Nota de evolución

Enterado de RN femenino 38 días de VEU y 19 de EIH con los siguientes diagnósticos

 35 SDG (38.5 SDG) peso bajo para edad gestacional Gemelo II

 Períodos de Apnea
 Agenesia pulmonar derecha
 CIV muscular de 2.9 mm
 Anillo vascular (arteria subclavia aberrante )
 Desnutrición Moderada.
 Hiperbilirubinemia multifactorial remitida
 Reflujo gastroesofágico moderado-severo (Diagnosticado por gamagramma)
 Microtia derecha
 Dextrocardia

Signos Vitales

TA:65/28 FC:150. FR:52. Temp: 36.7 SpO2: 97%

Neurológicamente paciente en cunero térmico, posición libremente escogida , activa, reactiva

al estímulo externo, pupilas isocóricas, normoreflecticas, sin datos de deterioro neurológico,
sin movimientos o posturas anormales ROTS presentes sin datos de alteración.

Hemodinámicamente estable, con buena coloración e hidratación de piel y tegumentos, uresis

En turno 59 ml, a la exploración precordio rítmico, normodinamico, con soplo multifocal grado
III paraesternal derecho. Pulsos distales presentes, simétricos de buena intensidad, llenado
capilar inmediato, no presenta datos de bajo gasto ni deterioro neurológico.

Respiratorio: sin requerimientos de oxígeno suplementario, saturando a 97% a aire ambiente,

Sin alteraciones en la oximetría, no presenta datos de dificultad respiratoria, campos
pulmonares con murmullo vesicular disminuido en hemitorax derecho,izquierdo adecuado sin
agregados, sin datos de broncoespasmo.

Gastrometabolico: tolerancia adecuada hasta 80 ml por succión de fórmula para prematuros/

leche materna, se observa con buena succión, con leve dificultad respiratoria en la
alimentación, con técnica de polipnea, continúa con tratamiento antireflujo, con Domperidona
0.25 MG VO cada 8 hrs. Y Omeprazol 2mg VO cada 24 hrs, sin reflujo o vómitos reportados,
abdomen plano, peristalsis normoactiva, blando depresible, sin datos de irritación peritoneal,
gasto enteral nulo, déficit de peso para P50 de 27.3% según tablas de Fenton (Desnutrición
Moderada)

Hematoinfeccioso: se mantiene eutérmica, en cunero térmico sin alteraciones en 24 hrs. Sin

presentar datos de respuesta inflamatoria

Plan: Se continúa manejo médico, ayuno a partir de las 09:00 . Con soluciones calculadas para
requerimientos base. A la espera de tiempo quirúrgico, por la tarde.

Pronóstico: reservado a evolución no excepto de complicaciones.