SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA

Subsistema de información SIVIGILA

Ficha de notificación individual
Datos básicos
La ficha de notificación es para fines de vigilancia en salud pública y todas las entidades que participen en el proceso deben garantizar la confidencialidad de la información LEY 1273/09 y 1266/09

1. INFORMACIÓN GENERAL FOR-R02.0000-001 V:09 2020-03-06

1.1 Código de la UPGD Razón social de la unidad primaria generadora del dato
1 4 0 0 1 0 1 7 0 6 0 1 IPS FUNDACION COOSALUD
Departamento Municipio Código Sub– Índice

1.2 Nombre del evento Código del evento 1.3 Fecha de la notificación (dd/mm/aaaa)

DESNUTRICION PROTEICO CALORICA E 4 3 X X / X X / 2 0 2 1

2. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

2.1 Tipo de documento 2.2 Número de identificación

o RC o TI o CC o CE o PA o MS o AS o PEo CN XXXXXXXXXXXXXXX
*RC : REGISTRO CIVIL | TI : TARJETA IDENTIDAD | CC : CÉDULA CIUDADANÍA | CE : CÉDULA EXTRANJERÍA |- PA : PASAPORTE | MS : MENOR SIN ID | AS : ADULTO SIN ID | PE : PERMISO ESPECIAL DE PERMANENCIA | CN : CERTIFICADO DE NACIDO VIVO

2.3 Nombres y apellidos del paciente2.4 Teléfono XXXXXXXXXXXX

XXXXXXX XXXXXXXX XXXXXXX XXXX
2.6 Edad 2.7 Unidad de medida de la edad 2.8 Sexo 2.9 Nacionalidad
2.5 Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa) X X X
o 1. Añoso o 5. Minutos
3. Días o M. Masculino o I. Indeterminado
X X / X X / 2 0 2 1 5 o 2. Meseso 4. Horaso 0. No aplica o F. Femenino COLOMBIANA
2.11 Departamento y municipio de procedencia/ocurrencia Departamento Municipio 2.12 Área de ocurrencia del caso
2.10 País de ocurrencia del caso
X X X o 1. Cabecera municipal o 3. Rural disperso
COLOMBIA BOLIVAR/CARTAGENA 1 4 0 0 1
Código o 2. Centro poblado
2.13 Localidad de ocurrencia del caso 2.14 Barrio de ocurrencia del caso 2.15 Cabecera municipal/centro poblado/rural disperso2.16 Vereda/zona
Código

XXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXX

2.17 Ocupación del paciente 2.18 Tipo de régimen en salud 2.19 Nombre de la administradora de Planes de beneficios
o o
P. Excepción C. Contributivoo N. No Asegurado
E S S 0 2 4
XXXXXXXXXXXX Código
o E. Especialo S. Subsidiadoo I. Indeterminado/ pendiente COOSALUD
Código

2.20 Pertenencia étnica o 1. Indígena

Grupo ètnico
o 2. Rom, Gitano o 3. Raizal o 4. Palenquero o 5. Negro, mulato afro colombiano
o 6. Otro 2.21 Estrato
1
2.22 Seleccione los grupos poblacionales a los que pertenece el paciente

q Discapacitados q Migrantes q Gestantes Sem.de gestaciòn q Población infantil a cargo del ICBF q Desmovilizados q Víctimas de violencia armada

q Desplazados q Carcelarios q Indigentes q Madres comunitarias q Centros psiquiátricos q Otros grupos poblacionales

3. NOTIFICACIÓN
3.1 Fuente 3.2 País, departamento y municipio de residencia del paciente
o 1. Notificación rutinaria o 4. Búsqueda activa com.
País DepartamentoMunicipio

o 2. Búsqueda activa Inst.

o 5. Investigaciones
o 3. Vigilancia Intensificada COLOMBIA/BOLIVAR/CARTAGENA
Dirección de residencia OLAYA 11 DE NOVIEMBRE CRA 000 DDDD DDD
3.5 Fecha de inicio de síntomas (dd/mm/aaaa) 3.6 Clasificación inicial de caso 3.7 Hospitalizado
Fecha de consulta (dd/mm/aaaa)
o 1. Sospechoso o 3. Conf. por laboratorio
X X / X X / 2 0 2 0 X X / X X / 2 0 2 0 o 2. Probableo 4. Conf. Clínica o Sí o No
o 3.11
5. Conf. nexo epidemiológico
Número certificado de defunción
3.8 Fecha de hospitalización (dd/mm/aaaa) 3.9 Condición final
3.10 Fecha de defunción (dd/mm/aaaa)
o 1. Vivo

/ /
o 2. Muerto
/ /
o 0. No sabe, no responde

3.12 Causa básica de muerte 3.13 Nombre del profesional que diligenció la ficha 3.14 Teléfono

4. ESPACIO EXCLUSIVO PARA USO DE LOS ENTES TERRITORIALES

4.1 Seguimiento y clasificación final del caso 4.2 Fecha de ajuste (dd/mm/aaaa)
o 0. No aplica o 4. Conf. Clínica o 6. Descartado o D. Descartado por error de digitación
o 3. Conf. por laboratorio o 5. Conf. nexo epidemiológicoo 7. Otra actualización / /

Correos: sivigila@ins.gov.co
SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA
Subsistema de información SIVIGILA
 Ficha de notificación individual – Datos complementarios
Desnutrición aguda, moderada y severa en menores de 5 años. Cod INS 113
La ficha de notificación es para fines de vigilancia en salud pública y todas las entidades que participen en el proceso deben garantizar la confidencialidad de la información LEY 1273/09 y 1266/09

RELACIÓN CON DATOS BÁSICOS FOR-R02.0000-075 V:00 2020-03-06

A. Nombres y apellidos del paciente B. Tipo de ID* C. Número de identificación

*RC : REGISTRO CIVIL | TI : TARJETA IDENTIDAD | CC : CÉDULA CIUDADANÍA | CE : CÉDULA EXTRANJERÍA |- PA : PASAPORTE | MS : MENOR SIN ID | AS : ADULTO SIN ID | PE : PERMISO ESPECIAL DE PERMANENCIA | CN : CERTIFICADO DE NACIDO VIVO
XXXXXXXXXXXX XX XXXXXXXXXXXX
5. DATOS DE LA MADRE O CUIDADOR
5.1 Primer nombre 5.2 Segundo nombre 5.3 Primer apellido 5.4 Segundo apellido
XXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXX
5.5 Tipo de ID* 5.6 Número de identificación
o RC o TI o CC o CE o PA o MS o AS o
PE
XXXXXXXXXXXX
*RC : REGISTRO CIVIL | TI : TARJETA IDENTIDAD | CC : CÉDULA CIUDADANÍA | CE : CÉDULA EXTRANJERÍA |- PA : PASAPORTE | MS : MENOR SIN ID | AS : ADULTO SIN ID | PE : PERMISO ESPECIAL DE PERMANENCIA

5.7 Nivel educativo de la madre o cuidador

5.8 Número hijos < 5 años
o 1. Primaria o 2. Secundaría o 3. Técnica o 4. Universitaria o 5. Ninguno X X
6. IDENTIFICACIÓN DE FACTORES

6.1 Peso al nacer 6.2 Talla al nacer 6.3 Edad gestacional al nacer 6.4 Tiempo que recibió leche materna
X X cm X X X X meses
X X X Xg semanas

6.5 Edad inicio 6.6 Inscrito a 6.7 ¿Esquema de vacunación 6.7.1 Referido por carné de vacunación
alimentación crecimiento y completo a la edad?
complementaria desarrollo
X X o1. Sí o2. No o 3. Desconocido o1. Sí o2. No
o1. Sí o2. No
6.8 Peso actual 6.9 Talla actual 6.10 Circunferencia media del brazo ( ≥ 6cm y ≤ 30cm)

X X .X Kg X X X . X cm X X . X cm

7. SIGNOS CLÍNICOS

7.1 ¿Edema?
7.2 ¿Desnutrición emaciación 7.3 ¿Piel reseca o áspera? 7.4 ¿Hipo o hiperpigmentación de la piel?
o delgadez visible?
o1. Sí o2. No o1. Sí o2. No
o1. Sí o2. No o1. Sí o2. No
7.5 ¿Cambios en
elcabello? 7.6 ¿Anemia detectada por palidez palmar o de mucosas?

o1. Sí o2. No o1. Sí o2. No

8. RUTA DE ATENCIÓN

8.1 Activación ruta de atención 8.2 Tipo de atención suministrada

o1. Sí o2. No o1. Intrahospitalaria o2. Comunitaria
8.3 Diagnóstico médico
E 4 4 0 DESNUTRICION PROTEICO CALORICA

Correo: sivigila@ins.gov.co