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LAS TCNICAS DE IMAGEN EN EL ESTUDIO
DE LAS ENFERMEDADES NEFRLOGICAS

Jos Carmelo Albillos Merino(1), Mercedes Mitjavila Casanovas(2), Mar Espino Hernndez(3)
(1)
Radiodiagnstico. Unidad Central de Radiodiagnstico. Comunidad de Madrid.
Servicio de Medicina Nuclear. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda, Madrid
(3)
Unidad de Nefrologa Peditrica. Hospital Universitario Fundacin Alcorcn. Alcorcn, Madrid
(2)
Albillos Merino JC, Mitjavila Casanovas M, Espino Hernndez M.

Las tcnicas de imagen en el estudio de las enfermedades nefrlogicas.
Protoc diagn ter pediatr. 2014;1:241-69
RESUMEN
La tecnologa actual nos permite disponer de pruebas de imagen que proporcionan informacin anatmica y funcional muy precisa en el estudio de la patologa nefrourolgica.
La ecografa, por su disponibilidad, bajo coste, e inocuidad, es la prueba de eleccin en la mayora de patologas, la que se realiza en primer lugar y la nica necesaria en muchas ocasiones.
Las modalidades multiplanares (TC y RM) suponen una gran ayuda para la valoracin de determinadas patologas, siendo necesario justificar adecuadamente su uso por el coste y los
riesgos inherentes a la radiacin ionizante (en el caso de la TC) y a los contrastes IV utilizados.
Los estudios radiolgicos tradicionales (CUMS, fundamentalmente) tienen su papel, aunque van siendo paulatinamente sustituidos por su equivalente ecogrfico (la ecocistografa). Por ltimo, diversas tcnicas de imagen sirven de gua para procedimientos intervencionistas, tanto diagnsticos como teraputicos.
Las tcnicas de Medicina Nuclear que nos ayudarn en el manejo de los pacientes que han
padecido infecciones urinarias sern:
Episodio agudo y/o dudas diagnsticas: gammagrafa renal con DMSA.
Valoracin de cicatrices: gammagrafa renal con DMSA.
Diagnstico de RVU sin dilatacin de urteres en eco: cistogammagrafa directa.
Seguimiento de RVU: cistogammagrafa directa, y si se quiere valorar funcin renal tambin cistogammagrafa indirecta.
En la hidronefrosis congnita, la prueba de eleccin para descartar la obstruccin es el renograma diurtico con MAG3. Esta misma tcnica ser la utilizada en el estudio de la hipertensin arterial en nios utilizando el test de captopril y en el seguimiento renal de las
posibles complicaciones en los pacientes con trasplante renal.
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Protocolos Las tcnicas de imagen en el estudio de las enfermedades nefrlogicas
1. INTRODUCCIN
2. PRINCIPALES TCNICAS RADIOLGICAS.

GENERALIDADES
Las tcnicas de diagnstico por imagen vienen

experimentando en los ltimos aos un desarrollo lento pero sostenido que hace que se
haya mejorado significativamente su capacidad para detectar patologa a la vez que se
intenta disminuir sus efectos adversos, singularmente la exposicin a radiaciones ionizantes. Esto significa que, mantenindose la ecografa como la prueba ms til y empleada,
hay una tendencia a la sustitucin de las pruebas que emplean radiaciones ionizantes,
como la radiologa simple, la urografa intravenosa (UIV) y la cistouretrografa miccional seriada (CUMS), por pruebas que, proporcionando informacin equivalente o mejor, no
presentan riesgo por radiacin, como es el
caso de la ecocistografa, la ecouretrografa y
los estudios de resonancia magntica (RM). La
falta en algunos centros, especialmente en los
no dedicados especficamente a la Pediatra,
de disponibilidad de estas pruebas y la necesidad de entrenamiento especfico para algunas
de ellas hace, no obstante, que sigan utilizndose los estudios radiolgicos convencionales.
La tomografa computarizada (TC), a pesar de
suponer exposicin a radiacin, puede en muchos casos proporcionar informacin muy valiosa que haga aconsejable su uso. Las pruebas
de medicina nuclear, por ltimo, siguen siendo
insustituibles para la valoracin funcional renal y de la va urinaria. Los protocolos para el
estudio de las enfermedades nefrourolgicas
tienen en cuenta todas las tcnicas que se describen a continuacin. No obstante, la disponibilidad de las mismas y la experiencia de cada
centro tambin han de tenerse en consideracin a la hora de elegir cul es el ms adecuado
en cada caso.
2.1. Radiografa simple de abdomen

Aunque es la exploracin de realizacin ms
sencilla, su uso est disminuyendo debido, por
una parte, a que emplea radiaciones ionizantes y, por otra, a que la informacin que proporciona es limitada. Su uso fundamental es
la deteccin y seguimiento de calcificaciones
renales y de la va urinaria, singularmente litiasis en zonas donde la ecografa no puede
visualizarlas (urter).
2.2. Ecografa
La ecografa, por su inocuidad y su coste reducido, es la exploracin esencial en el estudio
de la patologa nefrourolgica. Su uso comienza intratero y se extiende durante toda la infancia. Su capacidad para valorar adecuadamente el parnquima renal, la va urinaria, la
vejiga y el resto de estructuras abdominales,
todo ello en tiempo real, tiene una validez inigualable.
La ecografa se utiliza fundamentalmente
para realizar una valoracin anatmica. El tamao y/o volumen renal, la presencia de malformaciones o variantes anatmicas, la valoracin de la corteza y de la mdula renal, la
presencia de lesiones focales y litiasis y la valoracin de la vejiga y los rganos plvicos son,
entre otros, datos de fcil visualizacin por
esta tcnica.
Adicionalmente, el uso de determinadas tcnicas ecogrficas aumenta su valor diagnstico:
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Ecografa Doppler renal, para valorar los vasos y ramas principales tanto arteriales como
venosas y las caractersticas de su flujo; de
gran utilidad en la sospecha de trombosis
arterial o venosa, estenosis arterial, etc. Mediante la tcnica de power-Doppler tambin
se valora la vascularizacin intrarrenal proporcionando informacin adicional para el
estudio de tumores slidos o reas inflamatorias (nefronia lobar/abscesos).
2.4. Urografa intravenosa

Tiene una utilidad muy limitada, ya que sus
indicaciones, fundamentalmente en el estudio de las litiasis y de la anatoma y patologa
de la va urinaria estn solapadas con otros
mtodos, ya sea ecografa, uro-TC o uro-RM,
que adems proporcionan mejor informacin
sobre los rganos adyacentes.
2.5. Tomografa computarizada
Ecocistografa, para valoracin del reflujo

vesicoureteral, como alternativa a la CUMS
radiolgica. Se realiza tras el sondaje vesical y la instilacin de suero mezclado con
contraste ecogrfico (burbujas de hexafluoruro de azufre). Se estudian en tiempo real
y durante al menos dos ciclos miccionales
los riones, valorando la llegada a los sistemas pielocaliciales del contraste, visualizado como burbujas hiperecogncias, y el
grado de dilatacin alcanzado cuando este
existe.
Ecouretrografa, que valora la uretra por va
transperineal durante la miccin, como alternativa tambin a la uretrografa radiolgica.
2.3. Cistouretrografa miccional seriada
Su utilidad es indiscutible para la valoracin
de la anatoma de la va urinaria y del reflujo
vesicoureteral. Aunque tiene como alternativa
la ecocistografa, esta todava no est universalmente extendida y requiere mayor entrenamiento para su realizacin. La utilizacin de
tcnicas de escopia pulsada de baja dosis y
una mejora en los detectores digitales, hace
que haya disminuido significativamente la dosis necesaria para su realizacin.
La TC proporciona una detallada informacin

del sistema urinario, gracias a la utilizacin de
diferentes protocolos de estudio. Tiene una
alta resolucin espacial con los equipos actuales, que permite la realizacin de reconstrucciones multiplanares y volumtricas. Su desventaja radica en que emplea radiacin
ionizante, por lo que su uso debe ser justificado y hay que emplear protocolos de imagen de
baja dosis. En la mayor parte de los estudios,
es necesario utilizar contrastes yodados por
va IV. Nos permite obtener imgenes con diferentes utilidades, que pueden adquirirse de
forma aislada o combinada:
TC convencional, para obtener informacin
anatmica muy detallada, incluyendo la
deteccin de calcificaciones (incluso las de
baja atenuacin, no visualizadas en la radiografa simple) y la valoracin, cuando se
utiliza contraste IV, de la captacin del parnquima.
Uro-TC, que incluye tambin una fase excretora tarda para valorar la va urinaria.
Angio-TC, que permite realizar estudios de
la vascularizacin renal con resolucin que
puede llegar a 0,5 mm.
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Los contrastes yodados intravenosos (tanto

para la realizacin de urografas, como de TC
con contraste o de arteriografas) han de utilizarse con precaucin (o no podrn ser utilizados) en caso de alergia o de insuficiencia renal.
En nios son raras las reacciones alrgicas a
los contrastes IV pero cuando se detecten, deben ser evaluadas por el alerglogo por si es
necesaria la administracin de premedicacin
con corticoides antes de su administracin o si
se desaconseja su uso. En el caso de insuficiencia renal, hay que prevenir la nefropata por
contrastes yodados mediante hidratacin
adecuada en casos de aclaramientos de creatinina menores de 60 ml/min/1,73 m2, desaconsejndose su uso en aclaramientos menores de 30 ml/min/1,73 m2.
renal y de la excrecin de contraste en mltiples fases a lo largo del tiempo.

Angio-RM, con contraste para valoracin
vascular.
El uso de contrastes IV para RM (basados en
compuestos de gadolinio) est limitado, por
una parte, por la edad, ya que no estn autorizados para su uso en menores de dos aos, y
por otra, por la funcin renal, ya que no se
aconseja su administracin con aclaramientos
de creatinina menores de 30 ml/min/m2 por el
riesgo de padecer fibrosis sistmica nefrognica. Las alergias a los contrastes basados en
gadolinio son excepcionales en nios.
2.7. Arteriografa
2.6. Resonancia magntica

La RM nos permite obtener, sin el uso de radiacin ionizante, imgenes de todos los rganos
abdominales y plvicos. Su detalle anatmico
es alto, aunque la resolucin espacial es menor que la que se obtiene con las TC ms modernas. Tiene como desventajas la larga duracin de los estudios que condiciona la
necesidad de sedacin para pacientes de corta
edad y que los contrastes utilizados, que contienen gadolinio, no han demostrado su inocuidad en menores de dos aos, por lo que no
est autorizado su uso. Con la RM podemos
realizar estudios de:
RM convencional, para valoracin anatmica sin y con contraste.
Uro-RM, con contraste para valoracin de la
va. Mediante las secuencias actuales pueden realizarse adquisiciones sucesivas que
permiten una valoracin de la captacin
Aunque su uso meramente diagnstico prcticamente ya no est vigente, es de eleccin fundamentalmente en dos situaciones: cuando hay
necesidad de realizar tomas selectivas de renina
en pacientes con HTA grave y como gua para angioplastia en estenosis de arterias renales.
2.8. Procedimientos intervencionistas
guiados por imagen
Mediante ecografa, TC o radioscopia podemos controlar la realizacin de determinados
procedimientos invasivos diagnsticos o teraputicos:
Punciones con aguja fina o biopsias con
aguja gruesa de lesiones renales, retroperitoneales o de otras localizaciones.
Nefrostomas, catteres doble-J, etc.
Drenaje de colecciones o abscesos.
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3. TCNICAS DE MEDICINA NUCLEAR.

GENERALIDADES
3.1. Gammagrafa renal
La gammagrafa renal se realiza con el cido
dimercaptosuccnico (DMSA) marcado con
99mTc que, tras su administracin intravenosa, se incorpora a las clulas del tbulo contorneado proximal desde los vasos peritubulares
y permanece localizado en el crtex. Tras su
administracin, hasta un 90% se liga a protenas plasmticas, por lo que solo una pequea
fraccin del DMSA es filtrada y la reabsorcin
es prcticamente nula. La elevada concentracin de DMSA en la corteza renal permite objetivar las alteraciones en el parnquima, as
como las alteraciones en la forma y la situacin renal. La estrecha correlacin que existe
entre el aclaramiento de creatinina y la captacin tubular absoluta de la dosis administrada
permite utilizar este estudio para la valoracin
de la funcin renal.
El DMSA se administra por va endovenosa a
una dosis de 1,85 MBq/kg hasta un mximo de
111 MBq, asegurando una buena hidratacin
del paciente. La dosis efectiva estimada es de 1
mSv. La adquisicin de las imgenes se realiza
a las 2-4 horas tras la inyeccin, pudiendo en
ocasiones obtenerse imgenes a las 24 horas si
se sospecha patologa obstructiva o una funcin renal deficiente. Habitualmente, se obtienen las proyecciones posterior y las dos oblicuas posteriores, y solo ocasionalmente (rin
en herradura, rin ectpico plvico) se obtiene la proyeccin anterior. Para obtener la
funcin renal diferencial, se dibujan reas de
inters sobre los riones y reas de fondo perirrenales. Los valores normales de funcin diferencial renal estn entre el 45 y el 55%.
En condiciones normales, la captacin parenquimatosa renal de DMSA es homognea y

simtrica. Las pirmides y los sistemas colectores no captan DMSA, por lo que aparecen
como defectos de captacin centrales. El polo
superior del rin izquierdo (en su borde anterolateral), puede aparecer aplanado, debido a
la impronta esplnica.
La gammagrafa renal resulta de utilidad en:
Malformaciones congnitas: ectopia, rin
en herradura, rin multiqustico, poliquistosis renal, agenesia renal, riones supernumerarios
Pielonefritis aguda: se manifiesta en forma
de una o varias reas de ausencia/disminucin de captacin, que suele localizarse en
polos superiores o puede afectar a todo el
parnquima renal, sin que se observa prdida de volumen. La captacin disminuida de
DMSA se debe a la respuesta inflamatoria
local, que da lugar a un compromiso vascular y a edema intersticial, que impide una
correcta incorporacin del radiotrazador.
Nefropata cicatricial: a partir de una lesin
aguda puede aparecer una fibrosis progresiva, que retrae la corteza hacia la papila
renal, dando lugar a una cicatriz cortical. El
tejido fibroso no capta el radiotrazador y la
cicatriz queda representada en la imagen
gammagrfica como una zona no captante
de lmites bien definidos, de morfologa
triangular con base externa.
Nefropata por reflujo y/o riones cicatriciales o displsicos: se observa un rin pequeo con afectacin difusa de todo el parnquima.
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Lesiones ocupantes de espacio: diferencia

tejido renal funcionante con morfologa
pseudotumoral de otro tipo de lesiones
(quistes, abscesos).
Enfermedad vasculorrenal: la estenosis de
la arteria renal implica una disminucin del
tamao y del depsito del radiotrazador
que se pone ms de manifiesto realizando
el estudio tras la administracin de inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA).
3.2. Renograma
Para realizar un renograma se utilizan radiotrazadores glomerulares, como el 99mTc-cido dietil-triamino-pentactico (DTPA), o tubulares, como el 99mTc-mercapto-acetil-triglicina
(MAG3). El MAG3 es actualmente el radiotrazador de eleccin para la realizacin del renograma. Se une a protenas plasmticas en un
90% y es secretado activamente por el tbulo
renal, principalmente en la porcin ascendente gruesa del asa de Henle, aproximadamente
en la misma zona donde la furosemida hace
su efecto, con una extraccin plasmtica renal
del 54% constante, que lo hace especialmente
adecuado para el estudio de la funcin renal.
El DTPA se utiliza para el estudio del rin trasplantado, en el cual interesa ms la valoracin
de la perfusin y del filtrado glomerular.
Tras la administracin del radiotrazador va
endovenosa en bolo y bajo la gammacmara,
se obtienen imgenes secuenciales y curvas
funcionales y se realiza un anlisis de la perfusin renal, valoracin de la extraccin de la
circulacin del radiotrazador por el parnquima renal y de su eliminacin a la va excretora.
La dosis efectiva recibida es para el MAG3
0,20-0,38 mSv y para el DTPA 0,54-0,82 mSv.

Para el estudio de la uropata obstructiva, se
realiza el renograma con estmulo diurtico
(furosemida). El renograma diurtico, permite
diferenciar de forma no invasiva una obstruccin de una dilatacin sin obstruccin, mediante la valoracin de los cambios inducidos
por la administracin endovenosa de un diurtico en la eliminacin del radiotrazador. La
furosemida produce en pocos minutos un
gran incremento del flujo de orina, consiguiendo en poco tiempo una gran sobrecarga
del sistema colector renal que ayudar a la diferenciacin entre dilatacin con o sin obstruccin. El momento de administrar el estmulo diurtico durante la exploracin es
motivo de controversia; 15 minutos antes de
la administracin del radiotrazador (F-15), a la
vez (F0) o 20 minutos despus (F +20). No existe evidencia que demuestre que uno de los
tiempos es claramente mejor que los otros. El
F0 resulta de utilidad principalmente en nios,
en los que la canalizacin venosa resulta dificultosa y supone una menor duracin del procedimiento respecto al F+20.
Las circunstancias que influyen principalmente en la respuesta a la furosemida del rin
son la funcin renal y el volumen del sistema
colector. Una funcin renal muy disminuida o
una va excretora muy dilatada pueden producir resultados falsamente positivos para obstruccin. El renograma diurtico juega un papel relevante en el estudio de la repercusin
funcional de cualquier causa de obstruccin o
dilatacin de la va excretora, permitiendo el
estudio del parnquima renal y de su capacidad funcional. En el seguimiento de los pacientes con dilatacin de la va urinaria, permite determinar si su comportamiento es
obstructivo, as como la funcionalidad de ese
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rin, siendo de ayuda para la indicacin quirrgica. As mismo, permite realizar el seguimiento tras la ciruga, valorando la persistencia o no de la obstruccin y la funcin renal
relativa. Para la realizacin de la prueba, el
paciente debe estar bien hidratado, ya que de
lo contrario podran obtenerse resultados falsamente positivos para obstruccin. Los parmetros de adquisicin del estudio deben estar
estandarizados y deben realizarse siempre de
la misma manera, para conseguir que los resultados sean lo ms reproducibles posible.
Las imgenes obtenidas y las curvas funcionales deben valorarse desde un punto de vista
cualitativo, de visu, y cuantitativo. Para valorar
el origen vasculorrenal de la hipertensin, se
utiliza el renograma previa administracin de
IECA (captopril).
El fundamento fisiopatolgico de los estudios
con IECA reside en la activacin del sistema
renina-angiotensina-aldosterona cuando la
perfusin est comprometida como consecuencia de la estenosis de una arteria renal,
producindose un aumento de la presin arterial sistmica, dilatacin de las arteriolas preglomerulares, vasoconstriccin postglomerular y posiblemente otros mecanismos que
ayudan a mantener la filtracin glomerular. La
inhibicin de la enzima convertidora mediante IECA, al interferir en la formacin de angiotensina II, produce una dilatacin de las arteriolas postglomerulares que conduce a una
drstica disminucin o incluso anulacin del
filtrado glomerular, pudiendo ocasionar una
insuficiencia renal en pacientes con hipertensin vasculorrenal bilateral o con rin nico
estentico.
Estas alteraciones tras la administracin del
IECA condicionan una disminucin en la cap-
tacin de radiotrazadores glomerulares

(99mTc-DTPA) en los estudios gammagrficos,
as como una disminucin de los valores de
funcin renal unilateral. Adems, se ha podido
comprobar que aunque el flujo sanguneo al
rin isqumico no se reduce de manera significativa tras el IECA, s disminuye el flujo de
orina como consecuencia de la cada de la tasa
de filtracin glomerular, produciendo un aumento de la retencin cortical de los radiofrmacos de secrecin tubular con aumento del
tiempo de trnsito de los mismos (99mTcMAG3, 99mTc-DMSA).
La conferencia de consenso de la utilizacin
del renograma con IECA para la deteccin de
hipertensin vasculorrenal establece que,
para ser coste/eficiente, el test debe ser utilizado en pacientes con un riesgo moderado/
alto de hipertensin vasculorrenal. En primer
lugar se realizara el renograma tras IECA, considerando el test negativo para hipertensin
vasculorrenal si el estudio es normal y evitando en este caso la realizacin del estudio basal. En cambio, si el resultado es anormal o
equvoco, debe realizarse un renograma basal
para mejorar la especificidad del test uno o
varios das despus.
3.3. Cistogammagrafa
Existen dos modalidades de realizacin de
este procedimiento, segn el radiotrazador se
introduzca directamente en la vejiga mediante una sonda (cistogammagrafa directa [CD])
o sea administrado va endovenosa (cistogammagrafa indirecta [CI]). Ambas tcnicas, dadas las caractersticas de alta sensibilidad y
baja radiacin, son un mtodo ideal para realizar a poblacin peditrica. Sin embargo, debido a la falta de informacin anatmica y
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definicin del grado de reflujo vesicoureteral

(RVU), se emplea fundamentalmente en el seguimiento de pacientes portadores de RVU
y/o evaluacin de la eficacia del tratamiento,
evaluacin de hermanos de nios con RVU y
en situaciones clnicas donde existe una alta
sospecha de RVU y la CUMS seriada ha sido
negativa.
Cistogammagrafa directa
Se basa en la observacin continua de las fases
de llenado y vaciado vesical tras la instilacin
del radiotrazador directamente en la vejiga a
travs de un catter. Se utiliza preferiblemente un coloide o DTPA marcados con 99mTc, en
una dosis de 18,8-37 MBq, que se introduce en
la vejiga va catter, y posteriormente se rellena la vejiga con suero fisiolgico a temperatura corporal hasta su capacidad mxima (volumen de llenado = 10 cc/kg) y de forma lenta.
Posteriormente, se registra la fase miccional
espontnea y se obtiene tambin una imagen
postmiccional. Se realiza un anlisis visual de
todas las imgenes secuenciales registradas,
revisndose en modo cine, y se obtienen curvas de actividad/tiempo a partir de regiones
de inters en urteres. Se debe valorar la presencia de actividad en el tracto urinario que
indicara la presencia de RVU, si el RVU se produce en la fase de llenado o de vaciado, el volumen vesical al que aparece el RVU, el carcter uni- o bilateral, y la intensidad del RVU
(leve, I de la CUMS; moderado, II-III de la CUMS
y grave, IV-V de la CUMS).
Cistogammagrafa indirecta
Tras la realizacin del renograma hay que esperar al llenado vesical de forma fisiolgica
hasta que el paciente experimente la necesi-
dad de orinar, momento en el que se inician

las imgenes de la CI, cuyo registro termina al
finalizar la miccin, que se realiza en un recipiente. Es necesaria la colaboracin del paciente (debe controlar esfnteres), lo cual excluye su realizacin en la mayora de los nios
menores de tres aos, La CI es, por tanto, un
complemento del renograma. Como el llenado
vesical es incompleto, la sensibilidad es menor
que con la tcnica directa pero puede ser suficiente para el control del RVU.
4. TCNICAS DE IMAGEN EN EL ESTUDIO

DE LA INFECCIN URINARIA
No existe un acuerdo universal sobre el mejor
protocolo de estudio del tracto urinario en los
pacientes que han tenido una infeccin urinaria. En los ltimos aos, se ha comprobado que
el reflujo no tiene un papel tan importante
como se pensaba en la gnesis de las cicatrices
renales y la mayora de las cicatrices extensas
corresponden a defectos displsicos congnitos producidos por el efecto del RVU sobre el
parnquima renal en el desarrollo. Igualmente, se ha demostrado que el RVU de bajo grado
tiende a la correccin espontneamente y que
el tratamiento profilctico no siempre disminuye el nmero de infecciones ni de nuevas
cicatrices. Si nos basamos en estas premisas,
el objetivo del estudio del tracto urinario en
los pacientes que han padecido una infeccin
urinaria sera detectar los pacientes que tienen un riesgo aumentado de padecer infecciones de repeticin, no solo por la posibilidad de
producir dao renal, sino por la repercusin
que tiene sobre la calidad de vida de estos nios y sus familias. Por otro lado, buscaremos
diagnosticar los nios con dao renal parenquimatoso producido por esta primera infec-
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cin o por patologa previa, ya que estos sern

pacientes de riesgo nefrolgico y las pruebas
de imagen nos ayudaran en su seguimiento.
A continuacin, se exponen las pruebas que nos
pueden ayudar a conseguir estos objetivos:
4.1. Ecografa
La ecografa es la prueba inicial y, en muchas
ocasiones tambin la nica, que se realiza
para el estudio de la infeccin urinaria. Su accesibilidad, inocuidad, reproductibilidad y la
informacin que proporciona hace que sea
insustituible tanto para el diagnstico como
para el seguimiento de estos pacientes.
Mediante la ecografa convencional obtenemos informacin sobre:
La localizacin renal (orto, ectpica o ptsica) y su morfologa (malformaciones, variantes de la normalidad como dobles sistemas).
El tamao renal, tanto en trminos absolutos (en comparacin con las tablas poblacionales) como relativos (comparacin entre ambos riones). Aunque habitualmente
es suficiente conocer el dimetro mayor
crneo-caudal, es ms exacto hallar el volumen renal (multiplicando sus tres dimetros y dividiendo por dos). El tamao renal
puede estar disminuido de forma global
como secuela de pielonefritis de repeticin
(con o sin visualizacin de cicatrices focales) o aumentado, en la pielonefritis aguda.
La presencia o ausencia de hallazgos patolgicos parenquimatosos, con especial
atencin a:
C
icatrices, visualizadas como defectos
corticales focales.
A
lteraciones difusas de la ecogenicidad
con desdiferenciacin corticomedular,
que pueden indicar la presencia de nefropata mdica y que afectan a ambos
riones.
Calcificaciones parenquimatosas.
L esiones focales inflamatorias, bien nefronia lobar (reas flemonosas en el parnquima) o abscesos (reas de licuefaccin).
O
tras lesiones focales, bien slidas (tumores) o qusticas. La afectacin qustica renal puede ser espordica o hereditaria y complicarse con la aparicin de
infeccin y abscesificacin de algn
quiste.
La morfologa de la va excretora pielo-calicial. Con ecografa se detectan litiasis de
pequeo tamao y la presencia o ausencia
de dilatacin. Tambin puede comprobarse, en caso de dilatacin, la ecogenicidad de
la orina, que si est aumentada orienta a la
presencia de detritus o infeccin y la pared
de la va, que habitualmente no es patente
pero que se hace visible en caso de infeccin y en ocasiones tambin de reflujo.
La morfologa de la pared de la vejiga, la
anatoma de las uniones ureterovesicales y
la ecogenicidad de la orina.
Por ltimo, con ecografa realizamos una
valoracin no solo de la va urinaria, sino de
todo el abdomen, que permite la deteccin
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de alteraciones patolgicas en otros rganos intra y retroperitoneales.
Durante la realizacin de la CUMS es necesario

valorar adecuadamente diferentes estructuras:
Adems del estudio convencional, la ecografa

Doppler puede ser de gran utilidad en determinadas situaciones:
Al inicio de la exploracin, debe estudiarse

con la vejiga todava con escasa replecin la
zona de las uniones ureterovesicales, para
descartar fundamentalmente la presencia
de ureterocele (estos pueden colapsarse
cuando aumenta la distensin vesical).
Para valorar los vasos principales y descartar la presencia de trombosis arterial o venosa (Doppler convencional).
Para valorar la vascularizacin parenquimatosa (power Doppler). En el caso de pielonefritis aguda, el rin, aparte de tener
habitualmente su tamao aumentado respecto al contralateral, tambin presenta un
aumento del flujo intrarrenal, con seal de
Doppler color ms patente.
Para valorar la presencia de lesiones focales
inflamatorias (power Doppler). En la nefronia lobar el flujo est aumentado, visualizndose ms seal de color en la zona. Si
aparece abscesificacin, el flujo desaparece
en las reas de necrosis, mientras que persiste en su periferia.
La ecografa puede adems servir de gua para
el diagnstico y/o tratamiento de abscesos
mediante puncin percutnea con obtencin
de muestra para microbiologa o con colocacin de un catter de drenaje en su interior.
La vejiga debe rellenarse adecuadamente, valorndose su pared, fundamentalmente la

existencia de hipertrofia muscular que indicara la existencia de dificultad al vaciamiento.
Tras el relleno de la vejiga, las placas miccionales valorarn la morfologa del cuello
vesical para descartar disfunciones del mismo y la uretra, fundamentalmente en el
varn. El residuo postmiccional debe ser
escaso o nulo.
Tanto durante el relleno vesical como durante y despus de la miccin debe monitorizarse la presencia de reflujo y el grado del
mismo (Figura 1):
Grado I: reflujo a urter distal.
G
rado II: reflujo hasta pelvis y clices, sin
dilatacin.
G
rado III: reflujo hasta pelvis y clices
con dilatacin leve.
4.2. Cistouretrografa miccional seriada

Mediante la CUMS valoramos la morfologa de
la vejiga y la uretra y la presencia o ausencia de
RVU. Para evitar infecciones iatrognicas ascendentes, es necesario comprobar la ausencia
de infeccin mediante urocultivo y/o realizar
profilaxis antibitica previamente a la misma.
Grado IV: reflujo con dilatacin moderada.

G
rado V: reflujo con dilatacin grave y
deformidad calicial con ausencia de visualizacin de papilas y tortuosidad del
urter.
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Figura 1. Clasificacin internacional del reflujo

A
A: Grado I; B: Grado II, C: Grado III; D: Grado IV; E: Grado V.
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4.3. Ecocistografa
Actualmente hay una tendencia hacia la sustitucin de la CUMS radiolgica por la ecocistografa. Las indicaciones de ambas son las mismas, por lo que en general se prefiere la
alternativa ecogrfica, siempre que esta est
disponible y la curva de aprendizaje para su
realizacin haya alcanzado niveles adecuados.
La mayor parte de los protocolos admiten la
realizacin de ecocistografa en todos los casos de sospecha de ITU (tanto en la exploracin inicial como en los controles sucesivos),
exceptuando la primera exploracin en los
varones, en los que se preferira la CUMS radiolgica, ya que la visualizacin uretral en el
varn es ms dificultosa con la ecografa. Sin
embargo, la realizacin de uretrografa ecogrfica actualmente est adecuadamente protocolizada, si bien requiere un cierto entrenamiento por parte del ecografista.
4.4. Modalidades multiplanares (TC/RM)
Aunque no estn indicadas de rutina en la infeccin urinaria no complicada, pueden tener
su papel en aquellas infecciones graves cuando se quiere delimitar nefronia lobar o abscesos no claramente visualizados en ecografa o
cuando hay extensin extrarrenal de la infeccin a retroperitoneo o estructuras vecinas.
4.5. Gammagrafia renal
El DMSA es ms sensible que la ecografa con
Doppler para detectar lesiones renales en la
pielonefritis aguda; sin embargo, el uso de la
gammagrafa renal con DMSA en el primer
episodio de ITU en fase aguda es motivo de
controversia. Se ha publicado que un paciente
con DMSA normal en el episodio agudo tiene
un 0% de probabilidad de desarrollar cicatriz

renal, incluso en presencia de RVU, mientras
que un DMSA patolgico en la fase aguda detecta a todos los nios con RVU potencialmente daino. El DMSA, por tanto, identificara a
los nios con alto riesgo de desarrollar cicatrices renales. Sin embargo, solo el 15% de los
pacientes que presentan un DMSA patolgico
en fase aguda desarrollarn cicatrices renales
durante el seguimiento. Algunos autores defienden la realizacin del DMSA pasados un
mnimo de seis meses del episodio agudo,
para valorar la presencia de cicatrices y clasificar a los pacientes en funcin del riesgo. El
DMSA en fase aguda quedara reservado ante
dudas diagnsticas de la presencia de pielonefritis y/o ante pielonefritis atpica y/o cambio
en el manejo del paciente.
4.6. Cistogammagrafa directa
La cistogammagrafa es una tcnica sensible
para la deteccin de RVU, ya que permite la
monitorizacin continua del llenado y vaciado
vesical con una baja radiacin. Al ser el RVU un
proceso intermitente, el incremento en el
tiempo de monitorizacin aumenta las posibilidades de detectar el RVU. Sin embargo, su
falta de informacin anatmica es una limitacin ante la sospecha de malformaciones. Una
vez diagnosticada la malformacin, la cistogammagrafa es una tcnica idnea para el
seguimiento y la valoracin de la respuesta al
tratamiento del RVU.
4.7. Renograma diurtico con
cistogammagrafa indirecta
La cistogammagrafa indirecta (Figura 2) sera
el complemento del renograma, que nos aporta informacin funcional renal y nos permite
252
ISSN 2171-8172
Figura 2. Cistogammagrafa indirecta
Adquisicin de la cistogammagrafa indirecta: al finaliza el renograma diurtico, cuando el paciente tiene ganas de orinar, se obtiene otra serie
de imgenes secuenciales durante la miccin. El paciente debe orinar de forma espontnea en un recipiente mientras se realiza la adquisicin
de las imgenes. En este caso se observa RVU bilateral ms significativo derecho (proyeccin posterior).
valorar en fase parenquimatosa la presencia

de posibles cicatrices, aunque con una menor
sensibilidad que la gammagrafa renal
(DMSA). Una vez llena la vejiga de radiotrazador, podemos obtener imgenes miccionales
para la deteccin de RVU, pero con menor sensibilidad que la cistogammagrafa directa porque valoramos solo la fase de vaciado, con
mayor dificultad en la interpretacin de las
imgenes y necesitando la colaboracin del
paciente (debe controlar esfnteres). La cistogammagrafa indirecta cuenta con la ventaja
de no tener que sondar al paciente; sin embargo, presenta los inconvenientes de una menor
sensibilidad para el diagnstico de RVU y una
mayor radiacin. El renograma con valoracin
de la captacin en fase parenquimatosa y estudio miccional permite en una sola exploracin aportar informacin de la situacin funcional renal del paciente y de la presencia de
posible persistencia de RVU significativo, por
lo que es una tcnica til en el seguimiento de
estos pacientes.
5. TCNICAS DE IMAGEN EN LA DILATACIN

DE LA VA URINARIA PRENATAL
La dilatacin de la va urinaria (DVU) es la anomala prenatal del tracto urinario detectada
con ms frecuencia. Puede formar parte del
complejo de las anomalas del rin y tracto
urinario (CAKUT) o tratarse de un hallazgo aislado. El reflujo vesicoureteral y la obstruccin
del tracto urinario pueden ser la causa, aunque en muchos casos es un trastorno transitorio y fisiolgico, sobre todo en las dilataciones
inferiores a 15 mm. Algunos autores consideran DVU cuando el dimetro anteroposterior
de la pelvis en la ecografa realizada en el segundo trimestre, semana 20 de edad gestacional, es mayor de 4 mm, y otros cuando es mayor de 5 mm. Si la DVU se detecta en el tercer
trimestre, despus de la semana 32 de edad
gestacional, se considera patolgico cuando
es mayor de 7 mm. Tampoco existe consenso
en las clasificaciones de la DVU prenatal. A
continuacin, se exponen las dos ms utilizadas:
253
ISSN 2171-8172
Clasificacin de la Sociedad de Urologa Fetal (SUF) (Figura 3): la SUF considera dilatacin patolgica cuando la medida anteroposterior de la pelvis es mayor de 4 mm
antes de la semana 32 y ms de 7 mm despus de la semana 32.
G
rado IV: Dilatacin extrema de la pelvis
y los clices (pueden tener aspecto convexo); parnquima adelgazado.
Grado 0: intacto.
Dilatacin pilica leve de 4 a 10 mm.
G
rado I: dilatacin leve sin visualizarse
clices.
D
ilatacin pilica moderada de 10 a 15
mm asociadas a CAKUT.
G
rado II: dilatacin marcada, con la alteracin de la pelvis limitada dentro del borde
renal; se visualizan mnimamente los clices.
D
ilatacin pilica severa ms de 15 mm,
gran riesgo de CAKUT.
Clasificacin segn el dimetro anteroposterior de la pelvis renal
5.1. Diagnstico postnatal de los pacientes

con diagnstico de DVU prenatal:
pruebas de imagen y funcin renal
G
rado III: dilatacin importante, pelvis
dilatada fuera del borde renal; clices con
dilatacin uniforme; parnquima normal.
El objetivo del manejo postnatal de estos pacientes es detectar los pacientes que tienen
Figura 3. Clasificacin DVU de la Sociedad de Urologa Fetal

A
A: Grado 1; B: Grado 2; C: Grado 3; D: Grado 4.
254
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una dilatacin significativa que puede corresponder a una malformacin y evitar exploraciones innecesarias en aquellos casos en los
que son transitorias o fisiolgicas. Al igual que
en la infeccin urinaria, no existe consenso en
el manejo postnatal, y la escasa implicacin
teraputica y pronstica que tiene actualmente el reflujo vesicoureteral tiende a limitar las
exploraciones. La mayora de los autores se
basan en los factores predictivos prenatales
mencionados anteriormente.
Las pruebas que pueden ayudarnos al diagnstico son:
mente cicatrices, alteraciones de la ecogenicidad del parnquima, calcificaciones y

lesiones focales slidas.
La presencia de quistes, ya sean corticales o
parapilicos. En determinadas ocasiones es
necesario diferenciar entre quistes y dilatacin, fundamentalmente en casos de displasias multiqusticas. La clave la dar el
hecho de que los quistes (ya sean de origen
malformativo o adquirido) no comunican
entre s, mientras que en un sistema dilatado hay continuidad entre clices y pelvis).
Los dimetros y la morfologa del sistema excretor dilatado y la valoracin de la extensin
de la dilatacin al urter, su tortuosidad, etc.
Ecografa
La ecografa es la prueba de eleccin para el
diagnstico y seguimiento de la DVU prenatal.
Ya desde la fase prenatal, mediante ecografa
podemos valorar de forma fiable y reproducible
la morfologa y los dimetros del sistema excretor y la ecoestructura y ecogenicidad del parnquima renal. Hay que tener en cuenta que la
ecografa realizada inmediatamente tras el nacimiento puede infravalorar la dilatacin debido
a la oliguria fisiolgica del neonato. Por lo tanto,
en caso de dilataciones leves o moderadas detectadas intratero, deber esperarse entre una
y cuatro semanas para realizar una valoracin
adecuada de la va y poder clasificar la dilatacin de forma correcta. En el estudio de la hidronefrosis es necesario valorar mediante ecografa convencional los siguientes parmetros:
La localizacin y morfologa renal, as como,
el tamao. Con especial atencin a la existencia de dobles sistemas.
La presencia o ausencia de hallazgos patolgicos parenquimatosos, fundamental-
La morfologa de los urteres distales, la

pared de la vejiga y las uniones ureterovesicales (especialmente valorando la existencia de ureterocele y/o desembocadura ureteral ectpica).
Adems, es necesario estudiar el resto del
abdomen, para descartar otras alteraciones
intra- o retroperitoneales.
Adems, la ecografa Doppler puede ser til en
el estudio de la DVU:
Para valorar los vasos principales y descartar la presencia de patologa arterial o venosa (Doppler convencional).
En el estudio del jet ureteral hacia la vejiga.
El Doppler lo pone de manifiesto de forma
inequvoca y permite tener datos adicionales para la diferenciacin entre obstruccin
ureteral y megaurter no obstructivo.
255
ISSN 2171-8172
Cistouretrografa miccional seriada

La CUMS radiolgica o la ecocistografa valoran en el contexto de la DVU:
Las uniones ureterovesicales, fundamentalmente la existencia de lesiones obstructivas (ureterocele ortotpico o ectpico).
La presencia o ausencia de RVU.
La morfologa de la pared vesical, detectando la presencia de hipertrofia de la misma
en caso de obstruccin baja.
La morfologa del cuello vesical y su comportamiento durante la miccin, para detectar anomalas funcionales.
La morfologa de la uretra en el varn, fundamentalmente para descartar la presencia de vlvulas de uretra posterior.
Modalidades multiplanares (TC/RM)
El uso de las mismas no est indicado de rutina. El estudio de TC convencional o uro-TC no
aporta en general informacin adicional a la
de la ecografa, por lo que no son de utilidad
para el diagnstico y seguimiento de la DVU.
La RM sin contraste, con secuencias de tipo colangiogrfico (sensibles al lquido) ayuda a
realizar una delimitacin anatmica fina de la
morfologa de los sistemas excretores en caso
de dudas en la ecografa, adems de contribuir
a valorar malformaciones asociadas, ya sean
del tracto urinario, de rganos reproductores,
etc. En la pelvis, tambin pueden ayudar en el
estudio de desembocaduras ectpicas de los
urteres y malformaciones genitourinarias
complejas. Puede realizarse a cualquier edad y
requiere habitualmente sedacin. En nios

mayores de dos aos con funcin renal normal
pueden realizarse estudios de uro-RM con
contraste IV (gadolinio) para realizar una valoracin cuantitativa de la captacin y excrecin
renal de contraste en mltiples fases que permite la obtencin de curvas en cada unidad
renal con las que inferimos funcin renal y excrecin. Por lo tanto, podra obtenerse con
ellas informacin similar al renograma diurtico sin los inconvenientes de la radiacin ionizante. No obstante, requieren sedacin en nios pequeos o no colaboradores, el tiempo
del estudio es largo y estn en fase de estudio
los protocolos ms adecuados para su realizacin. Adems, como se ha comentado, no est
autorizada la administracin de contraste en
menores de dos aos. No obstante, es una tcnica prometedora con mayor implantacin en
los ltimos aos.
Renograma diurtico
El renograma diurtico proporciona
informacion simultanea sobre la funcion renal, principalmente sobre la funcin renal relativa (FRR) y el drenaje del tracto urinario. El
drenaje puede valorarse mediante el anlisis
visual de la forma de la curva funcional del
renograma (Figuras 4 y 5), en la que un ascenso brusco de la curva seguido de un rapido
descenso de la misma es tipico de una
eliminacion normal, mientras que una
alteracion importante en la eliminacion del
radiotrazador se caracteriza por una curva con
una pendiente progresivamente ascendente.
Ademas, se han propuesto diferentes tecnicas
para cuantificar el paso del radiotrazador a
traves del rinon, como el Tmax, el T medio, el
output efficiency (OE) o el normalised residual
activity (NORA). El OE es la cantidad de radio-
256
ISSN 2171-8172
Figura 4. Renograma diurtico con MAG3

A
A: Proyeccin posterior: imgenes secuenciales y curvas funcionales. Rin izquierdo sin alteraciones. Rin derecho con visualizacin persistente de
urter y curva de eliminacin sin alteraciones; B: Imagen suma 1-2 minutos; C: Curva funcional.
trazador que abandona el rin en el tiempo

T en relacin con la cantidad de radiotrazador
extrado de la sangre por el rin. Mientras
que NORA es la cantidad de radiotrazador que
permanece en el rin en el tiempo T expresada como ndice entre actividad en tiempo T y
tiempo 1-2 min.
La interpretacin del drenaje del tracto urinario en estos pacientes puede originar falsos
diagnosticos de obstruccion cuando en ellos
se utilizan los mismos criterios que para los
rinones adultos. Entre las causas de falsa
interpretacion de estenosis de la union pieloureteral se encuentran factores controlables
que se evitan mediante la realizacion de una

tecnica adecuada con una correcta hidratacion
del paciente, obtencin de imgenes postmiccionales, tipo y dosis de radiotrazador y de
diuretico empleados y correcto procesado de
los datos adquiridos. Otras causas se deben a
factores no controlables que afectan a la condicin del paciente; estos incluyen la
disminucion del filtrado glomerular y la inmadurez tubular fisiologicas del recien nacido,
que pueden originar una curva prolongada o
en meseta, y a una respuesta insuficiente a la
furosemida en ausencia de obstruccion, por lo
que se recomienda realizar el renograma diurtico no antes del mes de vida. Las pelvis re-
257
ISSN 2171-8172
el descenso de la FRR se asume el comienzo

del deterioro renal y la necesidad de una actitud teraputica mas agresiva.
Figura 5. Respuesta al estmulo diurtico
Otra propuesta de estudio en los pacientes

con DVU prenatal, compatible con la presentada en el captulo correspondiente, se expone
en el Algoritmo 1.
6. TCNICAS DE IMAGEN EN LAS ANOMALAS

CONGNITAS DEL RIN Y EL TRACTO
URINARIO (COMPLEJO CAKUT)
nales muy distensibles pueden dilatarse en

respuesta al estimulo diuretico sin aumento
de la presin hasta niveles suficientes para
vencer la resistencia a la eliminacion originando una curva prolongada en ausencia de
obstruccion. Por ello, el patron de eliminacion
prolongado puede no ser indicativo de
obstruccion en los ninos y no debe utilizarse
de forma aislada en estos pacientes para la
toma de decisiones teraputicas. El patron de
eliminacion en el recien nacido se considera
diagnostico cuando muestra una correcta
eliminacion del radiotrazador haciendo poco
probable la existencia de obstruccion debido a
su elevado valor predictivo negativo. Debido a
que lo que se pretende en estos pacientes es la
conservacion de la funcion renal, la FRR es uno
de los parametros mas importantes para decidir la actitud terapeutica, cuando se produce
El objetivo del manejo postnatal de estos pacientes, a diferencia del grupo de DVU prenatal, va a ser diagnosticar todas las malformaciones que pueden presentar y valorar la
necesidad de tratamiento, evitando igualmente exploraciones innecesarias. En este grupo
de pacientes, hay ms acuerdo en la necesidad
de estudios postnatales. En el captulo correspondiente, se plantea un enfoque de las distintas situaciones clnicas posibles basado en
la clasificacin del dimetro anteroposterior
de la pelvis. A continuacin, se expone un algoritmo diagnstico basado en los grados de
DVU de acuerdo con la clasificacin de la SUF
en los pacientes con DVU prenatal y CAKUT;
para simplificar el manejo, dado que las
CAKUT presentan DVU con mucha frecuencia,
nos referiremos al algoritmo diagnstico en
todos sus grados de gravedad y que es de aplicacin a ambas situaciones (Algoritmo 1). Es
importante tener presente que no existe consenso en el mejor algoritmo a aplicar; va a depender de las posibilidades diagnsticas y teraputicas de cada centro. El objetivo para los
nefrlogos infantiles ser detectar los pacientes con indicacin quirrgica para hacer una
adecuada derivacin. La urologa peditrica no
258
ISSN 2171-8172
Algoritmo 1. Manejo de la dilatacin de la va urinaria prenatal

GRADOS I y II
Dimetro
AP 10-15 mm
Ecografa al mes
No profilaxis ni cultivo
Si DVU similar,
control clnico
Segn familia
Ecografa entre 9-12
meses
GRADO III y IV
Dimetro AP >10-15 mm
Ecografa al mes de vida
Valorar profilaxis
Ecografa a las 48 h.
Urocultivo por PSP si se inicia profilaxis,
si no se puede realizar por bolsa o sonda
Profilaxis
Pelvis menor de 10-15 mm

Infeccin
DVU grados I y II
Tto
Igual
que
prenatal
No profilaxis
Urocultivo
Urocultivo
o
profilaxis
Ecografa a los 8-9 meses
Posteriormente anual, si
situacin estable
Valorar CUMS
No reflujo
Suspender profilaxis
Ecografa 6-9 meses
Si estable DVU
control ecogrfico 9 meses
Si aumento renograma
diurtico
Estril
CUMS
No reflujo
Valorar profilaxis
Ecografa en un mes
Renograma diurtico
entre 20-30 das de
vida:
Valorar ciruga
si es obstructivo
Reflujo alto grado

Profilaxis
Gammagrafa precoz
(sin infeccin en este
periodo)
Ecografa a los 3 meses
Indicacin de correccin
alta,
no antes del ao
AP: anteroposterior; CUMS: cistouretrografa miccional seriada; DVU: dilatacin va urinaria; PSP: puncin suprapbica.
est disponible en todos los centros y con frecuencia nos encontramos pacientes con patologa urolgica donde la opcin teraputica no
es la quirrgica, siendo posible un seguimiento por el nefrlogo infantil.
La ecografa prenatal es el punto de partida
del estudio. Nos basaremos en la clasificacin
de la SUF combinado con el dimetro anteroposterior de la pelvis. A los pacientes con DVU
grado I o II de la SUF o dilataciones leves, pelvis inferiores a 10-15 mm, con afectacin unio bilateral se les realizar la ecografa entre la
primera y la cuarta semanas de vida. Si la pelvis es inferior a 7 mm no son necesarias ms
exploraciones. Si se confirma el diagnstico,
se darn de alta sin profilaxis antibitica, ya
que en estos pacientes la sospecha de reflujo
vesicoureteral de alto grado ser baja y la

CUMS no se realizar de forma rutinaria. Se
realizar seguimiento ecogrfico entre los
seis y los nueve meses y, si la situacin es estable o ha disminuido, se repetir anualmente. Si ha aumentado el grado de DVU, se proceder de acuerdo a la gravedad que presente.
A los pacientes con DVU grados III y IV de la
SUF o con dilataciones moderadas-graves,
pelvis mayores de 10-15 mm unilaterales, se
les realizar la ecografa pasadas las 48 horas
de vida. Si el diagnstico es el mismo, se instaurar profilaxis antibitica por riesgo elevado de reflujo vesicoureteral de alto grado y se
programar la CUMS que se puede posponer
ms all de los siete das de vida. Si el paciente no tiene reflujo vesicoureteral, realizaremos un renograma diurtico en torno al mes
259
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de vida. No debe realizarse antes de los 20

das de vida, ya que la inmadurez renal puede
hacer que el resultado no sea fiable. Si el renograma no es obstructivo, se suspender la
profilaxis y se realizar seguimiento ecogrfico entre los tres y los seis meses, ya que el filtrado glomerular de los lactantes se incrementa exponencialmente durante este
periodo. Si el renograma es obstructivo, el
paciente ha de ser evaluado por un urlogo
peditrico, ya que debe valorarse la indicacin
quirrgica. Si el tipo de curva en el renograma
es dudoso, o tenemos duda del manejo del
paciente, se derivar igualmente para valoracin urolgica. Si el paciente tiene RVU, habr
que descartar la presencia de una displasia
renal asociada. Si el paciente tiene una DVU
grado IV bilateral o grado III o IV unilateral
(pelvis superior a 15 mm) con rin nico,
realizaremos la ecografa urgente (antes de
las 48 horas de vida), procediendo de las misma forma el resto de los pasos. En estos pacientes se debe evaluar la normalidad de la
funcin renal y tubular.
ca y agenesia renal; si el rin nico funcionante no se encuentra dilatado, se puede

hacer un seguimiento clnico, reservando la
CUMS para aquellos que presenten infecciones urinarias.
Los pacientes con diagnstico compatible con

CAKUT en los que se detecta DVU se sometern al mismo protocolo de estudio.
La TC no se utiliza habitualmente, a no ser que

no haya disponibilidad de RM o est indicada
la administracin de contraste intravenoso
(CIV) para la valoracin por imagen de la va
excretora renal, (especialmente en pacientes
menores de dos aos, en los que no puede utilizarse gadolinio IV) en casos de urteres ectpicos no claramente delimitados, fstulas urinarias no aclaradas, etc.
La ecografa abdominal ser completa, evaluando otras posibles malformaciones y los

genitales internos en lo posible. En este grupo
de pacientes, la literatura actual todava propone la realizacin de la CUMS a todos ellos
por el gran porcentaje de reflujo asociado a
esta patologa y por la poca posibilidad, en
muchos de estos casos, de una desaparicin
espontnea por ir asociado a urteres ectpicos. Sin embargo, en los pacientes con baja
sospecha de RVU de alto grado, se podra obviar. Este es el caso de la displasia multiqusti-
La RM tiene utilidad en aquellos casos en los

que mediante ecografa no logra realizarse una
valoracin adecuada de todas las estructuras
genitourinarias. El estudio anatmico no requiere habitualmente de la administracin de
gadolinio intravenoso (IV), por lo que puede
realizarse la exploracin a cualquier edad, utilizando sedacin en los nios pequeos o no colaboradores. Mediante RM podemos delimitar
las estructuras abdominales y plvicas valorando de forma adecuada las vsceras macizas intraperitoneales, los rganos retroperitoneales y
las vsceras plvicas, adems de la columna y la
mdula, todo ello con capacidad multiplanar, y
la posibilidad de realizar secuencias 3D. De esta
forma, la delimitacin de malformaciones complejas es ms completa, permitiendo diagnsticos ms certeros en estos casos.
7. TCNICAS DE IMAGEN EN LAS

ENFERMEDADES GLOMERULARES
La mayora de los protocolos de estudio de las
enfermedades glomerulares incluyen la reali-
260
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zacin de una ecografa. La ecografa es una

tcnica sensible para la deteccin de patologa
difusa parenquimatosa, pero su especificidad
es baja, siendo necesaria la realizacin de
biopsia para la caracterizacin anatomopatolgica de la afectacin.
Mediante esta tcnica podemos valorar en la
ecografa convencional:
La localizacin, morfologa y el tamao renal. En las enfermedades difusas, el tamao puede estar aumentado, normal o disminuido. En general, en las fases iniciales el
tamao renal ser o normal o ligeramente
aumentado. La afectacin crnica conlleva
habitualmente disminucin del tamao renal con atrofia de la corteza.
La ecoestructura y ecogenicidad cortical. En
general, las enfermedades glomerulares
cursan con aumento de la ecogenicidad
cortical y disminucin de la diferenciacin
corticomedular. Puede haber o no atrofia
de la corteza, que ser mayor cuanto ms
avanzada sea la enfermedad.
La presencia de quistes. Los quistes macroscpicos son tpicos de la enfermedad poliqustica autosmica dominante (AD),
mientras que en la poliquistosis autosmica recesiva (AR) puede haber quistes milimtricos o afectacin parenquimatosa difusa con hiperecogenicidad.
Otros hallazgos sobreaadidos del tracto
urinario o del resto de vsceras abdominales. En los casos de enfermedad renal poliqustica, la afectacin heptica podr diferenciar entre la forma AD (donde suelen
aparecer quistes) y la AR (con afectacin
difusa del parnquima heptico con aumento de su ecogenicidad a causa de la

presencia de fibrosis).
En el estudio Doppler valoramos:
La macrovascularizacin, para detectar alteraciones arteriales o venosas (fundamentalmente trombosis venosa) que puedan producir afectacin parenquimatosa difusa.
La vascularizacin parenquimatosa, que en
general disminuye a medida que avanza la
enfermedad glomerular.
La biopsia ecodirigida es la tcnica de eleccin
para la toma de muestras renales. Permiten
elegir la zona de biopsia ms adecuada, fundamentalmente el polo inferior, evitando las
estructuras del hilio y el pedculo vascular. Detecta asimismo la aparicin de complicaciones
post-biopsia, siendo el sangrado la ms frecuente.
La RM y la TC no son habitualmente de utilidad para la valoracin de la enfermedad difusa parenquimatosa renal.
8. TCNICAS DE IMAGEN EN LA HTA

El estudio de los pacientes con hipertensin
arterial en Pediatra, con exploracin fsica
normal por lo dems, se inicia con una prueba
de imagen renal y una funcin renal, ya que en
la infancia, a diferencia del adulto, la hipertensin arterial es con ms frecuencia secundaria.
El diagnstico por imagen se inicia siempre
mediante ecografa. En funcin de la complejidad en el diagnstico puede ser necesaria la
261
ISSN 2171-8172
realizacin de estudios de RM o TC o estudios

vasculares.
las reas postestenticas. No obstante, la

tcnica ecogrfica tiene cerca de un 20% de
estudios no satisfactorios en los que no es
posible la visualizacin adecuada y directa
de las estenosis y que deben ser estudiados
por otros mtodos. An en los casos en que
la exploracin primaria no es satisfactoria,
puede jugar un papel importante en el seguimiento de pacientes con estenosis tratadas.
8.1. Ecografa convencional

El estudio de ecografa en modo B nos permite
valorar el parnquima renal y la existencia o
no de patologa en el mismo, as como asimetras en el tamao que hagan sospechar la
existencia de patologa vasculorrenal, que deber ser confirmada mediante otros mtodos,
como la ecografa Doppler.
8.2. Ecografa Doppler
La ecografa en modo Doppler es el estudio de
eleccin en primera instancia ante la sospecha
de hipertensin renovascular. Dicha prueba se
efecta con respiracin sostenida, y en nios
pequeos o no colaboradores puede ser necesaria la sedacin superficial, habitualmente
con hidrato de cloral.
Mediante esta ecografa se valoran de forma
comparativa en ambos riones:
La vascularizacin intrarrenal. Habitualmente el flujo intrarrenal es de baja resistencia, con morfologa de la onda con ascenso sistlico rpido y flujo diastlico
positivo. En los casos de enfermedad vasculorrenal, la onda adopta una morfologa
tardus-parvus, con tiempos de aceleracin
aumentados y pico sistlico bajo.
Las arterias renales principales y lobares.
Mediante la ecografa Doppler es posible
valorar las arterias renales principales y detectar estenosis caracterizadas por aumento de la velocidad pico sistlica en la estenosis y la existencia de flujo turbulento en
8.3. Angio-RM y angio-TC

Actualmente, las tcnicas multiplanares sustituyen con ventaja a la angiografa convencional en el estudio de sospecha de HTA renovascular. Cada una de ellas tiene ventajas e
inconvenientes y hay que valorar su utilizacin
segn la disponibilidad y experiencia en cada
centro y segn el tipo de paciente.
En general, las ventajas de la angio-RM son:
Ausencia de riesgo por radiacin.
Buena resolucin espacial, aunque menor
que la de la TC.
Pueden obtenerse secuencias vasculares
sin uso y con uso de contraste. Habitualmente las que no utilizan CIV (gadolinio)
tienen peor resolucin y ms ruido.
En las secuencias con CIV es posible obtener informacin multifase tanto para valoracin vascular como de la captacin parenquimatosa a lo largo del tiempo, con
obtencin de curvas que permiten la cuantificacin de la funcin renal.
Respecto a las ventajas de la angio-TC:
262
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Mayor resolucin espacial con adquisiciones isotrpicas que permiten reconstrucciones multiplanares y vasculares 3D con
resolucin de hasta 0,5 mm.
Solo es necesaria la sedacin en nios de
corta edad o no colaboradores.
Puede utilizarse el contraste yodado IV a
cualquier edad.
estenosis de arterias renales en nios es diferente, con una afectacin frecuentemente bilateral y afectando a vasos secundarios intrarrenales. Esta caracterstica hace a la tcnica
menos sensible en la poblacin infantil, estando en debate su utilidad. Con el incremento en
la poblacin infantil del fenotipo de sndrome
metablico, podra ser de utilidad el renograma
con captopril, reservando las tcnicas invasivas
en pacientes con elevada sospecha clnica de
padecer hipertensin de origen renovascular.
8.4. Angiografa
Como se ha comentado, la angiografa no se
utiliza habitualmente con fines meramente
diagnsticos, ya que la informacin obtenida
bien con el Doppler renal o con los estudios de
angio-RM o angio-TC es adecuada para detectar la existencia de estenosis arteriales. Su
principal papel es teraputico, ya que mediante angioplastia pueden solucionarse estenosis
en ramas principales o lobares cuyo dimetro
sea suficiente para la introduccin de un baln
dilatador. Adicionalmente, en casos de HTA
grave resistente al tratamiento, con el resto de
los estudios normales y en los que no es posible llegar a un diagnstico etiolgico claro,
puede ser necesario recurrir a la toma de
muestras de renina en venas renales principales o lobares para detectar alteraciones en sus
niveles locales.
8.5. Renograma postcaptopril
El renograma con captopril ha demostrado una
elevada sensibilidad (68-94%) y especificidad
(70-98%) en la deteccin de hipertensin de
origen renovascular en poblacin adulta adecuadamente seleccionada, con una probabilidad intermedia/alta de padecer la enfermedad.
La etiologa y la distribucin anatmica de la
9. TCNICAS DE IMAGEN EN EL FRACASO

RENAL
Las pruebas de imagen en el fracaso renal tienen como objetivo ayudar a encontrar la etiologa del mismo. El enfoque diagnstico parte
de confirmar la presencia de una anatoma
normal de los riones.
La ecografa convencional y la ecografa
Doppler son tcnicas de eleccin para el estudio inicial del fracaso renal. Mediante la tcnica convencional valoramos el parnquima y la
va, descartando fundamentalmente la causa
obstructiva. Con el Doppler, se valora la posible
existencia de patologa vascular como causa
de la misma, especialmente trombosis arterial
o venosa. El fracaso renal de origen parenquimatoso tiene caractersticas de imagen que ya
se han descrito en el apartado correspondiente
a las enfermedades glomerulares.
La biopsia con gua ecogrfica ser necesaria
en aquellos casos de afectacin parenquimatosa no filiada.
Los estudios de angio-RM y angio-TC no aportan informacin adicional para detectar la
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ISSN 2171-8172
etiologa del fallo renal. S pueden ser necesarios para la valoracin de la anatoma vascular
pretrasplante. Es necesario valorar, en caso de
insuficiencia renal, la necesidad de utilizacin
de CIV. Los contrastes yodados estn contraindicados por su potencial nefrotxico en casos
de insuficiencia renal moderada o grave, y deben ser administrados con hidratacin abundante y frmacos renoprotectores (N-acetilcistena) en caso de insuficiencia renal leve. No
debe administrarse gadolinio con aclaramientos de creatinina menores de 30 ml/min/m2
por su potencial complicacin con fibrosis sistmica nefrognica.
9.1. Renograma
La disminucin del filtrado glomerular es patognomnica de la insuficiencia renal. Los mecanismos que surgen como responsables de la
hipofiltracin involucran procesos interdependientes, que incluyen una marcada disminucin de la permeabilidad glomerular, bloqueo
tubular celular o edema intersticial y difusin
del ultrafiltrado a travs del epitelio daado. El
tiempo que transcurre en la instalacin del
sndrome establece la diferenciacin en aguda
(das), subaguda (semanas) o crnica (meses a
aos). La insuficiencia renal aguda es un sndrome clnico que se divide clsicamente en
prerrenal, renal y postrenal. La insuficiencia
renal aguda prerrenal es debida a una disminucin de la perfusin renal en situaciones de
hipovolemia que reducen la vascularizacin
renal y consecuentemente la filtracin glomerular. La insuficiencia renal aguda de causa
renal incluye a un conjunto de patologas que
afectan difusamente el parnquima desarrollando un rpido deterioro funcional. La insuficiencia renal aguda postrenal es causada por
una grave obstruccin de la va excretora con
compromiso renal bilateral o compresin extrnseca. En oligoanuria, la reduccin del filtrado glomerular es importante y la concentracin de DTPA por el rin es escasa. Las curvas
obtenidas son planas, levemente superiores al
nivel de fondo, con una pobre o nula definicin
en las imgenes. No obstante, el flujo durante
el primer paso del trazador nos brinda informacin sobre la aorta, las arterias renales y la
vascularizacin renal. En la fase polirica, la
reduccin del filtrado glomerular es moderada, resultando un trnsito tubular lento, con
prolongacin del tiempo intraparenquimatoso y consecuente retardo en la eliminacin.
Los radiofrmacos que se eliminan por secrecin tubular (MAG3) tienen un mejor ndice de
extraccin con buenas imgenes, pero el descenso del filtrado glomerular provoca una disminucin del ultrafiltrado que atraviesa la luz
tubular y se evidencia en una retencin intraparenquimatosa y tarda excrecin hacia el
sistema pielocalicial. El anlisis de las imgenes secuenciales nos permite la evaluacin del
drenaje renal y en los casos de insuficiencia
renal aguda postrenal puede detectarse el lugar de la obstruccin. Las glomerulonefritis,
las nefropatas intersticiales, las enfermedades sistmicas, las nefropatas txicas y las
hereditarias se encuentran entre las causas
ms frecuentes de neuropatas crnicas, siendo a menudo asintomticas y llegando al
diagnstico cuando la funcin est gravemente comprometida. La valoracin clnica del filtrado glomerular mediante la depuracin de
creatinina endgena en pacientes con lesin
renal tiene errores de estimacin y no es segura para evaluar la progresin de la enfermedad. La relacin entre cambios de la creatinina
y de la funcin glomerular (FG) renal no es lineal, sino exponencial, y un aumento en la
creatinina no va a ser evidente clnicamente
264
ISSN 2171-8172
hasta que la FG disminuya por debajo del 50%.

En la insuficiencia renal crnica compensada,
donde resulta relevante la determinacin del
filtrado glomerular, el renograma puede mantener su morfologa presentando las fases de
llegada y parenquimatosa conservadas y una
tercera fase con disminucin en el gradiente
de eliminacin, pudiendo interpretarse errneamente como obstructivo. El renograma
con estmulo farmacolgico, con diurticos y
con inhibidores de la enzima conversora de
angiotensina, para establecer el diagnstico
etiolgico de la insuficiencia renal, estn indicadas en el estadio inicial. A pesar del dao
establecido, el tratamiento de la causa (uropata obstructiva o hipertensin renovascular)
puede estabilizar o enlentecer su desarrollo en
una etapa temprana, llegando a recuperar la
funcin deteriorada. En la insuficiencia renal
crnica, los radiotrazadores que se eliminan
por secrecin tubular, MAG3, son los indicados
por su alta eficiencia de extraccin, siendo la
retencin cortical el parmetro ms importante. El renograma podra tener su indicacin
para valorar la funcin renal relativa de cada
rin y controles evolutivos ante situaciones
de descompensacin. Su indicacin en la poblacin peditrica no est claramente establecida.
tecta la existencia o no de dilatacin de la va.

En el caso de rechazo, los signos ecogrficos
van desde la fase aguda, en la que hay un aumento de tamao del rin e hipoecogenicidad parenquimatosa, a la atrofia progresiva y
la desdiferenciacin corticomedular a medida
que se cronifica. Tambin puede detectar complicaciones postrasplante (abscesos, linfoceles, fugas urinarias).
10. TCNICAS DE IMAGEN EN EL TRASPLANTE

RENAL
El renograma puede jugar un rol importante

en el estudio del rin transplantado, en especial en etapas precoces. Evala en primer lugar
la perfusin renal, lo que se facilita por la mayor cercana a la superficie del injerto y por la
prdida del mecanismo neurovascular por seccin de las fibras autonmicas. Tambin es
posible evaluar la funcin y excrecin. La ausencia absoluta de perfusin puede ser causada por trombosis de la arteria renal, de la vena
El rin trasplantado puede valorarse en morfologa y funcin por diferentes tcnicas, fundamentalmente, como en el resto de la patologa aqu discutida, mediante ecografa.
La ecografa convencional valora el grosor y la
ecogenicidad del parnquima a la vez que de-
La ecografa Doppler valora el flujo arterial,

detectando signos directos o indirectos de estenosis arteriales, que fundamentalmente
suelen ocurrir en la anastomosis y que pueden
conducir a hipertensin o fallo del injerto.
Tambin puede ser necesaria la realizacin de
biopsia ecodirigida para valorar la existencia
de rechazo. En casos de colecciones o fugas
urinarias, tambin pueden realizarse drenajes
u otras tcnicas intervencionistas guiadas por
ecografa.
La vascularizacin tambin puede valorarse
mediante angio-RM o angio-TC. Su utilidad
fuera de este contexto es menor.
Mediante angiografa podemos realizar angioplastia para tratar estenosis arteriales
anastomticas o en otras localizaciones.
265
ISSN 2171-8172
renal y por rechazo hiperagudo situaciones

que normalmente pueden ser discriminadas
por la presencia de un rin pequeo en la
obstruccin arterial o voluminoso y sensible
en las otras dos situaciones cuya diferenciacin puede hacerse en base otros elementos
clnicos y de laboratorio. El deterioro de la perfusin y de la funcin que puede ser objetivado por parmetros como el ndice de perfusin, filtracin glomerular o FPRE indica la
posibilidad de rechazo agudo. En contraste, la
necrosis tubular aguda cursa con deterioro
funcional pero sin compromiso preponderante de la perfusin. Otra complicacin es la
fuga urinaria, alteracin fcilmente detectable por el renograma. Por ltimo, la alta taza
de extraccin del MAG3 posibilita ver el rin

aun en situaciones de compromiso funcional
muy grave y podra ser el nico indicio de existencia de vitalidad en el injerto.
Mencin especial a la Dra. Antonia Pea

Carrin, que ha realizado la revisin externa
de este captulo.
Los criterios y opiniones que aparecen en este
captulo son una ayuda a la toma de decisiones
en la atencin sanitaria, sin ser de obligado
cumplimiento, y no sustituyen al juicio clnico
del personal sanitario.
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
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LAS TCNICAS DE IMAGEN EN EL ESTUDIO

DE LAS ENFERMEDADES NEFRLOGICAS

Albillos Merino JC, Mitjavila Casanovas M, Espino Hernndez M.

Protocolos Las tcnicas de imagen en el estudio de las enfermedades nefrlogicas

2. PRINCIPALES TCNICAS RADIOLGICAS.

Las tcnicas de diagnstico por imagen vienen

2.1. Radiografa simple de abdomen

Protocolos Las tcnicas de imagen en el estudio de las enfermedades nefrlogicas

2.4. Urografa intravenosa

Ecocistografa, para valoracin del reflujo

La TC proporciona una detallada informacin

Protocolos Las tcnicas de imagen en el estudio de las enfermedades nefrlogicas

Los contrastes yodados intravenosos (tanto

renal y de la excrecin de contraste en mltiples fases a lo largo del tiempo.

2.6. Resonancia magntica

Protocolos Las tcnicas de imagen en el estudio de las enfermedades nefrlogicas

3. TCNICAS DE MEDICINA NUCLEAR.

En condiciones normales, la captacin parenquimatosa renal de DMSA es homognea y

Protocolos Las tcnicas de imagen en el estudio de las enfermedades nefrlogicas

Lesiones ocupantes de espacio: diferencia

0,20-0,38 mSv y para el DTPA 0,54-0,82 mSv.

Protocolos Las tcnicas de imagen en el estudio de las enfermedades nefrlogicas

tacin de radiotrazadores glomerulares

Protocolos Las tcnicas de imagen en el estudio de las enfermedades nefrlogicas

definicin del grado de reflujo vesicoureteral

dad de orinar, momento en el que se inician

4. TCNICAS DE IMAGEN EN EL ESTUDIO

Protocolos Las tcnicas de imagen en el estudio de las enfermedades nefrlogicas

cin o por patologa previa, ya que estos sern

Protocolos Las tcnicas de imagen en el estudio de las enfermedades nefrlogicas

de alteraciones patolgicas en otros rganos intra y retroperitoneales.

Durante la realizacin de la CUMS es necesario

Adems del estudio convencional, la ecografa

Al inicio de la exploracin, debe estudiarse

La vejiga debe rellenarse adecuadamente, valorndose su pared, fundamentalmente la

4.2. Cistouretrografa miccional seriada

Grado IV: reflujo con dilatacin moderada.

Protocolos Las tcnicas de imagen en el estudio de las enfermedades nefrlogicas

Figura 1. Clasificacin internacional del reflujo

A: Grado I; B: Grado II, C: Grado III; D: Grado IV; E: Grado V.

Protocolos Las tcnicas de imagen en el estudio de las enfermedades nefrlogicas

un 0% de probabilidad de desarrollar cicatriz

Protocolos Las tcnicas de imagen en el estudio de las enfermedades nefrlogicas

Figura 2. Cistogammagrafa indirecta

valorar en fase parenquimatosa la presencia

5. TCNICAS DE IMAGEN EN LA DILATACIN

Protocolos Las tcnicas de imagen en el estudio de las enfermedades nefrlogicas

Dilatacin pilica leve de 4 a 10 mm.

Clasificacin segn el dimetro anteroposterior de la pelvis renal

5.1. Diagnstico postnatal de los pacientes

Figura 3. Clasificacin DVU de la Sociedad de Urologa Fetal

A: Grado 1; B: Grado 2; C: Grado 3; D: Grado 4.

Protocolos Las tcnicas de imagen en el estudio de las enfermedades nefrlogicas

mente cicatrices, alteraciones de la ecogenicidad del parnquima, calcificaciones y

La morfologa de los urteres distales, la

Protocolos Las tcnicas de imagen en el estudio de las enfermedades nefrlogicas

Cistouretrografa miccional seriada

requiere habitualmente sedacin. En nios

Protocolos Las tcnicas de imagen en el estudio de las enfermedades nefrlogicas

Figura 4. Renograma diurtico con MAG3

trazador que abandona el rin en el tiempo

que se evitan mediante la realizacion de una

Protocolos Las tcnicas de imagen en el estudio de las enfermedades nefrlogicas

2. PRINCIPALES TCNICAS RADIOLGICAS.

Ecocistografa, para valoracin del reflujo

3. TCNICAS DE MEDICINA NUCLEAR.

Lesiones ocupantes de espacio: diferencia

4. TCNICAS DE IMAGEN EN EL ESTUDIO

Al inicio de la exploracin, debe estudiarse

La vejiga debe rellenarse adecuadamente, valorndose su pared, fundamentalmente la

Grado IV: reflujo con dilatacin moderada.

5. TCNICAS DE IMAGEN EN LA DILATACIN

Dilatacin pilica leve de 4 a 10 mm.

Clasificacin segn el dimetro anteroposterior de la pelvis renal

5.1. Diagnstico postnatal de los pacientes

La morfologa de los urteres distales, la

6. TCNICAS DE IMAGEN EN LAS ANOMALAS

9. TCNICAS DE IMAGEN EN EL FRACASO

10. TCNICAS DE IMAGEN EN EL TRASPLANTE

Grupo de trabajo de la Gua de Prctica Clnica

Baskin L. Postnatal management of antenatal

Jaksic E, Bogdanovic R, Artiko V, Saranovic DS,

Juliano TM, Stephany HA, Clayton DB, Thomas JC,

Riccabona M, Avni FE, Dacher JN, Damasio MB,

Piepsz A, Colarinha P, Gordon I, Hahn K, Olivier P,

Tullus K, Roebuck DJ, McLaren CA, Marks SD.

Piepsz A. Antenatal detection of pelviureteric