SECRETARIA DISTRITAL DE SALUD

SUBSECRETARIA DE SALUD PÚBLICA

PLAN DE SALUD PÚBLICA DE INTERVENCIONES COLECTIVAS
INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN PARA CANALIZACION A SERVICIOS DE SALUD Y OFERTA DISTRITAL INTERSECTORIAL

FECHA 0 5 0 4 2 0 2 1 N° FICHA 1 7 1 8 0 9
1. IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO
1er. NOMBRE 2do. NOMBRE 1er. APELLIDO 2do. APELLIDO

JOSE ARMANDO AMAYA ROMERO Nacionalidad C O L Sexo 1

Tipo de documento 1 N° Documento: 2941732 Fecha de Nacimiento 0 9 0 9 1 9 3 9 Régimen afiliación al SGSSS 2 Código del asegurador (EPS) 4

IPS primaria o Prestador Primario de Servicios de Salud No obligatorio Subred Integrada de Servicios de Salud ( solo para usuarios de Capital salud-Bogotá)

Género 1 Estado civil 3 Etnia 6 Población especial y/o diferencial 16 Gestante 2 Nivel educativo 4 Ocupación 6 Ciudad de Residencia: BOGOTA

Dirección de residencia

Eje principal Número Letra Bis Letra Cuadrante Número Letra Bis Letra Número Cuadrante Complemento1 Número Complemento 2

DG 2 D 2 23 ESTE PI 2

Número

Zona 1 Localidad 3 UPZ/UPR 9 6 Barrio/vereda: LOURDES

Teléfono 1: 3209924832 Teléfono 2: Correo electrónico

2. CANALIZACIONES ENTRE ESPACIOS DE VIDA COTIDIANA Y TRANSVERSALIDADES

Espacio/transversalidad que genera la canalización Estrategia, programa o componente del espacio /transversalidad que genera la canalización Código Ruta Código de finalidad

Espacio/transversalidad a la que se envía la canalización Estrategia, programa o componente del espacio /transversalidad al que se canaliza Código Ruta Código de finalidad

Motivo 1 de canalización Momento de Curso de vida Código Ruta Código de finalidad

Motivo 2 de canalización Descripción breve del asunto motivo de la canalización:
Motivo 3 de canalización

3. CANALIZACIONES A EPS AUTORIZADAS PARA OPERAR EN BOGOTA

Espacio/transversalidad que genera la canalización 3 Estrategia, programa o componente del espacio /transversalidad que genera la canalización 1 7 Código de finalidad
Código Ruta 6

EPS a la que se envía la canalización 4 Subred Integrada de Servicios de Salud ( solo para usuarios de Capital salud-Bogotá) Código Ruta 16 Código de finalidad

Motivo 1 de canalización 4 Momento de Curso de vida 6 Código Ruta Código de finalidad

Motivo 2 de canalización 2 Descripción breve del asunto motivo de la canalización:
Motivo 3 de canalización USUARIO CON LLANTO FACIL, DUELO NO ELABORADO, CON MANIFESTACION DE TRISTEZA CONSTANTE POR PERDIDA DE SU ESPOSA, CON PERDIDA DE LA AGUDEZA AUDITIVA SIN VALORACION

4. CANALIZACIÓN HACIA LA OFERTA DISTRITAL INTERSECTORIAL

Espacio/transversalidad que genera la canalización Estrategia, programa o componente del espacio /transversalidad que genera la canalización Código Ruta Código de finalidad

Entidad a la que se envía la canalización Servicio, programa, proyecto o beneficio ofertado al que se canaliza Código Ruta Código de finalidad

Descripción breve del asunto motivo de la canalización: Código Ruta Código de finalidad

5. CANALIZACIÓN DE CASOS SIN ASEGURAMIENTO / OFICINA DE ATENCIÓN E INFORMACIÓN AL CIUDADANO - SISS

Espacio/transversalidad que genera la canalización Estrategia, programa o componente del espacio /transversalidad que genera la canalización

Entidad a la que se envía la canalización Servicio hacia al que se canaliza

Motivo 1 de canalización Descripción breve del asunto motivo de la canalización:

Motivo 2 de canalización
Motivo 3 de canalización

NOTA: Es la única modalidad que no cuenta con ruta y riesgo - Decreto 064 del 2020.
6. COMENTARIOS Y OBSERVACIONES

USUARIO CON LLANTO FACIL, DUELO NO ELABORADO, CON MANIFESTACION DE TRISTEZA CONSTANTE POR PERDIDA DE SU ESPOSA, CON PERDIDA DE LA AGUDEZA AUDITIVA SIN VALORACION

MARIA FERNANDA MISNAZA BUITRAGO - ENFERMERA 3168325224

NOMBRE Y PROFESION DE QUIEN REALIZA LA CANALIZACIÓN NUMERO DE TELEFONO CELULAR

Versión ajustada Marzo 24 2021