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Cuerpo (Bandl)
Anillo de Ph. R.R.
retracción Segmento
Cuello I.O. anat. fisiológica
I.O. Hist. Segmento
Se pasivo pasivo
uterino I.O. I.O. borrado
mo
del istmo E.O. E.O. E.O. E.O.
cervical
ÚTERO SIN ÚTERO EMBARAZADO PRIMERA ETAPA NORMAL SEGUNDA ETAPA SEGUNDA ETAPA NORMAL
EMBARAZO A TÉRMINO TEMPRANA DEL UTERO NORMAL DEL UTERO EN DEL UTERO EN EL TRABAJO
EN EL TRABAJO DE PARTO EL TRABAJO DE PARTO DE PARTO-DISTOCIA
FIGURA 21-11 Secuencia del desarrollo de los segmentos y anillos en el útero a término y en trabajo de parto. Tenga en cuenta la
comparación entre el útero de una mujer no embarazada, el útero a término y el útero durante el parto. El segmento uterino inferior
pasivo se deriva del istmo y el anillo de retracción fisiológica se desarrolla en la unión de los segmentos uterinos superior e infe-
rior. El anillo de retracción patológica se desarrolla a partir del anillo fisiológico. Anat. I.O. (anatomical internal os): os interno anató-
mico; E.O. (external os): os externo; Hist. I.O. (histological internal os): os interno histológico; Ph. R.R (physiological retraction ring):
anillo de retracción fisiológica.
⬛ Primera etapa: inicio clínico del parto promedia 1 minuto. La intensidad de la contracción varía aprecia-
blemente durante el trabajo de parto normal. En específico, las
Contracciones uterinas del parto presiones del líquido amniótico generadas por contracciones du-
En algunas mujeres, las contracciones uterinas intensas que pro- rante el parto espontáneo promedian 40 mm Hg, pero varían de
vocan el parto comienzan repentinamente. En otros, la iniciación 20 a 60 mm Hg (capítulo 24, p. 479).
del parto se anuncia mediante la liberación espontánea de una
pequeña cantidad de moco teñido de sangre por la vagina. Esta Distintos segmentos uterinos inferior y superior. Durante el traba-
expulsión del tapón de moco que previamente había llenado el jo de parto activo, las divisiones anatómicas uterinas que se inicia-
canal cervical durante el embarazo se conoce como “show” o ron en la fase 2 del parto se vuelven cada vez más evidentes (figu-
“show sangriento”. Su aprobación indica que el parto ya está en ras 21-11 y 21-12). Por palpación abdominal, incluso antes de la
progreso o que probablemente se prolongue en horas o días. rotura de la membrana, los dos segmentos a veces se pueden dife-
A diferencia de las contracciones musculares fisiológicas, las renciar. El segmento superior es firme durante las contracciones,
contracciones del músculo liso durante el parto son dolorosas. Se mientras que el segmento inferior es más suave, distendido y más
han sugerido varias causas posibles: 1) hipoxia del miometrio con- pasivo. Este mecanismo es imperativo porque si todo el miome-
traído, como la angina de pecho; 2) compresión de ganglios ner- trio, incluidos el segmento uterino inferior y el cuello uterino, se
viosos en el cuello uterino y el útero inferior por haces musculares contrae con simultaneidad y con la misma intensidad, la fuerza
interconectados contraídos; 3) estiramiento cervical durante la expulsiva final disminuiría marcadamente. Por tanto, el segmento
dilatación, y 4) estiramiento del peritoneo que recubre el fondo.
De estos, la compresión de los ganglios nerviosos en el cuello
uterino y el segmento uterino inferior por el miometrio contraído es
una hipótesis especialmente atractiva. La infiltración paracervical
con anestésico local por lo general produce un alivio apreciable del
dolor con contracciones (capítulo 25, p. 490). Las contracciones ute-
rinas son involuntarias y, en su mayor parte, independientes del
control extrauterino. El bloqueo neuronal de la analgesia epidural Segmento activo
no disminuye su frecuencia o intensidad. En otros ejemplos, las
contracciones miometriales en mujeres parapléjicas y en mujeres
después de una simpatectomía lumbar bilateral son normales pero
Segmento pasivo
indoloras.
Nivel de os cervical externo
El estiramiento mecánico del cuello uterino mejora la actividad Cuello uterino
uterina en varias especies, incluidos los humanos. Este fenómeno Nivel de os cervical interno
es el reflejo de Ferguson (Ferguson, 1941). Su mecanismo exacto no Vagina
está claro y se ha sugerido la liberación de la oxitocina, pero no se
ha demostrado. La manipulación del cuello uterino y la “extrac-
ción” de las membranas fetales se asocian con un aumento en los
niveles sanguíneos de los metabolitos de la prostaglandina F2α.
El intervalo entre contracciones se estrecha de manera gradual
aproximadamente 10 minutos en el inicio de la primera etapa del
parto hasta tan sólo 1 minuto o menos en la segunda etapa. Los
periodos de relajación entre contracciones, sin embargo, son esen- FIGURA 21-12 El útero en el momento del parto vaginal. El
ciales para el bienestar fetal. Las contracciones irrefutables com- segmento superior activo se retrae alrededor de la parte que
prometen el flujo sanguíneo uteroplacentario lo suficiente como se presenta cuando el feto desciende por el canal del parto. En
para causar hipoxemia fetal. En la fase activa del trabajo de parto, el segmento inferior pasivo, hay considerablemente menos to-
la duración de cada contracción oscila entre 30 y 90 segundos y no miometrial.
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superior se contrae, retrae y expulsa al feto. En respuesta a estas multáneamente con los esfuerzos respiratorios forzados con la
contracciones, el segmento uterino inferior ablandado y el cuello glotis cerrada se conoce como pujar. La fuerza es similar a la defe-
uterino se dilatan y forman así un tubo muy expandido y adelga- cación, pero la intensidad suele ser mucho mayor. La importancia
zado a través del cual puede pasar el feto. de la presión intraabdominal se muestra por el descenso prolon-
CAPÍTULO 21
El miometrio del segmento superior no se relaja a su longitud gado durante el parto en mujeres parapléjicas y en aquellas con un
original después de las contracciones. En cambio, se vuelve relati- bloqueo epidural denso. Y, aunque es necesario aumentar la pre-
vamente fijo en una longitud más corta. El segmento uterino su- sión intraabdominal para completar el trabajo de parto en la se-
perior activo contrae su contenido decreciente, pero la tensión gunda etapa, pujar logra poco en la primera etapa. Agota a la ma-
miometrial permanece constante. El efecto final es mantener la dre, y sus presiones intrauterinas elevadas asociadas pueden ser
holgura, manteniendo así la ventaja obtenida en la expulsión del perjudiciales para el feto.
feto. Al mismo tiempo, la musculatura uterina se mantiene en
contacto firme con el contenido uterino. Como consecuencia de la Cambios cervicales
retracción, cada contracción sucesiva comienza donde la dejó su
Como resultado de las fuerzas de contracción, ocurren dos cam-
predecesora. Por tanto, la parte superior de la cavidad uterina se
bios fundamentales: borramiento y dilatación en el cuello uterino
vuelve un poco más pequeña con cada contracción sucesiva. De-
maduro. Para que una cabeza fetal de tamaño promedio pase a
bido al acortamiento sucesivo de las fibras musculares, el segmen-
través del cuello uterino, su canal debe dilatarse a un diámetro de
to activo superior se engrosa de manera progresiva durante la
alrededor de 10 cm. En este momento, se dice que el cuello uteri-
primera y segunda etapas del trabajo de parto (véase figura 21-11).
no está completa o totalmente dilatado. Aunque no puede haber
Este proceso continúa y da como resultado un segmento uterino
descenso fetal durante el borramiento cervical, lo más común es
superior muy engrosado inmediatamente después del parto.
que la parte fetal presentada descienda un poco a medida que se
Desde un enfoque clínico, es importante entender que el fenó-
dilata el cuello uterino.
meno de retracción del segmento superior depende de una dismi-
Borramiento cervical es “obliteración” o “absorción” del cuello
nución en el volumen de su contenido. Para que esto suceda, en
uterino. Se manifiesta de manera clínica por acortamiento del ca-
particular al inicio del trabajo de parto, cuando todo el útero es
nal cervical desde una longitud de casi 3 cm hasta un simple orifi-
casi un saco cerrado con una dilatación cervical mínima, la mus-
cio circular con bordes casi delgados como borde de papel. Las
culatura del segmento inferior debe estirarse. Esto permite que
fibras musculares a nivel del orificio cervical interno se levantan
una mayor porción del contenido uterino ocupe el segmento infe-
hacia arriba o se “retoman” hacia el segmento uterino inferior. La
rior. El segmento superior se retrae sólo en la medida en que el
condición del os externo permanece temporalmente sin cambios
segmento inferior se distiende y el cuello uterino se dilata.
(figura 21-13).
La relajación del segmento uterino inferior refleja la misma
progresión gradual de retracción. Recuerde que después de cada
contracción del segmento superior, los músculos no vuelven a su
longitud anterior, pero la tensión sigue siendo esencialmente la Multípara Primigrávida
misma. En comparación, en el segmento inferior, el alargamiento
sucesivo de las fibras con el trabajo de parto se acompaña de adel-
gazamiento, en lo normal a sólo unos pocos milímetros en la par-
te más delgada. Como resultado del adelgazamiento del segmento
inferior y del engrosamiento concomitante del segmento supe-
rior, un límite entre los dos está marcado por un reborde en la
superficie uterina interna: el anillo de retracción fisiológica. Cuando A
el adelgazamiento del segmento uterino inferior es extremo, como
en el parto obstruido, el anillo es prominente y forma un anillo de
retracción patológica. Esta condición anormal también se conoce co-
mo anillo de Bandl, que se trata en más detalle en el capítulo 23 (p.
455).
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Fase de
la cavidad uterina casi se anula. El órgano
Descenso fetal pendiente consiste en una masa de músculo casi sólida,
Descenso
CAPÍTULO 21
desaceleración
uterino ahora se encuentra justo debajo del
nivel del ombligo.
Esta disminución repentina en el tamaño
Segunda
uterino está inevitablemente acompañada de
Primera etapa
etapa una reducción en el área del sitio de implan-
tación placentaria (figura 21-16). Para que la
placenta se acomode a esta área reducida, se
Fase de engrosa, pero debido a la elasticidad placen-
Dilatación
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CAPÍTULO 21
embarazado. Estos protegen el tracto reproductivo de la invasión
por microorganismos comensales y restauran la capacidad de res-
puesta endometrial a la ciclicidad hormonal normal.
Durante el inicio del puerperio, la lactogénesis y el descenso
de la leche comienzan en las glándulas mamarias (capítulo 36, p.
656). Reinstitución de la preparación de señales de ovulación para
el próximo embarazo. La ovulación por lo general ocurre de 4 a 6
Amnios
semanas después del nacimiento. Sin embargo, depende de la du-
Corion ración de la lactancia y la anovulación inducida por la lactancia y
la amenorrea mediada por la prolactina.
Cuello
uterino
REFERENCIAS
Bolsa de
las aguas Akgul Y, Holt R, Mummert M, et al. Dynamic changes in cervical glycos-
aminoglycan composition during normal pregnancy and preterm
Fragmentos birth. Endocrinology 2012;153(7):3493.
deciduales Akgul Y, Word RA, Ensign LM, et al. Hyaluronan in cervical epithelia
protects against infection-mediated preterm birth. J Clin Invest 2014;
124(12):5481.
Akins ML, Luby-Phelps K, Bank RA, et al. Cervical softening during preg-
nancy: regulated changes in collagen cross-linking and composition of
FIGURA 21-18 Vista sagital de la bolsa expuesta y fragmentos
matricellular proteins in the mouse. Biol Reprod 2011;84(5):1053.
deciduales adheridos después de la dilatación cervical durante Alperin M, Lawley DM, Esparza MC, et al. Pregnancy-induced adaptations
el trabajo de parto. (Redibujado de MacDonald PC, Casey ML. in the intrinsic structure of rat pelvic floor muscles. Am J Obstet Gyne-
Preterm birth. Sci Am 3:42, 1996.) col 2015;213(2):191 e191.
Ambrus G, Rao CV. Novel regulation of pregnant human myometrial
smooth muscle cell gap junctions by human chorionic gonadotropin.
Endocrinology 1994;135(6):2772.
que señala los eventos que conducen al trabajo de parto activo. En Ameye L, Young MF. Mice deficient in small leucine-rich proteoglycans:
conjunto, el aumento de las concentraciones de citocinas y prosta- novel in vivo models for osteoporosis, osteoarthritis, Ehlers-Danlos syn-
drome, muscular dystrophy, and corneal diseases. Glycobiology 2002;
glandinas degrada aún más la matriz extracelular, lo que debilita 12(9):107R.
las membranas fetales. Anum EA, Hill LD, Pandya A, et al. Connective tissue and related disor-
ders and preterm birth: clues to genes contributing to prematurity.
⬛ Placenta 2009;30(3):207.
Endotelina-1 Astle S, Thornton S, Slater DM. Identification and localization of prosta-
Las endotelinas son una familia de péptidos de 21 aminoácidos que glandin E2 receptors in upper and lower segment human myometri-
inducen de manera poderosa la contracción del miometrio (Word, um during pregnancy. Mol Hum Reprod 2005;11(4):279.
1990). El receptor de endotelina A se expresa con preferencia en el Badir S, Bajka M, Mazza E. A novel procedure for the mechanical charac-
terization of the uterine cervix during pregnancy. J Mech Behav Biomed
músculo liso y, cuando se activa, produce un aumento del calcio in- Mater 2013;27:143.
tracelular. La endotelina-1 se produce en el miometrio de gestacio- Benedetto C, Petraglia F, Marozio L, et al. Corticotropin-releasing hor-
nes a término y es capaz de inducir la síntesis de otros mediadores mone increases prostaglandin F2 alpha activity on human myometri-
contráctiles, como las prostaglandinas y los mediadores inflamato- um in vitro. Am J Obstet Gynecol 1994;171(1):126.
rios (Momohara, 2004; Sutcliffe, 2009). El requisito de la endoteli- Berkane N, Verstraete L, Uzan S, et al. Use of mifepristone to ripen the
na-1 en la fisiología del parto normal aún no se ha establecido. cervix and induce labor in term pregnancies. Am J Obstet Gynecol
2005;192:114.
Berkowitz GS, Lapinski RH, Lockwood CJ, et al. Corticotropin-releasing
⬛ Angiotensina II factor and its binding protein: maternal serum levels in term and pre-
term deliveries. Am J Obstet Gynecol 1996;174(5):1477.
Dos receptores de angiotensina II ligados a la proteína G se expre- Blanks AM, Vatish M, Allen MJ, et al. Paracrine oxytocin and estradiol
san en el útero AT1 y AT2. En mujeres no embarazadas, el recep- demonstrate a spatial increase in human intrauterine tissues with la-
tor AT2 predomina, pero el receptor AT1 se expresa preferente- bor. J Clin Endocrinol Metab 2003;88(7):3392.
mente en grávidas (Cox, 1993). La unión de la angiotensina II al Blaskewicz CD, Pudney J, Anderson DJ. Structure and function of intercel-
receptor de la membrana plasmática provoca una contracción. lular junctions in human cervical and vaginal mucosal epithelia. Biol
Reprod 2011;85(1):97.
Durante el embarazo, el músculo liso vascular que expresa el re- Bogacki M, Silvia WJ, Rekawiecki R, et al. Direct inhibitory effect of pro-
ceptor AT2 es refractario a los efectos presores de la angiotensina gesterone on oxytocin-induced secretion of prostaglandin F(2alpha)
II infundida (capítulo 4, p. 63). from bovine endometrial tissue. Biol Reprod 2002;67(1):184.
Bollapragada S, Youssef R, Jordan F, et al. Term labor is associated with a
core inflammatory response in human fetal membranes, myometri-
FASE 4: EL PUERPERIO um, and cervix. Am J Obstet Gynecol 2009;200(1):104.e1.
Bygdeman M, Swahn ML, Gemzell-Danielsson K, et al. The use of proges-
terone antagonists in combination with prostaglandin for termination
Inmediatamente y durante casi 1 hora después del parto, el mio- of pregnancy. Hum Reprod 1994;9 Suppl 1:121.
metrio permanece persistentemente contraído. Esto comprime de Casey ML, MacDonald PC. Human parturition: Distinction between the
manera directa los grandes vasos uterinos y permite la trombosis initiation of parturition and the onset of labor. In Ducsay CA (ed.).
de su luz para evitar la hemorragia. Esto es típicamente aumenta- Seminars in Reproductive Endocrinology. New York: Thieme; 1993
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
Casey ML, MacDonald PC. The endocrinology of human parturition. Ann Hari Kishore A, Li XH, Word RA. Hypoxia and PGE(2) regulate MiTF-CX
N Y Acad Sci 1997;828:273. during cervical ripening. Mol Endocrinol 2012;26(12):2031.
Chaiworapongsa T, Hong JS, Hull WM, et al. The concentration of surfac- Hassan SS, Romero R, Haddad R, et al. The transcriptome of the uterine
tant protein-A in amniotic fluid decreases in spontaneous human par- cervix before and after spontaneous term parturition. Am J Obstet Gy-
turition at term. J Matern Fetal Neonatal Med 2008;21(9):652. necol 2006;195(3):778.
SECCIÓN 7
Challis JR, Lye SJ. Parturition. In Knobil E, Neill JD (eds.). The Physiology Hassan SS, Romero R, Tarca AL, et al. The transcriptome of cervical ripen-
of Reproduction. 2a. ed, Vol II. New York: Raven; 1994. ing in human pregnancy before the onset of labor at term: identifica-
Challis JR, Matthews SG, Gibb W, et al. Endocrine and paracrine regula- tion of novel molecular functions involved in this process. J Matern
tion of birth at term and preterm. Endocr Rev 2000;21(5):514. Fetal Neonatal Med 2009;33(12):1183.
Challis JR, Smith SK. Fetal endocrine signals and preterm labor. Biol Neo- Hegar A. Diagnose der frühesten Schwangerschaftsperiode. Deutsche Med-
nate 2001;79(3-4):163. izinische Wochenschrift 1895;21:565.
Cheung PY, Walton JC, Tai HH, et al. Immunocytochemical distribution Hermanns-Le T, Pierard G, Quatresooz P. Ehlers-Danlos-like dermal ab-
and localization of 15-hydroxyprostaglandin dehydrogenase in human normalities in women with recurrent preterm premature rupture of
fetal membranes, decidua, and placenta. Am J Obstet Gynecol 1990;163: fetal membranes. Am J Dermatopathol 2005;27(5):407.
1445. House M, Bhadelia RA, Myers K, et al. Magnetic resonance imaging of
Chibbar R, Miller FD, Mitchell BF. Synthesis of oxytocin in amnion, cho- threedimensional cervical anatomy in the second and third trimester.
rion, and decidua may influence the timing of human parturition. J Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 144, 2009;Suppl 1:S65.
Clin Invest 1993;91(1):185. Jeyasuria P, Wetzel J, Bradley M, et al. Progesterone-regulated caspase 3
Chwalisz K. The use of progesterone antagonists for cervical ripening and action in the mouse may play a role in uterine quiescence during preg-
as an adjunct to labour and delivery. Hum Reprod 1994a;9 Suppl 1:131. nancy through fragmentation of uterine myocyte contractile proteins.
Chwalisz K, Garfield RE. Antiprogestins in the induction of labor. Ann N Biol Reprod 2009;80(5):928.
Y Acad Sci 1994b;734:387. Johnson RF, Mitchell CM, Giles WB, et al. The in vivo control of prosta-
Condon JC, Jeyasuria P, Faust JM, et al. A decline in the levels of proges- glandin H synthase-2 messenger ribonucleic acid expression in the
terone receptor coactivators in the pregnant uterus at term may anta- human amnion at parturition. J Clin Endocrinol Metab 2002;87(6):2816.
gonize progesterone receptor function and contribute to the initiation Kandola MK, Sykes L, Lee YS, et al. EP2 receptor activates dual G protein
of parturition. Proc Natl Acad Sci USA 2003;100(16):9518. signaling pathways that mediate contrasting proinflammatory and re-
Cox BE, Ipson MA, Shaul PW, et al. Myometrial angiotensin II receptor laxatory responses in term pregnant human myometrium. Endocrinol-
subtypes change during ovine pregnancy. J Clin Invest 1993;92(5):2240. ogy 2014;155(2):605.
Downing SJ, Hollingsworth M. Action of relaxin on uterine contractions–a Kimura T, Takemura M, Nomura S, et al. Expression of oxytocin receptor
review. J Reprod Fertil 1993;99(2):275. in human pregnant myometrium. Endocrinology 1996;137(2):780.
Drewes PG, Yanagisawa H, Starcher B, et al. Pelvic organ prolapse in fibu- Kishore AH, Owens D, Word RA: Prostaglandin E2 regulates its own in-
lin-5 knockout mice: pregnancy-induced changes in elastic fiber ho- activating enzyme, 15-PGDH, by EP2 receptor-mediated cervical cell-
meostasis in mouse vagina. Am J Pathol 2007;170:578. specific mechanisms. J Clin Endocrinol Metab 99(3):1006, 2014.
Erlebacher A. Mechanisms of T cell tolerance towards the allogeneic fetus. Konopka CK, Glanzner WG, Rigo ML, et al. Responsivity to PGE2 labor
Nat Rev Immunol 2013;13(1):23. induction involves concomitant differential prostaglandin E receptor
Eta E, Ambrus G, Rao CV. Direct regulation of human myometrial con- gene expression in cervix and myometrium. Genet Mol Res 2015;14(3):
tractions by human chorionic gonadotropin. J Clin Endocrinol Metab 10877.
1994;79(6):1582. Kyathanahalli C, Organ K, Moreci RS, et al. Uterine endoplasmic reticulum
Ferguson JK. A study of the motility of the intact uterus at term. Surg Gy- stress-unfolded protein response regulation of gestational length is cas-
necol Obstet 1941;73 pase-3 and -7-dependent. Proc Natl Acad Sci U S A 2015;112(45):14090.
Frenkel RA, Muguruma K, Johnston JM. The biochemical role of platele- Lang CT, Iams JD, Tangchitnob E, et al. A method to visualize 3-dimen-
tactivating factor in reproduction. Prog Lipid Res 1996;35(2):155. sional anatomic changes in the cervix during pregnancy: a preliminary
Friedman EA. Labor: Clinical Evaluation and Management. 2a. ed. New observational study. J Ultrasound Med 2010;29(2):255.
York: Appleton-Century-Crofts; 1978 Leake RD: Oxytocin in the initiation of labor. In Carsten ME, Miller JD
Frim DM, Emanuel RL, Robinson BG, et al. Characterization and gestatio- (eds.). Uterine Function. Molecular and Cellular Aspects. New York: Ple-
nal regulation of corticotropin-releasing hormone messenger RNA in num; 1990.
human placenta. J Clin Invest 1988;82(1):287. Lee DC, Romero R, Kim CJ, et al. Surfactant protein-A as an anti-inflam-
Fuchs AR, Fuchs F, Husslein P, et al. Oxytocin receptors and human par- matory component in the amnion: implications for human pregnancy.
turition: a dual role for oxytocin in the initiation of labor. Science 1982; J Immunol 2010;184(11):6479.
215(4538):1396. Leonhardt A, Glaser A, Wegmann M, et al. Expression of prostanoid re-
Fuchs AR, Fuchs F, Husslein P, et al. Oxytocin receptors in the human ceptors in human lower segment pregnant myometrium. Prostaglan-
uterus during pregnancy and parturition. Am J Obstet Gynecol 1984; dins Leukot Essent Fatty Acids 2003;69(5):307.
150(6):734. Leung TN, Chung TK, Madsen G, et al. Rate of rise in maternal plasma
Fuchs AR, Periyasamy S, Alexandrova M, et al. Correlation between oxy- corticotrophin-releasing hormone and its relation to gestational length.
tocin receptor concentration and responsiveness to oxytocin in preg- BJOG 2001;108(5):527.
nant rat myometrium: effects of ovarian steroids. Endocrinology 1983; Li H, Yu Y, Shi Y, et al. HoxA13 stimulates myometrial cells to secrete IL-
113(2):742. 1beta and enhance the expression of contraction-associated proteins.
Gainer H, Alstein M, Whitnall MH, et al. The biosynthesis and secretion Endocrinology 2016;157(5):2129.
of oxytocin and vasopressin. In Knobil E, Neill J (eds.). The Physiology Loudon JA, Groom KM, Bennett PR: Prostaglandin inhibitors in preterm
of Reproduction. Vol II. New York: Raven; 1988. labour. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2003;17(5):731.
Garcia-Verdugo I, Tanfin Z, Dallot E, et al. Surfactant protein A signaling Lowder JL, Debes KM, Moon DK, et al. Biomechanical adaptations of the
pathways in human uterine smooth muscle cells. Biol Reprod 2008;79(2): rat vagina and supportive tissues in pregnancy to accommodate deliv-
348. ery. Obstet Gynecol 2007;109(1):136.
Gao L, Rabbitt EH, Condon JC, et al. Steroid receptor coactivators 1 and 2 Lowry PJ. Corticotropin-releasing factor and its binding protein in human
mediate fetal-to-maternal signaling that initiates parturition. J Clin In- plasma. Ciba Found Symp 1993;172:108.
vest 2015;125(7):2808. Lyall F, Lye S, Teoh T, et al. Expression of Gsalpha, connexin-43, connex-
Germain AM, Smith J, Casey ML, et al. Human fetal membrane contribu- in-26, and EP1, 3, and 4 receptors in myometrium of prelabor single-
tion to the prevention of parturition: uterotonin degradation. J Clin ton versus multiple gestations and the effects of mechanical stretch
Endocrinol Metab 1994;78(2):463. and steroids on Gsalpha. J Soc Gynecol Investig 2002;9(5):299.
Giannoulias D, Patel FA, Holloway AC, et al. Differential changes in 15-hy- MacDonald PC, Casey ML. Preterm birth. Sci Am 1996;3:42. MacDonald
droxyprostaglandin dehydrogenase and prostaglandin H synthase PC, Casey ML. The accumulation of prostaglandins (PG) in amniotic
(types I and II) in human pregnant myometrium. J Clin Endocrinol fluid is an aftereffect of labor and not indicative of a role for PGE2 or
Metab 2002;87(3):1345. PGF2 alpha in the initiation of human parturition. J Clin Endocrinol
Grino M, Chrousos GP, Margioris AN. The corticotropin releasing hor- Metab 1993;76(5):1332.
mone gene is expressed in human placenta. Biochem Biophys Res Com- Mahendroo M. Cervical remodeling in term and preterm birth: insights
mun 1987;148(3):1208. from an animal model. Reproduction 2012;143(4):429.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
Mahendroo MS, Porter A, Russell DW, et al. The parturition defect in ste- Rahman J, Rahman FZ, Rahman W, et al. Obstetric and gynecologic com-
roid 5alpha-reductase type 1 knockout mice is due to impaired cervi- plications in women with Marfan syndrome. J Reprod Med 2003;48(9):
cal ripening. Mol Endocrinol 1999;13(6):981. 723.
Malpas P. Postmaturity and malformations of the foetus. BJOG 1933;40(6): Rahn DD, Ruff MD, Brown SA, et al. Biomechanical properties of the vag-
1046. inal wall: effect of pregnancy, elastic fiber deficiency, and pelvic organ
CAPÍTULO 21
McGrath S, McLean M, Smith D, et al. Maternal plasma corticotropin-re- prolapse. Am J Obstet Gynecol 2008;198(5):590 e591.
leasing hormone trajectories vary depending on the cause of preterm Rea C. Prolonged gestation, acrania monstrosity and apparent placenta
delivery. Am J Obstet Gynecol 2002;186(2):257. previa in one obstetrical case. JAMA 1898;30(20):1166.
McLean M, Bisits A, Davies J, et al. A placental clock controlling the length Read CP, Word RA, Ruscheinsky MA, et al. Cervical remodeling during
of human pregnancy. Nat Med 1995;1(5):460. pregnancy and parturition: molecular characterization of the soften-
Meera P, Anwer K, Monga M, et al. Relaxin stimulates myometrial calciu- ing phase in mice. Reproduction 2007;134(2):327.
mactivated potassium channel activity via protein kinase A. Am J Physi- Renthal NE, Chen CC, Williams KC, et al. miR-200 family and targets,
ol 1995;269(2 Pt 1):C312. ZEB1 and ZEB2, modulate uterine quiescence and contractility during
Mendelson CR, Montalbano AP, Gao L. Fetal-to-maternal signaling in the pregnancy and labor. Proc Natl Acad Sci U S A 2010;107(48):20828.
timing of birth. J Steroid Biochem Mol Biol 2017;170:19. Renthal NE, Williams KC, Montalbano AP, et al. Molecular regulation of
Menon R, Bonney EA, Condon J, et al. Novel concepts on pregnancy clocks parturition: a myometrial perspective. Cold Spring Harb Perspect Med
and alarms: redundancy and synergy in human parturition. Hum Reprod 2015;5(11):1.
Update 2016;22(5):535. Saez JC, Retamal MA, Basilio D, et al. Connexin-based gap junction hemi-
Mesiano S, Chan EC, Fitter JT, et al. Progesterone withdrawal and estrogen channels: gating mechanisms. Biochim Biophys Acta 2005;1711(2):
activation in human parturition are coordinated by progesterone recep- 215.
tor A expression in the myometrium. J Clin Endocrinol Metab 2002;87(6): Saijonmaa O, Laatikainen T, Wahlstrom T: Corticotrophin-releasing factor
2924. in human placenta: localization, concentration and release in vitro.
Momohara Y, Sakamoto S, Obayashi S, et al. Roles of endogenous nitric Placenta 1988;9(4):373.
oxide synthase inhibitors and endothelin-1 for regulating myometrial Sanborn BM, Yue C, Wang W, et al. G protein signalling pathways in myo-
contractions during gestation in the rat. Mol Hum Reprod 2004;10(7): metrium: affecting the balance between contraction and relaxation.
505. Rev Reprod 1998;3(3):196.
Myatt L, Lye SJ. Expression, localization and function of prostaglandin re- Sasaki A, Shinkawa O, Margioris AN, et al. Immunoreactive corticotropin-
ceptors in myometrium. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids 2004; releasing hormone in human plasma during pregnancy, labor, and
70(2): 137. delivery. J Clin Endocrinol Metab 1987;64(2):224.
Myers KM, Feltovich H, Mazza E, et al. The mechanical role of the cervix Shynlova O, Williams SJ, Draper H, et al. Uterine stretch regulates tempo-
in pregnancy. J Biomech 2015;48(9):1511. ral and spatial expression of fibronectin protein and its alpha 5 integ-
Myers KM, Paskaleva AP, House M, et al. Mechanical and biochemical rin receptor in myometrium of unilaterally pregnant rats. Biol Reprod
properties of human cervical tissue. Acta Biomater 2008;4(1):104. 2007;77(5):880.
Nadeem L, Shynlova O, Matysiak-Zablocki E, et al. Molecular evidence of Smith GC, Wu WX, Nathanielsz PW, et al. Effects of gestational age and
functional progesterone withdrawal in human myometrium. Nat Com- labor on expression of prostanoid receptor genes in baboon uterus.
mun 2016;7:11565. Biol Reprod 2001;64(4):1131.
Nancy P, Tagliani E, Tay CS, et al. Chemokine gene silencing in decidual Smith R. Parturition. N Engl J Med 2007;356(3):271.
stromal cells limits T cell access to the maternal-fetal interface. Science Snegovskikh VV, Bhandari V, Wright JR, et al. Surfactant protein-A (SPA)
2012;336(6086):1317. selectively inhibits prostaglandin F2alpha (PGF2alpha) production in
Nissen E, Lilja G, Widstrom AM, et al. Elevation of oxytocin levels early term decidua: implications for the onset of labor. J Clin Endocrinol
post partum in women. Acta Obstet Gynecol Scand 1995;74(7):530. Metab 2011;96(4):E624.
Norman JE, Marlow N, Messow CM, et al. Vaginal progesterone prophy- Soh YM, Tiwari A, Mahendroo M, et al. Relaxin regulates hyaluronan syn-
laxis for preterm birth (the OPPTIMUM study): a multicentre, ran- thesis and aquaporins in the cervix of late pregnant mice. Endocrinol-
domised, double-blind trial. The Lancet 2016;387(10033):2106. ogy 2012;153(12):6054.
Norwitz ER, Bonney EA, Snegovskikh VV, et al. Molecular regulation of Sparey C, Robson SC, Bailey J, et al. The differential expression of myome-
parturition: the role of the decidual clock. Cold Spring Harb Perspect trial connexin-43, cyclooxygenase-1 and -2, and Gs alpha proteins in
Med 2015;5(11):1. the upper and lower segments of the human uterus during pregnancy
Olson DM, Ammann C. Role of the prostaglandins in labour and prosta- and labor. J Clin Endocrinol Metab 1999;84(5):1705.
glandin receptor inhibitors in the prevention of preterm labour. Front Stilley JA, Guan R, Santillan DA, et al. Differential regulation of human
Biosci 2007;12:1329. and mouse myometrial contractile activity by FSH as a function of
Olson DM, Zaragoza DB, Shallow MC, et al. Myometrial activation and FSH receptor density. Biol Reprod 2016;95(2):36.
preterm labour: evidence supporting a role for the prostaglandin F Straach KJ, Shelton JM, Richardson JA, et al. Regulation of hyaluronan
receptor–a review. Placenta 2003;24 Suppl A:S47. expression during cervical ripening. Glycobiology 2005;15(1):55.
Park JI, Chang CL, Hsu SY: New Insights into biological roles of relaxin Stull JT, Lin PJ, Krueger JK, et al. J. Myosin light chain kinase: functional
and relaxin-related peptides. Rev Endocr Metab Disord 2005;6(4):291. domains and structural motifs. Acta Physiol Scand 1998;164(4):471.
Parra-Saavedra M, Gomez L, Barrero A, et al. Prediction of preterm birth Sutcliffe AM, Clarke DL, Bradbury DA, et al. Transcriptional regulation of
using the cervical consistency index. Ultrasound Obstet Gynecol 2011; monocyte chemotactic protein-1 release by endothelin-1 in human air-
38(1):44. way smooth muscle cells involves NF-kappaB and AP-1. Br J Pharmacol
Patel B, Elguero S, Thakore S, et al. Role of nuclear progesterone receptor 2009;157(3):436.
isoforms in uterine pathophysiology. Hum Reprod Update 2015;21(2): Tattersall M, Cordeaux Y, Charnock-Jones DS, et al. Expression of gastrinre-
155. leasing peptide is increased by prolonged stretch of human myometri-
Pérez GJ, Toro L, Erulkar SD, et al. Characterization of large-conductance, um, and antagonists of its receptor inhibit contractility. J Physiol 2012;
calcium-activated potassium channels from human myometrium. Am 590(9):2081.
J Obstet Gynecol 1993;168(2):652. Telfer JF, Itoh H, Thomson AJ, et al. Activity and expression of soluble and
Perkins AV, Wolfe CD, Eben F, et al. Corticotrophin-releasing hormone- particulate guanylate cyclases in myometrium from nonpregnant and
binding protein in human fetal plasma. J Endocrinol 1995;146(3): pregnant women: down-regulation of soluble guanylate cyclase at
395. term. J Clin Endocrinol Metab 2001;86(12):5934.
Petraglia F, Florio P, Simoncini T, et al. Cord plasma corticotropin-releas- Timmons BC, Mahendroo M: Processes regulating cervical ripening differ
ing factor-binding protein (CRF-BP) in term and preterm labour. Pla- from cervical dilation and postpartum repair: insights from gene ex-
centa 1997;18(2-3):115, 1997. pression studies. Reprod Sci 2007;14(8 Suppl):53.
PrabhuDas M, Bonney E, Caron K, et al. Immune mechanisms at the mater- Toyoshima K, Narahara H, Furukawa M, et al. Platelet-activating factor.
nalfetal interface: perspectives and challenges. Nat Immunol 2015;16(4): Role in fetal lung development and relationship to normal and prema-
328. ture labor. Clin Perinatol 1995;22(2):263.
Price SA, Pochun I, Phaneuf S, et al. Adenylyl cyclase isoforms in preg- Vink JY, Qin S, Brock CO, et al. A new paradigm for the role of smooth
nant and non-pregnant human myometrium. J Endocrinol 2000;164(1): muscle cells in the human cervix. Am J Obstet Gynecol 2016;215(4):478.
21. e1.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
Wadhwa PD, Porto M, Garite TJ, et al. Maternal corticotropin-releasing Woodcock NA, Taylor CW, Thornton S. Effect of an oxytocin receptor
hormone levels in the early third trimester predict length of gestation antagonist and rho kinase inhibitor on the [Ca++]i sensitivity of hu-
in human pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1998;179(4):1079. man myometrium. Am J Obstet Gynecol 2004;190:222.
Wakle-Prabagaran M, Lorca RA, Ma X, et al. BKCa channel regulates cal- Word RA, Kamm KE, Stull JT, et al. Endothelin increases cytoplasmic cal-
cium oscillations induced by alpha-2-macroglobulin in human myo- cium and myosin phosphorylation in human myometrium. Am J Ob-
SECCIÓN 7
metrial smooth muscle cells. Proc Natl Acad Sci USA 2016;113(16):E2335. stet Gynecol 1990;162(4):1103.
Wang H, Parry S, Macones G, et al. A functional SNP in the promoter of the Word RA, Li XH, Hnat M, et al. Dynamics of cervical remodeling during
SERPINH1 gene increases risk of preterm premature rupture of mem- pregnancy and parturition: mechanisms and current concepts. Semin
branes in African Americans. Proc Natl Acad Sci USA 206;103(36):13463. Reprod Med 2007;25(1):69.
Warren JE, Silver RM, Dalton J, et al. Collagen 1Alpha1 and transforming Word RA, Stull JT, Casey ML, et al. Contractile elements and myosin light
growth factor-beta polymorphisms in women with cervical insuffi- chain phosphorylation in myometrial tissue from nonpregnant and
ciency. Obstet Gynecol 2007;110(3):619. pregnant women. J Clin Invest 1993;92(1):29.
Wathes DC, Borwick SC, Timmons PM, et al. Oxytocin receptor expression Ying L, Becard M, Lyell D, et al. The transient receptor potential vanilloid 4
in human term and preterm gestational tissues prior to and following channel modulates uterine tone during pregnancy. Sci Transl Med 2015;
the onset of labour. J Endocrinol 1999;161(1):143. 7(319):319ra204.
Westergren-Thorsson G, Norman M, Bjornsson S, et al. Differential expres- Yoshida K, Jiang H, Kim M, et al. Quantitative evaluation of collagen cross-
sions of mRNA for proteoglycans, collagens and transforming growth links and corresponding tensile mechanical properties in mouse cervi-
factor-beta in the human cervix during pregnancy and involution. Bio- cal tissue during normal pregnancy. PLoS One 2014;9(11):e112391.
chim Biophys Acta 1998;1406(2):203. You X, Gao L, Liu J, et al. CRH activation of different signaling pathways
Williams KC, Renthal NE, Condon JC, et al. MicroRNA-200a serves a key results in differential calcium signaling in human pregnant myometri-
role in the decline of progesterone receptor function leading to term um before and during labor. J Clin Endocrinol Metab 2012;97(10):E1851.
and preterm labor. Proc Natl Acad Sci USA 2012a;109(19):7529. Young RC, Goloman G. Mechanotransduction in rat myometrium: coordi-
Williams KC, Renthal NE, Gerard RD, et al. The microRNA (miR)-199a/214 nation of contractions of electrically and chemically isolated tissues.
cluster mediates opposing effects of progesterone and estrogen on uter- Reprod Sci 2011;18(1):64.
ine contractility during pregnancy and labor. Mol Endocrinol 2012b;26 Zhang Y, Akins ML, Murari K, et al. A compact fiber-optic SHG scanning
(11): 1857. endomicroscope and its application to visualize cervical remodeling
Wira CR, Grant-Tschudy KS, Crane-Godreau MA. Epithelial cells in the during pregnancy. Proc Natl Acad Sci U S A 2012;109(32):12878.
female reproductive tract: a central role as sentinels of immune pro- Ziecik AJ, Derecka-Reszka K, Rzucidlo SJ. Extragonadal gonadotropin re-
tection. Am J Reprod Immunol 2005;53(2):65. ceptors, their distribution and function. J Physiol Pharmacol 1992;43(4
Wolf JP, Simon J, Itskovitz J, et al. Progesterone antagonist RU 486 accom- Suppl 1):33.
modates but does not induce labour and delivery in primates. Hum Zingg HH, Rozen F, Chu K, et al. Oxytocin and oxytocin receptor gene
Reprod 1993;8:759. expression in the uterus. Recent Prog Horm Res 1995;50:255.
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421
CAPÍTULO 22
Parto normal
MECANISMOS DEL PARTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 421 el parto vaginal es un evento traumático. Para evaluar esto en parte,
Staer-Jensen y colegas (2015) obtuvieron mediciones ecográficas
CARACTERÍSTICAS DEL PARTO NORMAL . . . . . . . . . . . 431 transperineales de los músculos del suelo pélvico a las 21 y las 37
semanas de gestación, y nuevamente a las 6 semanas, y a los 6 y 12
TRATAMIENTO DEL PARTO NORMAL . . . . . . . . . . . . . 434 meses después del parto. Ellos midieron en 300 nulíparas la movi-
lidad del cuello de la vejiga y el área dentro del hiato urogenital
PROTOCOLOS DE TRATAMIENTO DEL PARTO. . . . . . 438 durante la maniobra de Valsalva. Este hiato es la abertura en forma
de U en los músculos del suelo pélvico a través de la cual pasan la
uretra, la vagina y el recto (capítulo 2, p. 19). En este estudio, el área
elevadora del hiato fue significativamente mayor a las 37 semanas
de gestación y a las 6 semanas después del parto en comparación
con el embarazo más temprano. Luego, a los 6 meses después del
Se deduce que es necesario algún proceso de adaptación o acomo-
parto, el hiato mejoró y se redujo para volver a un área comparable
dación de la cabeza en partes adecuadas de los diversos planos
a la de la gestación de 21 semanas. Sin embargo, no se observó
pélvicos para asegurar la finalización del parto. Esto es provoca- ninguna mejora adicional a los 12 meses después del parto. Es de
do por cierto movimiento de la parte presente, que pertenece a lo destacar que la ampliación del área hiatal sólo se observó en aque-
que se denomina mecanismo de parto. llas que tuvieron partos vaginales.
—J. Whitridge Williams (1903) Estos hallazgos demuestran cambios en la estructura del suelo
pélvico antes del parto que pueden reflejar las adaptaciones nece-
El parto es el proceso que conduce al nacimiento de un niño. Co- sarias para el alumbramiento vaginal (Nygaard, 2015). Los cam-
mienza con el inicio de las contracciones uterinas regulares y ter- bios adicionales en el suelo pélvico se tratan en el capítulo 4 (p.
mina con el alumbramiento del recién nacido y la expulsión de la 52), y las contribuciones del embarazo y el parto para el posterior
placenta. La gravidez y el nacimiento son procesos fisiológicos y, prolapso de los órganos pélvicos y la incontinencia se describen
por tanto, el parto y la llegada del bebé deben considerarse nor- en el capítulo 30 (p. 568).
males para la mayoría de las embarazadas.
⬛ Estática fetal
MECANISMOS DEL PARTO Al inicio del parto, la posición del feto con respecto al canal del
parto es fundamental para la vía del parto y, por tanto, debe de-
terminarse en el parto prematuro. Las relaciones importantes in-
⬛ Cambios en el suelo pélvico cluyen estática, presentación, actitud y posición fetales.
Se requieren muchos cambios de adaptación para el embarazo y La estática fetal describe la relación del eje largo del feto con
para el trabajo de parto y el alumbramiento. Según Nygaard (2015), el de la madre. En más de 99% de los partos a término, la estática
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Cefálica 96.8 —
puede emerger: presentación de frente. Estas dos últimas suelen ser
Pélviana 2.7 1:36
transitorias. A medida que avanza el parto, las presentaciones sin-
Estática transversal 0.3 1:335 cipitales y de frente casi siempre se convierten en presentaciones de
Compuesta 0.1 1:1 000 vértice o de cara por flexión o extensión del cuello, respectivamen-
Cara 0.05 1:2 000 te. Si esto no pasa, puede haber distocia, como se explica en el ca-
Frente 0.01 1:10 000 pítulo 23 (p. 452).
El feto a término se presenta por lo general con el vértice, lo
que resulta lógico porque el útero es piriforme o con forma de pe-
ra. Aunque la cabeza del feto a término es ligeramente más grande
fetal es longitudinal. Una estática transversal es menos frecuente, y que las nalgas, todo el polo podálico del feto —es decir, las nalgas y
los factores que predisponen a ésta incluyen la multiparidad, la las extremidades— es más voluminoso y móvil que el polo cefálico.
placenta previa, hidramnios y las anomalías uterinas (capítulo 23, El polo cefálico está compuesto únicamente por la cabeza del feto.
p. 452). Ocasionalmente, los ejes fetal y materno pueden cruzarse Hasta aproximadamente las 32 semanas, la cavidad amniótica es
en un ángulo de 45 grados, formando una estática oblicua. Dicha grande en comparación con la masa fetal, y el feto no está apretado
estática es inestable y se vuelve longitudinal o transversal durante por las paredes del útero. Sin embargo, con posterioridad, la pro-
el parto. porción de volumen de líquido amniótico disminuye en relación
con la masa fetal en crecimiento. Como resultado, las paredes del
útero se fijan más cerca de las partes fetales. El feto orienta su
⬛ Presentación fetal polaridad para que su polo podálico más abultado y móvil quede
La parte de presentación es la porción del cuerpo fetal que se en- en el fondo más amplio. La alta incidencia de presentación de nal-
cuentra en el canal del parto o en la proximidad más cercana. Por gas en fetos hidrocefálicos está de acuerdo con esta teoría, ya que
lo general, se puede sentir a través del cuello uterino durante la cuando el polo cefálico fetal es más grande requiere mayor espacio
exploración vaginal. Por consiguiente, en estáticas longitudinales, que el suelo podálico.
la parte de presentación es la cabeza o las nalgas del feto, las
cuales se denominan presentaciones cefálica y pelviana, respectiva-
Presentación pelviana
mente. Cuando el feto se encuentra con el eje largo de forma
transversal, el hombro es la parte de presentación. El cuadro 22-1 La incidencia de la presentación pelviana disminuye con la edad
describe las incidencias de estas diversas presentaciones. gestacional y se aproxima a 3% a término. Cuando el feto se presen-
ta de este modo, las tres configuraciones generales son las presenta-
Presentación cefálica ciones franca, completa y de pie, descritas en el capítulo 28 (p. 539).
La presentación pelviana puede deberse a circunstancias que impi-
Estas presentaciones se clasifican según la relación entre la cabeza den que tenga lugar una versión normal. Un ejemplo es un tabique
y el cuerpo del feto (figura 22-1). Por lo general, la cabeza se que sobresale en la cavidad uterina (capítulo 3, p. 45). Las variacio-
flexiona de modo que el mentón toque el tórax. La fontanela occi- nes de la actitud fetal, en particular la extensión de la columna ver-
pital es la parte de presentación, y ésta se denomina presentación tebral como se ve en las presentaciones pelvianas francas, también
de vértice u occipital. Con mucha menos frecuencia, el cuello del pueden evitar que el feto gire. Si la placenta se inserta en el segmen-
feto puede extenderse de repente para que el occipucio y la espal- to uterino inferior, puede distorsionar la anatomía intrauterina nor-
mal y provocar una presentación pelviana.
⬛ Actitud fetal
En los últimos meses del embarazo, el feto
asume una postura característica descrita
como actitud o hábito (véase figura 22-1).
Como regla general, el feto forma una ma-
sa ovoide que corresponde aproximada-
mente a la forma de la cavidad uterina. El
feto se dobla sobre sí mismo para crear una
espalda convexa. La cabeza está fuerte-
mente flexionada; el mentón está casi en
contacto con el pecho; los muslos se flexio-
nan sobre el abdomen y las piernas se do-
blan en las rodillas. En todas las presenta-
ciones cefálicas, los brazos por lo general
A B C D se encuentran en el pecho o paralelos a los
lados. El cordón umbilical llena el espacio
FIGURA 22-1 Estática longitudinal. Presentación cefálica. Diferencias en la actitud del entre las extremidades. Esta postura carac-
cuerpo fetal en presentaciones (A) de vértice, (B) sincipital, (C) de frente y (D) de ca- terística es un resultado del modo de creci-
ra. Obsérvense los cambios en la actitud del feto en relación con el vértice fetal a me- miento del feto y su adaptación a la cavi-
dida que la cabeza se flexiona menos. dad uterina.
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CAPÍTULO 22
A B
FIGURA 22-2 Estática longitudinal. Presentación de vértice. A. occipitoanterior izquierda (LOA, left occiput anterior). B. occipitopos-
terior izquierda (LOP, left occiput posterior).
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A B
FIGURA 22-3 Estática longitudinal. Presentación de vértice. A. Occipitoposterior derecha (ROP, right occiput posterior). B. Occipito-
transversa derecha (ROT, right occiput transverse).
⬛ Diagnóstico
Maniobras de Leopold
Se pueden usar varios métodos para diagnosticar la presentación
y la posición del feto. El examen abdominal se puede realizar de
forma sistemática mediante el empleo de las cuatro maniobras
descritas por Leopold en 1894 y que se muestran en la figura 22-8.
La madre se encuentra en posición supina y cómodamente situa-
da con su abdomen descubierto. Estas maniobras pueden ser difí-
ciles, si no imposibles, de realizar e interpretar si la paciente es
obesa, si el volumen del líquido amniótico es excesivo o si la pla-
centa está insertada de manera anterior.
La primera maniobra evalúa el fondo uterino. Permite la iden-
tificación de la estática fetal y la determinación de cuál polo fetal
—es decir, cefálico o pelviano— ocupa el fondo. La parte de las
nalgas da la sensación de una gran masa nodular, mientras que la
cabeza se siente dura y redonda y es más móvil.
La segunda maniobra se realiza cuando las palmas se colocan a
ambos lados del abdomen materno y se ejerce una presión suave
pero profunda. Por un lado, se siente una estructura dura y resis-
tente, la espalda. Por el otro, se sienten numerosas partes móviles
pequeñas e irregulares, las extremidades fetales. Cuando se com-
FIGURA 22-4 Estática longitudinal. Presentación de vértice. prueba si la espalda está en dirección anterior, transversal o poste-
Occipitoanterior derecha (ROA, right occiput anterior). rior, se puede determinar la orientación fetal.
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CAPÍTULO 22
Mentoanterior izquierda Mentoanterior derecha Mentoposterior derecha
FIGURA 22-5 Estática longitudinal. Presentación de cara. Posiciones mentoanterior izquierda y derecha y mentoposterior derecha.
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Examen vaginal
Antes del parto, el diagnóstico de la presen-
tación fetal y la posición mediante examen
A B
vaginal no es a menudo concluyente porque
la parte de presentación debe palparse a tra-
vés de un cuello uterino cerrado y un seg-
mento uterino inferior. Con el inicio del
trabajo de parto y después de la dilatación
cervical, las presentaciones de vértice y sus
posiciones se reconocen por la palpación de
las diversas suturas y fontanelas fetales. Las
presentaciones faciales y de nalgas se iden-
tifican mediante la palpación de los rasgos
faciales o el sacro y el perineo fetales, res-
pectivamente. Durante este examen vagi-
nal, es aconsejable seguir una rutina defini-
da, la cual comprende cuatro movimientos.
Primero, el examinador inserta dos dedos
en la vagina y se encuentra la parte de pre-
sentación. La diferenciación de vértice, cara
y nalgas se logra con facilidad. En segundo
lugar, si la presentación es de vértice, los
dedos se dirigen hacia atrás y posteriormente
se deslizan hacia adelante sobre la cabeza del
feto hacia la sínfisis materna (figura 22-9).
C D Durante este movimiento, los dedos cruzan
necesariamente la sutura sagital y su curso
FIGURA 22-8 Maniobras de Leopold (A-D) realizadas en fetos con una estática lon- lineal está trazado. A continuación, se deter-
gitudinal en la posición occipitoanterior izquierda (LOA). minan las posiciones de las dos fontanelas,
que se encuentran en cada extremo de la su-
tura sagital. Para esto, los dedos pasan a la
extensión más anterior de la sutura sagital, y
se examina e identifica la fontanela encon-
trada allí. Luego, los dedos pasan a lo largo
La tercera maniobra ayuda en la confirmación de la presenta- de la sutura al otro extremo de la cabeza hasta que se siente y se
ción fetal. El pulgar y los dedos de una mano agarran la parte in- diferencia la otra fontanela (figura 22-10). Por último, la estación,
ferior del abdomen materno justo por encima de la sínfisis del o el grado en que la parte de presentación ha descendido a la pel-
pubis. Si la parte de presentación no está encajada, se sentirá una vis, también se pueden establecer en este momento (p. 436). Con
masa móvil, por lo general la cabeza. La diferenciación entre cabe- el uso de estas maniobras, se determinan las diversas suturas y
za y nalgas se realiza como en la primera maniobra. fontanelas (figura 29-1, p. 554).
La cuarta maniobra ayuda a determinar el grado de descenso.
El examinador se coloca frente a los pies de la madre y los dedos
Ecografía y radiografía
de ambas manos se colocan en los lados de la parte de presenta-
ción. Ejerciendo una presión profunda en dirección del eje de la Las técnicas ecográficas pueden ayudar a identificar la posición
entrada pélvica. En muchos casos, cuando la cabeza ha descendi- fetal, especialmente en pacientes con paredes abdominales mus-
do a la pelvis, el hombro anterior o el espacio creado por el cuello culares u obesas. En comparación con los exámenes dactilares, la
pueden diferenciarse con facilidad de la cabeza dura. ecografía para la determinación de la posición de la cabeza del feto
La palpación abdominal se puede realizar durante los últimos durante el parto en la segunda etapa es más precisa (Ramphul,
meses del embarazo así como durante y entre las contracciones del 2014; Wiafe, 2016).
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CAPÍTULO 22
típicamente a través del canal del parto.
Encajamiento
El mecanismo mediante el cual el diámetro bi-
parietal —el mayor diámetro transversal en
una presentación occipital— pasa a través de la
entrada pélvica, se denomina encajamiento. La
cabeza del feto puede encajarse durante las
últimas semanas de embarazo o no hacerlo
hasta después del comienzo del parto. En mu-
chas multíparas y algunas nulíparas, la cabeza
FIGURA 22-9 Localización de la sutura sagital mediante examen vaginal. del feto puede moverse con libertad por enci-
ma de la entrada de la pelvis al inicio del par-
to. En esta circunstancia, se dice algunas veces que la cabeza “flo-
ta”. Una cabeza de tamaño normal no se encaja con su sutura
⬛ Presentación occipitoanterior sagital en dirección anteroposterior. En cambio, como se comentó,
En la mayoría de los casos, el vértice entra en la pelvis con la su- la cabeza del feto penetra casi siempre en la entrada de la pelvis ya
tura sagital que se encuentra en el diámetro pélvico transverso. El sea de forma transversal u oblicua. Segel y colaboradores (2012)
feto ingresa a la pelvis en la posición occipitotransversa izquierda analizaron el trabajo de parto en 5 341 pacientes nulíparas y des-
(LOT, left occiput transverse) con una mayor frecuencia que en la cubrieron que el encajamiento de la cabeza del feto antes del inicio
posición occipitotransversa derecha (ROT) (Caldwell, 1934). En las del parto no afectó las tasas de alumbramiento vaginal en el parto
posiciones occipitoanterior —LOA o ROA— la cabeza puede entrar espontáneo o inducido.
en la pelvis con el occipucio ya girado 45 grados de forma anterior La cabeza del feto tiende a acomodarse al eje transversal de la
desde la posición transversal, aunque esta rotación puede ocurrir entrada pélvica, en tanto que la sutura sagital, si bien permanece
posteriormente. El mecanismo de parto en todas estas presenta- paralela a este eje, puede que no esté exactamente a medio camino
ciones suele ser similar. entre la sínfisis y el promontorio sacro. La sutura sagital está de-
Los cambios necesarios en la posición de la parte de presenta- flexionada a menudo en dirección posterior hacia el promontorio,
ción para desplazarse por el canal pélvico constituyen los mecanis- o anterior hacia la sínfisis del pubis (figura 22-12). Esta deflexión
mos del parto. Los movimientos cardinales del parto son el encaja- lateral a una posición anterior o posterior en la pelvis se denomina
miento, el descenso, la flexión, la rotación interna, la extensión, la asinclitismo. Si la sutura sagital se acerca al promontorio sacro, una
rotación externa y la expulsión (figura 22-11). Durante el parto, mayor parte del hueso parietal anterior entra en contacto con los
estos movimientos no sólo son secuenciales sino que también dedos del examinador, y la condición se denomina asinclitismo an-
muestran una gran superposición temporal. Por ejemplo, en el terior. Sin embargo, si la sutura sagital se encuentra cerca de la
encajamiento, hay flexión y descenso de la cabeza. Es imposible sínfisis, se presentará una mayor parte del hueso parietal poste-
que los movimientos se completen a menos que la parte de pre- rior, y la condición se denomina asinclitismo posterior. Con asincli-
sentación descienda de manera simultánea. De forma conjunta, tismo posterior extremo, puede palparse fácilmente el oído pos-
las contracciones uterinas producen modificaciones importantes terior.
en la actitud o el hábito fetal, en especial después de que la cabeza En el trabajo de parto normal los grados moderados de asinclli-
ha descendido a la pelvis. Estos cambios consisten principalmente tismo son la regla. Sin embargo, si son intensos, la condición es una
en la extensión fetal, con pérdida de convexidad dorsal y en un razón común para la desproporción cefalopélvica aun con una pel-
vis de tamaño normal. El desplazamiento
sucesivo de la cabeza del feto del asinclitis-
mo posterior a anterior ayuda al descenso.
Descenso
Este movimiento es el primer requisito para
el nacimiento del recién nacido. En las nulí-
paras, el encajamiento puede tener lugar
antes del inicio del parto, y puede que no le
siga un descenso adicional hasta el inicio de
la segunda etapa. En multíparas, el descenso
suele comenzar con el encajamiento. El des-
censo se produce por una o más fuerzas de
un total de cuatro: 1) presión del líquido am-
niótico, 2) presión directa del fondo sobre la
pelvis durante las contracciones, 3) esfuer-
zos de compresión de los músculos abdomi-
nales maternos y 4) extensión y endereza-
FIGURA 22-10 Diferenciación de las fontanelas mediante examen vaginal. miento del cuerpo fetal.
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FIGURA 22-11 Movimientos cardinales de trabajo de parto y alumbramiento desde una posición occipitoanterior izquierda.
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CAPÍTULO 22
Plano
Sutura occipito-
Parietal frontal Parietal
sagital
anterior posterior
Plano de
entrada pélvica
Flexión rota en dirección posterior hacia el hueco del sacro (figuras 22-14
y 22-15). La rotación interna es esencial para completar el trabajo
En cuanto la cabeza descendente encuentra resistencia, ya sea
de parto, excepto cuando el feto es inusualmente pequeño.
desde el cuello uterino, las paredes pélvicas o el suelo pélvico, por
Calkins (1939) estudió a más de 5 000 pacientes en trabajo de
lo regular se flexiona. Con este movimiento, el mentón se pone en
parto para determinar el tiempo de rotación interna. Llegó a la
contacto de una forma más cercana con el tórax del feto, y el diá-
conclusión de que, en aproximadamente dos tercios, la rotación
metro suboccipitobregmático apreciablemente más corto se susti-
interna se completa en el momento en que la cabeza llega al sue-
tuye por el diámetro occipitofrontal más largo (figura 22-13).
lo pélvico; en alrededor de otro cuarto, la rotación interna se
completa poco después de que la cabeza alcance el suelo pélvico;
Rotación interna y en 5% restante, la rotación no tiene lugar. Cuando la cabeza no
Este movimiento hace que el occipucio se aleje de manera gradual gira hasta alcanzar el suelo pélvico, rota normalmente durante las
del eje transversal. Por lo general, el occipucio gira en dirección siguientes contracciones en multíparas. En las nulíparas, la rota-
anterior hacia la sínfisis del pubis pero, con menos frecuencia, ción ocurre de forma regular durante las siguientes tres a cinco
contracciones.
Extensión
Después de la rotación interna, la cabeza flexionada de forma an-
gulosa alcanza la vulva y experimenta una extensión. Si la cabeza
angulosamente flexionada no se extendiera al alcanzar el suelo
pélvico, sino que se adentrara más, impactaría en la porción pos-
terior del perineo y de manera eventual sería forzada a través de
los tejidos perineales. Sin embargo, cuando la cabeza presiona el
piso pélvico, entran en juego dos fuerzas. La primera, ejercida por
el útero, actúa más posteriormente, y la segunda, efectuada por el
suelo pélvico resistente y la sínfisis, actúa más anteriormente. El
vector resultante está en la dirección de la abertura vulvar, lo que
provoca la extensión de la cabeza. Esto pone la base del occipucio
en contacto directo con el margen inferior de la sínfisis del pubis
(véase figura 22-14).
Con la distensión progresiva del perineo y la abertura vaginal,
aparece gradualmente una porción cada vez más grande del occipu-
cio. La cabeza emerge a medida que el occipucio, el bregma, la
frente, la nariz, la boca y, finalmente, el mentón, pasan de manera
sucesiva sobre el borde anterior del perineo. Inmediatamente des-
pués del alumbramiento, la cabeza cae hacia abajo para que el men-
tón quede sobre el ano materno.
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A B
C D
FIGURA 22-14 Mecanismo de parto para la posición occipitotransversa izquierda, vista lateral. A. Encajamiento con asinclitismo
posterior en el borde pélvico. Durante el descenso, la sutura sagital se desvía hacia el sacro. B. Esto conduce al asinclitismo ante-
rior. C. Rotación interna y descenso. D. Mayor rotación interna y descenso con extensión del cuello.
45º
3
45º
2
1 45º
FIGURA 22-15 Mecanismo de parto para la posición occipitoposterior derecha que muestra rotación anterior.
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CAPÍTULO 22
posición transversal. Este movimiento corresponde a la rotación
del cuerpo del feto y sirve para relacionar su diámetro bisacromial
con el diámetro anteroposterior de la salida pélvica. Así, un hom-
bro es anterior detrás de la sínfisis y el otro es posterior. Este mo-
vimiento es provocado aparentemente por los mismos factores
pélvicos que produjeron la rotación interna de la cabeza.
Expulsión
Casi inmediatamente después de la rotación externa, el hombro
anterior aparece bajo la sínfisis del pubis, y el perineo pronto se
dilata por el hombro posterior. Después de la salida de los hom-
bros, el resto del cuerpo pasa con rapidez. Cuando el hombro an- FIGURA 22-16 Moldeo considerable de la cabeza y la forma-
terior está fuertemente encajado debajo de la sínfisis, se diagnos- ción de succión en un recién nacido que acaba de salir.
tica distocia de hombro, la cual se describe en el capítulo 27 (p. 520).
⬛ Presentación occipitoposterior put se forma por lo regular cuando la cabeza está en la parte infe-
En aproximadamente 20% de los partos, el feto ingresa a la pelvis rior del canal del parto y con frecuencia sólo después de que se
en una posición occipitoposterior (OP, occiput posterior) (Caldwell, encuentra la resistencia de una salida vaginal rígida. Debido a que
1934). La posición occipitoposterior derecha (ROP) es un poco más se desarrolla sobre el área más dependiente de la cabeza, se puede
frecuente que la izquierda (LOP). Parece probable, a partir de las deducir la posición original de la cabeza del feto al observar la
pruebas radiográficas, que las posiciones posteriores se asocian ubicación del caput succedaneum.
más a menudo con un diámetro pélvico anterior reducido. Tam- El moldeo se refiere a cambios en la forma de la cabeza ósea del
bién se ven más comúnmente en relación con la placentación ante- feto como resultado de fuerzas compresivas externas (véase figura
rior (Gardberg, 1994a). 22-16). Algunos moldeos se desarrollan antes del parto lo que po-
En la mayoría de las presentaciones occipitoposteriores, el me- siblemente esté relacionado con las contracciones de Braxton Hic-
canismo de parto es idéntico al observado en las variedades trans- ks. La mayoría de los estudios indican que los huesos parietales se
versales y anteriores, excepto que el occipucio debe rotar interna- superponen pocas veces. Un mecanismo de “cierre” en las suturas
mente hacia la sínfisis del pubis hasta 135 grados, en lugar de 90 coronal y lambodoideas impiden tal superposición (Carlan, 1991).
y 45 grados, respectivamente (véase figura 22-15). El moldeo da como resultado un diámetro suboccipitobregmático
Las contracciones efectivas, la flexión adecuada de la cabeza y reducido y un diámetro mentovertical alargado. Estos cambios
el tamaño promedio del feto en conjunto permiten que los occipu- son de la mayor importancia en pacientes con pelvis contraída o
cios que se colocan en la parte más posterior giren con rapidez tan presentaciones asinclíticas. En estas circunstancias, el grado en
pronto como alcancen el suelo pélvico, y que de esta forma el que la cabeza es capaz de moldearse puede marcar la diferencia
parto no se alargue de modo apreciable. Sin embargo, en 5 a 10% entre el parto vaginal espontáneo o quirúrgico. Algunas publica-
de los casos, la rotación puede ser incompleta o no producirse en ciones más antiguas se refirieron a la deformación grave de la ca-
lo absoluto, en especial si el feto es grande (Gardberg, 1994b). Las beza como la causa de un posible trauma cerebral. Debido a la
contracciones deficientes, la flexión defectuosa de la cabeza o la gran cantidad de factores asociados, por ejemplo, el parto prolon-
analgesia epidural, las cuales disminuyen la presión muscular ab- gado con sepsis fetal y acidosis, es imposible vincular el moldeo
dominal y relajan los músculos del suelo pélvico, pueden predis- con alguna supuesta secuela neurológica fetal o neonatal. La mayo-
poner a una rotación incompleta. Si la rotación es incompleta, ría de los casos de moldeo se resuelve en la semana posterior al
puede producirse una detención en el plano transversal. Si no se parto, aunque se han descrito casos persistentes (Graham, 2006).
produce una rotación hacia la sínfisis, el occipucio puede perma- En el capítulo 33 (p. 628) se analiza la diferenciación del moldeo,
necer en la posición occipitoposterior directa, una condición co- el caput succedaneum y el cefalohematoma.
nocida como variedad posterior persistente del occipucio. Ambas
pueden llevar a la distocia y al parto por cesárea. Las técnicas
para hacer la rotación manualmente desde las posiciones OP a CARACTERÍSTICAS DEL PARTO NORMAL
OA se ilustran en el capítulo 29 (p. 560).
El mayor impedimento para comprender el parto normal es reco-
nocer su inicio. La definición estricta de parto es: contracciones
⬛ Cambios en la forma de la cabeza uterinas que provocan un desgaste y una dilatación del cuello uterino
demostrables. Lo anterior no ayuda fácilmente al médico en la de-
del feto
terminación del comienzo del trabajo de parto, ya que este diag-
En presentaciones de vértice, las fuerzas del parto alteran la forma nóstico se confirma sólo de forma retrospectiva. Se pueden usar
de la cabeza del feto. En partos prolongados antes de la dilatación varios métodos para marcar su inicio. Uno define el inicio como la
cervical completa, la porción del cuero cabelludo fetal que se en- hora en que las contracciones dolorosas se vuelven regulares. Des-
cuentra justo sobre el orificio cervical se vuelve edematosa. Esta afortunadamente, la actividad uterina que causa molestias, pero
hinchazón se conoce como caput succedaneum (figura 22-16). Por que no representa un trabajo de parto real, puede desarrollarse en
lo general, alcanza un grosor de sólo unos pocos milímetros, pero cualquier momento durante el embarazo. El trabajo de parto falso
en partos prolongados puede ser lo suficientemente extenso para a menudo se detiene de manera espontánea, o puede proceder
evitar la diferenciación de las diversas suturas y fontanelas. El ca- con rapidez a contracciones efectivas.
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Descenso
10
1959-1966
2002-2008
8
Dilatación (cm)
SECCIÓN 7
4
División de
Dilatación
División dilatación División
2 preparatoria pélvica
0 1 2 3 4 5 6
Tiempo (hora) Tiempo
FIGURA 22-17 Curvas de trabajo de parto promedio para pa- FIGURA 22-18 Curso de parto dividido funcionalmente sobre
cientes con embarazos únicos a término que se presentan en la base de las curvas de dilatación y descenso en: 1) una divi-
un parto espontáneo con alumbramiento vaginal para nulíparas sión preparatoria, incluidas las fases latente y de aceleración;
de 1959-1966 en comparación con las de 2002-2008. (Redibu- 2) una división de dilatación, que ocupa la fase de máxima pen-
jado de Laughon SK, Branch W, Beaver J, et al. Changes in la- diente, y 3) una división pélvica, que abarca tanto la fase de
bor patterns over 50 years. Am J Obstet Gynecol 2012;206:419. desaceleración como la segunda etapa concurrentes con la
e1.9.) fase de máxima pendiente de descenso. (Redibujado de Fried-
man EA. Labor: Clinical Evaluation and Management. 2a. ed.
Un segundo método define el inicio del trabajo de parto a par- New York: Appleton-Century-Crofts; 1978.)
tir del ingreso a la unidad de atención a éste. En Estados Unidos,
el ingreso para el parto con frecuencia se basa en la extensión de
la dilatación cervical acompañada de contracciones dolorosas. Si además la fase activa en la fase de aceleración, de pendiente máxima
una mujer tiene membranas intactas, se presume que una dilata- y de desaceleración (figura 22-19).
ción cervical de 3 a 4 cm o más es un umbral razonablemente
confiable para el diagnóstico del trabajo de parto. En este caso, se Fase latente
inicia el trabajo de parto con el momento de ingreso hospitalario. El comienzo del parto latente, según lo definió Friedman (1972), es
Este método basado en presunciones evita muchas de las incerti- el punto en el que la madre percibe contracciones regulares. La fase
dumbres en el diagnóstico del trabajo de parto durante las etapas latente para la mayoría de las pacientes termina una vez que se al-
más tempranas de la dilatación cervical. Laughon y colegas (2012) canza la dilatación de 3 a 5 cm. Este umbral puede ser clínicamente
compararon la duración del parto espontáneo a término en nulí-
paras que dieron a luz en Estados Unidos entre 1959 y 1966 con
la duración en las que concibieron de 2002 a 2008. Como se mues- 10
tra en la figura 22-17, durante esos 50 años, la duración del parto
Fase de pendiente
desaceleración
aumentó en alrededor de 2 horas.
Fase de
máxima
8
⬛ Primera etapa del parto
Dilatación cervical (cm)
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CAPÍTULO 22
7 El progreso del trabajo de parto en nulíparas tiene un significado
particular porque todas estas curvas revelan un cambio rápido en
Dilatación (cm)
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tornos de prolongación y detención. Los patrones anormales de par- Primero, el parto debe ser reconocido como un proceso fisiológico
to, los criterios de diagnóstico y los métodos de tratamiento se normal que la mayoría de las embarazadas experimenta sin com-
resumen en el capítulo 23 (p. 442). plicaciones. En segundo lugar, deben anticiparse las complicacio-
nes intraparto, que a menudo surgen de forma rápida e inespera-
da. Por tanto, los médicos deben hacer que todas las pacientes y
SECCIÓN 7
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⬛ Identificación del trabajo de parto tos por un guante se introducen en la vagina, evitando la región
anal.
Se insta a las mujeres embarazadas a que informen al inicio del
trabajo de parto en lugar de postergar el aviso hasta que el mismo
Membranas rotas
CAPÍTULO 22
sea inminente por temor a que puedan estar experimentando uno
falso. La admisión temprana es especialmente importante si du- Durante la atención prenatal se instruye a la paciente para que sea
rante la atención previa al parto la paciente, el feto o ambos tienen consciente de la fuga de líquido de la vagina e informe de tal even-
factores de riesgo para complicaciones intraparto. to con prontitud. La rotura de las membranas es significativa por
Aunque la diferenciación entre trabajo de parto falso y verda- tres razones. Primero, si la parte de presentación no está fija en la
dero es difícil a veces, el diagnóstico por lo general se puede aclarar pelvis, el cordón umbilical puede experimentar un prolapso y
por la frecuencia e intensidad de las contracciones y por la dilata- comprimirse. En segundo lugar, es probable que el parto comien-
ción cervical. Pates y colegas (2007) estudiaron una recomendación ce pronto si el embarazo está en o cerca del término. En tercer
comúnmente utilizada para parturientas. Es decir, en ausencia de lugar, si el parto se retrasa después de la rotura de la membrana,
rotura de membranas o sangrado, las contracciones uterinas con 5 es más probable que haya la infección intrauterina y neonatal a
minutos de diferencia durante 1 hora —o sea, ≥12 contracciones en medida que aumenta el intervalo (Herbst, 2007).
1 hora— pueden representar el inicio del trabajo de parto. Entre las Durante el examen con espéculo estéril, las membranas rotas
768 pacientes de este estudio en el Parkland Hospital, el parto ac- se diagnostican si el líquido amniótico se acumula en el fornix
tivo definido como dilatación cervical ≥4 cm se diagnosticó dentro posterior o si fluye un líquido claro del canal cervical. Aunque se
de las 24 horas en tres cuartos de las grávidas con ≥12 contraccio- han recomendado varias pruebas de diagnóstico para la detección
nes por hora. Bailit y colaboradores (2005) compararon los resulta- de rotura de membranas, ninguna es completamente confiable. Si
dos de 6 121 grávidas que presentaron un trabajo de parto activo el diagnóstico sigue siendo incierto, otro método implica la
definido como contracciones uterinas más dilatación cervical ≥4 determinación del pH del fluido vaginal. El pH de las secreciones
cm con los de 2 697 parturientas que se presentaron en la fase la- vaginales normalmente oscila entre 4.5 y 5.5, mientras que el del
tente. Las pacientes que fueron ingresadas durante el trabajo de líquido amniótico suele ser >7.0. El uso del indicador nitrazina
parto en fase latente tuvieron más detenciones en la fase activa, para identificar membranas rotas es un método simple y bastante
una necesidad más frecuente de estimulación del parto con la oxi- confiable. Los papeles de prueba están impregnados con el tinte,
tocina y tasas más altas de corioamnionitis. Se llegó a la conclusión y el color de la reacción entre estas tiras de papel y los fluidos va-
de que las intervenciones médicas en grávidas que se presentaban ginales se interpreta en comparación con una tabla de colores es-
en la fase latente podrían haber sido la causa de anomalías de parto tándar. Un pH por encima de 6.5 es consistente con la rotura de
posteriores. las membranas. Pueden producirse resultados de pruebas falsos
En aquellos casos en que no se puede establecer con certeza un positivos con sangre, semen o vaginosis bacteriana coexistentes,
diagnóstico de trabajo de parto, la observación durante un periodo mientras que las pruebas falsas negativas pueden ocurrir con poco
más largo es a menudo prudente. Las grávidas que acuden al Par- líquido.
kland Hospital por síntomas de parto a las 240/7 semanas de gesta- Otras pruebas para identificar el líquido amniótico incluyen la
ción o más son evaluadas de forma sistemática en una unidad de arborización o ferning del líquido vaginal, lo que sugiere un líquido
asistencia al parto de urgencia contigua a una unidad de trabajo de amniótico en lugar de cervical. El líquido amniótico se cristaliza
parto y parto. Todas las embarazadas en el área de urgencias son para formar un patrón similar a un helecho debido a sus concen-
evaluadas por enfermeras practicantes y parteras certificadas utili- traciones relativas de cloruro de sodio, proteínas y carbohidratos.
zando protocolos por escrito. Las mujeres con embarazos sin com- La detección de alfa-fetoproteína en la bóveda vaginal se ha utili-
plicaciones, con membranas intactas y dilatación cervical <4 cm, zado para identificar el líquido amniótico (Yamada, 1998). Aun-
reciben un control fetal externo continuo por hasta 2 horas. Se que se requiere pocas veces, la identificación también puede se-
admiten parturientas diagnosticadas con trabajo de parto por un guir a la inyección de índigo carmín en el saco amniótico a través
cambio cervical o por contracciones uterinas persistentes. Des- de la amniocentesis abdominal. Por último, pueden buscarse pro-
pués de la revisión del médico, aquellas pacientes sin cambio cer- teínas específicas del fluido amniótico utilizando ensayos de pun-
vical o con disminución de las contracciones regresan a casa con to de atención. Estos incluyen AmniSure, que se une a la alfa mi-
un diagnóstico de trabajo de parto falso. En un estudio reciente, croglobulina-1 placentaria, y ROM Plus, que detecta la proteína de
un total de 3 949 pacientes con embarazos sin complicaciones en- unión al factor de crecimiento de la insulina-1 más alfa-fetoproteí-
tre las 370/7 y 416/7 semanas de gestación fueron diagnosticadas na (Doret, 2013; Igbinosa, 2017).
con trabajo de parto falso. El intervalo medio desde el alta hospi-
talaria hasta el momento en que se volvieron a presentar fue de 4.9
días (Nelson, 2017). En este protocolo, el alta hospitalaria con tra- Evaluación cervical
bajo de parto falso a término no se asoció con tasas más altas de El grado de borramiento cervical refleja la longitud del canal cervical
resultados neonatales adversos o parto por cesárea. El Colegio en comparación con la de un cuello uterino sin borramiento.
Americano de Obstetras y Ginecólogos (2016a) ha aprobado uni- Cuando la longitud del cuello uterino se reduce a la mitad, se des-
dades de clasificación obstétrica en hospitales. vanece en un 50%. Cuando el cuello uterino se vuelve tan delgado
como el segmento uterino inferior adyacente, se desvanece com-
pletamente, o a 100%.
⬛ Evaluación inicial La dilatación cervical se determina estimando el diámetro pro-
Se registran la presión sanguínea materna, la temperatura, el pul- medio de la abertura cervical mediante un recorrido con el dedo
so y la frecuencia respiratoria. El ritmo cardiaco fetal se evalúa llevado a cabo por el examinador desde el margen de la abertura
mediante un dispositivo Doppler portátil, ecografía o fetoscopio. cervical en un lado hasta el margen del lado opuesto. El diámetro
El registro de embarazo se revisa rápidamente para identificar las recorrido se estima en centímetros. Se dice que el cuello uterino
complicaciones. Los problemas identificados o anticipados duran- está completamente dilatado cuando el diámetro mide 10 cm, por-
te la atención prenatal deben destacarse en el registro de embara- que la parte que se presenta de un recién nacido con tamaño a
zo. La mayoría de las veces, a menos que haya sangrado en exceso, se término puede pasar generalmente a través de un cuello uterino
realiza un examen cervical. El índice y los dedos del medio cubier- que está con amplitud dilatado.
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La posición del cuello uterino está determinada por la relación anulada de captura limpia en todas las pacientes para detectar pro-
del sistema cervical con la cabeza del feto y se clasifica como poste- teínas y glucosa. Sin embargo, en el Parkland Hospital se obtiene
rior, posición media o anterior. La posición determina que la consis- una muestra de orina para la determinación de proteínas sólo en
tencia del cuello uterino sea suave, firme o entre suave y firme. grávidas hipertensas (cuadro 40-1, p. 712).
La estación fetal, es decir, el nivel de la parte del feto que se Se considera que las parturientas sin atención prenatal corren
SECCIÓN 7
presenta en el canal del parto, se describe en relación con las es- riesgo de contraer sífilis, hepatitis B y VIH, y se realizan estudios
pinas isquiáticas. Estas espinas se encuentran a medio camino de detección de estos, así como análisis de tipo de sangre y anti-
entre la entrada y la salida de la pelvis. Cuando la porción más cuerpos (American Academy of Pediatrics y American College of
baja de la parte fetal que se presenta está al nivel de las espinas, Obstetricians and Gynecologists, 2017). Algunos estados, por
se designa como una estación cero (0). ejemplo, Texas, exigen pruebas de rutina para la sífilis, la hepatitis
En el pasado, el eje largo del canal del parto por encima y por B y el VIH en todas las pacientes ingresadas en unidades de parto
debajo de las espinas isquiáticas estaba dividido arbitrariamente en y alumbramiento, incluso si se realizaron durante la atención pre-
tercios por algunos grupos y en quintos (aproximadamente 1 cm) natal.
por otros. En 1989, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólo-
gos adoptó la clasificación de estación que divide la pelvis por en- ⬛
cima y por debajo de las espinas en quintos. Cada quinto represen-
Tratamiento del parto de primera etapa
ta 1 cm por encima o por debajo de las espinas. Por tanto, a Tan pronto como sea posible después de la admisión, el resto de
medida que la parte fetal que se presenta desciende desde la entra- un examen general se completa. La mejor manera de determinar
da hacia las espinas isquiáticas, la designación es −5, −4, −3, −2, si un embarazo es normal resulta cuando se completan todos los
−1, y luego estación 0. Debajo de las espinas, a medida que la exámenes, incluidos los registros y las revisiones de laboratorio.
parte fetal presente desciende, ésta pasa +1, +2, +3, +4 y +5 esta- Luego se puede establecer un plan racional para monitorear el par-
ciones hacia la salida. La estación +5 cm corresponde a la cabeza to en función de las necesidades del feto y de la madre. Debido a
fetal visible en el introito. que el lapso del parto varía notablemente entre las mismas, las
Si la parte delantera de la cabeza fetal se encuentra en la estación afirmaciones precisas sobre la duración anticipada del parto son
0 o más abajo, la mayoría de las veces ha encajado, por lo que el plano imprudentes.
biparietal ha pasado a través de la entrada de la pelvis. Si la cabeza se En general, el alivio del dolor debe depender de las necesidades
encuentra moldeada de manera inusual o si la formación del caput succe- y deseos de la mujer. El American Academy of Pediatrics y Ameri-
daneum es amplia, o ambas cosas, a la vez, es posible que no se haya rea- can College of Obstetricians and Gynecologists (2017) ha especifica-
lizado el encajamiento, aunque la cabeza parece estar en la estación 0. do objetivos óptimos para la atención de pacientes con anestesia en
En un estudio realizado en cinco centros de enseñanza en Den- obstetricia. Esto se trata en detalle en el capítulo 25. En algunas
ver, se encuestó a residentes, enfermeras y profesores para deter- unidades, las embarazadas pueden optar por pasar parte del parto
minar qué definiciones se estaban utilizando para describir la esta- de primera etapa en una gran bañera con agua. Los riesgos y bene-
ción fetal (Carollo, 2004). Cuatro definiciones diferentes estaban ficios se describen en el capítulo 27 (p. 524).
en uso. ¡De manera inquietante, estos investigadores descubrieron
que pocos cuidadores sabían que otros estaban usando diferentes Monitoreo fetal intraparto
definiciones de estación! Dupuis y colegas (2005) probaron la con-
Este tema se discute en detalle en el capítulo 24. Brevemente, la
fiabilidad de las estimaciones clínicas de la estación usando la po-
American Academy of Pediatrics y American College of Obstetri-
sición de la parte principal en centímetros por encima o por deba-
cians and Gynecologists (2017) recomiendan que, durante el parto
jo de las espinas. Se utilizó un simulador de nacimiento en el que
de primera etapa, en ausencia de cualquier anomalía, debe com-
la estación podía medirse con precisión y compararse con el exa-
probarse el ritmo cardiaco fetal inmediatamente después de una
men vaginal realizado por los médicos. Informaron que los exami-
contracción al menos cada 30 minutos y luego cada 15 durante la
nadores clínicos tenían imprecisiones un tercio del tiempo.
segunda etapa. Si se usa monitoreo electrónico continuo, el ras-
Estas cinco características: dilatación cervical, desvanecimien-
treo se evalúa mínimo cada 30 minutos durante la primera etapa y
to, consistencia, posición y estación fetal, se evalúan al tabular el
al menos cada 15 minutos durante el parto de la segunda etapa.
puntaje de Bishop. Este puntaje se usa comúnmente para predecir
Para las pacientes con embarazos en riesgo, la auscultación del
el resultado de la inducción del parto y se analiza en el capítulo 26
corazón fetal se realiza al menos cada 15 minutos durante la pri-
(p. 505). En conjunto, estos factores sugieren la “favorabilidad”
mera etapa del parto y cada 5 minutos durante la segunda etapa.
subjetiva del cuello uterino para el éxito de la inducción.
El monitoreo electrónico continuo se puede utilizar con la evalua-
ción del rastreo cada 15 minutos durante la primera etapa del par-
Estudios de laboratorio to, y cada 5 minutos durante la segunda etapa.
Cuando una paciente ingresa para el parto, la mayoría de las veces
se controla la concentración de hematócrito o hemoglobina. El he-
matócrito se puede medir con facilidad y rapidez. En el Parkland
Monitoreo materno
Hospital, la sangre se recoge en un tubo de recolección estándar La temperatura, el pulso y la presión arterial se evalúan al menos
con anticoagulante. A partir de esto, se llena un tubo capilar he- cada 4 horas. Si las membranas se rompieron muchas horas antes
parinizado para girar en una centrífuga de microhematócrito en la del inicio del parto o si hay una elevación de la temperatura límite,
unidad de parto y alumbramiento. Esto ofrece un valor de hema- ésta se verifica cada hora.
tócrito en 3 minutos. El tubo de recolección inicial también se Si bien las contracciones uterinas por lo general se evalúan con
envía al laboratorio de hematología para su evaluación si el hema- monitoreo electrónico, se pueden examinar cuantitativa y cualita-
tócrito en el punto de atención tiene un volumen <30%. Se permi- tivamente de forma manual (capítulo 24, p. 478). Con la palma de
te que otro tubo de sangre etiquetado se coagule y se envía al la mano apoyada ligeramente sobre el útero, se determina el tiem-
banco de sangre para determinar el tipo sanguíneo y la prueba de po de inicio de la contracción. Su intensidad se mide a partir del
anticuerpos, si es necesario. Se recoge una muestra final para la grado de firmeza que logra el útero. A la altura de las contracciones
serología de la sífilis y el virus de la inmunodeficiencia humana efectivas, el dedo o pulgar no puede marcar fácilmente el útero
(VIH). En algunas unidades de parto, se examina una muestra durante una contracción “firme”. El momento en que desaparece
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la contracción se señala a continuación. Esta secuencia se repite espontáneo a término recibieron una de tres infusiones intraveno-
para evaluar la frecuencia, duración e intensidad de las contrac- sas (Edwards, 2014). Al grupo 1 se le administraron 125 mL/h de
ciones. solución de Ringer con lactato con 5% de dextrosa (D5LR), el gru-
Durante la primera etapa del trabajo de parto, la necesidad de po 2 recibió 250 mL/hora de la misma solución (D5LR) y al grupo
CAPÍTULO 22
exámenes vaginales posteriores para monitorear el cambio cervi- 3 se le dispusieron 25 mL/h de D5LR. Se permitió a las pacientes
cal y la posición actual de la parte variará de manera considerable. de los grupos 1 y 2 que consumieran trocitos de hielo, paletas y
Cuando las membranas se rompen, se realiza un examen para ex- caramelos duros, y las del grupo 3 también recibieron Gatorade.
cluir el prolapso del cordón de manera expedita si la cabeza del La ingesta oral fue limitada en los grupos 1 y 2, pero se permitió ad
feto no estaba definitivamente encajada en el examen anterior. El libitum en el grupo 3. Los autores concluyeron que cualesquiera de
ritmo cardiaco fetal también se controla de inmediato y durante la los regímenes estudiados era seguro, pero ninguno era superior
siguiente contracción uterina para ayudar a detectar la compre- para el desempeño del parto.
sión oculta del cordón umbilical. En el Parkland Hospital, los exá-
menes pélvicos periódicos se realizan casi siempre en intervalos Posición materna
de 2 a 3 horas para evaluar el progreso del parto. Las pruebas que
implican el número de exámenes vaginales para la morbilidad re- En la cama, la paciente que se encuentra en trabajo de parto pue-
lacionada con la infección resultan conflictivas (Cahill, 2012; So- de asumir la posición que le resulte más cómoda y, a menudo,
per, 1989). esta será la reclinación lateral. La posición supina por lo general
se evita para impedir la compresión aortocava y su potencial para
disminuir la perfusión uterina (capítulo 4, p. 62). Sin embargo, la
Ingesta oral paciente con un parto normal no necesita estar confinada a la
Los alimentos y líquidos con partículas no se deben consumir du- cama durante una fase temprana. Una silla cómoda puede ser
rante el trabajo de parto activo y el parto. El tiempo de vaciado beneficiosa psicológica y quizás fisiológicamente. Otros alientan
gástrico se prolonga notablemente una vez que se establece el la ambulación.
parto y se administran analgésicos. Como consecuencia, los ali- Los defensores de la ambulación informan que ésta acorta el
mentos ingeridos y la mayoría de los medicamentos permanecen parto, disminuye las tasas de aumento de la oxitocina, disminuye
en el estómago y no se absorben. En cambio, pueden ser vomita- la necesidad de analgesia y reduce la frecuencia del parto vaginal
dos y aspirados (capítulo 25, p. 499). De acuerdo con la Academia quirúrgico (Flynn, 1978; Read, 1981). En su revisión Cochrane,
Americana de Pediatría y el American Academy of Pediatrics y Lawrence y colaboradores (2013) descubrieron que el parto en po-
American College of Obstetricians and Gynecologists (2017), la siciones ambulantes o verticales acortaba el trabajo de parto en la
ingesta oral de cantidades moderadas de líquidos claros resulta primera etapa en aproximadamente 1 hora y reducía las tasas de
razonable para las pacientes con un parto sin complicaciones. Se parto por cesárea y analgesia epidural. Sin embargo, Lupe y Gross
permiten cantidades moderadas de líquidos claros como agua, té (1986) llegaron a la conclusión de que no hay pruebas concluyentes
claro, café negro, bebidas carbonatadas, paletas y jugos de fruta que respalden las afirmaciones de que la posición vertical de la
sin pulpa en quienes paren sin complicaciones. En aquellas con madre o la ambulación mejoren el parto. Informaron que las emba-
riesgos apreciables para la aspiración o con peligros significativos razadas preferían acostarse de lado o sentarse en la cama. Pocas
para el nacimiento por cesárea, se puede establecer una restric- optaron por caminar, menos por ponerse en cuclillas, y ninguna
ción adicional. Por ejemplo, para las parturientas con cesárea pla- quiso la posición de rodilla-pecho. Las parturientas tendían a asu-
nificada, los líquidos se prohíben 2 horas y los sólidos de 6 a 8 mir posiciones fetales en el parto posterior. La mayoría de las pa-
antes de la cirugía (American College of Obstetricians and Gyne- cientes entusiasmadas con la ambulación volvieron a la cama cuan-
cologists, 2016b). do comenzó el trabajo de parto activo (Carlson, 1986; Williams,
1980).
Líquidos intravenosos Bloom y colegas (1998) realizaron un ensayo aleatorio para es-
tudiar los efectos de la ambulación durante la primera etapa del
Aunque un sistema de infusión intravenosa (IV, intravenous) se parto. En 1 067 pacientes con embarazos a término sin complica-
establece a menudo de manera sistemática al inicio del parto, la ciones en el Parkland Hospital, estos investigadores informaron
necesidad real de este sistema en la mujer embarazada normal es que la deambulación no afectó la duración del parto. Tampoco
limitada, al menos hasta que se administre analgesia. Sin embar- redujo la necesidad de analgesia, ni fue perjudicial para el recién
go, el acceso venoso es ventajoso durante el puerperio inmediato nacido. Debido a estas observaciones, se les da a las embarazadas
para administrar de manera profiláctica la oxitocina y, en ocasio- sin complicaciones la opción de elegir una posición reclinada o
nes, terapéuticamente cuando persiste la atonía uterina. Además, una ambulación supervisada durante el parto.
con trabajo de parto más prolongados, la administración de gluco-
sa, sodio y agua a una velocidad de 60 a 120 mL/h a las grávidas
que de otra manera ayunan evita la deshidratación y la acidosis.
Rotura de membranas
Shrivastava y colegas (2009) observaron partos más breves en Si las membranas están intactas, la práctica de una amniotomía
nulíparas que parieron por vía vaginal a las que se les proporcionó resulta muy tentadora, incluso durante el parto normal. Los su-
una solución salina intravenosa normal con solución de dextrosa puestos beneficios son un parto más rápido, la detección tempra-
en comparación con las que sólo recibieron solución salina. En na del líquido amniótico teñido de meconio y la oportunidad de
otro estudio, 195 pacientes en trabajo de parto recibieron Ringer aplicar un electrodo al feto o insertar un catéter de presión en la
con lactato o solución de cloruro de sodio isotónica a una velocidad cavidad uterina para el monitoreo. Las ventajas y desventajas de la
de 125 o 250 mL/h. El volumen medio del líquido IV total fue de amniotomía se analizan en el capítulo 26 (p. 511). Es importante
2 008 mL en el grupo de 125 mL/h y de 2 487 mL en el grupo destacar que la cabeza del feto debe aplicarse bien al cuello uterino
de 250 mL/h (Garite, 2000). El parto duró más de 12 horas en un y no debe desprenderse de la pelvis durante el procedimiento para
número significativamente mayor de parturientas que recibieron evitar el prolapso del cordón umbilical.
una infusión de 125 mL/h en comparación con aquellas que reci- En los casos con rotura prolongada de la membrana, que se
bieron 250 mL/h, 26 frente a 13%, respectivamente. En otro estu- defina como una rotura de más de 18 horas, se recomienda la ad-
dio, 311 nulíparas con embarazos sin complicaciones en el parto ministración de antimicrobianos para la prevención de infecciones
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estreptocócicas del grupo B. Esto se discute en el capítulo 64 (p. tenía ventajas sobre la reclinada. Las posiciones verticales inclu-
1221). Esta práctica también reduce las tasas de corioamnionitis y yen sentarse, arrodillarse, ponerse en cuclillas o descansar con la
endometritis (Saccone, 2015). espalda a una elevación de 30 grados. En pacientes con analgesia
regional, un estudio aleatorio reciente encontró tasas más altas de
parto vaginal en aquellas que estaban en una posición reclinada
SECCIÓN 7
Función de la vejiga urinaria comparadas con las que se encontraban en posición vertical, 41
La distensión de la vejiga puede dificultar el descenso de la parte frente a 35% (The Epidural and Position Trial Collaborative Group,
fetal anterior y provocar hipotonía e infección de la vejiga. Duran- 2017). En grávidas sin analgesia epidural, Gupta (2017) comparó
te el parto, la región suprapúbica se inspecciona y se palpa perió- las posiciones verticales con las posiciones supinas o de litotomía
dicamente para detectar la distensión. Si se ve o se palpa con faci- y su efecto en el parto. Las posiciones verticales ofrecieron un
lidad la vejiga por encima de la sínfisis, se debe alentar a la intervalo un poco más corto para el parto, así como menos episio-
paciente para que orine. A veces, aquellas que no pueden hacerlo tomías y partos vaginales operatorios. Sin embargo, aumentaron
en una cuña tienen la posibilidad de desplazarse con ayuda a un las tasas de pérdida de sangre >500 mL y quizás de laceraciones
inodoro y orinar con éxito. Si la vejiga está distendida y no es de segundo grado. Berghella y colaboradores (2008) plantearon la
posible evacuar, se indica la cateterización. Carley y colaboradores hipótesis de que la paridad, la compresión aortocava menos inten-
(2002) descubrieron que 51 de 11 332 partos vaginales (1 en 200) sa, la mejor alineación fetal y los diámetros de salida pélvica más
se complicaron debido a la retención urinaria posparto. La mayo- grandes podrían explicar estos hallazgos. En un estudio anterior,
ría de las pacientes reanudó la evacuación normal antes del alta se observó un aumento de 20 a 30% en el área de salida pélvica en
hospitalaria. Musselwhite y colegas (2007) informaron retencio- la posición de cuclillas en comparación con la supina (Russell,
nes en 4.7% de aquellas que tenían analgesia epidural del parto. 1969). Finalmente, Babayer y sus colaboradores (1998) advirtieron
Los factores de riesgo de la retención fueron primiparidad, parto que sentarse o agacharse en la segunda etapa durante un tiempo
inducido con la oxitocina o aumentado, laceraciones perineales, prolongado puede causar neuropatía del nervio fibular común
parto vaginal quirúrgico, cateterización durante el parto, y una (antes peroneo).
duración >10 horas. A medida que la cabeza desciende a través de la pelvis, el
perineo comienza a hincharse y la piel suprayacente se estira.
Ahora el cuero cabelludo del feto se puede ver a través de la
⬛ Tratamiento del parto de segunda abertura vulvar. En este momento, la embarazada y su feto están
etapa preparados para el parto, el cual se describe en el capítulo 27 (p.
Con la dilatación cervical completa, lo que significa el inicio de la 516).
segunda etapa, la paciente comienza por lo general a pujar. Con
el descenso de la parte de presentación, ella desarrolla la necesi-
dad de defecar. Las contracciones uterinas y las fuerzas de expul- PROTOCOLOS DE TRATAMIENTO
sión acompañantes pueden durar ahora 1 minuto y repetirse en DEL PARTO
un intervalo de no más de 90 segundos. Como se mencionó con
anterioridad, la duración media de la segunda etapa es de 50 mi- Un enfoque ordenado y sistemático del parto repercute en resulta-
nutos en nulíparas y de 20 minutos en multíparas, aunque el inter- dos maternos y perinatales beneficiosos reproducibles (Althabe,
valo puede variar. Los intervalos de monitoreo del ritmo cardiaco 2008). Posteriormente se presentan varios protocolos de trata-
fetal se analizaron en la página 436 y la interpretación de los pa- miento del trabajo de parto. Estos incluyen los del Hospital Mater-
trones electrónicos de ritmo cardiaco fetal en la segunda etapa se no Nacional en Dublín, la Organización Mundial de la Salud y el
analiza en el capítulo 24 (p. 469). Parkland Hospital.
En la mayoría de los casos, el acto de pujar es reflexivo y espon- En Dublín, hace más de 30 años, O’Driscoll y colaboradores
táneo durante el trabajo de segunda etapa. Ocasionalmente, una (1984) fueron pioneros en el concepto de que un protocolo de tra-
paciente no puede emplear sus fuerzas de expulsión para obtener tamiento del parto disciplinado y estandarizado reducía el número
una buena ventaja y es posible que se requiera un entrenamiento. de alumbramientos mediante cesárea por distocia. Su tasa general de
Sus piernas deben estar medio flexionadas para que pueda empu- cesárea fue de 5% en las décadas de 1970 y 1980 con dicho trata-
jar con ellas contra el colchón. Cuando comienza la siguiente con- miento. El enfoque se conoce actualmente como tratamiento activo
tracción uterina, se le indica que ejerza presión hacia abajo como del parto. Dos de sus componentes —la amniotomía y la oxitocina—
si estuviera esforzándose para defecar. No se alienta a una pacien- se han utilizado de forma amplia, especialmente en países de habla
te para que puje más allá de la finalización de cada contracción. En inglesa fuera de Estados Unidos. Con este protocolo, el parto se
cambio, a ella y al feto se les permite descansar y recuperarse. Du- diagnostica cuando las contracciones dolorosas van acompañadas
rante este periodo de disminución activa, es probable que el ritmo de un desgarro cervical completo, un “show” sangriento o membra-
cardiaco fetal auscultado durante la contracción sea lento, pero nas rotas. Las pacientes con tales hallazgos se comprometen a dar
debería recuperarse al rango normal antes del siguiente esfuerzo a luz dentro de las 12 horas. El examen pélvico se realiza cada hora
de expulsión. Los resultados fetales y obstétricos parece que no se durante las siguientes 3 horas, y luego a intervalos de 2 horas.
ven afectados, ya sea que haya un entrenamiento o no para el em- Cuando la dilatación no ha aumentado al menos 1 cm/h, se realiza
puje durante la labor de parto en la segunda etapa (Bloom, 2006; una amniotomía. El progreso se evalúa nuevamente a las 2 horas y
Tuuli, 2012). Bloom y colegas (2006) estudiaron los efectos del en- se inicia la infusión de la oxitocina en dosis altas, descrita en el ca-
trenamiento activo de los esfuerzos de expulsión en parturientas pítulo 26 (p. 509), a menos que se logre una dilatación de al menos
sin analgesia epidural. Informaron que aunque la segunda etapa 1 cm/h. Las parteras atienden constantemente a las grávidas. Si las
fue ligeramente más corta en aquellas entrenadas, no se obtuvie- membranas se rompen antes del ingreso, la oxitocina se inicia sin
ron otras ventajas para la madre. progreso en la marca de 1 hora.
Se han recomendado varias posiciones durante la segunda eta- López-Zeno y colegas (1992) compararon prospectivamente
pa para aumentar los esfuerzos de empuje. Eason y colegas (2000) dicho tratamiento activo con su enfoque “tradicional” para el tra-
revisaron varias posiciones y su efecto en la incidencia de trauma- tamiento del parto en el Northwestern Memorial Hospital en
tismo perineal. Descubrieron que la posición vertical apoyada no Chicago. Asignaron aleatoriamente a 705 nulíparas con embara-
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CAPÍTULO 22
tion of labour: a study of 2206 women with intended vaginal delivery.
traron esto. Wei y asociados (2013), en una revisión de la base de BJOG 2012;119(10):1238.
datos Cochrane, encontraron una modesta reducción en las tasas Alexander JM, Sharma SK, McIntire DD, et al. Epidural analgesia length-
de parto por cesárea cuando se comparó el tratamiento activo del ens the Friedman active phase of labor. Obstet Gynecol 2002;100:46.
parto con la atención estándar. Frigoletto y colegas (1995) infor- Althabe F, Buekens P, Bergel E, et al. A behavioral intervention to improve
maron sobre otro estudio aleatorio con 1 934 pacientes nulíparas obstetrical care. N Engl J Med 2008;358:1929.
en el Brigham and Women’s Hospital de Boston. A pesar de que American Academy of Pediatrics and the American College of Obstetricians
and Gynecologists. Guidelines for Perinatal Care. 8a. ed. Elk Grove Vil-
encontraron que el tratamiento de esta forma acortaba el parto, lage: AAP; 2017.
no se vio modificada la tasa de nacimientos por cesárea. Estas ob- American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstetric forceps.
servaciones ya han sido reportadas por otros especialistas (Brown, Comittee Opinion 71, August 1989.
2013). American College of Obstetricians and Gynecologists. Hospital-based tri-
La Organización Mundial de la Salud (WHO, World Health Or- age of obstetric patients. Committee Opinion núm. 667, July 2016a.
ganization) diseñó un partograma para su uso en países en desarro- American College of Obstetricians and Gynecologists. Oral intake during
labor. Committee Opinion núm. 441, September 2009, Reaffirmed 2016b.
llo (Dujardin, 1992). Según Orji (2008), el partograma es similar American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstetric analgesia
para nulíparas y multíparas. El parto se divide en una fase latente, and anesthesia. Committee Opinion núm. 177, April 2017.
que no debe durar más de 8 horas, y una fase activa. Esta última American College of Obstetricians and Gynecologists, Society for Maternal-
comienza con una dilatación de 3 cm, y el progreso no debe ser Fetal Medicine. Safe prevention of the primary cesarean delivery. Ob-
más lento que 1 cm/h. Se recomienda una espera de 4 horas antes stetric Care Consensus núm. 1, March 2014, Reaffirmed 2016c.
Babayer M, Bodack MP, Creatura C, et al. Common peroneal neuropathy
de la intervención cuando la fase activa es lenta. El parto se grafi-
secondary to squatting during childbirth. Obstet Gynecol 1998;91:830.
ca, y el análisis incluye el uso de líneas de alerta y acción. Laven- Bailit JL, Dierker L, Blanchard MH, et al. Outcomes of women presenting in
der y colegas (2006) asignaron al azar a 3 000 pacientes nulíparas active versus latent phase of spontaneous labor. Obstet Gynecol 2005;
para intervenciones de parto a las 2 horas frente a 4 horas según 105:77.
lo recomendado por la Organización Mundial de la Salud. Su tasa Berghella V, Baxter JK, Chauhan SP, et al. Evidence-based labor and deliv-
de parto por cesárea no se vio afectada, y llegaron a la conclusión ery management. Am J Obstet Gynecol 2008;199:445.
Bloom SL, Casey BM, Schaffer JI, et al. A randomized trial of coached versus
de que las intervenciones como la amniotomía y la oxitocina se uncoached maternal pushing during the second stage of labor. Am J
incrementaron innecesariamente utilizando el intervalo de 2 ho- Obstet Gynecol 2006;194:10.
ras. Desde su revisión de la base de datos Cochrane, Lavender y Bloom SL, McIntire DD, Kelly MA, et al. Lack of effect of walking on labor
colegas (2013) no recomiendan el uso del partograma para el tra- and delivery. N Engl J Med 1998;339:76.
tamiento estándar del parto. Brown HC, Paranjothy S, Dowswell T, et al. Package of care for active man-
En el Parkland Hospital, las embarazadas son admitidas si se agement in labour for reducing caesarean section rates in low-risk wom-
en. Cochrane Database Syst Rev 2013;9:CD004907.
diagnostica un parto activo o si se confirma la rotura de las mem- Cahill AG, Duffy CR, Odibo AO, et al. Number of cervical examinations
branas. El parto se define como una dilatación cervical de 3 a 4 cm and risk of intrapartum maternal fever. Obstet Gynecol 2012;119(6):
o más en presencia de contracciones uterinas. Las pautas de trata- 1096.
miento indican que se realice un examen pélvico aproximadamen- Caldwell WE, Moloy HC, D’Esopo DA, et al. A roentgenologic study of the
te cada 2 horas. Se sospecha de un parto ineficaz cuando el cuello mechanism of engagement of the fetal head. Am J Obstet Gynecol 1934;
uterino no se dilata alrededor de 2 horas después de la admisión. 28:824.
Calkins LA. The etiology of occiput presentations. Am J Obstet Gynecol
Luego se realiza una amniotomía y el progreso de parto se deter- 1939;37:618.
mina en la siguiente evaluación de 2 horas. En aquellas cuyo parto Carlan SJ, Wyble L, Lense J, et al. Fetal head molding: diagnosis by ultra-
no progresa, se coloca un catéter de presión intrauterino para eva- sound and a review of the literature. J Perinatol 1991;11:105.
luar la función uterina. Las contracciones hipotónicas y la ausen- Carley ME, Carley JM, Vasdev G, et al. Factors that are associated with clin-
cia de dilatación cervical después de 2 a 3 horas adicionales resul- ically overt postpartum urinary retention after vaginal delivery. Am J
Obstet Gynecol 2002;187:430.
tan en una estimulación del parto con la utilización del régimen
Carlhäll S, Källén K, Blomberg M, et al. Maternal body mass index and
de dosis altas de la oxitocina descrito en el capítulo 26 (p. 509). El duration of labor. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2013;171(1):49.
objetivo es la actividad uterina de 200 a 250 unidades de Monte- Carlson JM, Diehl JA, Murray MS, et al. Maternal position during parturi-
video durante 2 a 4 horas antes de que se pueda diagnosticar la tion in normal labor. Obstet Gynecol 1986;68:443.
distocia. Si se sospecha plenamente de contracciones hipotónicas, Carollo TC, Reuter JM, Galan HL, et al. Defining fetal station. Am J Obstet
se pueden colocar monitores internos con amniotomía y se eva- Gynecol 2004;191:1793.
Chelmow D, Kilpatrick SJ, Laros RK Jr, et al. Maternal and neonatal out-
lúan de nuevo el cambio cervical y el patrón de contracciones en comes after prolonged latent phase. Obstet Gynecol 1993;81:486.
2 horas. La confirmación de las unidades deficientes de Montevi- Chin JR, Henry E, Holmgren CM, et al. Maternal obesity and contraction
deo en ese momento puede incitar al aumento de la oxitocina pa- strength in the first stage of labor. Am J Obstet Gynecol 2012;207:129.
ra las indicaciones maternas o fetales. e1.
Se aceptan tasas de dilatación de 1 a 2 cm/h como evidencia Doret M, Cartier R, Miribel J, et al. Premature preterm rupture of the mem-
de progreso después de que se haya establecido una actividad ute- brane diagnosis in early pregnancy: PAMG-1 and IGFBP-1 detection in
amniotic fluid with biochemical tests. Clin Biochem 2013;46(18):1816.
rina satisfactoria con la oxitocina. Esto puede requerir hasta 8 ho- Dujardin B, De Schampheleire I, Sene H, et al. Value of the alert and action
ras o más antes del parto por cesárea para la distocia. El tiempo lines on the partogram. Lancet 1992;339:1336.
acumulado requerido para llevar a cabo este enfoque de trata- Dupuis O, Silveira R, Zentner A, et al. Birth simulator: Reliability of trans-
miento gradual permite a muchas embarazadas llevar a cabo un vaginal assessment of fetal head station as defined by the American
parto efectivo. Este protocolo de tratamiento se ha evaluado en College of Obstetricians and Gynecologists classification. Am J Obstet
Gynecol 2005;192:868.
más de 20 000 pacientes con embarazos sin complicaciones. Es
Eason E, Labrecque M, Wells G, et al. Preventing perineal trauma during
importante destacar que estas intervenciones de parto y la prácti- childbirth: a systematic review. Obstet Gynecol 2000;95:464.
ca relativamente poco frecuente del alumbramiento por cesárea Edwards RK, Reed CA, Villano KS, et al. Effect of hydration on spontane-
no pusieron en peligro al feto-recién nacido. ous labor outcomes in nulliparous pregnant women: a multicenter
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