FORMATO DE REPORTE DE CONTROL DE CLORO RESIDUAL

I. UBICACIÓN
Nombre del sistema: Centro Poblado: ____________________ Fecha: / / 2023
Distrito Provincia Departamento:___________
Establecimiento de Salud

II. MEDICIÓN DEL CLORO RESIDUAL EN EL SISTEMA DE ABASTECIMIENTO DE AGUA PARA CONSUMO HUMANO

2.1 Planta de Tratamiento de agua potable / Reservorio

Hora de Cloro Residual

N° Punto de toma de la muestra 3 Fecha Muestreo
Muestreo (mg/L)

1 Salida de PTAP
2 Reservorio - 1
3 Reservorio - 2
4 Reservorio - 3
5 Pozo de bombeo
6

2.2 Red de Distribución

Datos del usuario

Ubicación del Cloro
Punto de toma de la Fecha de Hora de
N° punto de Residual Firma del
muestra 3 muestreo muestreo Nombres y apellidos N° DNI
muestreo 2
(mg/L) usuario
1 Red grifo/viv.(1era viv)
2 Red grifo/viv. intermedia
3 Red grifo/viv. ultima vivienda
4
5
6

III. OBSERVACIONES
1.-
2.-
3.-

Técnico en Salud Ambietal de la IPRESS y/o

Fiscal de la OC y/o Promotor de Salud del
Centro Poblado u Operador: ________________________
(nombre, firma y cargo) Nº celular

Responsable del monitoreo (Área Técnica

Municipal/Monitor) ________________________
(nombre, firma y cargo) Nº celular
Fecha: / / 2023

Nota: En caso la IPRESS o el AGT no puedan realizar el monitoreo de cloro residual, el Fiscal de la OC o el Promotor de Salud
del Centro Poblado deberá acompañar y firmar el presente documento, dando fe de la veracidad de la información.