ANEXO N° 13

FORMATO DE REPORTE DE CONTROL DE CLORO RESIDUAL

FORMATO DE REPORTE DE CONTROL DE CLORO RESIDUAL

I. UBICACIÓN

Localidad / Anexo: Fecha / / 2021

Distrito Provincia Departamento

Establecimiento de Salud

II. SISTEMA DE ABASTECIMIENTO DE AGUA PARA CONSUMO HUMANO

a) Administrador del sistema de abastecimiento de agua

Municipalidad JASS
(a n o ta r e l n o mb re ) (a n o ta r e l n o mb re )

1
b) Tipo de Sistema de Abastecimiento de agua :
1.Tipo de Sistemas: 1) Gravedad simple, 2) Gravedad con Tratamiento, 3) Bombeo sin tratamiento, 4) Bombeo con tratamiento

c) Nombre de la fuente principal/captación: (Pegunta 105c (A) DATASS):

III. MEDICIÓN DEL CLORO RESIDUAL EN EL SISTEMA DE ABASTECIMIENTO DE AGUA PARA CONSUMO HUMANO

3.1 Planta de Tratamiento de agua potable / Reservorio

3 Hora de Cloro Residual (ppm)

N° Punto de toma de la muestra Fecha Muestreo
Muestreo < 0.5 ppm >= 0.5 ppm

1 Salida de PTAP

2 Reservorio - 1

3 Reservorio - 2

4 Reservorio - 3

3.2 Red de Distribución

Ubicación del Cloro Datos del usuario

Punto de toma de la Fecha de Hora de
N° punto de muestreo Residual Nombres y Número de Número de
2 muestra 3 muestreo muestreo Firma del usuario
(mg/L) Apellidos DNI celular

1 Red gri fo /vi v.(1e ra vi v)

2 Red gri fo /vi v.(vi v. i n te rme d i a )

3 Red gri fo /vi v.(ú l ti ma vi v)

1. Tipos de Sistema: 1) Gravedad simple, 2) Gravedad con tratamiento, 3) Bombeo sin tratamiento, 4) Bombeo con tratamiento
2. Ubicación de puntos de muestreo: 1) Planta de tratamiento, 2) Reservorio, 3) Polzo, 4) Red
3. Punto de toma: 1) Salida de la planta (STP), 2) Reservorio, 3) Pozo, 4) grifo / vivienda, 5) Pileta pública
Como minimo tres puntos de monitoreo
4. Coordenadas UTM: Opcional

IV. OBSERVACIONES

1.-

2.-

3.-

Jefe del Establecimiento de Salud

(fi rma )

Técnico en Salud Ambietal del EESS:

(fi rma )

Responsable del Área Técnica Municipal

(fi rma )

Nota: En caso la IPRESS o el AGT no puedan realizar el monitoreo de cloro residual, el Fiscal de la
OC o el Promotor de Salud del Centro Poblado deberá acompañar y firmar el presente
documento, dando fe de la veracidad de la información.