SECRETARIA DISTRITAL DE SALUD

SUBSECRETARIA DE SALUD PÚBLICA

PLAN DE SALUD PÚBLICA DE INTERVENCIONES COLECTIVAS
INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN PARA CANALIZACION A SERVICIOS DE SALUD Y OFERTA DISTRITAL INTERSECTORIAL

FECHA 0 5 0 4 2 0 2 1 N° FICHA 1 7 1 7 0 9
1. IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO
1er. NOMBRE 2do. NOMBRE 1er. APELLIDO 2do. APELLIDO

LIGIA QUINTERO DE ARIAS Nacionalidad C O L Sexo 2

Tipo de documento 1 N° Documento: 41478880 Fecha de Nacimiento 1 2 0 7 1 9 4 7 Régimen afiliación al SGSSS 1 Código del asegurador (EPS) 1

IPS primaria o Prestador Primario de Servicios de Salud No obligatorio Subred Integrada de Servicios de Salud ( solo para usuarios de Capital salud-Bogotá) 3

Género 2 Estado civil 3 Etnia 6 Población especial y/o diferencial 16 Gestante 2 Nivel educativo 12 Ocupación 4 Ciudad de Residencia: BOGOTA

Dirección de residencia

Eje principal Número Letra Bis Letra Cuadrante Número Letra Bis Letra Número Cuadrante Complemento1 Número Complemento 2

DG 2 D 2 83 SUR ESTEX IN 2

Número

Zona 1 Localidad 3 UPZ/UPR 9 6 Barrio/vereda: LOURDES

Teléfono 1: 2896030 Teléfono 2: 3134886895 Correo electrónico

2. CANALIZACIONES ENTRE ESPACIOS DE VIDA COTIDIANA Y TRANSVERSALIDADES

Espacio/transversalidad que genera la canalización Estrategia, programa o componente del espacio /transversalidad que genera la canalización Código Ruta Código de finalidad

Espacio/transversalidad a la que se envía la canalización Estrategia, programa o componente del espacio /transversalidad al que se canaliza Código Ruta Código de finalidad

Motivo 1 de canalización Momento de Curso de vida Código Ruta Código de finalidad

Motivo 2 de canalización Descripción breve del asunto motivo de la canalización:
Motivo 3 de canalización

3. CANALIZACIONES A EPS AUTORIZADAS PARA OPERAR EN BOGOTA

Espacio/transversalidad que genera la canalización 3 Estrategia, programa o componente del espacio /transversalidad que genera la canalización 1 7 Código de finalidad
Código Ruta 2

EPS a la que se envía la canalización 1 Subred Integrada de Servicios de Salud ( solo para usuarios de Capital salud-Bogotá) 3 Código Ruta 16 Código de finalidad

Motivo 1 de canalización 3 Momento de Curso de vida 6 Código Ruta 16 Código de finalidad

Motivo 2 de canalización 1 Descripción breve del asunto motivo de la canalización:
Motivo 3 de canalización 2 USUARIA CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL SIN TOMA DE MAMOGRAFÍA Y CON AUSENCIA DE VALORACIÓN AUDITIVA Y VISUAL

4. CANALIZACIÓN HACIA LA OFERTA DISTRITAL INTERSECTORIAL

Espacio/transversalidad que genera la canalización Estrategia, programa o componente del espacio /transversalidad que genera la canalización Código Ruta Código de finalidad

Entidad a la que se envía la canalización Servicio, programa, proyecto o beneficio ofertado al que se canaliza Código Ruta Código de finalidad

Descripción breve del asunto motivo de la canalización: Código Ruta Código de finalidad

5. CANALIZACIÓN DE CASOS SIN ASEGURAMIENTO / OFICINA DE ATENCIÓN E INFORMACIÓN AL CIUDADANO - SISS

Espacio/transversalidad que genera la canalización Estrategia, programa o componente del espacio /transversalidad que genera la canalización

Entidad a la que se envía la canalización Servicio hacia al que se canaliza

Motivo 1 de canalización Descripción breve del asunto motivo de la canalización:

Motivo 2 de canalización
Motivo 3 de canalización

NOTA: Es la única modalidad que no cuenta con ruta y riesgo - Decreto 064 del 2020.
6. COMENTARIOS Y OBSERVACIONES

DIANA CAROLINA TORRES ROJAS - INGENIERA AMBIENTAL 3193555544

NOMBRE Y PROFESION DE QUIEN REALIZA LA CANALIZACIÓN NUMERO DE TELEFONO CELULAR

Versión ajustada Marzo 24 2021