Leishmaniasis

Síndromes febriles y exantemas

CONTENIDO
1. Introducción

2. Transmisión y periodo de incubación

3. Características clínicas y secuelas

4. Diagnóstico

5. Bibliografía

Introducción
Se conoce con el nombre de Leishmaniasis al conjunto
de enfermedades producidas por protozoos del género
Leishmania, parásito intracelular obligado que se replica
en los macrófagos del huésped. Es una zoonosis, en
la que un vector se encarga de transmitir el parásito
del reservorio al sujeto susceptible. El término
Leishmaniasis incluye varios cuadros clínicos en
función de la localización de los macrófagos en los que
se replica1. Así, se diferencia:
• Leishmaniasis cutánea (LC): dermis
• Leishmaniasis mucocutánea (LMC): mucosa
nasofaríngea
• Leishmaniasis visceral (LV): sistema retículo-
endotelial
Epidemiología
Presenta una amplia distribución geográfica, siendo
endémica en Sudamérica, Centroamérica, cuenca
mediterránea, oriente próximo y subcontinente indio.
En España afecta principalmente a niños entre los 6
meses y 4 años, con un pico de incidencia a los 2-3 años.
Se distribuye principalmente las provincias del litoral
mediterráneo y está provocada sobre todo por L. infantum.
• Se estima que 350 millones están en riesgo a lo
ancho del mundo.
• 12 millones de personas desarrollan la enfermedad
(50% niños).
• La incidencia de LV es 0,5 millones /año y LC 1,5
millones año.
• Mortalidad global de 70.000 muertes año.
• La Leishmaniasis afecta a países tropicales,
particularmente América Central y Sudamérica,
Sur de Europa, norte y este de África e India.
• En Europa de LV se han comunicado casos en
Grecia, España, islas Baleares, Portugal, Turquía
y muchos otros países debido a los destinos
vacacionales.
• LV es predominantemente vista en India y Sudan.
• LC es más común en Brasil, Siria y Afganistán.
• La incidencia más alta en Europa está en la
península ibérica y en las islas del mediterráneo
siendo la LV la forma más común. (Figura 1)
Etiopatogenia
1. Parásito
El parásito fue descrito en 1903 por Leishman y
Donovan.
Pertenece a la familia Trypanosomatidae. Existen
más de 30 especies, siendo unas 21 patógenas
para el hombre.
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Leishmania es un parásito digénico. Realiza parte de
su ciclo biológico en el tubo digestivo del vector en
forma flagelar (promastigote) y en los macrófagos
del huésped en forma aflagelar (amastigote).
2. Vector
Los vectores son insectos nematóceros
pertenecientes a la familia Phlebotominae, como las
moscas de arena Phlebotomus y Lutzomyia. La puesta
de huevos de estos insectos acontece en lugares
arenosos, en penumbra, con humedad relativa alta,
temperatura constante y ricos en material orgánico
(madrigueras, huecos de árboles viejos, verederos,
alcantarillados, solares abandonados). La pieza clave
para la transmisión es la adaptación del flebotomo al
medio ecológico en el que viven los vertebrados de
los que va a alimentarse. (Tabla 1)
3. Reservorio
El reservorio de la Leishmania lo constituyen
mamíferos tanto domésticos como salvajes.
En España, es principalmente el perro (tanto
sintomático como asintomático), el que transmite
la enfermedad al humano. Es necesario que el
vector ingiera amastigotes presentes en los
monocitos del reservorio y que, mediante otra
picadura los inocule al torrente sanguíneo humano.
La existencia de cadáveres de perros vagabundos
no enterrados en lugares que favorecen la
replicación del flebotomo como vertederos, facilita
la transmisión del parásito.
4. Hombre
El ser humano se introduce de modo accidental en
el ciclo primario del parásito cuando el mosquito
inocula el promastigote mediante la picadura
y se transforma en amastigote. En esta forma,
el amastigote resiste la acción de los enzimas
fagolisosomialies y se replican en el macrófago.
Parece ser que el desarrollo o no de la enfermedad tras
el inóculo está relacionado con el tipo de respuesta
T-citotóxica que se ponga en marcha. Así pues, el
desarrollo de la enfermedad va a depender de:
- Factores del huésped: genética, estado
nutricional y patología de base y otros.
- Factores parasitarios: virulencia y tamaño del
inóculo.
- Factores del vector: genotipo del vector,
componentes
- Inmunomoduladores de la saliva.
En regiones endémicas la clínica es más precoz y los
niños mayores adquieren inmunidad progresiva con
pruebas cutáneas positivas. (Figura 2)
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Figura 1. Mapa Leishmaniasis en España.

Bourdeau: EMOP 2004; WorldLeish4 2009; ECVD 2009; RESFIZ 2009

Leishmania especies, etiología y extensión de la enfermedad

Forma clínica Localización Especies
Leishmaniasis visceral (LV)
Viejo mundo L. donovani, L. infantum

Nuevo mundo L. chagasi, L amazonensis

Leishmaniasis cutánea (LC) Viejo mundo L. donovani, L. tropica,

L. aethiopica, L. major,

L. infantum

Nuevo mundo L. mexicana, L. amazonensis,

L. venezuelensis, L. braziliensis,

L. guyanensis, L. peruviana,

L. panamensis, L. chagasi
Leishmaniasis mucocutánea Viejo mundo L. aethiopica

(LM)

Nuevo mundo

L. braziliensis, L. guyanensis,

L. panamensis
Tabla 1.

Figura 2. Transmisión y periodo de incubación de Leishmania.
(Extraída de: http://www.consejogeneralenfermeria.org/index.php/sala-de-prensa/noticias/item/7390-enfermedades-desatendidas-el-ca-
so-de-la-leishmaniasis-en-bolivia).
Transmisión y periodo
de incubación
• Las moscas de la arena se infectan al alimentarse
de humanos infectados (antroponosis) o animales
terrestres (zoonosis), al ingerir los macrófagos
conteniendo células amastigotes.
• Los amastigotes se transforman en promastigotes
y se multiplican de manera extracelular en el
intestino de las moscas.
• El ciclo se completa cuando la mosca se alimenta
de otro humano y le inyecta en la piel los
promastigotes contenidos en su saliva.
• Raramente el parasito puede ser transmitido sin la
participación de las moscas. Por ejemplo, la infección
que resulta de un trasplante de órganos, propagación
transplacental trasfusión y compartir agujas.
• LV: El periodo de incubación de la forma visceral
es de 2-6 meses tras la picadura de la mosca, pero
puede variar de 2 semanas hasta varios años.
• LC: El periodo de incubación es corto, desde varios
días a dos meses.
Características clínicas
y secuelas
LV
• El periodo de incubación entre la inoculación del
parásito y la presentación clínica varía entre 3
meses y 2 años.
• L.infactum y L.chagasi generalmente afectan a niños
< 5 años en la región mediterránea y nuevo mundo.
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• L.donovani infecta a niños mayores y jóvenes
adultos en África y Asia.
• El primer signo de infección es una lesión primaria
en forma de pápula o úlcera en el lugar de la
inoculación.
• Inicialmente los síntomas no son específicos,
como febrícula, debilidad, malestar general, pérdida
de peso y progresivo aumento de hígado y bazo.
Aunque se considera que en el 91% de los casos
existe hepatomegalia y esplenomegalia, puede no
estar presente.
• En la piel pueden aparecer zonas de pigmentación
o despigmentación donde se aísla el parásito.
El pelo se hace quebradizo y la piel se vuelve
escamosa, adquiriendo una tonalidad grisácea del
que deriva el término kala-azar, aunque típicos de
la enfermedad son actualmente poco frecuentes.
• La pancitopenia es frecuente y causada por:
hiperesplenismo, infiltración de la medula ósea
y mecanismos autoinmunes. También, se puede
encontrar anemia hemolítica y Coombs positivo
e incluso asociarse con síndrome hemofagocítico
reactivo.
• Los niños pueden simular leucemia o linfoma.
• El pronóstico es malo sin tratamiento, con datos
de mortalidad > 90%. Las principales causas de
muerte son complicaciones de las infecciones,
hemorragias y progresiva caquexia.

LC
• Afecta a personas de cualquier edad, pero
principalmente a niños.
• La lesión típica empieza cerca de la picadura de
la mosca que suele tener lugar por la noche en la
piel de cara o extremidades. Se presenta como una
pápula que se puede convertir en nódulo o úlcera
en semanas o meses.
• Hay una cierta diferencia en la forma de
presentación, generalmente en el viejo mundo
la Leishmania cutánea se presenta en forma de
pápulas o nódulos ulcerados, mientras que en
el nuevo mundo las formas más frecuentes son
lesiones ulceradas.
• Generalmente se parece a un impétigo crónico, lo
que conduce a una inadecuada prescripción de
antibióticos sistémicos o tópicos.
• En ausencia de superinfección bacteriana la lesión
se cura después de 3-6 meses quedando una
cicatriz atrófica.
LM
• Inicialmente y en líneas generales los pacientes
tienen una lesión cutánea activa que alrededor de
los dos años puede diseminarse.
• Extensión hematógena desde la lesión cutánea
a la mucosa nasal u orofaringea ocurre con
algunos tipos de Leishmania, como L.braziliensis,
dando lugar a una seria manifestación clínica que
compromete la vida.
• La mucosa nasal está implicada en la mayoría de
los casos. Los síntomas típicos son congestión
nasal, epistaxis y descarga de secreción nasal,
ulceración y destrucción de las estructuras
oronasales.
Diagnóstico
LV
• El test de referencia es la visualización directa del
amastigote en muestras de tejido por aspiración
teñidas con Giemsa y PCR de sangre periférica y
médula ósea, siendo especialmente importante en
el caso de inmunodeprimidos.
• Otro método diagnóstico es la medida del
anticuerpo IgG anti-Leishmania con títulos altos.
(Tabla 2)
• Otros métodos alternativos incluyen: detección del
antígeno liofilizado (que no necesita refrigeración),
detección rápida del anticuerpo anti-K39 mediante
la adición de una gota de sangre (por punción del
dedo) en una tira reactiva (sensibilidad >90%) y test
de orina para la detección del antígeno o anticuerpo
leishmanial. Estas técnicas se utilizan generalmente
en laboratorios que no disponen de PCR.
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• Actualmente la OMS se plantea financiar
proyectos para realizar diagnósticos precoces
por PCR en enfermedades infecciosas tales como
tuberculosis, leishmaniasis, etc., las cuales son
curables tratadas precozmente.
• En la leishmaniasis visceral, el diagnóstico
diferencial se plantea con: paludismo, brucelosis,
tuberculosis diseminada, fiebre tifoidea,
endocarditis bacteriana subaguda, síndrome
de esplenomegalia tropical, esquistosomiasis,
linfoma, cirrosis con hiperesplenismo.
LC y LM
• La leishmaniasis cutánea es un diagnóstico
probable si se combina la presencia de uno o
más nódulos o lesiones ulceradas en la piel en
combinación con un potencial contacto con el
parasito o viaje a regiones endémicas.
• El diagnóstico definitivo la mayoría de las veces, se
hace por visualización directa de los amastigotes
de la lesión ulcerada. Se hará una biopsia o aspirado
del borde de la lesión, ya que la simple toma de la
superficie de las lesiones, será infructuosa habida
cuenta de la sobreinfección bacteriana y micótica
que interfiere con las leishmanias, realizando a
partir de ahí un examen directo con Giemsa. El
transporte rápido de las muestras al laboratorio
es fundamental, si no fuera posible, mantener las
muestras a temperatura ambiente.
• Los test serológicos de detección de anticuerpos/
antígenos tienen menos valor.
• El diagnóstico diferencial se plantea con: picaduras
de insecto sobreinfectadas, impétigo, micosis,
algunas formas de lepra, tripanosomiasis cutánea
africana, sarcoidosis y neoplasias cutáneas.
Tratamiento y pronóstico
El pronóstico de la infección (incluyendo curación y
prevención de reactivación) viene determinado por
la interacción entre el huésped (inmunidad innata e
inmunidad adquirida) con el patógeno.
LV
• La sanidad de los diferentes países tiene que elegir
entre la eficacia, toxicidad de fármaco y el coste
asociado al cuidado del paciente.
Biopsia esplénica >95%
Aspirado médula ósea 85-97%
Sangre periférica 79%
Aspirado-biopsia hepática 75%
Frotis de aspirado nódulos linfáticos 60%
Tabla 2. Sensibilidad en las diferentes muestras.
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• Las principales opciones de tratamiento Control de la infección zoonótica:

actualmente son: sal de antimonio pentavalente
y la anfotericina B-desoxicolato. Presenta efectos
secundarios leves (nauseas, fiebre, mialgias), pero
pueden causar graves complicaciones renales por
vasoconstricción de la arteriola aferente.
• La dosis a administrar va a variar en función del
área geográfica y el perfil del paciente.
• Aunque con las antiguas terapias la eficacia era
> 95%, actualmente el objetivo es incrementar
la eficacia del tratamiento, minimizar costes y
disminuir el riesgo de resistencia del parasito.
• En Europa probablemente el régimen usado más
frecuentemente es amfotericina B liposomal, que no
presentan dichos efectos secundarios y llegan mejor
a los macrófagos infectados. La dosis es de 3 mg/
kg/día, iv, durante 6 días (1-5, 10). Si la evolución
clínica no es favorable, pensar en una causa de
inmunodepresión (VIH, enfermedad oncológica…) y
considerar una pauta alternativa o repetir la inicial a
dosis mayores y durante más tiempo6.
• En caso de pacientes inmunodeprimidos se
recomienda profilaxis secundaria al finalizar el
tratamiento.
• Varios estudios postulan que la sospecha
diagnóstica y epidemiológica basta para iniciar
tratamiento, siendo el diagnóstico “ex juvantibus”.
• La esplenomegalia puede tardar meses en
reducirse.
LC y LM
• Es importante distinguir entre las diferentes
especies. Las lesiones causadas por el subgénero
Viannia debe ser tratada más agresivamente debido
al riesgo de desarrollar enfermedad mucosa.
• En el viejo mundo las lesiones se autolimitan dentro
de los 2-4 meses (L.major) o 6-15 meses (L. tropica).
• En el nuevo mundo las lesiones debidas a L.
mexicana se resuelven espontáneamente después
de 3 meses en > 75 % de los casos, pero la resolución
espontanea de L. panamensis y L. braziliensis es
menos frecuente.
• Las indicaciones para el tratamiento sistémico o
tópico no están claramente definidas. (Tabla 3 y 4)
Prevención
Protección frente a la picadura de la mosca:
• El control de los perros, que representan el principal
reservorio animal, es de gran importancia en áreas
como Latinoamérica, cuenca Mediterránea y
sudeste y centro de Asia.
• La rápida identificación, con test de diagnóstico
sensibles y específicos, y el sacrificio son
esenciales para un control efectivo del reservorio.
• Los collares tratados con deltametrina son la
estrategia más efectiva para disminuir el número
de niños y perros infectados.
Uso de insecticidas en casa:
• La fumigación en casa con piretroides es la
estrategia más utilizada para el control de las
moscas de la arena (que suelen quedarse en casa
tras su alimentación).
Repercusión epidemiológica:
• Aumento de la incidencia y prevalencia, factores
implicados:
- Disminución campañas insecticidas contra malaria.
- Movilidad de población a zonas endémicas
(viajes, medio rural-urbano).
- Transformación medioambiental: alteración humedad
y vegetación (favorecen reproducción vector).
- Falta control reservorio (perros abandonados).
- Mejoría métodos diagnósticos.
Vacunación:
• Las vacunas basadas en parásitos muertos se
han mostrado como seguras e inmunogénicas,
sin embargo, la protección a largo plazo no se ha
alcanzado todavía.
Futuras investigaciones:
• Estandarizar protocolos de estudios experimentales,
clínicos y epidemiológicos.
• Un mayor conocimiento de la patología e
inmunología de esta enfermedad.
• Intentar alcanzar una inmunidad a largo plazo
haciendo hincapié en la identificación de nuevos
antígenos, vacunas vivas atenuadas, proteínas
recombinantes purificadas, identificación de
nuevos antígenos de Leishmania que tengan
como diana las células dendríticas (células
especializadas en presentación de antígenos).

• El adecuado uso de repelentes de insectos y vestidos

apropiados que cubran los brazos y piernas.
• En regiones donde existen moscas endofágicas
(en el interior de casa), las mosquiteras cubriendo
las camas reducen de manera significativa el
riesgo de infección.
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• Lesiones en sitios estéticamente expuestos, como cara, manos y pies, o cerca de áreas funcionales
(articulaciones).
• Lesiones con baja tendencia a autolimitarse que duran > 6 meses.
• Sospecha de enfermedad diseminada o enfermedad mucocutánea.
• Más de 5 lesiones o de más de 4 cm de largo.
Tabla 3. Criterios para el tratamiento sistémico en LC.

• El tratamiento con antimonios parenteral es el de referencia. Sin embargo, debe ser considerada su toxicidad.

• La pentamidina tiene una eficacia alta (60-95%: para L. braziliensis <50%) en un corto curso de tratamiento a
bajas dosis, particularmente en América del sud y central.
• La combinación de crioterapia y antimonio intralesional ha probado ser más efectivo que la terapia sola.
• Debido al potencial pronóstico fatal de la enfermedad, la terapia sistémica con antimonio parenteral o amB está
indicada en todos los casos de la LM.
Tabla 4. Tratamiento sistémico y local en LC.

Bibliografía 4. Bahattin T, Ayata A. Hemophagocytic syndrome:

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5. Cisterna R. Guías diagnóstico-terapeúticas en
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6. Figueras Nadal MªC, García de Miguel MªJ, Asensi
Botet F, Velaso Bernardo R, Canals Baeza A, Auín Aoiz
I. Tratamiento de corta duración de la leishmaniasis
visceral con anfotericina B liposómica en pacientes
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