INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HOSPITAL GENERAL DE ZONA #14 CON UNIDAD DE QUEMADOS

SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL

HISTORIA CLÍNICA

FECHA: 09/09/2021
CAMA: 120
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
NOMBRE: Carmen Anahí Chávez Marentes
PADRE: Antecedente DM, HAS, CA Próstata, Finado
MADRE:
NSS: Carga positiva Linfoma
2410850141 No Hodking, HAS, DM Finada
1f1985or
HERMANOS: 2 H y 1 M 1 Sin antecedentes de importancia
HIJOS:3
EDAD: 35 Hijos
AÑOS1 M, 2 H, Sin antecedentes
ALERGIA: de importancia SEXO: FEMENINO

FECHA DE NACIMIENTO: 7 octubre 1985 OCUPACIÓN: Enfermera

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
ESTADO CIVIL: Casada RELIGIÓN: Católica
VIVIENDA: Vivienda, casa propia, cuenta con todos los servicios, aparentemente de materiales perdurables, paredes de
LUGAR DEpiso
concreto, ORIGEN: Guaymas,
con loseta, techoSonora LUGAR DE
de Vaciado y lamina. No se identifica RESIDENCIA:
hacinamiento, Hermosillo,
convivencia conSonora
animales Negativa.
HIGIENICO-DIETETICOS:
HEMOTIPO: O POSITIVO Paciente refiere buenaINTERROGATORIO:
alimentación enDIRECTO
calidad y cantidad, con consumo
de alimentos preparados en el hogar y esporádicamente consumiendo alimentos preparados en
comercios, refiere higiene adecuada, con baño diario, lavado de dientes diario 3 veces al día, cambio
de ropa diario.
ACTIVIDADES FÍSICA: Refiere actividad física ligera.
TABAQUISMO: Positivo 6 al día desde los 16 años Índice Tabáquico
ETILISMO: Positivo Social, hasta llegar a la embriaguez
TOXICOMANÍAS: Preguntado y negado
EXPOSICIÓN A BIOMASAS: Interrogado y negado
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

CRÓNICO-DEGENERATIVOS:
Interrogados y Negados
QUIRÚRGICOS: 3 cesáreas ( 2008, 2011, 2017) y una apendicetomía (2000)
ALERGIAS: Interrogados y negados
TRANSFUSIONES: Negadas
TIPO DE SANGRE: O positivo
VIAJES RECIENTES: Preguntado y negado
COMBE: Preguntado y negado
CONTACTO A EPIDEMIOLÓGICO A COVID: Interrogados y negados, Vacunada 2 Dosis, Pfizer
CONTACTO A INSECTICIDAS/FERTILIZANTES: Interrogados y Negados
INFECCIONES DE TIPO VIRAL: Interrogados y Negados
HOSPITALIZACIONES. Aproximadamente 5 ocasiones.
PADECIMIENTO ACTUAL

Dolor abdominal agudo escala 9/10 que no cede a la analgesia, PO de colecistectomía laparoscópica.
INTERROGACIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS

APARATO RESPIRATORIO: preguntados y negados rinorrea, rinolalia, epistaxis, tos, expectoración,

hemoptisis, vómica, cianosis, dolor torácico, disnea y sibilancias audibles a distancia.

APARATO CARDIOVASCULAR: Sin presencia de edema de miembros pélvico, palpitaciones, dolor

precordial, disnea de esfuerzo, disnea paroxística, apnea, cianosis, acúfenos, fosfenos, tinnitus,
síncope, lipotimias.

APARATO GASTROINTESTINAL: Sin alteraciones de la masticación y salivación, interrogados y

negados disfagia, halitosis, náusea, vómito, rumiación, regurgitación, pirosis, aerofagia, meteorismo,
distensión abdominal, flatulencia, hematemesis, ictericia, características de la heces fecales normales ,
diarrea, , acolia, hipocolia, melena, rectorragia, parásitos, lienteria, esteatorrea, pujo, tenesmo y
prurito anal.

APARATO GENITO-URINARIO: interrogados y negados dolor renoureteral, disuria, anuria, oliguria,

poliuria, polaquiuria, hematuria, piuria, coluria, urgencia, incontinencia, características del chorro,
nictámero, goteo terminal y edema. Sin alteraciones aparentes
SISTEMA NERVIOSO: Ligera hipoactividad, Interrogados y negados cefalea, paresias, plegias,
parálisis, parestesias, movimientos anormales (temblores, tics, corea), alteraciones de la marcha,
vértigo y mareos
SISTEMA LOCOMOTOR Y COLUMNA: Presenta Astenia, adinamia, se interrogan mialgias, dolor
óseo, artralgias, alteraciones en la marcha, hipotonía, disminución del volumen muscular, limitación de
movimientos y deformidades. Resultando Negados
PIEL Y ANEXOS: pelo sin fragilidad ni perdida de cabello, uñas sin alteraciones, sin lesiones
(primarias y secundarias), hiperhidrosis y xerodermia.

EXPLORACIÓN FÍSICA
Paciente consciente alerta, activa y reactiva, tolerando adecuadamente la vía oral, deambulando,
uresis al corriente, cráneo normolíneo sin ensdostosis o exostosis, adecuada coloración e hidratación
en piel y mucosas, pupilas mioticas isocóricas, normorreflécticas, cuello cilíndrico sin adenomegalias
ni datos de ingurgitación yugular, tórax simétrico con adecuada entrada y salida de aire, movimientos
de amplexión y amplexación presentes, murmullo vesicular adecuado, sin presencia de estertores o
crepitantes, Precordio rítmico de buen tono e intensidad, sin ruidos o soplos agregados, abdomen
blando depresible a expensas de panículo adiposo, ligeramente doloroso a la palpación profunda, con
presencia de heridas quirúrgicas, adecuadamente afrontadas, sin datos de sangrado activo, sin
presencia de datos sugestivos de infección, miembros eutróficos, sin alteraciones aparentes, ROTS
presentes, actualmente afebril, llenado capilar de 2 segundos.
SIGNOS VITALES TA: 110/70 FC: 80 FR: 18 TEMP:36.5 SA02 99% PESO:66 KG
TALLA:166 CM

EXPLORACIÓN GENERAL:
NEUROLÓGICO: consiente, hipoactivo, responde a estímulos verbales, orientado en tiempo lugar y persona, pupilas
mioticas, hiporreflecticas, no desviación de la mirada conjugada, no posturas anormales, funciones mentales
superiores conservadas
CARDIOVASCULAR: Se mantiene hemo dinámicamente estable.
RESPIRATORIO: Se encuentra con aire a flujo libre saturando a 99 %
GASTROMETABÓLICO: Actualmente asignológico, no presenta datos de irritación peritoneal al momento.
NEFROURINARIO: Se encuentra con uresis presente orina clara con Sonda Foley
Hematoinfeccioso: Se mantiene afebril.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:

LABORATORIOS
Ver en expediente Físico

PLAN Y ANÁLISIS

PLAN TERAPÉUTICO
Ver en hoja de enfermería

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: PO Colecistectomía Laparoscópica