FORMULACION Y REGISTRO DE UN DIAGNOSTICO

Dr Willy González Médico-Psiquiatra

FORMULACION Y REGISTRO DE UN DIAGNOSTICO

Pasos clave del proceso de Evaluación Diagnostica Integral
1. Entrevista del paciente. 2. Utilización de Fuentes Adicionales de Información. 3. Evaluación Sintomatológica de la Psicopatología. 4. Evaluaciones Bio-Psico-Sociales Complementarias. 5. Formulación Diagnóstica Integral. 6. Articulación del Diagnóstico con el Plan de Tratamiento.

FORMULACION Y REGISTRO DE UN DIAGNOSTICO

Entrevista del Paciente.
Fase preparatoria:
Ambiente cómodo y sereno. Fluida, efectiva y de escucha. Diagnóstico integral y de un plan inicial de tratamiento. Respetuosa, cortés, cálida y confidencial.

FORMULACION Y REGISTRO DE UN DIAGNOSTICO

Utilización de Fuentes Adicionales de Información
Familiares.
Otras personas significativas. (maestro, trabajador social) Información obtenida cara a cara, telefónica, por documentos.
En algunos casos se debe obtener permiso del paciente para realizar entrevistas a otras personas

FORMULACION Y REGISTRO DE UN DIAGNOSTICO

Evaluación Sintomatológica de la Psicopatología
Presencia y severidad de las alteraciones Psicopatológicas.
Síntomas anamnésicamente explorados.

Signos observables.
Es importante prestar atención a las manifestaciones somáticas de los síndromes mentales

FORMULACION Y REGISTRO DE UN DIAGNOSTICO

Evaluaciones Bio-Psico-Sociales Complementarias
Instrumentos específicos como complemento del examen psicopatológico.
(exámenes de laboratorio, gabinete, visitas, entrevistas de evaluación psicosocial)

Se utilizan de acuerdo a las necesidades y los recursos existentes.

FORMULACION Y REGISTRO DE UN DIAGNOSTICO

Formulación Diagnóstica Integral

Modelo diagnostico comprehensivo.
Formulación multiaxial estandarizada. Formulación idiográfica o personalizada

FORMULACION Y REGISTRO DE UN DIAGNOSTICO

Articulación del Diagnóstico con el Plan de Tratamiento
Organización del diagnostico en una lista de problemas. En correspondencia se formula las intervenciones clínicas y los profesionales involucrados. Se deben presentar las justificaciones de forma clara, precisa y organizada.

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Confiabilidad y Validez
Confiabilidad grado de acuerdo entre evaluadores o entre diferentes momentos evaluativos.
Ej. Que varios observadores tengan la misma impresión diagnostica en un paciente, entonces ese “diagnostico” tiene confiabilidad.

Validez utilidad que un concepto determinado tiene para el entendimiento del fenómeno y para la atención clínica.
Ej. Un diagnostico determinado es valido si ayuda a entender la etiología o a formular un plan de tratamiento.

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Diagnostico Seguro, Probable, Provisional

Diagnostico Seguro:
-Los requisitos exigidos en los criterios para el diagnóstico se cumplan de forma evidente el diagnóstico puede ser formulado como "seguro".

Diagnostico Probable:
- Cuando no se satisfagan totalmente los requisitos y si la obtención posterior de dicha información es muy improbable.

Diagnostico Provisional:
- Cuando no se satisfagan totalmente los requisitos, pero se espera que aparezca más información se formula como “Provisional”.

El clínico debería utilizar su propio criterio sobre la conveniencia de escoger un diagnóstico, aunque la duración de un síntoma
determinado sea ligeramente mayor o menor de lo requerido

CARACTERISTICAS DIFERENCIALES DE LAS FORMAS AGUDAS
FASE
1.Instauración
2.Duración 3.Restitución de la personalidad premórbida tras la resolución 4.Aparición como respuesta a un desencadenante exógeno (días/sema.)

ACCESO
(seg./min.)

BROTE

REACCION

Rápida

Súbita

Rápida
Semanas o meses

Súbita/ Rápida
Variable Sí

Semanas o meses Sí

Minutos horas Sí

Poco
frecuente

No

No

No

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Diagnóstico Múltiple, Comorbilidad

Comorbilidad:
- Cuando una enfermedad constituye un factor
causal directo para el inicio, desarrollo, gravedad o interfiera con el tratamiento.

Se debe anotar en el eje I y en el eje III (DSM IV)
Eje I (F06.32) Trastorno del estado de animo debido a hipotiroidismo (239.83)

Eje III (E03.9) Hipotiroidismo.

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Diagnóstico Múltiple, Comorbilidad

Diagnostico Múltiple:
- Cuando exista un trastorno adicional y no este completamente
comprobada su influencia sobre el diagnostico principal. - Cuando exista simultáneamente dos o mas trastornos mentales o del comportamiento.

Se deben anotar en sus ejes respectivos y agregar “diagnostico principal” al que sea el motivo de consulta.
Eje I (F32.2)Trastorno depresivo mayor episodio único, grave sin

sintomas Psicóticos. (296.23) (10.1) Abuso de alcohol. (305.00) Eje II (F60.7) Trastorno de personalidad por dependencia.(301.6) Eje III (E03.9) Hipotiroidismo.

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Remisión Parcial y Completa. Recuperación

Remisión Parcial:
-Control de sintomas de forma incompleta.

Remisión Completa:
- Control de sintomas de forma incompleta pero sin
restitución a la personalidad premórbida.

Recuperación
-Restitución de la personalidad premórbida tras la
resolución.

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