INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HOSPITAL GENERAL DE ZONA #14 CON UNIDAD DE QUEMADOS

SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL

HISTORIA CLÍNICA

FECHA: 09/09/2021
CAMA: PE4
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
NOMBRE: Barrera Calles María Concepción
Se interrogo al paciente respecto a Diabetes Mellitus, enfermedades tiroideas, hipertensión arterial sistémica, cardiopatías,
nefropatías,
NSS: enfermedades
2472541183 broncopulmonares, enfermedades neurológicas, enfermedades mentales, enfermedades
6F1957PE
infectocontagiosas, enfermedades reumáticas, y neoplasias.
PADRE:
EDAD: Cardiopatía, Desconoce
64 AÑOS algún Interrogados
ALERGIA: otro antecedente.
y Negados SEXO: FEMENINO
MADRE: Carga Positiva Para HAS, Cardiopatía, EPOC, CA Mama, Finada, Resto de antecedentes interrogados y negados
FECHA DE NACIMIENTO:
HERMANOS: 2 H, 5 M, 111/ abril de
hermano 1957
con Hipertiroidismo, cargaOCUPACIÓN:
positiva paraAma de casa
Epilepsia, DM 2 y HAS, resto Sin antecedentes
de importancia
ESTADO CIVIL: CASADA RELIGIÓN: Católica
HIJOS: 4 M y 1 H, 2 Finados al nacimiento, 1 Carga positiva para epilepsia, resto Sin antecedentes de importancia,
LUGAR DE ORIGEN: Hermosillo / Sonora LUGAR DE RESIDENCIA: Hermosillo, Sonora
ANTECEDENTES
HEMOTIPO: PERSONALES NO PATOLÓGICOS
O NEGATIVO INTERROGATORIO: INDIRECTO

VIVIENDA: Vivienda, casa propia, cuenta con todos los servicios agua luz y drenaje, baño propio intradomiciliario,
aparentemente de materiales perdurables, paredes de concreto, piso con loseta, techo de loza. 4 cuartos habitados por 3
personas, No se identifica hacinamiento, convivencia con animales Negada.
HIGIENICO-DIETETICOS: Paciente refiere buena alimentación en calidad y cantidad, con consumo
de alimentos preparados en el hogar y esporádicamente consumiendo alimentos preparados en
comercios, Cantidad y frecuencia en el consumo de alimentos por semana: leche (5/7) carne (2/7),
pollo (4/7), pescado (1/7), huevo (2/7), verduras (7/7), frutas (6/7), cereales (4/7), leguminosas
(3/7), tortillas (4/7 a razón de 2 unidades por día) Bebidas gaseosas o jugos industrializados (1/7).
Alimentos preparados fuera de casa (3/15)
refiere higiene adecuada, con baño diario, lavado de dientes diario 1 o 2 veces al día, cambio de ropa
diario.
OCUPACIÓN ACTUAL Y PREVIA: Actualmente Ama de casa. Siempre ha sido ama de casa.
USO DE TIEMPO LIBRE: Lo emplea para descansar, esporádicamente sale a tomar el sol, o platicar
con sus vecinos, Venta de productos por catálogo.
INMUNIZACIONES: Vacunas desconoce cuáles han sido administradas según las correspondientes a
la cartilla de vacunación (Sabin, DPT, pentavalente, BCG, etcétera). Biológicos (suero antirrábico,
anticrotálico, gammaglobulina, anti-Rh) En la infancia recibió suero anti alacrán, desconoce dosis.
Resto Interrogados y negados
ACTIVIDADES FÍSICA: Refiere inactividad física.
TABAQUISMO: Negado
ETILISMO: Negado
TOXICOMANÍAS: Preguntado y negado
EXPOSICIÓN A BIOMASAS: Interrogado y negado
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

CRÓNICO-DEGENERATIVOS:
HAS, tratada con Losartan, Metoprolol, Alopurinol, Amitriptilina, Insuficiencia Venosa Periférica crónica,
desde hace 31 años tratados con pentoxifilina.
QUIRÚRGICOS: Apendicetomía en la infancia, 1 Cesárea, y un legrado, Intervención reciente.
TRANSFUSIONES: Negadas.
VIAJES RECIENTES: Preguntado y negado
COMBE: Preguntado y negado.
CONTACTO A EPIDEMIOLÓGICO A COVID: Negado el contacto, vacuna COVID 2 dosis AstraZeneca
CONTACTO A INSECTICIDAS/FERTILIZANTES: Interrogados y Negados
INFECCIONES DE TIPO VIRAL: Contacto en su juventud con Hepatitis, Interrogados y Negados
HOSPITALIZACIONES. Aproximadamente 4 ocasiones.
PADECIMIENTO ACTUAL

Refiere iniciar con edema de miembros inferiores, dolor clasificado en la escala de EVA 8/10,
presencia de ulceras en miembros inferiores, se decide su ingreso por parte de AngioCX 

INTERROGACIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS

APARATO RESPIRATORIO: Presenta ligera rinorrea, preguntados y negados, rinolalia, epistaxis,

tos, expectoración, hemoptisis, vómica, cianosis, dolor torácico, disnea y sibilancias audibles a
distancia.

APARATO CARDIOVASCULAR: presencia de ligero edema de miembros pélvicos, interrogados y

negados, palpitaciones, acufenos y fosfenos, dolor precordial, disnea de esfuerzo, disnea paroxística,
apnea, cianosis, tinnitus, síncope, lipotimias y edema.

APARATO GASTROINTESTINAL: Presenta ligera perdida del apetito, interrogados y negados,

pirosis, pujo, tenesmo, Sin alteraciones de la masticación y salivación, disfagia, halitosis, náusea,
vómito, rumiación, regurgitación, aerofagia, meteorismo, distensión abdominal, flatulencia,
hematemesis, ictericia, características de las heces fecales normales, diarrea, constipación, acolia,
hipocolia, melena, rectorragia, parásitos, lienteria, esteatorrea y prurito anal.

APARATO GENITO-URINARIO: Interrogados y negados, orina fétida, aumento del nictémero, dolor
renoureteral, disuria, anuria, oliguria, poliuria, polaquiuria, hematuria, piuria, urgencia, incontinencia,
características del chorro, y edema. Resto Sin alteraciones aparentes
SISTEMA NERVIOSO: Presenta hipoactividad, Interrogados y negados, parestesias, cefalea,
paresias, plegias, parálisis, movimientos anormales (temblores, tics, corea), alteraciones de la marcha
Vértigo y mareos
SISTEMA LOCOMOTOR Y COLUMNA: Presenta Astenia, adinamia, se interrogan mialgias, dolor
óseo, artralgias, alteraciones en la marcha, hipotonía, disminución del volumen muscular, limitación de
movimientos y deformidades. Resultando Negados
PIEL Y ANEXOS: Sin cambios de coloración, pigmentación, prurito, pelo sin fragilidad ni perdida de
cabello, uñas sin alteraciones, sin lesiones (primarias y secundarias), hiperhidrosis y xerodermia.
Presenta cambios en la coloración de miembros pélvicos inferiores, resequedad de piel, presencia de
telangiectasias

EXPLORACIÓN FÍSICA
HABITUS EXTERNO: Paciente Femenino de 64 años, edad aparente, concuerda con la cronológica, Alerta, consciente en tiempo lugar
y espacio. Integro, constitución media, endomorfo, sin facies características, actitud libremente escogida, lenguaje apropiado y
congruente, sin presencia de movimientos anormales, Piel subhidratada y con buena coloración, sin presencia de lesiones visibles,
presenta cambios de coloración en miembros pélvicos inferiores, telangiectasias y dermatitis ocre C6 dentro de la clasificación de
insuficiencia venosa crónica . Pelo hidratado, corto y limpio, uñas cortas y limpias, sin huellas de mordidas, simétrico, aseado, marcha
disminuida, alteraciones, no presenta posiciones antiálgicas. consciente, alerta, cooperador.
CABEZA: Normo cráneo cuyo perímetro cefálico anteroposterior es de 32 cm. Lateral de 29. No se palman salientes óseas, o
hundimientos, simétrico sin alteraciones. No se llevan a cabo percusión ni auscultación.
CRÁNEO: inspección: Se encuentra a la inspección cráneo sin alteraciones, piel cabelluda con implantación óptima, sin heridas
superficiales, endostosis o exóstosis. Palpación: A la palpación encontramos cráneo sin alteraciones ni heridas superficiales se palpa
prominencia occipital, líneas temporales articulación maxilar y proceso mastoides, percusión y auscultación: No se llevaron a cabo
CARA: inspección: Se observa simetría, estado de la superficie adecuado, Cejas y pestañas en adecuado estado, simétricas sin
alteraciones. Se evalúa sensibilidad con cepillo de martillo neurológico, se evalúan músculos de la expresión facial con gestos como
elevar las cejas, inflar los carillos, Silbar. Volumen y tono muscular evaluados sin alteraciones, palpación: Sin encontrar alteración
alguna. Percusión y auscultación: No se realizaron dichas maniobras.
OJOS: Comenzamos por las cejas observando la implantación y distribución de las mismas sin encontrar alteraciones o asimetrías. las
pestañas con buena orientación y color, parpados simétricos, globo ocular sin exoftalmia, se observan conjuntivas tarsal y palpebral sin
alteración aparente, se descartan infecciones de las glándulas de Meibomio, de Moll o de Zeiss, se examinó el reflejo corneal, pupilar,
fotomotor y consensual sin alteraciones.
OÍDOS: Se observan hélix, antielix, concha, trago, antitrago, lóbulo sin alteraciones. Implantación adecuada de ambos oídos, sin
lesiones aparentes, no se observan hundimientos ni elevaciones en las estructuras, buena coloración. Al palpar no se presenta aumento
de temperatura, integridad completa del pabellón auditivo.
NARIZ: Comenzamos con la inspección de la pirámide nasal encontrando integridad de esta, observamos ambas narinas sin
alteraciones, no presenta enrojecimientos. Proseguimos con la palpación de la pirámide nasal y región medio facial. Se observan Narinas
permeables sin alteraciones, fosas nasales sin inflamación, sin alteraciones en el tabique, valoramos las características de la piel y las
partes blandas, así como identificar alteraciones como tumefacción, edema o hiperemia nos centraremos en la morfología de la nariz.
Valoramos la presencia de deformidades como laterorrinias, nariz en silla de montar, nariz en exceso, secuelas traumáticas o quirúrgicas
y tumoraciones nasales. Sin encontrar alteraciones, palpación del esqueleto osteocartilaginoso con la finalidad de delimitar la presencia
de líneas de fractura o la dismorfia nasal. Encontrándose negativos en ambas narinas. Realizamos una rinoscopia encontrando: Aspecto
de la mucosa Húmeda sin alteraciones de color. La Situación y deformidades del tabique nasal. Presencia de perforaciones septales.
Secreciones nasales (aspecto, tipo, localización, uní/bilateralidad). Sin hallazgos relevantes. Estado de ingurgitación de los cornetes,
permeabilidad meatal. Neoformaciones (pólipos, tumores), cuerpos extraños. Zonas hemorrágicas. Ausentes.
BOCA: Labios simétricos sin alteraciones, encías saludables sin sangrado o enrojecimiento, presencia de halitosis, carrillos íntegros,
ausencia de piezas dentarías y presencia de caries, paladar blando y duro íntegros, sin alteraciones en lengua o mucosa oral, úvula sin
alteraciones faringe sin rastros de inflamación y amígdalas sin procesos infecciosos visibles.
CUELLO: inspección: Simétrico sin ingurgitaciones, buen estado de la superficie, no se encuentran cambios en coloración, no presenta
elevaciones de volumen, o masas visibles, se observa la presencia de cartílago cricoides céntrico de buen tamaño, procedemos a la
palpación: No se palpan ganglios o nodulaciones, se palpan las cadenas ganglionares, cervical posterior y anterior, supraclaviculares,
parotídeo, periauriculares y occipital, submentonianos y submandibulares sin encontrar inflamación presente ni palpación dolorosa. se
palpa pulso yugular, se realiza palpación de la tráquea sin presentar alteraciones y se procede a la palpación de la glándula tiroides, se
emplea la técnica de Crlile para un abordaje anterior y la técnica de Quervain para el abordaje posterior sin encontrar alteraciones,
lóbulos pequeños y firmes, flexibles y uniformes sin nódulos, lóbulo derecho más grande que el izquierdo, buen tamaño, consistencia no
dolorosa la palpación. En la auscultación: Se ausculta pulso yugular y carotideo. Se percuten músculos como el esternocleidomastoideo
para concluir la exploración.
TÓRAX: inspección: Se examina simetría, forma cilíndrica, volumen adecuado, coloración sin alteraciones, no hay presencia de heridas
o cicatrices se observa manubrio del esternón y bordes claviculares, implantación de pezones e integridad de estos sin alteraciones, se
observa movimientos respiratorios de inspiración y expiración con buena amplitud, frecuencia y ritmo. se observa región escapular sin
alteraciones y se observa la rectitud de la columna vertebral para descartar desviaciones de esta. Se procede a realizar la palpación: Se
palpa la región sin encontrar anomalías de las partes blandas, se examinan ganglios linfáticos infraclaviculares, y axilares anteriores
medios y profundos sin encontrar inflamación o dolor al examinar. No hay presencia de vibraciones vocales o frémitos encontrando
transmisión de ruidos normales. Se realizan maniobras para observar movimientos de amplexación superior e inferior y amplexión. Se
examinan procesos espinosos de la columna vertebral encontrando una ligera desviación en la región lumbar hacia el lado izquierdo. se
palpa escotadura Esternal y primeras articulaciones costocondrales sin alteraciones. Se revisa la musculatura accesoria respiratoria sin
alteraciones. Procedemos a realizar percusión en el área circundante a la escapula localizando esta con un sonido mate, para
posteriormente percutir los espacios intercostales encontrando claro pulmonar en todos de adecuado tono, e intensidad, auscultación de
focos pulmonares escuchando sin alteraciones el flujo de aire, no hay presencia de estertores ni crepitantes.
REGIÓN PRECORDIAL: Inspección, se encuentra simétrico, sin presencia de deformidades en la región, no se observan masas
cardiacas u otra anomalía, a la palpación se encuentran latido en situación, frecuencia ritmo e intensidad de acuerdo con lo esperado, no
se palpan fenómenos agregados u soplos palpables, a la percusión se delimita el área cardiaca y la punta del corazón además del borde
superior hepático. A la auscultación sin alteraciones en focos, aórtico, pulmonar, mitral y tricúspideo. Ruidos cardíacos con buen tono,
intensidad y ritmo. Realizamos exploración dinámica para encontrar el choque de la punta, en este caso palpable.
ABDOMEN: inspección: se observa la forma del abdomen simétrico, globoso a expensas de panículo adiposo, blando depresible, sin
alteraciones cicatriz umbilical central, no hay presencia de cicatrices, cambios de coloración, abultamientos o hundimientos, procedemos
a la auscultación: la peristalsis se encuentra sin alteraciones ruidos hidroaéreos de tono alto, borgogeantes con un promedio de 13
ondas por minuto de frecuencia regular. Se escuchan los sonidos vasculares y roces del abdomen sin alteraciones. En la palpación: Se
palpa superficialmente mostrando reflejo cutáneo, a la palpación media y profunda no se encuentran alteraciones y el paciente no
refiere dolor, se realizan puntos ureterales resultando negativos, se efectúa maniobra de McBurney siendo esta negativa, se realiza
maniobra de puño percusión siendo esta negativa, En la percusión se percute sistemáticamente todo el abdomen basado en las 9
regiones de este, se encuentra matidez en colon transverso y timpanismo en el resto de cuadrantes, limitamos el borde hepático a la
altura de la línea medio clavicular derecha a unos 12 centímetros sin aumento de volumen.
EXTREMIDADES TORÁCICAS Y PÉLVICAS:
Inspección; Podemos observar integridad de ambos miembros superiores de coloración adecuada, no se aprecia disminución de la
musculatura, observamos simetría en ambos miembros e integridad de cada uno de sus segmentos, hombro, brazo, antebrazo, codo,
muñeca y mano. En el miembro inferior de igual manera encontramos simetría de ambos miembros pélvicos, se observa ligero aumento
de volumen, presencia de vendaje compresivo, se descubre una de las extremidades para evaluar integridad no hay presencia de
disminución de la densidad muscular, observamos integridad en sus segmentos incluyendo la cadera, muslo, rodilla, pierna, tobillo y pie.
Se observa presencia de edema, encontramos cambios en la coloración sugestivos de insuficiencia venosa crónica clasificación 6
pigmentación ocre, resequedad, presencia de cicatrices, postquirúrgicas, sin datos sugestivos de infección,
Palpación: Palpamos las regiones de manera descendente comenzando con el hombro en donde palpamos la tensión de los músculos del
hombro, notamos gran rigidez en el musculo esternocleidomastoideo, trapecio y deltoides. Al comenzar la palpación del brazo pedimos
al paciente que realice fuerza para medir el tono muscular, aprovechamos esta sección para realizar el examen muscular empleado
Escala de Daniels 5/5 en ambas extremidades, superiores e inferiores. Continuamos con el antebrazo en donde pedimos al paciente que
sostenga peso y lo mantenga solo con el antebrazo para medir la contracción de los músculos del antebrazo, todas las articulaciones se
evaluaron realizando, flexión, extensión, pronación y supinación, circunducción y se palparon para sentir algún chazcheo o rigidez de
estas encontrando dolor en la flexión el resto sin encontrar alteraciones. se palpa pulsos radiales, Braquial pedido, poplíteo.
PERCUSIÓN: Percutimos para poder observar los arcos reflejos en el musculo bíceps percutiendo en el tendón de este, y observando la
ligera flexión sobre el brazo, y tríceps braquial Percutiendo el tendón del tríceps con el codo flexionado y observando la extensión del
antebrazo sobre el brazo, Se efectúa maniobra de Babinski resultando negativa como se esperaba.
Auscultación: Se ausculta pulso Braquial.
COLUMNA VERTEBRAL: Se realiza inspección encontrando una ligera hipercifosis, el resto de la trayectoria sin alteraciones, no se
observan abultamientos ni hundimientos, no hay presencia de lesiones o cicatrices. Se realiza palpación de las superficies óseas sin
encontrar alteraciones o dolor a la palpación. Se palpan tejidos blandos para comprobar integridad. Buscamos pequeñas depresiones,
máculas de vello o lesiones abiertas en el área sacra sin encontrarlas,
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA: Se evaluó Estado de alerta despierto, funciones mentales superiores, orientado en persona, lugar y
tiempo, lenguaje espontaneo, bien articulado y coherente, y comprensible, se evaluó la memoria a corto plazo dándole como referencia
al inicio de la exploración la palabra, árbol, manzana, moneda, y preguntándole las mismas al término de la exploración resultando
buena la memorización de estas. Para evaluar el cálculo se le pidió que dijera cuanto es 100-7 dando el resultado correcto.
Posteriormente se llevó a cabo la exploración de pares craneales I: Examinado con torundas de algodón, una con alcohol y otra sin. II
Evaluado con agudeza visual cercana, campimetría. III, IV, VI evaluados con campimetría de confrontación, evaluando la musculatura
extrínseca de los ojos. Evaluando el nervio III también evaluamos la musculatura intrínseca del ojo activando el reflejo fotomotor directo
y el reflejo consensual. V: Evaluado con el reflejo corneal y Se evalúa la porción motora valorando el trofismo de los músculos masetero
y temporales, y sensitiva al evaluar las ramas maxilar, mandibular e infra orbital de este nervio. VII: Evaluado con la musculatura de la
expresión facial al pedir a la paciente realice diversos gestos como levantar las cejas, silbar, abrir y cerrar la boca, fruncir el ceño,
enseñar los dientes, y su porción sensitiva evaluando los dos tercios anteriores de la lengua. VIII: Evaluado al hablar a la paciente IX y X
evaluados al estimular un reflejo nauseoso en la faringe y pidiendo a nuestro paciente que diga “A” de manera prolongada observando
la elevación del velo del paladar simétrica y la úvula centrada, no se presentaron problemas de la fonación. XI Evaluado con la movilidad
del esternocleidomastoideo, contra resistencia, XII Evaluado Pidiendo a la paciente mover la lengua en todas las direcciones.

SIGNOS VITALES
TA: 140/75 FC: 70 FR: 20 TEMP: 36.5 SA02 93 % PESO: 65 KG TALLA: 147 CM

EXPLORACIÓN GENERAL:
NEUROLÓGICO: consiente, hipoactivo, responde a estímulos verbales, orientado en tiempo lugar y persona, pupilas
mioticas, hiporreflecticas, no desviación de la mirada conjugada, no posturas anormales, funciones mentales
superiores conservadas
CARDIOVASCULAR: Se mantiene hemo dinámicamente estable.
RESPIRATORIO: Se encuentra con aire a flujo libre saturando a 98 %
GASTROMETABÓLICO: Actualmente asignológico, no presenta datos de irritación peritoneal al momento.
NEFROURINARIO: Se encuentra con uresis presente orina clara.
Hematoinfeccioso: Se mantiene afebril.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:

LABORATORIOS

PLAN

PLAN TERAPÉUTICO

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: Insuficiencia Venosa Profunda Crónica

MIP Cejudo