Caso clínico 1

CASO CLÍNICO

Presentado por:

PAULA ANDREA VELEZ VELASQUEZ – ID- 658946 – NRC: 7755

JOSE GREGORIO MELLADO TORREJANO – ID-652831 – NRC: 7755
MARIA ESTEFANIA LOAIZA VARGAS – ID- 652845 – NRC: 7755
MADELEINE AGUDELO GUERRA -ID-656673-NRC: 7755

Fecha de entrega:
21/05/2020

Profesor:

VERONICA SALDARRIAGA ARIAS

Asignatura:

PSICOPATOLOGÍA

CORPORACIÓN UNIVERSITARIA MINUTO DE DIOS

UNIMINUTO – SECCIONAL BELLO
FACULTAD DE CIENCIAS HUMANAS Y SOCIALES
PSICOLOÍA
BELLO, COLOMBIA
2020
 1 Caso 4

1.1 Formulación del caso

Paciente: Eric Reynolds

1.1.1 Motivo de consulta.

Eric es un veterano de 56 años de edad que asiste a consulta por sí mismo “según él por

tener “poco aguante” y “encenderse enseguida”, afirma que nunca había buscado ayuda

para sus síntomas, aparentemente por su gran necesidad de independencia. La jubilación lo

llevó a ser más consciente de esos síntomas y a tener mayores deseos de buscar una

solución”.

1.1.2 Antecedentes relevantes del Sr. Reynolds:

-El Sr Reynolds se crio en una familia cariñosa de granjeros del medio oeste con problemas

económicos.

-A los 20 años fue reclutado por el ejército de estados unidos y llevado a Vietnam.

-Las primeras semanas en Vietnam las había disfrutado hasta que mataron a unos de sus

camaradas.

-Estando en el ejército había cambiado su personalidad pasando de ser un chico de campo

despreocupado para convertirse en un soldado aterrado y sobreprotector.

-Los síntomas comenzaron poco después de salir de la zona de combate en Vietnam.

-Al regresar a la vida civil consiguió acabar sus estudios universitarios y licenciarse en

ciencias empresariales, aunque este decidió convertirse en fontanero autónomo por su

necesidad de estar solo en el trabajo.

-En Vietnam sirvió como operador de radio de campaña.

-Siempre tenía remordimientos después de haberse puesto amenazador y hacía tiempo que le

inquietaba la idea de herir a alguien sin querer.

- No tenía antecedentes penales.

-Hace 25 años estaba casado con su esposa y era padre de dos estudiantes universitarios.

-Al jubilarse tenía previsto dedicarse a la carpintería, a la lectura y a tener “paz y

tranquilidad”

-El Sr Reynolds había probado la marihuana de joven y consumido alcohol en exceso de

forma intermitente, pero desde hace 10 años no había hecho ninguna de las dos cosas.

1.1.3 Datos actuales:

Al paciente Reynolds le preocupa su agresividad incontrolable al recibir un susto, tiene

pensamientos y recuerdos intrusos recurrente de experiencias relacionadas con la muerte,

vívidas pesadillas semanales sobre operaciones de combate que le provocan miedo nocturno

e insomnio, aislamiento, vigilancia y ansiedad, pérdida de interés por las aficiones en que

participa gente y distraibilidad excesiva.

Dirige improperios y amenazas a las personas y tiende a ponerse en “modo ataque”.

También comenta que tiene remordimientos después de haberse puesto amenazador y le

inquieta la idea de herir a alguien sin querer.

1.2 Examen mental

Al realizar el examen mental de acuerdo al aspecto físico el Sr. Reynolds es un hombre

afroamericano bien arreglado, a nivel de conciencia y memoria está alerta, es coherente,

lineal y se expresa bien, no tenía síntomas psicóticos, ni delirios, ni alucinaciones. Negó toda

ideación suicida u homicida, la introspección era muy buena, estaba bien orientado y

parecía poseer una inteligencia por encima de la media.

A nivel del sueño el paciente expresa pesadillas semanales, miedos nocturnos e insomnio,

podemos decir que se vio afectado el sueño, pero no cumple con todos los criterios para ser

diagnosticado con un trastorno como tal.

Presenta alteración atencional por distraibilidad o labilidad de la atención ya que no logra

concentrarse por su distraibilidad excesiva

El afecto estaba algo constreñido, parecía ansioso, el ritmo se acelera al expresar contenidos

negativos y algo en guardia ya que se mostraba vigilante (hipervigilia), también se puede

decir que tenía alteraciones con respecto a tener sentimientos de pánico y miedo que lo

llevaban a tomar actitudes agresivas frente a estímulos muy insignificantes. Era congruente

con los contenidos manifestados y mencionó que no tenía depresión.

1.3 Diagnóstico

Se diagnostica al Sr Reynolds con un Trastorno de estrés postraumático un F43.10

A. Exposición a la muerte, lesión grave o violencia sexual, ya sea real o amenaza, en una (o

más) de las formas siguientes:

1. Experiencia directa del suceso(s) traumático(s).

2. Presencia directa del suceso(s) ocurrido a otros.

3. Conocimiento de que el suceso(s) traumático(s) ha ocurrido a un familiar próximo o a un

amigo íntimo. En los casos de amenaza o realidad de muerte de un familiar o amigo, el

suceso(s) ha de haber sido violento o accidental.

4. Exposición repetida o extrema a detalles repulsivos del suceso(s) traumático(s) (p. ej.,

socorristas que recogen restos humanos; policías repetidamente expuestos a detalles del

maltrato infantil).

Nota: El Criterio A4 no se aplica a la exposición a través de medios electrónicos, televisión,

películas o fotografías, a menos que esta exposición esté relacionada con el trabajo.

B. Presencia de uno (o más) de los síntomas de intrusión siguientes asociados al suceso(s)

traumático(s), que comienza después del suceso(s) traumático(s):

1. Recuerdos angustiosos recurrentes, involuntarios e intrusivos del suceso(s) traumático(s).

Nota: En los niños mayores de 6 años, se pueden producir juegos repetitivos en los que se

expresan temas o aspectos del suceso(s) traumático(s).

2. Sueños angustiosos recurrentes en los que el contenido y/o el afecto del sueño está

relacionado con el suceso(s) traumático(s). Nota: En los niños, pueden existir sueños

aterradores sin contenido reconocible.

3. Reacciones disociativas (p. ej., escenas retrospectivas) en las que el sujeto siente o actúa

como si se repitiera el suceso(s) traumático(s). (Estas reacciones se pueden producir de forma

continua, y la expresión más extrema es una pérdida completa de conciencia del entorno

presente.) Nota: En los niños, la representación específica del trauma puede tener lugar en el

juego.

4. Malestar psicológico intenso o prolongado al exponerse a factores internos o externos que

simbolizan o se parecen a un aspecto del suceso(s) traumático(s).

5. Reacciones fisiológicas intensas a factores internos o externos que simbolizan o se parecen

a un aspecto del suceso(s) traumático(s).

C. Evitación persistente de estímulos asociados al suceso(s) traumático(s), que comienza tras

el suceso(s) traumático(s), como se pone de manifiesto por una o las dos características

siguientes:

1. Evitación o esfuerzos para evitar recuerdos, pensamientos o sentimientos angustiosos

acerca o estrechamente asociados al suceso(s) traumático(s).

D. Alteraciones negativas cognitivas y del estado de ánimo asociadas al suceso(s)

traumático(s), que comienzan o empeoran después del suceso(s) traumático(s), como se pone

de manifiesto por dos (o más) de las características siguientes:

4. Estado emocional negativo persistente (p. ej., miedo, terror, enfado, culpa o vergüenza). 5.

Disminución importante del interés o la participación en actividades significativas.

6. Sentimiento de desapego o extrañamiento de los demás.

E. Alteración importante de la alerta y reactividad asociada al suceso(s) traumático(s), que

comienza o empeora después del suceso(s) traumático(s), como se pone de manifiesto por dos

(o más) de las características siguientes:

 1. Comportamiento irritable y arrebatos de furia (con poca o ninguna provocación) que se

expresan típicamente como agresión verbal o física contra personas u objetos.

3. Hipervigilancia.

4. Respuesta de sobresalto exagerada.

5. Problemas de concentración.

6. Alteración del sueño (p. ej., dificultad para conciliar o continuar el sueño, o sueño inquieto).

F. La duración de la alteración (Criterios B, C, D y E) es superior a un mes.

H. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej.,

medicamento, alcohol) o a otra afección médica. [CITATION Ame131 \p 271-272 \l 9226 ]

1.4 Tratamiento

Se optaría por una terapia cognitiva, la cual tiene como base fundamental restaurar

patrones cognitivos (lo que percibimos del mundo). En este caso se trabajarán aspectos como

alteraciones de conducta negativas frente a situaciones que no ameritan una sobre alteración.

Un método más puntual para realizar el proceso terapéutico sería, la técnica de

exposición en el Sr Reynolds se iniciaría con el relato y la confrontación de la situación

traumática que en su caso fue “haber visto y presenciado la muerte de uno de sus

camaradas”. Se le brindará de una forma segura la opción de irse exponiendo gradualmente a

la situación que lo acongoja y evita, con el fin de que él pueda enfrentar su temor de manera

eficaz[ CITATION BOB18 \l 3082 ].

Para lograr que el proceso sea efectivo se necesita que el paciente esté en disposición de

manifestar en forma detallada todo lo que le ocurrió durante esa situación

estresora[ CITATION BOB18 \l 3082 ]. También hay que tener en cuenta que se debe

trabajar ejercicios de relajación principalmente la técnica de respiración para controlar la

ansiedad y los episodios de ira.

Es importante resaltar que en cada una de las sesiones se trabajará un aspecto diferente,

ejemplo, en el segundo encuentro se hablará de todas aquellas actividades o personas de las

que se alejado por su condición, a medida que transcurra el tiempo el paciente se sentirá en

confianza de expresar de manera tranquila lo sentimientos que sintió en aquel momento

crítico[ CITATION BOB18 \l 3082 ]. Para retornar al paciente al pasado se pueden utilizar

herramientas como, dispositivos tecnológicos de realidad virtual, imágenes, audios o si es

posible revivir esa escena en el mismo lugar que se vivió inicialmente. También es necesario

un buen acompañamiento familiar y social, que se puede dar a través de psicoeducación

donde ellos aprenderán a reconocer los síntomas del Sr Reynolds una vez aparezcan, los

familiaricen y puedan tener herramientas para hacerle frente a la situación.

Duración: El tratamiento tendrá una duración de 8 a 15 sesiones, con una duración de

60 a 90 minutos, que equivale aproximadamente a 3 meses, pero esto puede variar

dependiendo la evolución que el paciente vaya teniendo durante cada encuentro[ CITATION

BOB18 \l 3082 ].
 2 Referencias

American Psychiatric Association. (2013). Trastorno de Estrés Postraumático. En A. P.

Association, Manual Diagnostico y Estadistico de los Trastornos Mentales DSM-5
(págs. 271-272). Estados Unidos: panamericana.

BOB WOODRUFF FOUNDATION. (30 de September de 2018). Brainline. Obtenido de

Terapia de exposición prolongada para el TEPT:
https://www.brainline.org/article/terapia-de-exposici%C3%B3n-prolongada-para-el-
tept