Urología 2019-2020 VERDADERA MALDAD

BLOQUE I: SEMIOLOGÍA, EXPLORACIÓN, TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS.

TEMA 3: TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS EN UROLOGÍA

Clase impartida por el Dr. Sánchez Chapado (HUPA). La presentación de este tema prácticamente no contiene texto, estando
compuesto por imágenes de las distintas pruebas complementarias. En cursiva aquello de otros años que NO ha dicho este año.
En “cursiva” las citas. “Verán imágenes inmensamente mejores: profesor viejo, diapositivas viejas”.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: LABORATORIO

Las exploraciones complementarias realizadas en el laboratorio abarcan un campo muy amplio, pudiéndose valorar la orina,
sangre, semen y “especímenes” histopatológicos/quirúrgicos:

1. SANGRE: además de los parámetros rutinarios, se analizan otros propios de la enfermedad renal y marcadores o moléculas
específicas de patologías urológicas.

- El antígeno prostático específico (PSA) es un marcador muy utilizado en la patología prostática. Es un marcador de
tejido prostático que se sintetiza en el epitelio de la glándula prostática, siendo específico de la misma. Es una
herramienta para la sospecha y seguimiento de cáncer de próstata, aunque se eleva tanto en los procesos benignos
como malignos.
- Otros marcadores son la alfa-fetoproteína (AFP) y la gonadotropina coriónica humana beta (β-hCG) en tumores
germinales y cáncer de testículo avanzado.

2. ORINA: la orina es, por definición, un elemento estéril, por lo que es de gran utilidad en la patología infecciosa y para detectar
otras anomalías en el sedimento (hematuria, piuria…). Además, ante los resultados de un análisis de orina existe un principio:
“Siempre que haya sangre en orina, sin ninguna otra sintomatología asociada, nos encontramos ante un cáncer hasta que se
demuestre lo contrario.”

3. SEMEN: en el estudio de la infertilidad del varón, patología muy prevalente con gran eco social. Nº de espermatozoides…

4. “ESPÉCIMEN” HISTOPATOLÓGICO/QUIRÚRGICO. Muestras analizadas por anatomía patológica, muy relevantes en el estudio
de la patología oncológica.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: IMAGEN

“Si el laboratorio es importante, aun más lo es la imagen. Pertenecemos a la etapa histórica del diagnóstico por imagen. Las
preguntas hipocráticas no están superadas, pero la imagen es casi determinante en el diagnóstico. Tengan esta secuencia en
mente, aplicable universalmente, de imágenes sustentadas en:

1. Ultrasonidos.
2. Radiaciones ionizantes.
3. Campos magnéticos.
4. Fármacos marcados con isótopos.

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1. ULTRASONIDOS (US)

Procedimiento elemental y básico en la actualidad gracias a: la inocuidad de los ultrasonidos (no iatrogénicos), el desarrollo de su
capacidad discriminativa (gran sensibilidad y especificidad) y el bajo coste en comparación a otras pruebas complementarias. Tal
es su utilidad, que incluso sin especialidad, una vez obtenido el grado, se está facultado para la realización de ecografías.

Se emplea una sonda que emite ondas acústicas a una determinada frecuencia conocida (2-16 MHz), las cuales atraviesan los
distintos tejidos y se produce una reflexión (eco) según la composición de estos que es recogida por el receptor en la sonda,
conformándose con una escala de grises la imagen ecográfica.

Además del estudio a través en la superficie corporal, en urología también se realizan de forma transrectal y transvaginal. Se
pueden realizar biopsias ecoguiadas, por ejemplo, en una neoplasia de próstata. También se emplea su función Doppler en el
estudio del escroto agudo o disfunción eréctil (identificar su posible origen vascular frente al psicógeno o neurológico, con
implicación para la receta o no de viagra).

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1. Riñón normal. Contorno bien definido. Zona central (grasa) más ecogénica que la cortical (funcionante: glomérulos).
2. Flechas: vejiga. Círculos: próstata. La orina se comporta ecográficamente como el agua, transmiten el sonido sin reflexión
(eco). Se observa una próstata aumentada de tamaño que protruye hacia la vejiga.
3. Flecha: recto. Círculo: próstata. Mano: durante el tacto rectal, en este punto estamos a 3mm de la próstata, por lo que
podemos reconocer su entorno, contorno y tamaño. En una próstata agrandada, un contorno uniforme puede sugerir un
adenoma de próstata, mientras que un contorno irregular es más sugerente de carcinoma de próstata.
4. Eco-Doppler para valoraciones de flujo. Útil en escroto agudo, disfunción eréctil (identificar origen vascular)….

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2. RADIACIONES IONIZANTES

Las radiaciones ionizantes son deletéreas, es decir, causan daño. Hay que ser muy
selectivos, por eso los ultrasonidos están por delante.

❖ RADIOLOGÍA SIMPLE
Permite visualizar: marco óseo, distribución de gas, reborde renal, globo vesical,
calcificaciones, línea reno-psoas y el efecto masa de un posible tumor. Pueden
identificar litiasis renal (Img5), pero con la ecografía no se necesita este estudio. Las
litiasis de ácido úrico son radiolúcidas.

❖ UROGRAFÍA INTRAVENOSA
Se introduce un contraste radiopaco (yodo) en sangre periférica que se filtra y elimina
a través del riñón por la orina, permitiéndonos reproducir todo el aparato urinario. Nos
permite también realizar un estudio funcional renal, si bien se trata de un estudio
excelente para valorar la morfología renal y vesical que permite descartar otras
patologías (como puede ser un cáncer vesical). Permite valorar la captación y
eliminación de contraste, simetría renal, vías urinarias altas, defecto de repleción y
obstrucción ureteral. Actualmente se encuentra relegada a un segundo plano con
respecto a los ultrasonidos (US).

- Estudio funcional: filtración y excreción.

- Estudio morfológico: de toda la vía urinaria, desde los cálices hasta la uretra.

La Img6 podría corresponder a un hombre (por la pelvis ósea) de 53 años, fumador y

con episodios de hematuria monosintomática. El círculo señala el defecto de repleción:
el contraste ocupa parcialmente la vejiga porque existe un tumor vesical que impide el
llenado completo.

❖ URETROGRAFÍA
Se introduce contraste con una jeringa de cono ancho a través del meato uretral y se
realiza una placa lateral. A diferencia de la urografía IV, esta no da información 6
funcional, solo da información morfológica. “Esta pregunta tonta fue tema de pregunta
MIR hace años”.
En la Img7 la flecha señala una estenosis uretral: el contraste pasa con dificultad hasta
la vejiga. El paciente nos describiría un tiempo de micción larguísimo, con
interrupciones y además un flujo/chorro muy pequeño.

Ante la imagen de un paciente joven con estenosis uretral, deberíamos pensar que la
causa más frecuente de esta estenosis es la uretritis.

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❖ CISTOGRAFÍA
Se ha introducido una sonda vesical y posteriormente se ha llenado la vejiga con
contraste (disuelto en suero fisiológico) por vía ascendente.
En condiciones normales, el contraste permanecería en la vejiga; sin embargo, cuando
es patológica permite valorar cistocele, reflujo vesicoureteral (RVU) uni/bilateral
(siempre patológica) o vejiga neurógena. A diferencia de la urografía intravenosa, esta
prueba es únicamente morfológica.

La Img8 corresponde a un prolapso de vejiga: cistocele (valorado en bipedestación).

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La Img9 corresponde a otra cistografía que muestra

un reflujo vesicoureteral bilateral.
El contraste no se ha quedado en la vejiga, sino que
refluye hasta el riñón, dilatando la vía urinaria
bilateralmente. La hidronefrosis puede evolucionar
a insuficiencia renal por destrucción renal.
En este caso se trata de un RVU debido a una vejiga
neurógena consecuencia de un mielomeningocele,
con disfunción neurógena vesicoesfinteriana.

❖ URETROPIELOGRAFÍA RETRÓGRADA ASCENDENTE

A través de la vejiga se accede al uréter y del uréter
al riñón, donde se inyecta contraste. Este recurso
se utiliza para estudiar la vía excretora en pacientes
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alérgicos a contrastes yodados (IV). Solo permite
un estudio morfológico.

En la Img10 se pueden observar en el hipocondrio derecho unas formas esféricas de borde hiperdenso y centro hipodenso
que tras realizar la uretropielografía retrógrada ascendente se pudieron identificar como litiasis biliar frente a la sospecha de
litiasis renal, ya que una vez introducido el contraste se observa que no están en el riñón.
En la actualidad este uso es una rareza, ya que se puede llegar al diagnóstico mediante otras pruebas, como puede ser una
simple ecografía.

Hoy en día solo se usa para retirar litiasis renal vía intrarrenal en un abordaje percutáneo.

❖ TAC
Permite realizar el diagnóstico de tumores en la vía urinaria. Cuando empleamos un TAC con contraste, el quiste de riñón se
diferenciará porque en el parénquima renal habrá una forma uniforme redondeada que no captará contraste.

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Img11: tumoración renal.

Img12: zona armónica redonda que no capa constraste, se trata de quiste renal. Esta prueba ha servido como diagnóstico
diferencial entre un cáncer (masa sólida) de un quiste seroso (frecuentísimo, tumoración renal más frecuente).

❖ También se pueden emplear las radiaciones ionizantes para valorar las vesículas seminíferas en un paciente con
azoospermias. Se canalizan los conductos deferentes y se valoran las vesículas mediante contraste.

❖ Arteriografía. Mediante un catéter femoral se accede a la arteria renal retrógradamente y podemos ver la vascularización por
medio de contraste; diferencia lesiones quísticas (avasculares) de carcinomas (rica vascularización).

❖ Espermiografía. Permite ver la vía seminal.

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3. RESONANCIA MAGNÉTICA

Aquí el profesor pregunta si conocemos como funciona una RM, y ante el silencio decide explicarla a su manera, bastante parecida
a lo que os pego desde un libro de radiología:

“La RM utiliza un campo magnético de gran intensidad para modificar la actividad electromagnética de los núcleos de hidrógeno,
también denominados protones. Cada protón posee una carga y un espín. El movimiento constante de los protones genera un pequeño
campo magnético que hace que el protón se comporte como un imán diminuto. Cuando los protones quedan situados en el intenso
campo magnético generado por el escáner de RM, se alinean respecto a dicho campo magnético externo.

Un pulso de radiofrecuencia (RF) transmitido por una bobina transmisora desplaza los protones desde su alineación original respecto
al campo magnético externo del escáner. Cuando finaliza el pulso de RF, los protones desplazados se relajan y se vuelven a alinear
respecto al campo magnético principal, generando una señal de RF (el eco) al hacerlo.

Las bobinas receptoras reciben esta señal (o eco) generada por los protones excitados. Un ordenador reconstruye la información
correspondiente a los ecos para generar una imagen.”

El profesor concluye con “La diferencia del contenido de agua que hay entre el parénquima normal y el enfermo (cáncer) es lo que
discriminamos y elevamos a la condición diagnóstica”.

Muy poco usada en urología. Sí reporta beneficio cuando existe sospecha de trombosis a través de la vena renal.

Vejiga

Recto
Cáncer renal extendido

4. ISÓTOPOS (RADIOFÁRMACOS)

Se utilizan para valorar patología obstructiva y morfo-funcional del pedículo vásculo-renal.

❖ GAMMAGRAFÍA RENAL
Estudia la funcionalidad renal mediante la captación de radiación
según vascularización. Se introduce vía intravenosa una molécula
marcada con tecnecio (el cual es radiactivo) que se acabará
filtrando y excretando por la vía urinaria. Al poner una cámara de
captación de radiación en la zona lumbar, se puede saber el tiempo
que la molécula está en el parénquima renal sometido al influjo de
la filtración de la misma. El silencio de captación demuestra una
rotura o estallido renal (Img13), es decir, una disminución en la
captación del radiofármaco por parte del riñón afectado con
respecto al riñón normal (ejemplo: traumatismo por un accidente
de coche). 13

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❖ RENOGRAMA ISOTÓPICO
Aquí el profesor lo único que ha dicho es lo siguiente “Sirve como estudio funcional.
De esto probablemente les hablarán en nefrología cuando les expliquen la
hipertensión renovascular y en la hidronefrosis congénita La Dra. Carmen Santiago”.
El resto de los apuntes del año pasado:

Se inyecta contraste radiactivo en vena. Se marcan ciertas sustancias que son

eliminadas por vía urinaria y posteriormente se mide la intensidad de señal. Tiene 3
momentos que permiten hacer una valoración funcional (tiempo arterial, tiempo
parenquimatoso o filtración renal y tiempo excretor). Si hay una patología en la arteria
renal (un aneurisma en la arteria renal, una arterioesclerosis o alguna displasia), el
tiempo arterial será más bajo y lento (porque el flujo es menor); si hay una patología
obstructiva de la vía de excreción (algo muy frecuente), se alarga el tiempo excretor.
Se emplea en el estudio de malformaciones congénitas o cuadros de hidronefrosis,
entre otros.

❖ GAMMAGRAFÍA ÓSEA (Img14)

Imprescindible ya que el cáncer de próstata puede metastatizar en hueso. 14

5. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: VISIÓN ENDOSCÓPICA

En la actualidad tiene un protagonismo enorme, no solo como método diagnóstico sino

también terapéutico.

❖ URETROSCOPIA y URETROCISTOSCOPIA
Visión endoscópica de la uretra y la vejiga para el estudio de las hematurias.
❖ URETERORRENOSCOPIA
❖ RENOSCOPIA

6. OTRAS EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: ESTUDIOS FUNCIONALES

No solamente podemos estudiar cómo es morfológicamente la vejiga, sino también su comportamiento funcional para
diagnosticar patologías como la vejiga neurógena, medir el grado de obstrucción en patología prostática…

❖ FLUJOMETRÍA
Consiste en orinar en un recipiente monitorizado que realiza una valoración de
flujo (volumen-tiempo), y un análisis de orina. Relaciona ambos parámetros para
realizar una aproximación diagnóstica.

❖ CISTOMANOMETRÍA
Valora las presiones que se generan en el llenado vesical mientras se orina
(valorar si es una micción coordinada).

❖ ELECTROMIOGRAFÍA
Sirve para estudiar la urgencia miccional. Sobre todo, se realiza premiccional, de los músculos perineales que contribuyen en
la micción. El músculo detrusor de la vejiga se contrae y establece un reflejo que abre el esfínter vesical inferior. Cuando se
altera la inervación del esfínter, se puede dar una descoordinación de la micción y pueden aparecer obstrucciones y RVU.
Refleja la madurez de la coordinación en la micción.