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CASOS CLNICOS

Nio de 12 aos con infecciones de orina


en los ltimos 6 meses
J. Rioja Zuazu, J.J. Zudaire Bergera y J.M. Berin Polo
Departamento de Urologa. Clnica Universitaria. Universidad de Navarra. Pamplona.

Caso clnico
A partir de la exposicin
N io de 12 aos de edad, que present dos episodios de infeccin urinaria
en los ltimos seis meses. La exploracin fsica era anodina, y las pruebas
de laboratorio, que incluan hemograma, ionograma, creatinina y pruebas de
clnica, cul sera el
diagnstico sindrmico
inicial?
coagulacin eran normales; el sedimento de orina, as como los cultivos, fue-
ron negativos. Qu pruebas
Se realiza una ecografa abdominal, complementarias
diagnosticndose una pielo-ectasia estaran indicadas?
grado III/IV en el rin izquierdo sin
adelgazamiento cortical (fig. 1), con Cul sera la sospecha
dilatacin del urter lumbar, no pu- diagnstica actual y el
dindose visualizar todo el urter por diagnstico diferencial?
la presencia de gas intestinal y tener la
vejiga vaca. Como posibles diagns- Cul fue el
ticos nos planteamos una estenosis de procedimiento
la unin pielo-ureteral, un mega-ur- Fig. 1. Ecografa abdominal que evidencia una pie- diagnstico de certeza?
lo-ectasia grado III/IV en el rin izquierdo sin
ter congnito, bien secundario a un adelgazamiento cortical, con dilatacin del urter
reflujo vsico-ureteral, bien obstruc- lumbar, no pudiendo visualizar todo el urter por Cul sera el
la presencia de gas intestinal y tener la vejiga va-
tivo o no refluyente no obstructivo. ca. planteamiento
teraputico?

Qu tcnicas diagnsticas estaran puede utilizar tambin MAG-3) y posterior choque diurtico,
indicadas? 15 minutos despus de la infusin intravenosa del radioisto-
po. Esta prueba mostr una funcin renal cortical similar en
ambos riones, con una aclaracin de la mitad del radioisto-
Se realiza una urografa intravenosa (UIV), visualizando una
po (T1/2) de unos 25 minutos, visualizando a su vez un urter
ureterohidronefrosis izquierda grado III/IV completa, visua-
dilatado, lo que nos permite diferenciar entre mega-urter
lizando el urter en toda su extensin, con afilamiento en su
obstructivo y no obstructivo-no refluyente (fig. 2).
unin a nivel vesical, lo que nos permite descartar la esteno-
sis de la unin pielo-ureteral, con el diagnstico de mega-
urter procedemos al diagnstico diferencial del mismo.
Se realiza una cistouretrografa miccional seriada (CUMS) Cul sera el planteamiento
con el objetivo de descartar mega-urter secundario a reflu- teraputico del caso?
jo vsico-ureteral; en la exploracin no se observa reflujo.
Descartado el mega-urter secundario al reflujo vsico- Con el diagnstico de mega-urter congnito obstructivo, se
ureteral, procedemos al diagnstico diferencial entre el mega- realiza un tratamiento quirrgico (reimplante ureteral con
urter obstructivo y el no obstructivo-no refluyente, para lo tcnica antirreflujo y reseccin del extremo distal).
cual realizamos una gammagrafa renal diurtica, que consis- El postoperatorio transcurre con normalidad y al ao de
te en una gammagrafa renal normal con 99mTc-DTPA (se la ciruga el paciente se encuentra asintomtico. Se realiza

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ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (V)

teres se asocia en un 4% de los casos a alteraciones de la


unin pielo-ureteral, motivo por el que hay que descartarlo,
puesto que su tratamiento puede diferir4.
Los mega-urteres no obstructivos-no refluyentes, supo-
nen la mayora de los casos en los recin nacidos5; en estos ca-
sos no existe ni reflujo, ni obstruccin en urter yuxtavesical,
pero sin embargo el urter se dilata justo por encima de la ve-
jiga. El origen de esta patologa se desconoce, a pesar de los
mltiples intentos por explicar de manera terica su origen, ba-
sndose en la fisiologa transicional y la histologa en el ante y
postparto del desarrollo del urter. La produccin fetal de ori-
na es entre 4 y 6 veces superior que despus del parto, debido
a diferencias en la capacidad de concentracin, resistencias vas-
culares renales y la filtracin glomerular. Este alto flujo de ori-
na puede producir una dilatacin en ausencia de una significa-
tiva obstruccin, como en ocasiones se ve en casos de diabetes
Fig. 2. Gammagrafa renal normal con 99mTc y posterior choque diurtico. De- inspida5. Otro factor que parece contribuir al desarrollo de la
mostr una funcin renal cortical similar en ambos riones, con una aclaracin
de la mitad del radioistopo (T1/2) de unos 25 minutos, visualizando a su vez un complianza ureteral fetal son las diferentes composiciones del
urter dilatado. colgeno tipo III, elastina, y otras protenas de matriz extrace-
lular6. Finalmente, obstrucciones anatmicas parciales o transi-
torias y obstrucciones funcionales, que mejoran espontnea-
una urografa con tomografa computarizada (fig. 3) presen- mente con el crecimiento postnatal, pueden contribuir a
tando un mega-urter segmentario en la porcin ms distal dilataciones proximales, como son los pliegues fetales y los
del urter como nico signo relevante. retrasos en el desarrollo de la peristalsis ureteral normal7.
Existe un acuerdo general en que aunque no existe una
obstruccin verdadera en la unin vsico-ureteral, existe
Discusin una obstruccin funcional en el segmento aperistltico yux-
tavesical del urter terminal que tiene su origen en los lti-
El mega-urter es una dilatacin congnita del urter y ha- mos 0,5-4 cm de urter, y que es incapaz de transportar ori-
bitualmente de la pelvis y de los clices. Una dilatacin ma- na a un ritmo aceptable. La fisiopatologa del segmento
yor de 5 mm de dimetro debe ser considerada anormal en aperistltico contina siendo controvertida, y se han pro-
la infancia1. La clasificacin de Smith et al2 sigue siendo la puesto mltiples explicaciones. Un exceso de colgeno ha
ms extendida. Clasifica el mega-urter en tres categoras sido la causa encontrada con mayor frecuencia8, en teora un
(tabla 1) en funcin de si es obstructivo, refluyente o no obs- aumento del tejido matricial altera las uniones celulares, la
tructivo-no refluyente. Cada una de las categoras se subdi- propagacin bioelctrica y la peristalsis.
vide en primario o secundario en funcin de si es idoptico, Hoy en da, el diagnstico de esta entidad patolgica
o secundario a una obstruccin uretral, obstruccin vesical, ocurre de manera prenatal, gracias a la ecografa abdominal
vejiga neurgena, poliuria o infeccin. Normalmente el tr- en las gestantes. Los sntomas comunes son fiebre, infeccin
mino mega-urter se reserva para la situacin en la que la ve- urinaria y dolor abdominal. La presencia de hematuria mi-
jiga y el vaciamiento vesical es normal, pero el urter se en- croscpica es un signo frecuente y puede presentarse en au-
cuentra dilatado por alguna causa. sencia de infeccin. Puede ser secundaria a la ruptura de pe-
El mega-urter refluyente es debido a un trayecto corto queos vasos de la mucosa ureteral secundaria a la distensin
o ausente del urter intramural, divertculos paraureterales ureteral, o por la presencia de un clculo secundario a la re-
congnitos y otros problemas de la unin vsico-ureteral. Se tencin urinaria. El hallazgo de un urter dilatado en el
suelen caracterizar por una presentacin bilateral y un reflu- transcurso de una ciruga abdominal no es infrecuente.
jo de alto grado (IV)3. Otro grupo especial de pacientes con El diagnstico se confirma con UIV y mediante gamma-
urteres dilatados son los que presentan el sndrome de Pru- grafa renal. El reflujo vsico-uretral se diagnostica sin difi-
ne-Belly, en el cual la ectasia ureteral est producida por un cultad mediante CUMS, la cual permite a su vez valorar la
reflujo o una obstruccin de la unin vsico-uretral, produ- calidad y situacin de la vejiga y de la uretra.
cidos por una gran hipotona vesical. Este tipo de mega-ur- La UIV pone de manifiesto la presencia de un urter di-
latado con el extremo distal en for-
ma de huso. En la actualidad la
TABLA 1 UIV se realiza raramente como
Clasificacin del mega-urter
prueba inicial de diagnstico, por-
Primario Secundario que su valor funcional tiene que ser
Obstructivo Obstruccin ureteral intrnseca Obstrucciones infravesicales o lesiones extrnsecas deducido.
Refluyente Reflujo vsico-ureteral Asociado a obstruccin al vaciado vesical (BOO) o vejigas La etiologa primaria o secun-
neurgenas daria del mega-urter se establece
No obstructivo/no refluyente Dilatacin ureteral idioptica Poliuria (diabetes inspida) o infeccin por exclusin de las causas del

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NIO DE 12 AOS CON INFECCIONES DE ORINA EN LOS LTIMOS 6 MESES

B C

Fig. 3. Tomografa computarizada, fase urogrfica, presentando un mega-urter segmentario en la porcin ms


A distal del urter, como nico signo relevante (flecha).

mega-urter secundario, como la vejiga neurgena u obs- blecidos cules son los tratamientos de los mega-urteres re-
trucciones infravesicales. fluyentes y del no obstructivo no refluyente, sin embargo si-
Para realizar un diagnstico diferencial entre mega-ur- gue existiendo controversia en torno al tratamiento del pa-
ter obstructivo y no obstructivo no existe una prueba estn- ciente con un mega-urter obstructivo asintomtico, y no
dar de oro, siendo ste muchas veces dificultoso y posible existe un consenso al respecto.
gracias a la repeticin de las pruebas a lo largo del tiempo, La actitud respecto al refluyente ha variado con los aos
durante un seguimiento adecuado. La pruebas para ello son y en la actualidad slo se recomienda ciruga en los casos de
la gammagrafa renal, ecografa doppler y estudios de pre- reflujo de alto grado persistente en nios maduros y adultos4.
sin (test de Whitaker). En el caso del mega-urter no refluyente no obstructivo la
El renograma proporciona informacin anatmica junto actitud expectante sigue siendo la eleccin, con mejora en la
a variables objetivas tanto de la funcin renal como de la obs- dilatacin renal y sin observar deterioro de la funcin renal3.
truccin. Los radioistopos ms utilizados son 99mTc-DTPA
y MAG-3. Para el clculo de la obstruccin, el renograma se
puede utilizar de mltiples maneras, siendo la ms comn Bibliografa
para ello la realizacin de un renograma diurtico, en el que
se detecta el patrn de lavado de la furosemida y el tiempo Importante Muy importante
de aclaracin de la mitad del radioistopo (T1/2)3. Si este es
inferior a 10 minutos, no hay obstruccin; si es superior a 20 Metaanlisis
minutos, la obstruccin es clara; si est entre 10-20 minutos, Ensayo clnico controlado
el resultado es dudoso. Se han diseado mltiples modifica- Epidemiologa
ciones a la gammagrafa renal, as como sistemas de clculo
complejos, para valorar la funcin renal y poder establecer 1. Hellstrom M, Hjalmas K, Jacobsson B, Jodal U, Oden A. Normal urete-
ral diameter in infancy and childhood. Acta Radiol Diagn (Stockh).
puntos de corte adecuados, pero ninguno de ellos ha demos- 1985;26:433-9.
trado una superioridad al renograma diurtico.
2. Smith E, Cussen, Glenn J. Report of working party to establish an inter-
national nomenclature for the large ureter. En: Bergsma DJ, editor. Birth
La ecografa doppler permite valorar de una manera no defects. Original articles series. vol. 13.1977. p. 3-6.
invasiva los ndices de resistividad renal (IR), instrumento in-
3. Shokeir AA, Nijman RJ. Primary megaureter: current trends in
diagnosis and treatment. BJU Int. 2000;86:861-8.
troducido recientemente para el diagnstico de una uropata
4. Atala A, Keating M. Vesicoureteral reflux and megaureter. En:
Walsh P, Retik A, Vaughan E, et al. Campbells urology. 8 ed. Phi- th
obstructiva. En la actualidad se considera como el lmite su- ladelphia: WB Saunders Co; 2002. p. 1859-916.
perior de la normalidad 0,7 para la poblacin adulta9. Por el
5. Keating MA, Escala J, Snyder HM, Heyman S, Duckett JW. Changing
concepts in management of primary obstructive megaureter. J Urol.
contrario, no existe unanimidad a la hora de establecer este
1989;142:636-40.
punto de corte en la poblacin peditrica. Se ha demostrado
que los IR son edad-dependientes y suelen ser superiores a

6. Escala JM, Keating MA, Boyd G, Pierce A, Hutton JL, Lister J. Develop-
ment of elastic fibres in the upper urinary tract. J Urol. 1989;141:969-73.

0,7 en el primer ao de vida10.


7. Baskin L, Zderic S, Snyder H, et al. Primary dilated megaureter: long-
term follow-up. J Urol. 1994;152:618.
Hoy en da el test de Whitaker prcticamente no se rea-
8. Lee BR, Partin AW, Epstein JI, Quinlan DM, Gosling JA, Gearhart JP.
A quantitative histological analysis of the dilated ureter of childhood. J
liza, pues supone un mtodo invasivo, que no mide la fun- Urol. 1992;148:1482-6.
cin, somete al rin a unos flujos no fisiolgicos y tiene una
9. Platt JF, Rubin JM, Ellis JH, DiPietro MA. Duplex doppler US of the
kidney: differentiation of obstructive from nonobstructive dilatation. Ra-
correlacin variable con el resto de estudios funcionales, diology. 1989;17:515-7.
como el renograma diurtico.
10. Shokeir AA, Provoost AP, el-Azab M, Dawaba M, Nijman RJ. Renal dop-
pler ultrasound in children with normal upper urinary tracts: effect of fas-
El tratamiento de esta entidad patolgica vara en fun- ting, hydration with normal saline, and furosemide administration. Uro-
cin del tipo de mega-urter que se trate. Estn muy esta- logy. 1996;47:740-4.

Medicine. 2007;9(83):5385-5387 5387