ANEXO Nº 01

“MEJORAMIENTO DEL SERVICIO DE AGUA POTABLE E INSTALACIÓN DEL SISTEMA DE

ALCANTARILLADO EN LOS CENTROS POBLADOS RURALES DE SAN JUAN DE
AYAPAMPA Y LLAMCAMA, DISTRITO DE PAMPACHIRI-ANDAHUAYLAS-APURIMAC”,
Código Snip – 379951.

CUESTIONARIO DE DIAGÓSTICO PARA HOGARES RURALES

I. INFORMACION GENERAL 2.3. ¿Cuántos hogares habitan la vivienda?

1.1. UBICACIÓN GEOGRÁFICA

2.4. ¿Cuántos personas viven en la vivienda?
DEPARTAMENTO APURIMAC
PROVINCIA ANDAHUAYLAS
N° de personas
DISTRITO PAMPACHIRI mayores a 6 años N° de niño menores de 5 años

CENTRO POBLADO - CCPP

PATRÓN CCPP Concentrado X 1 Disperso …….. 3
Semidisperso ……… 2 2.5. ¿Qué servicios tiene la vivienda? SI NO
CD PP dd Energía eléctrica 1 2
CÓDIGO CENTRO POBLADO
Internet 1 2
(Si el centro poblado no tiene código, anote nombre y código del centro poblado mas cercano que sí tenga el Telefonía Fija 1 2
código del centro poblado). Telefonía celular 1 2
Servicio de telecable 1 2
1.2. GEOREFERENCIACIÓN DEL CENTRO POBLADO Servicio de agua potable 1 2
ZONA UTM EN WGS84 Otro:______________________________ 1 2
(Especificar)
COORDENADAS ALTITUD (msnm)
Este: 658048.09 Norte: 8428831.05 3414
1.3. IDENTIFICACIÓN DEL ENCUESTADOR (ES) 2.6. ¿Cuánto gasta la familia en? Monto mensual Monto anual
DNI Fecha Alimentación S/. S/.
Cargo Nombres y apellidos
Número dd mm aa Energía Electrica S/. S/.

Esp. Social Servicio de Agua S/. S/.

Sup. Social Salud S/. S/.

1.4.
IDENTIFICACIÓN DE LA PERSONA O PERSONAS ENCUESTADAS Educación S/. S/.
Documento Nacional de
Identidad Relación de Grado de Recreación S/. S/.
Nombres y apellidos Teléfono
parentesco Instrucción
Si No Número
Celular y/o telefono fijo S/. S/.
1 2
Vestimenta S/. S/.
1 2
Otros:_______________ S/. S/.
1 2
Total S/. S/.
1 2
2.7.
1 2 ¿La familia tiene ingresos por Monto Monto
Programas Sociales y Si No mensual anual
remesas?
Jefe del hogar…..1; Esposa del Jefe del hogar…..2; hijo(a)………..3; otro…………..4
Inicial.….1; Primaria completa……2; Primaria incompleta…….3; Secundaria Completa…….4;
Secundaria Incompleta……..5; Superior………5 Prorama juntos 1 2
Pensión 65 1 2
II. INFORMACIÓN DE LA VIVIENDA E INGRESOS DE LA FAMILIA Remesas de familiares 1 2
Total mensual 1 2
2.1. ¿Cuál es la condición de la tenencia de la vivienda?

Propia…………… 1 Prestada……………………. 3 2.8 ¿CUÁLES SON LOS INGRESOS DE LA FAMILIA?

Alquilada 2 Otra_______________________4 Miembros de la familia Mensual Anual
(Especifique) Madre
Padre
2.2. ¿De qué material predominantemente es la vivienda? (observe y marque la respuesta) Hijo 1
Adobe…………… 1 Quincha...………………………… 3 Hijo 2
Madera…………. 2 Ladrillo, fierro y cemento 4 Hijo 3
Otro:__________ 5 Otros miembros de la familia
(especifique) Total de Ingresos
 “MEJORAMIENTO DEL SERVICIO DE AGUA POTABLE E INSTALACIÓN DEL SISTEMA DE
ALCANTARILLADO EN LOS CENTROS POBLADOS RURALES DE SAN JUAN DE
AYAPAMPA Y LLAMCAMA, DISTRITO DE PAMPACHIRI-ANDAHUAYLAS-APURIMAC”,
Código Snip – 379951.

III. ACCESO A LOS SERVICIO DE SANEAMIENTO 3.14.

¿Por qué no paga por el servicio del agua potable?
3.1.
¿Su familia se abastece de un sistema de agua potable? a. No tiene dinero……………………………………………………. 1
Si (Siga la encuesta hasta la pregunta 3.6) No (Pase a la pregunta 3.6) b. Considera que el servicio no es importante…………. 2
c. Se abastece de otras fuentes…………………………….…. 3
3.2.
¿Cuántos días a la semana dispone del servicio? d. El servicio es de mala calidad……………...….…………… 4
e. Otro:________________________________(Especifique) 5
3.3.
¿Cuántas horas por día dispone del servicio?
3.15.
¿Su familia cuenta con un sistema de eliminación de excretas?
3.4.
¿El agua que consume es clorada? Si………………… 1 (Pase a la pregunta 3.16 y verifique)
(marcar con una X en el cuadro que corresponda)
No………………. 2 (Pase a la pregunta 3.19)

Pase a la pregunta 3.9

3.16.
Las preguntas de la 3.5 a las 3.8 son solo para hogares rurales que NO cuentan con sistema de agua potable) ¿Qué tipo de sistema de disposición sanitaria de excretas tiene su
familia?
3.5
¿Cómo se abastece de agua la familia? Marcar más de una respuesta si se abastece de varias fuentes a. Sistema de alcantarillado con PTAR……………………...……… 1
Camión cisterna o similar…………………1 Río, acequia, manatial o similar……….3 b. Sistema de alcantarillado sin PTAR……………………………….. 2
Pozo………………………….…………...….…...…….2
De otro centro poblado……………….………4 c. Arrastre hidraúlico con tanque séptico…………………………. 3
Otro:____________________________ 5 d. Arrastre hidráulico con biodigestor………………………………. 4
(especifique)
e. Ecológico o compostera………………………………………………… 5
f. Hoyo seco ventilado………………………………………………………. 6
3.6 ¿Con qué frecuencia ¿De qué fuente o fuentes? ¿Quién o quienes se encargan del g. Otro:________________________________________________ 7
acarrea agua de la Marque con X Escribir el nombre de la fuente (río
fuente? acarreo?
quebrada, etc)
3.17
Diario ¿Paga por el servicio de eliminación de excretas?
Semanal Si……………… 1 No……..…... 2 (Pase a la pregunta 3.19)
Quincenal
3.18 ¿Cuánto paga mensualemente?
Monto S/.
3.7. ¿Cuál es la distancia y el tiempo aproximdo entre la
¿Distancia aprox.? ¿Tiempo Aprox. De
fuente y la vivienda? Escribir la fuente por ejemplo Río, ida y vuelta? 3.19
Quebrada, etc ¿Para que cree usted que sirve la cuota familiar?
Para que el Concejo Directivo de la OC realice AOMR del
SAP…………………………………………………………………………………. 1
Otros:________________________________________ 2
3.8.
¿En que tipo de recipiente almacena el Cantidad de recipientes
Capacidad en litros
Total en litros
agua? Observar en cada recipiente 3.20.
¿Qué es el agua clorada?
Balde o lata Agua libre de gérmenes y microorganismos………………………. 1
Bidones Agua apta para consumo humano…………………………………….. 2
Tinaja No sabe…………………………………………………………………………….. 3
Galoneras
3.21
Cilindro ¿Por qué es importante el uso de cloro en agua?
Tanque elevado Mata los gérmenes y microorganismos……………………………… 1
Noque Contribuye con la prevención de enfermedades……………….. 2
Otros No sabe………………………………………………………………………..…… 3
Total
IV. CONOCIMIENTOS Y PRÁCTICAS SANITARIAS
3.9. ¿Usted paga por el servicio de agua potable?
4.1.
Si………………………… 1 (Continúa la encuenta) No……………….. 2 (Pase a la pregunta 3.14) ¿Las últimas dos semanas su niño (a) menor de 5 años ha presentado
diarrea?

3.10. ¿Cuánto paga usted por el servicio de agua? S/. Si………………….. 1 No……………………………. 2

3.11 ¿Cada cuanto tiempo paga la cuota familiar? 4.2.

¿CONOCE Y PRACTICA LOS MOMENTOS DEL CONOCE ¿PRACTICA?
LAVADO DE MANOS? Observar y
Mensual………………………….. 1 Trimestral……………………….. 2 calificar

Semestral………………………… 3 Anual……………………………….. 4 Momentos de Lavado de Manos SI NO SI NO

Otro:________________ (especificar) a). Antes de cocinar 1 2 1 2

b). Antes y despues de comer 1 2 1 2

3.12. ¿Actualmente está al día en sus pagos? Pedir el último recibo de pago c). Antes de dar de comer/lactar 1 2 1 2

Si………………………… 1 (Pase a la pregunta 3.15) No………………………… 2 d). Despues de cambiar el pañal al bebé 1 2 1 2

e). Despues de salir del baño 1 2 1 2

3.13. ¿Cuántos meses debes? 1 2 1 2
f). Despues de jugar
Para las preguntas 4.3, 4.4, 4.5, y 4.6 la calificación será de la siguiente forma:
Para medir el conocimiento, el encuestador recibe y califica las respuestas de acuerdo al procedimiento. V. USO RACIONAL DEL AGUA POTABLE
Para la práctica, pedir al encuestador(a) que realice el procedimiento, observa y califica.
4.3.
¿PRÁCTICA? Observar y
CONOCE Para las preguntas 5.1 y 5.2, la calificación será de la siguiente forma:
calificar.
¿Cómo se lava las manos? Para pedir el conocimiento, el encuestador recibe y califica las respuestas de
acuerdo al procedimiento.
SI NO SI NO Para la práctica, pedir al encuestado(a) que realice el procedimiento, observa y
califica.
a). Se quita los objetos de las manos y muñecas. 1 2 1 2 5.1
¿Cómo deben estar las conexiones CONOCE ¿PRÁCTICA?
b). Se moja las manos y muñecas con suficiente agua a domiciliarias en el hogar?. Para verificar la Observar y
chorro 1 2 1 2
práctica observar los grifos y conexiones calificar
c). Se enjabona y frota las muñecas, palma, dorso y domiciliarias
1 2 1 2 SI NO SI NO
dedos entre sí.
d). Se enjuaga bien las manos con abundante gua a
chorro. 1 2 1 2 a. Grifos/caños/llaves en buen estado (sin
goteos, no deben estar amarrados con trapos 1 2 1 2
e). Se seca las manos empleando una toalla o trapo o nylon).
1 2 1 2
limpio.

f). Tiende la toalla o trapo utilizado para ventilarlo. 1 2 1 2 1 2 1 2

b. Duchas sin goteos, fugas ni filtraciones.

c. Conexiones del inodoro sin goteos, fugas ni 1 2 1 2

filtraciones.
4.4. ¿PRÁCTICA? Observar y
CONOCE 1 2 1 2
calificar. d. Tuberías / cañerías sin roturas o filtraciones
¿Qué utiliza para lavarse las manos?
SI NO SI NO
Ceniza 1 2 1 2 5.2. ¿Conoce algunas medidas o prácticas o que podría en práctica para
Detergente 1 2 1 2 ahorra agua en el hogar?

Jabón 1 2 1 2 a. Cerrar la llave del caño despues de cada uso 1

Ayudín 1 2 1 2 b. Tomar duchas en 5 minutos. 2
Nada 1 2 1 2 c. Cierra el caño para cepillarse y abrirlo solo para enjuagarse. 3

d. Reparar periódicamente las conexiones domiciliarias. 4

4.5. ¿Conoce y practica como almacenar el agua? Para verificar la práctica solicitar permiso a la familia para
observar los recipientes. e. Razurarse con el caño cerrado. 5
¿PRÁCTICA? Observar y
Item CONOCE calificar. f. Otros:______________________________________________ 6
a). Almacenar el recipiente limpio 1 2 1 2

b). Tapar el recipiente del agua 1 2 1 2 VI. CUENTA CON UBS

1 2 1 2
c). Colocar el recipiente en lugar seguro y algo elevado.
d). Para extraer el agua del recipiente usa vasija de 6.1.
1 2 1 2 ¿Cuenta con UBS? ¿Utiliza UBS?
mando largo
e). Evitar contacto de la mano con el agua. 1 2 1 2 Si 1 Si 1

No 2 No 2
4.6. ¿Consume usted agua segura?
¿PRÁCTICA? Observar y 6.2. ¿CONOCE Y PRACTICA DEL USO, LIMPIEZA Y MANTENIMIENTO
Item CONOCE
calificar. DE LA UBS?
a). Familias hierven el agua que es para consumo ¿PRÁCTICA? Observar y
1 2 1 2 Item CONOCE
calificar.
humano.
b). Familias tratan el agua para consumo humano con 1 2 1 2 1 2 1 2
lejía. Limpia
c). Si no cuenta con agua de red, utilizar 2 gotas de lejía 1 2 1 2 1 2 1 2
por cada litro de agua para beber. Sin resto de heces y orina
d). La familia tiene otra forma de tratar el agua para 1 2 1 2 1 2 1 2
consumo humano No hay moscas

4.6 ¿Cómo debe estar la vivienda? ¿PRÁCTICA? Observar y 6.3.

Para la práctica observar y calificar las respuestas según CONOCE
calificar. ¿Tipo de UBS?
el procedimiento.
Ambientes interiores limpios, sin presencia de animales a). UBS con arrastre hidraúlico y biodigestor. 1
(cicina, dormitorios, etc.) 1 2 1 2
b). UBS con compostera. 2

Vivienda limpia en los espacios exteriores (sin basura, c). UBS con arrastre hibráulico con pozo septico. 3
sin excretas) 1 2 1 2
d). UBS de hoyo seco ventilado. 4

Miembros de la familia de aspecto limpios y aseados. 1 2 1 2

6.4. ¿Motivos por que no utiliza la UBS?
Higiene corporal en los miembros de la familia. 1 2 1 2 a). Por mal olor. 1

b). Atrae insectos. 2

4.5. ¿CONOCE Y PRACTICA DEL USO, LIMPIEZA Y MANTENIMIENTO DE LA UBS? c). Está llena o colapsada. 3

¿PRÁCTICA? Observar y d). Atrae enfermedades. 4

Item CONOCE calificar.
e). Es un sistema nuevo. 5

Limpia 1 2 1 2 f). Otro. (Lo utiliza de almacén) 6

Sin resto de heces y orina 1 2 1 2

No hay moscas 1 2 1 2 Observaciones:_____________________________________________________

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Firma Representante de la familia Firma de la autoridad

_____________________________________________
_____________________________________________ Nombres y Apellidos:______________________________
Nombres y Apellidos:______________________________ D.N.I. N°:________________________
D.N.I. N°:________________________ Cargo:_________________________
 Firma Representante de la familia Firma de la autoridad

_____________________________________________
_____________________________________________ Nombres y Apellidos:______________________________
Nombres y Apellidos:______________________________ D.N.I. N°:________________________
D.N.I. N°:________________________ Cargo:_________________________