locales: Al limitar la afluencia del Na +, los

anestésicos locales inhiben la despolarización de la membrana, lo que interfiere con la
propagación del potencial de acción. El potencial de acción no se propaga porque no se
alcanza el nivel de umbral.

8.2.1. Clase principal, la regla de la "I" regla y los peligros de la anestesia local
Amida Ester
BupivacaIna Cocaína
Lidocaína Clorprocaina
Ropivacaína Procaína
Etidocaína Tetracaína

Los esteres de aminoácidos se metabolizan en el plasma a través de pseudo colinesterasa,

estos son inestables en solución y son la causa de verdaderas reacciones alérgicas. Las
Amino amidas se metabolizan en el hígado, son muy estables en solución; y son raramente
causantes de verdaderas reacciones alérgicas (si el paciente informa de "alergia" son con
frecuencia debido a una inyección anterior, por ejemplo, tonogen). La mayoría de las
reacciones de los ésteres como la hidrólisis (metabolismo normal), conducen a la formación
de compuestos PABA. La toxicidad tisular es rara. Puede ocurrir si estos compuestos se
administran en concentraciones altas (más de las que se utilizan en la práctica clínica), que
suele estar relacionada con los preservativos agregados a la solución. La toxicidad
sistémica es rara. Está relacionado con el nivel sanguíneo de la droga secundaria a la
absorción desde el sitio de la inyección, los efectos pueden ir desde el tinitus a los ataques y
al colapso del sistema nervioso central y cardiovascular.
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8.2.2. Dosis de anestésicos locales y la duración de la anestesia

DROGA COMIENZO DOSIS MÁXIMA DURACIÓN

(CON (CON
EPINEFRINA) EPINEFRINA)
LIDOCAÍNA Rápido 4.5 mg/Kg 120 min.
(7mg/Kg) 240 min.
BUPIVACAÍNA Lento 2.5 mg/Kg 4 h.
(3mg/Kg) (8 h.)
PROCAÍNA Lento 8 mg/Kg 45 min.
(10 mg/Kg) (90 min.)
CLOROPROCAÍNA Rápido 10 mg/Kg 30 min.
(15 mg/Kg) (90 min.)

8.3. Principales tipos

Local - anestesia tópica

Definición: Es la aplicación de un anestésico local a la la mucosa o la córnea. Indicaciones:
intubación despierto oral o nasal, en los casos de intervenciones quirúrgicas superficiales.
Pros: Técnicamente fácil, con la necesidad de un equipo mínimo. Desventajas: Posibilidad
de grandes dosis con riesgo de toxicidad.

Locales - infiltración de la anestesia

Definición: Esta es la inyección de un agente anestésico local en los tejidos para la
inhibición reversible de la de conducción nerviosa en la zona a ser operada. Indicación:
Cirugía menor con el paciente despierto (por ejemplo, hernia inguinal). Pros: la pérdida
completa de sensación de dolor. Desventajas: Los ruidos, etc de las operaciones están
presentes.

Anestesia regional
Definición: Permite anestesiar una zona específica del cuerpo, por ejemplo, los pies, los
brazos o las extremidades inferiores dejándolos sin sensibilidad a los estímulos de la cirugía
o a la instrumentación. Los bloqueos nerviosos periféricos se logran por la inyección de una
solución de anestésico en torno a un las raíces nerviosas para producir anestesia en la
distribución de los nervios (por ejemplo, un pie, la mano u otra extremidad).

A. Bloqueo del nervio periférico

Este consiste en la inyección de un anestésico local cerca del curso de un nervio.
Indicaciones: Procedimientos quirúrgicos en la distribución del nervio bloqueado. Pros: Se
utiliza una dosis relativamente pequeña de anestésico local para cubrir una gran zona, y el
inicio de la acción de este es rápido. Contras: técnicamente más compleja; La neuropatía
puede evolucionar.

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B. espinal (intradurales)
Se trata de un bloqueo neuro-axial central mediante la inyección de una solución de
anestésico local en el líquido cefalorraquídeo. Indicaciones: anestesia profunda de la parte
inferior del abdomen y las extremidades. Pros: Técnicamente fácil, rápido inicio.
Contras: "Zona de alta presión espinal" - la hipotensión debida a simpatizantes bloqueo,
dolor de cabeza (punción duramadre).

C. peridural (extradural)
Esto comprende el bloqueo neuro-axial central mediante la inyección de una solución de
anestésico local en la epidural a cualquier nivel a lo largo de la columna vertebral.
Indicaciones: Cuando se necesita anestesia / analgesia de Tórax, abdomen o extremidades
inferiores. Controlado inicio del bloqueo, de larga duración. Pros: cuando se coloca un
catéter; analgesia postoperatoria. Contras: Técnicamente complejos; toxicidad.

VI. El Periodo perioperatorio

"La probabilidad de éxito en la apertura de una vía intravenosa es inversamente

proporcional a la necesidad de contar con la línea de reanimar al paciente " (La ley de la
necesidad de acceso por vía intravenosa)

La exploración de los procesos fisiológico-fisiopatológicos en el período perioperatorio se

inició a finales del siglo 19 y las investigaciones siguen
hoy en día. Las observaciones realizadas han llevado a realizar procedimientos mucho más
seguros durante el pre-y postoperatorio de la cirugía moderna, para asegurar la
recuperación efectiva de los pacientes. El preoperatorio quirúrgico ahora se refiere a la
gestión de todos los órganos y sistemas.

1. Preparación preoperatoria general

1.1. Reglas de las intervenciones

- Apoyo psicológico (para liberar el miedo y la ansiedad) mediante el suministro de
información.
- Eliminación de los cosméticos, lentes de contacto, dentaduras postizas, etc
- La menstruación no es una contraindicación; la operación no tiene que ser
pospuesta.
-Toilette (baño y afeitado).
-Ayunas (un "estómago vacío" para prevenir los vómitos y aspiración).

El objetivo del ayuno es para evitar la aspiración por la disminución

del contenido gástrico, pero evitando la sed y la deshidratación. La aspiración es una
complicación grave, con frecuencia letal. En los casos electivos, la incidencia es de
1:10.000, y la tasa de mortalidad es de 1:200.000 (Warner MA et al. Anestesiología, 1993).
El proceso se origina a partir de Lister, quien declaró que: "no debería haber ninguna
materia sólida en el estómago, pero los pacientes deben beber líquidos claros alrededor de 2
horas antes de la cirugía.(J. Lister en Anestesiología en: La Collected Papers de Joseph

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Lister Barón, Tomo 1, 1909). Un estudio realizado en la década de 1970 demostró que un
contenido gástrico de 0,4 m ℓ / kg (es decir, 25 m ℓ en adultos) y un pH <2,5 se asocian con
un riesgo elevado de la aspiración (Roberts CR, MA Shirley. Anestesia y analgesia, 1974).
La recomendación actual de que "nada por vía oral después de la medianoche "debe
aplicarse sólo a los sólidos de pacientes programados para cirugía en la mañana. Líquidos
claros
se debe permitir hasta 3 horas antes de la hora de la cirugía. Para los pacientes con reflujo
gastroesofágico, un bloqueador de la histamina o un inhibidor de la bomba de protones
puede ser aconsejable para reducir al mínimo la secreción de ácido gástrico.
ASA GUÍAS DE AYUNO
Materian ingerido Mínimo
ayuno
Líquidos claros 2horas
Leche materna 4horas
Leche no humana 6 horas
Una comida ligera 6 horas
1.2. Medicamentos

- Pre medicación para la sedación, analgesia e inhibición de los reflejos no deseados.

- Profilaxis antibiótica (si es necesario, por ejemplo, antes de una operación séptica).

1.3. Instrumentos

- Inyecciones, seguro de vía intravenosa para el líquido de la terapia, administración de

drogas o transfusión (si es necesario; véase más adelante).
- Vaciar los intestinos (enemas y laxantes).
- Nasogástrica catéter (si es necesario, ver más adelante).
- Catéteres urinarios permanentes (si es necesario, ver más adelante).
- Profilaxis de trombosis.
2. Preparación preoperatoria especial
2.1. Dependiendo del tipo de la operación

- Antes de una tiroidectomía en los casos de hipertiroidismo: β-bloqueantes, los sedantes, la

solución de Plummer (que contienen yodo solución), asegurar las vías respiratorias.
- Operación de ictericia mecánica: Las vitaminas K y C, el plasma fresco congelado y la
colocación de filtros para asegurar el drenaje biliar.
- Extirpación de un tumor de estómago: lavado gástrico, la sustitución del ácido, etc.
- Cirugía de Colon: laxantes, enemas, reposición de potasio (hipocaliemia).

2.2. Preparación preoperatoria en función del sistema (órgano)

- Sistema Ácido-base.
- Sistema respiratorio: Las enfermedades pulmonares predisponen a las complicaciones de
las vías respiratorias. Las investigaciones generales preoperatorias deben ser
complementadas con un examen de rayos X de tórax, espirometría y gasometría arterial.

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- Infecciones de las vías respiratorias aumentan el riesgo de complicaciones postoperatorias
en el pecho, en este caso, la elección de operación se pospone durante 2-4 semanas. En los
fumadores el riesgo de complicaciones postoperatorias en el pecho se duplica. El aumento
en el riesgo persiste durante 3 - 4 meses después de dejar de fumar, el fumar aumenta el
nivel de carboxihemoglobina sanguínea, los restos de concentración siguen elevados
durante 12 horas después el último cigarrillo.
- Sistema endocrino (por ejemplo, la diabetes mellitus): La manejo de pre y perioperatorias
depende de la severidad de la enfermedad.
1. En la diabetes con dieta controlada no existen precauciones específicas; un chequeo de
azúcar en la sangre y considerar una infusión de glucosepotassium- insulina (GKI) si> 12
mmol / ℓ (15 U de insulina + 10 mmol de KCl + 500 m ℓ de 10% dextrose/100 m ℓ / h) es
suficiente.
2. En la diabetes tratada con antidiabéticos orales: sulfonilureas de acción prolongada son
detenidos 48 horas antes de la cirugía; agentes de corta acción deben ser omitidos en la
mañana de la operación, el tratamiento anterior se debe reiniciar cuando el paciente está
comiendo normalmente, una infusión GKI se da en una cirugía mayor.
3. Diabetes Insulino-dependiente: la conversión de las insulinas de acción prolongada a 8
por hora Actrapid, la colocación temprana en la lista del sistema operativo; y la infusión de
GKI hasta que el paciente está comiendo normalmente.
- Sistema gastrointestinal (ver más adelante).
- Sistema circulatorio (véase más adelante).

3. Balance de la fluidoterapia perioperatorios

3.1. Normas generales

La planificación cuidadosa y el mantenimiento del balance de la terapia de fluidos

perioperatorios es obligatorio; una revisión periódica del los fluidos es esencial antes y
después de la cirugía. Los pacientes
se encuentran más a menudo deshidratados antes que sobrehidratados. La deshidratación
(Que puede ser difícil de evaluar en los ancianos) puede precipitar la insuficiencia renal,
mientras que el exceso de líquidos puede causar edema pulmonar. La medición de la
presión venosa central (véase más adelante) siempre debe ser considerada con grandes
cambios de fluido.
La fluidoterapia perioperatorio requiere de un conocimiento de los compartimentos de
agua del cuerpo. El agua corporal total (ACT), varía con la edad, el sexo y el hábito
corporal. En los hombres, la ACT es de ~ 55% del peso corporal (pc), es 45% en las
mujeres y el 80% en los bebés. El ACT es menor en los obesos porque la grasa contiene
menos agua. La aproximación de proporciones de los compartimientos de agua del cuerpo:
el agua intracelular es de 2 / 3 de la ACT, el agua extracelular es 1 / 3 de la ACT, el agua
extravascular es de 3 / 4 del agua extracelular, mientras que el agua intravascular es 1 / 4
del agua extracelular.

La evaluación preoperatoria de la condición de fluido incluye el control de:

- La ingesta oral y la producción,

- La presión arterial en las posiciones supina y de pie,
- Los recursos humanos,
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- La turgencia de la piel,
- La producción de orina,
- Los electrolitos séricos / osmolaridad, y
- El estado mental.

La comprobación de la hipotensión ortostática puede ser muy útil. En este caso, la presión
sistólica disminuye en más de 20 mmHg de la posición supina a la posición de pie, lo que
indica un déficit de líquidos de 6-8% de peso corporal.
Nota: Los recursos humanos deben aumentar como compensación medida. Si no hay un
aumento de la FC, esto puede indicar una disfunción autonómica o que el paciente lleva un
tratamiento con antihipertensivos.

3.2. Requisitos de fluidoterapia peri operatorios

Estos están determinados por varios componentes, para evaluar las necesidades, hay varios
puntos deben ser considerados.

1. Hay un requisito de fluidoterapia de base o continuación.

Esta pérdida se produce continuamente: en adultos, es ~ 1.5 m ℓ / kg / h, en los niños la
"regla 4-2-1" es válida: 4 m ℓ / kg / h durante los primeros 10 kg de peso corporal, 2 m ℓ /
kg / h para la segunda 10 kg de peso corporal, y 1 m ℓ / kg / h para cualquier kg de peso
corporal posterior.
Además, una pérdida de líquido adicional se calcula para la fiebre,
traqueotomía o superficies desnudas.
2. La preparación de colon puede resultar en una pérdida de líquido de hasta 1000 m ℓ.
3. Otras pérdidas de líquido mensurables (por ejemplo, la aspiración nasogástrica, vómitos,
diarrea y colostomía) deben ser tomados en cuenta.
4. Pérdidas en el Tercer espacio: Se incluyen aquí las trasferencias isotónica de los fluidos
extracelulares de los compartimientos del cuerpo funcionales a los compartimientos no
funcionales. Este depende de la localización y la duración del procedimiento quirúrgico, la
cantidad de trauma del tejido, la temperatura y la ventilación de la sala. Sustitución de
pérdidas del tercer espacio es el siguiente:

- Traumas quirúrgicos de superficie: 1-2 m ℓ / kg / h

- Mínimo trauma quirúrgico: 3-4 m ℓ / kg / h la cabeza ( y el cuello, hernia y cirugía de la
rodilla)
- Moderado trauma quirúrgico: 5-6 m ℓ / kg / h (histerectomía y Cirugía Torácica)
- Severo trauma quirúrgico: 8.10 m ℓ / kg / h o más (Reparación de la aorta y la
nefrectomía)

5. En el caso de la pérdida de sangre, de 1 m ℓ de sangre se sustituye

por 3.4 m ℓ de la solución de cristaloides (soluciones de cristaloides
abandonan el espacio intravascular, véase más adelante). Cuando
productos sanguíneos o coloides se utilizan, la pérdida de sangre se sustituye volumen por
volumen (1:1).

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4. Fluidos intravenosos

Las opciones son convencionales cristaloides, coloides, hipertónica soluciones, sangre y

productos sanguíneos y la sustitutos sanguíneos.

4.1. Cristaloides
Estas son las combinaciones de agua y electrolitos. Cristaloides Isotónicos son soluciones
de sal balanceadas: La composición del electrolito y la osmolaridad son similares a los del
plasma:
- Solución salina (0,9%, la sal normal) solución:
Na 154 mEq / ℓ, Cl 154 mEq / ℓ

- Lactato de Ringer (solución Hartman):

Na + 130 mEq / ℓ, Cl-109 mEq / ℓ, K + 4 mEq / ℓ,
lactato-28 mEq / ℓ, Ca + + 3 meq / ℓ

- Normosol-R:
Na + 140 mEq / ℓ, Cl-90 mEq / ℓ, K + 5 mEq / ℓ, Mg + + 3 meq / ℓ

- Plasmalyte:
Na + 140 mEq / ℓ, Cl-98 mEq / ℓ, K + 5 mEq / ℓ,
Mg + + 3 meq / ℓ

- Solución hipotónica de sal: la composición de electrolitos es menor que en el plasma;

ejemplo: dextrosa al 5%.

Cristaloides isotónicos permanecen en el espacio extracelular (el lugar intersticial es 3

veces más grande que el espacio intravasal), y absorben menos agua del espacio intracelular
debido a su leve aumento de la tonicidad.
Después de la infusión de 1 ℓ de cristaloides, hay un aumento de~275 mℓ del volumen
plasmático. El contenido de Na + de la solución salina normal (0,9%) es de 154 mEq / ℓ y
la de lactato en la solución de Ringer es de 140 mEq / ℓ, por lo que una solución salina
normal es ventajosa para los pacientes con hiponatremia (pero su pH es 5.5). La solución
salina puede causar acidosis hiperclorémica cuando es infundida en grandes volúmenes. La
solución de Ringer lactato tiene un pH 6,5. El componente de lactato se convierte en
bicarbonato si la función hepática es normal, pero causa alcalosis metabólica cuando se
administra en grandes cantidades. Con una función hepática anormal, se acumula lactato y
evoluciona a acidosis metabólica.
La composición de electrolitos de solución salina hipotónica (Por ejemplo, dextrosa al 5%)
es menor que la del plasma. Una solución de dextrosa al 5% se distribuye por igual en el
ACT, y por lo tanto un aumento de 85 mℓ en el volumen plasmático se produce después de
la infusión de 1 ℓ de dextrosa. Es indicada en la hipernatremia o en el tratamiento de un
aumento de la osmolaridad del plasma, en lugar de reposición de volumen.

4.2. Coloides
Estas soluciones contienen macromoléculas que permanecen en el espacio intravasal en
volumen muy superior a los cristaloides. Por lo tanto, el efecto de la expansión de su
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volumen es más importantes (no hay transporte de membrana capilar debido al tamaño de
las moléculas, y este tipo de soluciones permanecerá en el espacio en el que se infunden).
Hay variaciones dependiendo de las propiedades y los efectos en el mismo grupo de
coloides. Ejemplos de coloides naturales (que contienen proteínas) son albúmina al 5% y al
25%, mientras que los coloides artificiales (no contienen proteínas) incluyen la gelatina, el
almidón hidroxietilo y dextrano.

 La albúmina
Este es un producto natural (que contiene proteína) coloide, comercialmente
disponible en formas del 5% y 20%. La acción del volumen- efecto tiene una
duración de ~ 4-6 h, aumenta la presión osmótica coloidal del plasma y el volumen
intravasal mediante la retención de agua. Si la permeabilidad capilar ha mejorado,
se da una significativa efusión hacia el espacio intersticial, lo que crea la formación
de un edema. Recientes meta-análisis han dado lugar a conclusiones contradictorias,
pero la administración de albúmina podría ser beneficiosa en pacientes
hipoalbuminemia.
La administración de albúmina combinada con fármacos diuréticos dan como
resultado un mejor equilibrio de fluidos, oxigenación y una mayor estabilidad
hemodinámica en pacientes hipoproteinémicos. Pacientes sépticos graves también
responden así al tratamiento con albúmina.

 Gelatina
La gelatina se origina a partir de la especie bovina (huesos, tendones y la piel) es en
promedio un polipéptido 35000 D.
Contiene una gran cantidad de componentes de bajos peso molecular, que se
mueven libremente en el espacio extravascular, por lo que el efecto del mayor
volumen intravascular es corto, con una duración de 1-2 h. Tiene relativamente
pocos efectos secundarios (en dosis más altas inhibe la función de los trombocitos y
empeora la calidad de la formación de coágulos), pero esto es compensado por un
aumento de riesgo de reacciones alérgicas o de una oportunidad teórica de EEB. Su
uso en Europa está disminuyendo.

 Dextrano
Los dextranos son hidratos de carbono simples de la cadena de origen bacterial, con
una alta capacidad de retención de agua, que se distribuyen con un peso molecular
medio 70.000 o 40.000 D. Tienen una adecuado, efecto inicial del volumen de
expansión, que puede ser sostenida durante 3-6 h. Ellos tienen graves efectos
secundarios: en dosis de>1,5 g / kg / día perturben la coagulación de la sangre,
causa insuficiencia renal, y aumentan el tono del útero de una mujer embarazada. A
pesar de la hapteno profilaxis, los dextranos causan reacciones anafilácticas con
mayor frecuencia entre los coloides artificiales. Su uso como el expansor de
volumen de primera línea ha disminuido y, en general, los dextranos no son
indicados para la expansión de volumen de rutina. En casos especiales, sus efectos
favorables sobre los trombocitos, la adherencia de leucocitos y la inhibición de la
cascada de la inflamación podría ser empleado para fines terapéuticos. La dosis

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 máxima es de 20 m ℓ / kg / día. Actualmente se utilizan con menos frecuencia y en
el 2004 se administrada a un 8% de los pacientes con shock séptico en Hungría.

 Hidroxietil almidón (HES)

HES es un derivado del maíz modificado con polímeros de amilopectina, hecho
resistente a los efectos de la enzima alfa- amilasa en el plasma. El peso molecular
promedio, la tasa de sustitución y C2/C6 hydroxyethylation influyen en la
farmacocinética y efectos secundarios. Hoy en día, se utilizan dos tipos de soluciones
de HES en la fluidoterapia en Hungría: una segunda generación de HES 200/0.5
infusión con un 6% (Isooncotic) o el 10% (hiperoncótica) y una tercera línea HES
130/0.4 producto del 6%. Estos productos no poseen los efectos secundarios de las
primeras soluciones de HES como las alteraciones en la coagulación de la sangre y en
la función del riñón. HES se acumula y es desglosada lentamente en el sistema retículo
endotelial y no activa el sistema mononuclear-fagocítico. Su efecto de expansión del
volumen intravascular tiene una duración de 4-6 h. Las reacciones anafilácticas son
raras, en comparación con otros coloides. El uso a largo plazo de HES puede producir
en comezón.

5. Fluidoterapia perioperatoria en la práctica

No existe una recomendación de una rutina establecida para la fluidoterapia perioperatoria.

El punto más importante es que la deshidratación preoperatoria (inducida por hambre,
preparación del colon, enfermedades, etc) debe ser corregido antes de la operación. Los
cirujanos especialistas prefieren dar fluidoterapia a lo tradicional (15.5 m ℓ / kg / h), porque
el estado hemodinámico estable, mejora la perfusión y el suministro de oxígeno de los
tejidos y por lo tanto reduce las complicaciones postoperatorias, mejora el reinicio de la
función intestinal, disminuye las náuseas y los vómitos, y acorta la duración de la
hospitalización. Por otro lado, si hay un aumento de las enfermedades acompañantes, la
administración de cristaloides en mayores dosis puede dar lugar a efectos secundarios
significativos (isquemia de miocardio, un fallo de la función pulmonar, una disminución del
suministro de oxígeno a los tejidos, y trastornos en la cicatrización de heridas por edema
intersticial, prolongada parálisis del íleo y acidosis metabólica).
Un estudio controlado de pacientes en el ASA I o II, sometidos a colecistectomía
laparoscópica demostraron una mejor recuperación postoperatoria cuando se aplicaba una
abundante fluidoterapia: (40 m ℓ / kg / h), dando como resultado una mejora de la función
pulmonar postoperatoria, el ejercicio, la capacidad de recuperación y una mejora de todas
las medidas subjetivas (Náuseas, el bienestar general, la sed, mareo, somnolencia y fatiga).
La cirugía de pulmón parece ser la principal indicación de la restricción de la ingesta de
líquidos perioperatorios.
En los pacientes quirúrgicos los efectos de diferentes soluciones en la hemostasia deben ser
considerados. Varios estudios han demostrado que los cristaloides (independientemente de
su tipo) aumentan la coagulabilidad y reducen los niveles séricos de la antitrombina III. En
cuanto a la hemorragia postoperatoria, es un beneficio, pero puede ser perjudicial por el
empeoramiento de la
perfusión de los tejidos y añumenta la probabilidad de de la trombosis. Los coloides,
albúmina y la gelatina no influyen en la tendencia a sangrar, sin embargo, si el dextrano y
almidón ya que estos contienen un mayor peso molecular lo que incrementa esta tendencia.
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6. Evaluación clínica de la eficacia de la fluidoterapia de reemplazo
La salida de la orina es de al menos 1,0 m ℓ / kg / h, mientras que la Presión arterial y la
frecuencia cardiaca se encuentran en los rangos normales. En la evaluación física, la piel y
las membranas mucosas no están secas. El paciente despierto no tiene sed. La medición de
la presión central venosa o la presión capilar pulmonar y los exámenes de laboratorio
(control periódico de la hemoglobina y los niveles de hematocrito) son necesarios.

Cuando es necesaria la transfusión?

El "gatillo de transfusión" es el nivel de hemoglobina (Hb) en la que la transfusión se debe
dar. La tolerancia de la anemia aguda depende del tipo de procedimiento quirúrgico, el
mantenimiento del volumen intravascular, la capacidad de aumentar las emisiones de CO y
de frecuencia cardiaca, el aumento de 2,3-difosfoglicerato para entregar más del oxígeno
transportado a los tejidos, la hemoglobina y el aporte de oxígeno (DO2).

- DO2 es el oxígeno que se entrega a los tejidos = CO x contenido de oxígeno (CaO2). La

hemoglobina es el principal determinante de CaO2.
- CO = FC x volumen sistólico (SV)
- DO2 = FC x VS × CaO2

La consecuencia de la última ecuación es que, si la frecuencia cardiaca o el volumen

sistólico son incapaces de compensar, la hemoglobina es el principal factor determinar
DO2. Los pacientes sanos tienen unos buenos mecanismos de compensación, por lo que
pueden tolerar los niveles de hemoglobina de 7 g / dl. Los pacientes con una perfusión
comprometida deberán requerir niveles de hemoglobina> 10 g / dl.

7. Herramientas de corrección del volumen: inyecciones, cánulas, tubos

La vía parenteral de administración de fármacos se utiliza cuando:

1. La entrega de la droga a través del tracto gastrointestinal es
imposible,
2. La droga se ve alterada por la ingestión (descompuesto en el
intestino),
3. El paciente requiere una acción rápido o demasiado prolongada.

La administración de una inyección puede conducir a la infección, y por lo

Tanto es obligatorio el cumplimiento estricto de asepsia para garantizar la esterilidad. Los
requisitos básicos para la inyección son jeringas y agujas.

Jeringas
Las Jeringas, son dispositivos para inyectar o retirar los líquidos, están hechas de vidrio o
plástico. Sus piezas son un barril, un émbolo ajustado en un extremo y una abertura
pequeña en el otro extremo, que da cabida a la cabeza de una aguja. Las puntas de las
jeringas puede ser de dos tipos principales: Record y Luer, estas jeringas Luer hoy en día se
utilizan de forma exclusiva, están hechas de plástico, son estériles, y son de un solo uso.
Los rangos de volumen de la jeringa de 1 (tuberculina con 0.01- gradaciones m ℓ) a 2, 5, 10
20, 50 o 60 m ℓ. Jeringas de insulina tiene gradaciones de unidad en lugar de gradaciones
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de volumen.

Agujas hipodérmicas
Las agujas hipodérmicas son dispositivos de acero inoxidable que penetran la piel con el fin
de administrar un producto parenteralmente.
De un solo uso agujas Luer: Son de metal + plástico, estériles, y se puede conectar a las
jeringas Luer. El tamaño de la aguja se clasifica de acuerdo a una escala de colores
codificados (G = Manométrica). El calibre de la aguja se refiere al diámetro exterior del eje
de la aguja, cuanto mayor sea el número, menor es el diámetro. La longitud de la aguja va
desde 1 / 4 a 6 pulgadas.
La elección de la longitud de la aguja depende de la penetración deseada.
La punta de la aguja es biselada para facilitar la inyección a través de los tejidos o los
cierres de goma del vial.
Agujas "Butterfly": Estos tienen alas de plástico que se pueden adherir a la piel.
Braunule: Esta es la aguja más utilizada a menudo en combinación con un catéter. Los
nombres comerciales incluyen: Abbocath, Introcan, Jelco, Mecath, Surflo ®, Vasofix-
Braunüle, Venflon, Piezas, etc: un catéter de plástico (al final, es suave biselado para que se
dilate la abertura hecha por la aguja), una aguja de metal que es un poco más larga que el
catéter (para perforar la piel), un puerto de inyección (con una válvula que permite la
infusión de la medicación, pero la sangre no puede fluir hacia fuera, después de su uso, la
válvula se cierra automáticamente), y las alas de plástico.

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Selección de la cánula IV adecuada.
Hay diferentes cánulas IV con diferentes longitudes y diámetros para satisfacer las diversas
necesidades. En la tabla a continuación se ofrece información sobre cánulas B. Braun
(Melsungen, Alemania) (ISO = Organización Internacional para las Normalización).
Código Diámetro Flujo Ejemplo
de de uso
colores
(Norma
ISO)
Amarillo 0,7 mm 13 Infantes
ml/min (neonatos)
Azul 0,9 mm 36 Infantes
ml/min
Rosado 1,1 mm 61 Venas
ml/min delgadas
(Niños)
Verde 1,3 mm 96 Adultos
ml/min
Blanco 1,5 mm 128
ml/min
Gris 1,8 mm 196 Reemplazo
ml/min rápido de
un volumen
Naranja 2,2 mm 343 Transfusión
ml/min
8. Tipos de técnicas de inyección

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- Las ampollas están hechas totalmente de cristal, y son de un solo uso. Después que una
ampolla se abre, el fármaco debe ser utilizado en un corto período de tiempo (debido a la
esterilidad y la degradación).
Apertura tradicional: La ampolla está envuelta en una gruesa gasa, y existe una puntuación
de corte en el cuello. El fin es que la ampolla se rompa por la presión ejercida con vigor en
el lado opuesto a la puntuación del cuello. En la actualidad, este procedimiento ya no es
necesario porque el cuello diluido puede ser fácilmente roto. La droga se aspira de modo
que la aguja se No toque la parte externa de la ampolla.
- Viales: Se trata de envases de vidrio o de plástico cerrados con tapón de goma y sellados
con una lata de aluminio como escudo. Pueden ser líquidos o frascos viales con polvo
diluyentes (sobre todo agua destilada o suero fisiológico solución). El diluyente se agrega
por primera vez en el vial, la vial es después agitado, un volumen de aire igual al volumen
de la solución es expulsado, y es la solución entonces aspirado en la jeringa.
- extracción del aire: Dar una inyección de aire puede dar lugar a una embolia. Antes de la
administración del fármaco, por lo tanto, el aire es quitado de la jeringa: el émbolo se
empuja en la jeringa para extraer el aire del líquido.

8.1. Inyección Intracutánea (IC)

Esta es aplicada a las capas de la piel, se utiliza principalmente con fines de diagnóstico
(pruebas de alergia, la tuberculosis detección y anestésicos locales). Un tipo de jeringa de
tuberculina (1 m ℓ) y una aguja fina (25-27G) se utilizan para administrar un pequeño
volumen (máximo 0,5 m ℓ) del medicamento.

Sitios: Parte interna del antebrazo, parte posterior del brazo. La aguja debe insertarse en un
ángulo de 10 a 20 °, con el vessel hacia arriba, y el medicamento se administra justo debajo
de la epidermis.

8.2. Inyección Subcutánea (SC)

Esta se administra en el tejido adiposo y conectivo subyacente de la piel con una aguja fina
(25-27G). Sitios: Tercio superior externo del brazo, área del muslo externo-interno o el
abdomen (la insulina y heparina). La piel debe ser pellizcada suavemente en un pliegue de
manera que se eleve el tejido subcutáneo, lo que levanta el tejido adiposo lejos de la
subyacente muscular. La inyección debe administrarse en un ángulo de 45 ° en la piel
levantada.

La inyección se puede iniciar sólo cuando la sangre no se vea en la jeringa.

La absorción de drogas en los estados de choque es incierto.

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8.3. Inyección Intramuscular (IM)
Esta se utiliza para la inyección de un volumen más grande (máximo 5
m ℓ) de medicamento en el tejido muscular. Sitios: El músculo glúteo (m. glúteo mayor)
con la Técnica Hochstetter ventroglútea (art. Ferdinand von Hochstetter, 1829-1884); en los
niños el lado lateral del fémur muscular. Cuando se va a dar una inyección intramuscular, la
piel sobre el sitio a inyectar debe ser estirada para reducir la sensibilidad de las
terminaciones nerviosas, y la aguja (20-25G) debe ser inserta en un ángulo de 90 °. La piel
debe ser estirada utilizando la técnica de la pista Z. Si esto no sucede, el líquido inyectado
volverá por el agujero hecho.
La técnica de seguimiento de Z se puede realizar por el estiramiento de la piel suavemente
entre el pulgar y el dedo índice. Está contraindicado para los pacientes tratados con
anticoagulantes.

8.4. Inyección Intravenosa (IV)

Durante una inyección IV, la aguja se inserta a través la piel en una vena, y el contenido de

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la jeringa se inyecta a través de la aguja en el torrente sanguíneo. Sitios de inyecciones IV:
la vena cubital mediana, la vena cefálica, y las venas dorsales de la mano y el pie.

Es necesario el uso de un torniquete a la vena central para hacer que la vena se abulte. Se
utilizan las agujas 18-23G, "mariposa" o braunule, y la vena debe ser perforada con el bisel
hacia arriba en un ángulo de 30 a 45 ° en la dirección del vessel. Una vez que la aguja está
en su lugar, es útil para extraer la sangre, con lo que se verifica la posición real de la aguja,
el torniquete se libera antes de la inyección poco a poco. Una esponja estéril se presiona
sobre la sitio de la inyección, la aguja se saca y el paciente debe mantener su codo en una
posición flexionada.

9. Las complicaciones de las inyecciones

- La piel debe estar intacta; las inyecciones nunca deben ser colocadas en la piel lesionada o
infectada. Los dispositivos no estériles (Aguja, jeringa o solución) pueden causar
infecciones de la piel.
- Las drogas inyectadas en el tejido a través de una incorrecta técnica de inyección pueden
dañar el tejido o provocar una lesión del nervio. Una inyección intraglútea mal colocada
puede lesionar el nervio ciático.
- Hematoma (sangre entra en el tejido circundante de la vena a través del canal de la
picadura); inyección paravenosa ("para" - la aguja se sale de
la solución de la vena y el medicamento pasa al tejido, causando dolor y necrosis de los
tejidos). Esto puede ser disminuido por medio de una infiltración de novocaína o un
fomentación acuosa.
- En pacientes alérgicos, una reacción tóxica, edema y fiebre puede ocurrir. La
administración del medicamento debe ser interrumpida inmediatamente.
- Inflamación venosa estéril (después de compuestos hiperosmolares).
- Hematoma
- Inyección intraarterial.

10. Detalles acerca de las venas

Indicaciones para asegurar el acceso venoso periférico: 1. Fluidoterapia, 2. soluciones con

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pH 7,2 a 7,6, 3. si la osmolaridad de la solución no es superior al 1,100 mosm / ℓ; 4. la
duración prevista de la terapia es menos de 3 días, 5. Administración IV de medicamentos o
la toma de muestras de sangre.
Contraindicaciones: Tromboflebitis, inflamación local; los miembros inferiores en adultos.
Para la punción de las venas, debemos buscar un sitio en la periferia (el dorso de la mano)
para no perturbar el flujo hacia el corazón si más intervenciones son necesarias.
Características deseables son una luz grande, ramas de las venas, la introducción en la
ramificación,
el dorso de la mano (en este caso las venas puede ser filtrada mejor), y el lado dominante
(en un paciente diestro, la mano derecha).

Puntos que deben evitarse:

- Un área de la piel infectada, venas inflamadas.
- Los pinchazos nunca se hacen en el sector medio-superior de la parte interior del brazo,
debido a la proximidad de la arteria.
- La trombosis de las venas (sin flujo).
- Usar un brazo paralítico (después de un derrame cerebral), ya que la falta de bombeo del
músculo significa que el flujo de sangre puede ser inhibido.
- La obstrucción de flujo de la linfa (por ejemplo, tras una operación de pecho).
- Varias regiones (peligro de inflexión).
- Válvulas de las venas.
- Las venas suelen ser vulnerables y pequeñas en la parte anterior del
antebrazo.

La visualización de las venas

- Cuelgue el brazo hacia abajo.
- Pida al paciente que apriete los puños en varias ocasiones (activa la bomba del músculo).
- Masajee las venas con el dedo.
- Aplicar 10 minutos de la hipotermia (con agua caliente).
- Espolvorear / pulverizar soluciones alcohólicas en la piel por encima de la vena.

Fijación de las venas

- Estire la piel por encima de la vena para que no se mueva antes de que sea introducido el
catéter IV.
- Hay tres posibilidades para garantizar el éxito de punción: estirar la piel en la dirección
opuesta para la punción (dorsal de la mano), empuje la piel en la dirección de la punción
(antebrazo), la tensión de la piel
en el lado con una "C" maniobra, agarrando el brazo opuesto.

10.1. Técnica de muestreo de sangre

Materiales que deben estar disponibles: manguito de compresión;

solución desinfectante (alcohol en spray), esponjas, tubos para la toma de muestras, aguja y
jeringa con la tapa cerrada, Braunule, cinta adhesiva / esparadrapo, recipiente para residuos
de agujas, esponjas y guantes.

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Posición del paciente
El paciente está acostado, apoyado en sus codos y con los brazos extendidos.

La localización de la vena
Palpar con los dedos para identificar una vena con una gran volumen (véase más arriba).

Compresión de la vena / torniquete

Comprimir la banda central de la vena para que la pulsación arterial sea palpable. Pida al
paciente apretar el /los puños y esperar varios segundos. La presión del torniquete
puede ser controlada con precisión siguiente medición de la PA, mediante el inflado del
manguito. La contrapresión óptima es normalmente 60 a 80 mm Hg, por debajo del nivel de
la PA diastólica. El pulso arterial siempre debe ser palpable, para evitar la punción
intraarterial.
Desinfección
El alcohol en spray o una esponja con alcohol se utiliza para la desinfección y el área de la
piel de la punción debe ser plano. Es necesario esperar 15 a 30 s para que se alcance el
efecto de la desinfección. Siempre es razonable desinfectar el área de la punción, ya que
disminuye el riesgo de contaminación, incluso si la duración de
la exposición no es suficiente para la inactivación de todos los agentes causantes.

Un ambiente de higiene es un aspecto importante

- Las manos deben lavarse o desinfectarse.
- Un braunule nuevo se utiliza para cada intento.
- La tapa del puerto de inyección está cerrado.
- El braunule debe ser cambiado cada 2-3 días.
- Si la sangre o lípidos que contienen soluciones se administran, un cambio más frecuente
es necesario.

La fijación de la vena
La piel por encima de la vena se cuela para bloquear el movimiento
del vessel (véase más arriba).

Técnica de inyección con una aguja o braunule

- Si se utiliza una aguja, se introduce con la cara vuelta hacia arriba en la piel, en un ángulo
de 30 ° a la superficie de la piel, paralela al eje de la vena.
- Cuando un catéter IV o braunule se aplica la inyección se agarra con los dedos índice y
medio, mientras que el tapón se lleva a cabo con el pulgar, y los dedos cuarto y quinto se
colocan en la piel del paciente. El catéter se inserta lentamente en la vena en un ángulo de
30-45 º hasta que aparece un poco de sangre en la cámara de sangre. Es entonces cuando se
avanza sobre un cm en un ángulo de disminución de la punción para asegurar que la aguja y
el catéter estan en el lumen de la vena.
- Cuando un catéter IV o braunule se introduce, dos resistencias se encuentran: 1. la aguja
penetra la piel, 2. el catéter de plástico llega al sitio de la punción. (La penetración de la
pared de la vena a menudo no se siente, es decir presenta una resistencia discreta.)
- Cuando el procedimiento anterior se lleva a cabo, la piel, el tejido conectivo subcutáneo

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y la pared del vessel debe ser penetrado en un movimiento continuo. A medida que se
ejecuta el primer paso, la piel será penetrada, en la segunda fase, se introduce el catéter en
la vena.
- Con catéteres más finos (azul o rosa), se recomienda esperar hasta que la sangre aparezca
en la cámara de sangre de lo contrario la pared posterior de la vena puede ser penetrada.
-La vena se aprieta con el dedo anular por encima del extremo del catéter, mientras que la
aguja se extrae de nuevo sobre 1 cm, hasta la aparición de sangre en el catéter de plástico.
Esto significa que el catéter se coloca en el lumen del vessel. El catéter se empuja hacia
delante del lumen de la vena. La parte posterior de la aguja estabiliza el catéter IV durante
la introducción (la prevención de su inclinación),
sin dañar la pared de la vena.
- Una esponja se coloca en el final de la braunule. La punta del catéter es tocado por el dedo
de la mano derecha debajo de la piel y se presiona suavemente. El catéter se mantiene en su
lugar con el dedo pulgar y el índice mientras la aguja se quita con la otra mano, y es
conectado con una tapa de cierre o equipo de infusión.
- El torniquete es puesto en libertad.
- Extracción de sangre: La aguja se sostiene con la mano izquierda mientras que con la
mano derecha se retira el émbolo de la jeringa. Para el muestreo de sangre, la aguja se fija
con una mano, y se hace la toma de sangre, los tubos se van cambiando con la otra mano.

Retirada de la aguja o braunule

- En primer lugar con una esponja de alcohol se debe presionar sobre el lugar de la punción
y se mantiene presionada, mientras que la aguja o braunule se retira. A continuación, se
mantiene presionada la esponja con alcohol hasta que el sangrado se ha detenido (por lo
menos 1 minuto). El brazo del paciente permanece extendido.

Tubos de muestras de sangre

La muestra se agita suavemente para evitar daños a las células de la sangre, y se mezcla con
el anticoagulante. La coagulación (Verde), la sedimentación (púrpura) y el hematocrito
(Rojo) los tubos deben ser llenados con exactitud para lograr el dilución correcta.
La secuencia de toma de muestras: la primera muestra es tomada en el suero (blanco) del
tubo, ya que los niveles de K + sérico pueden estar elevados dentro de los primeros 30
minutos como consecuencia del estrés. El segundo tubo es de color verde y sirve para la
determinación de los factores de coagulación. La coagulación se produce en el tubo. (Por
este fin, no debe ser tomada la muestra de sangre del primer tubo, ya que podría contener
aire o la concentración de los factores de coagulación pueden ser cambiados en la aguja).
Entonces otros tubos deben llenarse para este examen. La sedimentación de la sangre suele
ser evaluada en el mismo lugar de toma de muestra por lo tanto no se enviará la muestra al
laboratorio.

La fijación de braunule
La cinta adhesiva se coloca en el sitio de la punción. El catéter IV se fija con las cintas
adhesivas preparadas. El tubo de infusión se fija en la cinta adhesiva, el conjunto se fija con
una férula de gasa si es necesario y se aplica el vendaje.
- Es importante que la cánula este fijada de manera que no se retire o rompe cuando el
paciente mueva el brazo. La irritación mecánica de la vena debe ser evitada.

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- Si se mantiene la cánula en la vena por un período más largo, un pedazo de gasa debe
estar bajo la braunule con el fin de evitar las lesiones inducidas por la presión.
- Un pedazo de cinta adhesiva fija la inyección y proporciona protección contra la
contaminación. Por otra parte, otras maniobras tradicionales para la fijación están
disponibles.

La fijación definitiva
Un bucle de tubo de infusión se hace y se fija con otra cinta adhesiva. Esto evitará que la
cánula se salga sin querer. Si la cánula está cerca de una articulación, la fijación de la
articulación con una férula puede ser útil. En pacientes con ansiedad, la extremidad se debe
cubierta con un vendaje o fijada con una férula (por ejemplo, los niños).

Comprobación
El grifo de la infusión conectada se abre por unos pocos segundos. Si el flujo del líquido es
ininterrumpido y no puede verse una inflamación en el sitio de la punción, es muy
probable que la cánula se encuentre en la posición correcta. Esta comprobación se puede
realizar también antes de la fijación.

10.2. Infusiones

En el caso de una grave pérdida de líquido, o de electrolitos y desequilibrio de líquidos, la

sustitución del líquido es lo primero que debe hacerse.
Si esto no es posible por vía oral, el líquido debe ser administrado
parenteralmente, con mayor frecuencia como una vía intravenosa. infusión. La Terapia de
infusión ofrece la posibilidad de poder administrar de un importante volumen de líquido,
electrolitos y drogas en el sistema circulatorio. La duración de la administración del fluido
puede ser regulada. Si la concentración de un fármaco supera el rango fisiológico, se puede
administrar en infusión, por lo tanto, puede alcanzarse una constante concentración en la
sangre lo que nos llevaría a un periodo más largo de administración.

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La terapia de infusión se propone antes de de su admisión en los siguientes casos:
- Infarto Agudo de Miocardio, Insuficiencia cardiaca izquierda
- Embolia Pulmonar
- Accidente cerebro vascular, crisis hipertensiva
- Estado asmático
- Hemorragia Aguda
- Choque, reacción alérgica, quemaduras
- Un estado de inconsciencia
- Bloqueo arterial agudo de las extremidades
- Coma metabólico agudo (hiperglucemia)
- Addison, o una crisis de hiper o hipotiroidismo

La infusiones se colocan generalmente en las venas superficiales (en el antebrazo, o en el

dorso de la mano /pie), más a menudo, se coloca en la vena cubital. Si una vena no puede
ser alcanzada por los pinchazos, debe ser expuesta quirúrgicamente. En la infusión continua
a largo plazo, etc, un catéter puede ser insertado en la vena cava superior después de la
exposición y disección de las venas yugulares. Este catéter también puede ser utilizado para
medir la presión venosa central. La terapia de infusión IV implica muchos riesgos, y debe
ser realizado en estricta conformidad con las normas de asepsia.
Infusiones
Dispositivos para infusión IV:
Una bolsa de plástico estéril de infusión (infusión de botella de vidrio), un equipo de
administración IV estéril, agujas hipodérmicas ("mariposa"
y braunule), solución desinfectante, gasas, cintas, un stand de la infusión, guantes
desechables.
El equipo de Infusión
El equipo estéril se envuelve en un paquete doble (de plástico y papel). El paquete debe
abrirse justo antes de su uso. Equipos de paquetes dañados no deben ser utilizados
(esterilizados)
Las partes del equipo de administración IV
Un pico, una cámara de goteo (flexibles), y largo tubo con el regulador de flujo (una
válvula con rodillo de plástico para el control de la tasa de flujo):

La cubierta protectora se retira del puerto de la bolsa de perfusión y de la espiga de la serie,

y el pico es insertado en la bolsa.

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La bolsa se cuelga en el estante, la parte menor de la cámara de goteo se exprime para
establecer el nivel de líquido, hasta que la cámara de goteo es de aproximadamente un
tercio de su capacidad. Si el nivel del líquido es demasiado bajo, la cámara se aprieta para
eliminar el aire a la bolsa. Si la cámara está demasiado llena, la bolsa se reduce por debajo
del nivel de la cámara de goteo y un poco de líquido se exprime en la bolsa. El regulador
de flujo se abre y el líquido puede fluir en la tubería (Eliminación de aire). El extremo del
tubo está conectado al catéter IV en la vena del paciente, y el caudal se ajusta si lo desea.
Después que el bucle se ha hecho en la tubería, el catéter se fija a la piel con tiras de cinta
adhesiva. Durante la infusión, el paciente, el equipo de administración y el flujo del líquido
deben ser controlados continuamente.

La Dosis de Infusión:

- Hay dos tipos de cámaras de goteo: microgoteo (60 gotas / m ℓ; para la administración de
medicamentos o fluidos entrega en pediatría), y macrogoteo (10-15 gotas / m ℓ; para la
rutina / entrega rápida de líquidos o de mantenimiento de la vena abierta)
El volumen de líquido de infusión o las drogas deben ser calculados.

La fórmula para el cálculo de las gotas:

Volumen de líquido de infusión (M ℓ) × factor de caída (gotas / m ℓ) / hora en infusión
(min) = Gotas / min. A modo de ejemplo, una infusión de 1.000 m de ℓ solución salina
durante 12 h con una cámara de microgoteo debe entregado a una velocidad de 1.000 x
60/720 = 83 gotas / min.
- La cantidad de la infusión depende de diferentes factores (El área de superficie corporal,
la condición física, la edad y la osmolaridad del líquido de infusión).
- Al final de la infusión, el tubo se fija, las cintas se retiran seguido por la aguja o braunule
gasa del catéter, y una gasa estéril se coloca en el sitio de la
punción.
Otros sistemas de administración IV
1. Juego con las bacterias del filtro hidrofóbico

2. Equipo de goteo de doble infusión IV. ( con una cámara de micro y un

macrogoteo)

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Riesgos y complicaciones de la Terapia de infusión IV:
- En el tratamiento periférico IV, la posición de la veno punción debe ser
cambiada después de 48 a 72 horas, y el de los catéteres se deben
cambiar después de 24 horas.
- Hematoma: durante la punción de la vena, la pared del vessel puede
dañarse (El tratamiento: compresión).
- La Inflamación, trombosis (durante las infusiones a largo plazo o la
administración de soluciones acidas o alcalinas, o infusiones de alta
osmolaridad).
- El endotelio de la pared del vaso puede estar dañado por la punta de la
aguja (comprimir).
- Embolia gaseosa (eliminar el aire).
- Fiebre (normas de asepsia).
- Insuficiencia Circulatoria (en el corazón o insuficiencia renal durante la
infusión a un ritmo muy alto).

Las variaciones de la zona de infusión IV

Infusión de dos soluciones diferentes. Dos equipos de infusión se utilizan. Los tubos están
conectados con un tubo y por debajo de las cámaras de goteo.
Administración de medicamentos por vía intravenosa. Infusión. Esto es entregado
lentamente junto con el líquido de infusión para lograr un nivel constante de droga en la
sangre.

10.3 Bombas de Infusión (BI)

Las BI se utilizan para la entrega correcta y continua, a largo plazo de las infusiones y
medicamentos, gases medicinales, productos de alimentación enteral y sangre para llegar a
niveles constante de sangre durante el tratamiento o en las investigaciones clínico
patológica. Están diseñados para permitir que precise control de la velocidad del flujo y la
cantidad total de líquidos para el uso clínico del paciente.

Tipos de Direcciones BI
- BI Volumétrico: Este permite que la infusión IV de gases medicinales
(infusiones, sangre o productos enterales de alimentación) sea precisa,
fiable, continua a largo plazo y no pulsátil.

Un mecanismo peristáltico eléctrico o con pilas – conduce el fluido. La tasa

de flujo y volumen infundido conduce el fluido. La tasa de flujo y volumen
infundido pueden ser programados. La bomba está equipada con diferentes
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 alarmas ópticas y sonoras, incluyendo detección de aire, detección de
envase vacio, y oclusión por presión con ajuste de alarma (cierre
automático). Un BI volumétrica también puede ser usada para mantener la
vena abierta (una Infusión IV lenta de 1m ℓ /h)

-Jeringa IP: Esto facilita el largo plazo, continuo IV o IA, entrega un pequeño
volumen de infusión o medicamento con los diferentes tamaños de jeringas.

La tasa de flujo (por ejemplo, dependiendo del tipo de jeringuilla, 0.1 a 1200 m ℓ/h)
y volumen infundido se queda preestablecido. El apagado automático es posible
al final de la infusión o en la oclusión. Estas BIs son eléctricas o con pilas.
Pueden ser colocadas una sobre otra, como una torre (también en un estante de
infusión). De esta manera, la administración simultánea de varias drogas se
puede comprobar fácilmente.

-Bomba de analgesia controlada por el paciente (PCA) Para el manejo del

dolor. Se trata de un portátil de baterías, para el uso paciente en su domicilio. Es
de fácil uso para el paciente.

Puede ser llevado en un saco en el hombro o fijo a un cinturón, y no interrumpe el

movimiento del paciente. La bomba de PCA permite al paciente administrarse las drogas
analgésicas cuando lo necesita.
10.4 Cateterización Venosa Central, disección de vena, corte hacia debajo de la vena

El cateterismo quirúrgico de una vena periférica es una de las primeras intervenciones

realizadas sin ayuda de un joven cirujano. Mejora las habilidades prácticas y ofrece

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posibilidades para practicar la incisión de la piel, el punto, la disección roma de los tejidos,
y el cierre de la herida.

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