SECRETARIA DISTRITAL DE SALUD

SUBSECRETARIA DE SALUD PÚBLICA

PLAN DE SALUD PÚBLICA DE INTERVENCIONES COLECTIVAS
Hoy INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN PARA CANALIZACION A SERVICIOS DE SALUD Y OFERTA DISTRITAL INTERSECTORIAL

FECHA 5 4 2021 N° FICHA 171724

1. IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO
1er. NOMBRE 2do. NOMBRE 1er. APELLIDO 2do. APELLIDO
DIANA MARCELA BARRERA JIMENEZ Nacionalidad COL Sexo 2
Mujer
D D M M A A A A

Tipo de documento 1 N° Documento 1023867297 Fecha de Nacimiento 12 11 1986 Régimen afiliación SGSSS 1 Código del asegurador (EPS) 4
CC 34 Años Subsidiado Famisanar

IPS primaria o Prestador Primario de Servicios de Salud Subred Integrada de Servicios de Salud ( solo para usuarios de Capital salud-Bogotá)

Género 2 Estado civil 5 Etnia 6 Población especial y/o diferencial 16 Gestante 1 Nivel educativo 5 Ocupación 4 Ciudad de Residencia BOGOTA
Femenino Unión Libre Ninguno Ninguno Si Básica secundaria incompleta Oficios del hogar

Dirección de residencia
Eje principal Número Letra Bis Letra Cuadrante Número Letra Bis Letra Número Cuadrante Complemento1 Número Complemento 2

CL 49 SUR 2 C 9 ESTE AP 1
Número
Zona 1 Localidad 18 UPZ/UPR 55 Barrio/vereda DIANA TURBAY ARRAYANES
Urbana Rafael Uribe Uribe Diana Turbay

Teléfono 1 3143479019 Teléfono 2 Correo electrónico

2. CANALIZACIONES ENTRE ESPACIOS DE VIDA COTIDIANA Y TRANSVERSALIDADES

Espacio/transversalidad que genera la canalización Estrategia, programa o componente del espacio/transversalidad que genera la canalización

Espacio/transversalidad a la que se envía la canalización Estrategia, programa o componente del espacio /transversalidad al que se canaliza

Momento de Curso de vida

Descripción breve del asunto

motivo de la canalización

3. CANALIZACIONES A EPS AUTORIZADAS PARA OPERAR EN BOGOTA

Espacio/transversalidad que genera la canalización 3 Estrategia, programa o componente del espacio/transversalidad que genera la canalización 1 Código Ruta 9 Código de finalidad
Espacio Vivienda Cuidado para la salud familiar RIAS para población materno - perinatal.

EPS a la que se envía la canalización 4 Subred Integrada de Servicios de Salud ( solo para usuarios de Capital salud-Bogotá) Código Ruta Código de finalidad
Famisanar

Motivo 1 de canalización 1 Gestante sin control prenatal o no adherente a controles. Momento de Curso de vida 5 Adultez (29 a los 59 años 11 meses y 29 días) Código Ruta Código de finalidad

Motivo 2 de canalización Descripción breve del asunto

USUARIA NO ADHERENTE A CONTROL PRENATAL
motivo de la canalización
Motivo 3 de canalización

4. CANALIZACIÓN HACIA LA OFERTA DISTRITAL INTERSECTORIAL

Espacio/transversalidad que genera la canalización Estrategia, programa o componente del espacio/transversalidad que genera la canalización

Entidad a la que se envía la canalización Servicio, programa, proyecto o beneficio ofertado al que se canaliza

Descripción breve del asunto motivo

de la canalización

5. CANALIZACIÓN DE CASOS AL COIS DE LA LOCALIDAD / LA OFICINA DE ATENCIÓN E INFORMACIÓN AL CIUDADANO SDS

Espacio/transversalidad que genera la canalización Estrategia, programa o componente del espacio /transversalidad que genera la canalización

Entidad a la que se envía la canalización Servicio hacia al que se canaliza

Motivo 1 de canalización
Descripción breve del asunto
motivo de la canalización

6. COMENTARIOS Y OBSERVACIONES

KERLINSON ROJAS VIDAL 1082160070 AUXILIAR DE ENFERMERIA 3209895978

NOMBRE DE QUIEN REALIZA LA CANALIZACIÓN CEDULA DE QUIEN REALIZA LA CANALIZACIÓN PROFESION DE QUIEN REALIZA LA CANALIZACIÓN NUMERO DE TELEFONO CELULAR

Versión ajustada Ene 2019