SECRETARIA DISTRITAL DE SALUD

SUBSECRETARIA DE SALUD PÚBLICA

PLAN DE SALUD PÚBLICA DE INTERVENCIONES COLECTIVAS
Hoy INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN PARA CANALIZACION A SERVICIOS DE SALUD Y OFERTA DISTRITAL INTERSECTORIAL

FECHA 5 4 2021 N° FICHA 171738

1. IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO
1er. NOMBRE 2do. NOMBRE 1er. APELLIDO 2do. APELLIDO
ZAIHARY MEDINA PEREZ Nacionalidad COL Sexo 2
Mujer
D D M M A A A A

Tipo de documento 2 N° Documento 1033823910 Fecha de Nacimiento 8 8 2018 Régimen afiliación SGSSS 2 Código del asegurador (EPS) 3
RC 2 Años Contributivo Compensar

IPS primaria o Prestador Primario de Servicios de Salud Subred Integrada de Servicios de Salud ( solo para usuarios de Capital salud-Bogotá)

Género 2 Estado civil 6 Etnia 6 Población especial y/o diferencial 16 Gestante 2 Nivel educativo 12 Ocupación 12 Ciudad de Residencia BOGOTA
Femenino No aplica Ninguno Ninguno No Ninguno No aplica

Dirección de residencia
Eje principal Número Letra Bis Letra Cuadrante Número Letra Bis Letra Número Cuadrante Complemento1 Número Complemento 2

CL 49 SUR 2 C 9
Número
Zona 1 Localidad 18 UPZ/UPR 55 Barrio/vereda DIANA TURBAY ARRAYANES
Urbana Rafael Uribe Uribe Diana Turbay

Teléfono 1 3223152482 Teléfono 2 Correo electrónico

2. CANALIZACIONES ENTRE ESPACIOS DE VIDA COTIDIANA Y TRANSVERSALIDADES

Espacio/transversalidad que genera la canalización Estrategia, programa o componente del espacio/transversalidad que genera la canalización

Espacio/transversalidad a la que se envía la canalización Estrategia, programa o componente del espacio /transversalidad al que se canaliza

Momento de Curso de vida

Descripción breve del asunto

motivo de la canalización

3. CANALIZACIONES A EPS AUTORIZADAS PARA OPERAR EN BOGOTA

Espacio/transversalidad que genera la canalización 3 Estrategia, programa o componente del espacio/transversalidad que genera la canalización 1 Código Ruta 1 Código de finalidad 1
Espacio Vivienda Cuidado para la salud familiar Ruta De Promocion Y Mantenimiento De Finalidad Valoración Integral
La Salud

EPS a la que se envía la canalización 3 Subred Integrada de Servicios de Salud ( solo para usuarios de Capital salud-Bogotá) Código Ruta Código de finalidad
Compensar

Valoración integral primera infancia y/o infancia (7 días a 5

Motivo 1 de canalización 1 Momento de Curso de vida 1 Primera infancia (7 días a 5 años, 11 meses y 29 días) Código Ruta Código de finalidad
años, 11 meses y 29 días)

Motivo 2 de canalización Descripción breve del asunto

MENOR SIN CONTROL DE CYD
motivo de la canalización
Motivo 3 de canalización

4. CANALIZACIÓN HACIA LA OFERTA DISTRITAL INTERSECTORIAL

Espacio/transversalidad que genera la canalización Estrategia, programa o componente del espacio/transversalidad que genera la canalización

Entidad a la que se envía la canalización Servicio, programa, proyecto o beneficio ofertado al que se canaliza

Descripción breve del asunto motivo

de la canalización

5. CANALIZACIÓN DE CASOS AL COIS DE LA LOCALIDAD / LA OFICINA DE ATENCIÓN E INFORMACIÓN AL CIUDADANO SDS

Espacio/transversalidad que genera la canalización Estrategia, programa o componente del espacio /transversalidad que genera la canalización

Entidad a la que se envía la canalización Servicio hacia al que se canaliza

Motivo 1 de canalización
Descripción breve del asunto
motivo de la canalización

6. COMENTARIOS Y OBSERVACIONES

KATHERINE ROJAS CASTAÑO 1033812048 AUXILIAR DE ENFERMERIA 3214967329

NOMBRE DE QUIEN REALIZA LA CANALIZACIÓN CEDULA DE QUIEN REALIZA LA CANALIZACIÓN PROFESION DE QUIEN REALIZA LA CANALIZACIÓN NUMERO DE TELEFONO CELULAR

Versión ajustada Ene 2019