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FECHA 2 4 0 5 2 0 2 1 N° FICHA 1 8 9 1 4 0
1. IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO
1er. NOMBRE 2do. NOMBRE 1er. APELLIDO 2do. APELLIDO
NORA YULIED RIVAS BLANDON Nacionalidad C O L Sexo 5
Tipo de documento 3 N° Documento: 1023898852 Fecha de Nacimiento 16 11 2006 Régimen afiliación al SGSSS 1 Código del asegurador (EPS) 1
Género 5 Estado civil 5 Etnia 6 Población especial y/o diferencial 16 Gestante 1 Edad Gestacional 30 Momento de Curso de vida 3 Nivel educativo 5 Ocupación 4
Dirección de residencia
Eje principal Número Letra Bis Letra Cuadrante Número Letra Bis Letra Número Cuadrante Complemento1 Número Complemento 2
DG 45 C SUR 13 F 80
Número
Entorno/transversalidad que genera la canalización Estrategia, programa o componente del entorno /transversalidad que genera la canalización
Entorno/transversalidad a la que se envía la canalización Estrategia, programa o componente del entorno /transversalidad al que se canaliza
NOTA: Se debe activar una ruta en salud (ir a la modalidad 3); si no cuenta con EAPB se debe activar la modalidad 5 usuario sin aseguramiento
Entorno/transversalidad que genera la canalización 5 Estrategia, programa o componente del entorno /transversalidad que genera la canalización 7 Código Ruta 9 Código de finalidad
Entorno/transversalidad que genera la canalización Estrategia, programa o componente del entorno /transversalidad que genera la canalización
Entidad a la que se envía la canalización Servicio, programa, proyecto o beneficio ofertado al que se canaliza
NOTA: Se debe activar una ruta en salud modalidad 3; si no cuenta con EAPB se debe activar la modalidad 5 usuario sin aseguramiento
5. CANALIZACIÓN DE CASOS SIN ASEGURAMIENTO / OFICINA DE ATENCIÓN E INFORMACIÓN AL CIUDADANO - SISS
Entorno/transversalidad que genera la canalización Estrategia, programa o componente del entorno /transversalidad que genera la canalización Entidad a la que se envía la canalización
NOTA: Es la única modalidad que no cuenta con ruta y riesgo - Decreto 064 del 2020, Decreto 216 del 2021
6. COMENTARIOS Y OBSERVACIONES
Observaciones:
Se le realiza lectura de politica de manejo de datos a la usuaria, quien en visita domiciliaria acepta que se usen estos datos.
AUTORIZACIÓN MANEJO DE DATOS: Dando cumplimiento a lo dispuesto en la Ley 1581 de 2012 se informa que la Subred Integrada de Servicios de Salud __CENTRO ORIENTE__, actuará como responsable del tratamiento
ACEPTO LA POLITICA DE MANEJO DE DATOS
de datos personales de los cuales es titular quien aparece en los datos básicos de identificación del presente instrumento de Acticvación de Rutas Integrales de Atención en Salud y Servicios Sociales Distrital, quien podrá
recolectar, usar y tratar los datos personales conforme a la Política de Tratamiento de Datos Personales de la Secretaría Distrital de Salud, disponible en la página WEB de la entidad
http://www.saludcapital.gov.co/Documents/Politica_Proteccion_Datos_P.pdf. De igual forma el usuario ha sido informado(a) de la finalidad de la recolección de los datos personales, la cual consiste en la identificación de
SI X NO riesgo en salud y necesidades de servicios sociales, los cuales serán gestionados por las diferentes Entidad Administradora de Plan de Beneficios en Salud (EAPB) y Entidades Distritales Intersectoriales, que es de caracter
facultativo responder preguntas que versen sobre datos sensibles o sobre menores de edad. De igual forma se le indica que, sus derechos como titular de los datos son los previstos en la Constitución y la Ley, especialmente el
derecho a conocer, actualizar, rectificar y suprimir su información personal, así como el derecho a revocar el consentimiento otorgado para el tratamiento de datos personales. La Subred Integrada de Servicios de Salud
__CENTRO ORIENTE__, garantizará la confidencialidad, libertad, seguridad, veracidad, transparencia, acceso y circulación restringida de los datos, y se reservará el derecho de modificar su Política de Datos Personales en
cualquier momento, dicho cambio será informado y públicado oportunamente en la página WEB.
Teniendo en cuenta lo anterior, el usuario autoriza de manera voluntaria, previa, expícita, informada e inequivoca a la Subred __CENTRO ORIENTE__, la EAPB a la que pertenece el usuario y la Secretaría Distrital de Salud para
FIRMA tratar los datos personales de acuerdo con su Política de Tratamiento de Datos Personales, para los fines relacionados con su objeto y en especial para fines legales, contractuales, misionales descrito en la Política de
Tratamiento de Datos Personales de la Secretaría Distrital de Salud.
CC.
NOTA: Por razones de control epidemiológico COVID -19, la autorización se realiza de manera virtual ó telefónica, ya que la mayoría de usuarios no maneja correo electrónico u otro medio digital para realizar la aceptación.