MENINGITIS

Sebastián Quinteros Palomera

Interno Neurología
UV-SF 2012
Introducción

Definición:

La meningitis es
una enfermedad, caracterizada por
la inflamación de
las meninges (leptomeninges). La causa más
frecuente de este tipo de inflamación es viral.
Introducción

Meningitis
Infección
SNC
Encefalitis
Meninges Cerebrales
 Duramadre
 Resistente
 2 capas: Perióstica y Meníngea
 Divide en compartimientos
 Senos Venosos
 Aracnoides
 Granulaciones aracnoideas
 LCR
 Piamadre
 Interno
 Plexos coroideos
 Definiciones
 Meningitis: inflamación de las leptomeninges del SNC
por distintas causas, siendo la más frecuente de causa viral.
 Meningitis Bacteriana Aguda: Es aquella
meningitis con LCR de aspecto purulento por aumento de
PMN y agente causal bacteriano.
 Meningitis Aséptica: Inflamación meníngea de causa
no bacteriana.
 Meningitis Simpática: Proceso séptico vecino al SNC
que inflama las leptomeninges.
 Meningismo: Irritación meníngea (no inflamatoria).
Fisiopatología

 Respuesta inflamatoria es la importante

 Replicación agente causal en LCR
 Cambios en LCR
(pH, lactato, proteínas, glucosa y conteo
celular)
 TNF-alpha, IL-1, IL-6,IL-8, NO, PGE2, PAF
 Daño Pares Craneales e HTEC
 Trombosis y Vasoespasmo cerebral por daño
endotelial
 Hipotensión sistémica secundaria
 Muerte por Shock Séptico o Trombosis SNC
Etiologías

 Bacterias
 Virus
 Hongos
 Parásitos
 Otros…
Patogenia

 Hematógena: bacteria llega a los plexos

coroideos y al LCR
 Vecindad: proceso séptico intracraneal
 Directa: TEC abierto, fractura en base de
craneo, etc. (meningitis a repetición)
Epidemiología

 La mortalidad previo al uso de ATB era de 25% en su

totalidad y casi de un 100% para las MBA
 La mortalidad por meningitis bacteriana es mayor en los
extremos de la vida
 Relación directa entre VIH y meningitis
 La vacunación efectiva ha reducido factores
contribuyentes al desarrollo de meningitis
 La meningitis aséptica es más frecuente en épocas
estivales
 Etiologías: Bacterias Grupo Edad

Age 18-50 years S pneumoniae

N meningitidis
H influenzae

Age older than 50 years S pneumoniae

N meningitidis
L monocytogenes
Aerobic gram-negative bacilli

Immunocompromised state S pneumoniae

N meningitidis
L monocytogenes
Aerobic gram-negative bacilli
Factores de Riesgo
Clasificación Temporal
Meningitis Bacteriana

 Signos meníngeos y pleocitosis neutrofílica

 Clínica en <24 horas y >12horas
 40% han sido tratados anteriormente por MBA
Meningitis por Bacilos Gram Negativos
Meningitis por
Meningitis
Meningitis Meningocócica
Neumocócica
Lysteria monocitógenes
•Meningitis
Meningitis Stafilocócica
Agalactica
Bacilos gram – Haemophilus Influenzae
por
•• Diplococo
Especies:
Coco gram gram – coli, Klebsiella
Escherichia
+
• Bacilo gram + más frecuente en Chile
•• Grupo
Coco C
gram
pneumoniae,
Cocobacilo
Meningitises +el
gram
Serratia
más – marcescens, Pseudomonas
frecuente
•• Tan solo ela infecciones
Asociado
Antecedentes: 8% Neurocirugías,
de los casos, pero
virales TEC,22% mortalidad
Shunts LCR, EB
•• Causa el
aeruginosa
Normal
Asociado 70%
enala de las
yfractura meningitis
Salmonella
biota del Tracto
. NAC,
basilar, en RN
Respiratorio Superior
sinusitis, EB o
Casos transmitidos porinfecciones
alimentos contaminados
•• Antecedentes
Infecta
Causas: el 5-40% dede
colonización faríngeaCTC,
los canales de parto
virales, tabaco,vejez,
Neurocirugía, hacinamiento
inmunosupresión, bacteremia por
gram negativos.
Meningitis Viral
 Son meningitis asépticas a las cuales se les
determina algún agente viral
 Etiología Aguda
 Enterovirus
 Coxsackievirus
 Echovirus
 Virus herpex simplex
 CMV
 VEB
 Poliovirus
 VIH
Meningitis Aséptica

 Una de las meningitis más frecuentes

 Inicio agudo generalmente
 Sin agente causal identificable
 55-70% son de causa viral (90% son enterovirus)
 Pleomorfismo Linfocítico
Meningitis Crónica

 Clínica y pleocitosis por >4 semanas de duración

 Agentes causales:
 Brucella
 M. tuberculosis
 T. pallidum
 C. neoformans
 Candida albicans
 Amebas
Clínica: Anamnesis

1. Perfil Temporal
2. Fiebre y convulsiones
3. Exposición a infectados
4. Síntomas gripales u otros
5. ¿ATB previos?
6. Cirugías craneales
7. Conductas sexuales riesgosas
8. Paperas
9. Mordidas de animales
10. Consumo de lácteos no pasteurizados
Clínica: Examen Físico

1. Triada Clásica (85%)

2. Estado de conciencia alterado
3. Síntomas Meníngeos
 Rigidez de Nuca
 Kernig
 Brudzinski
4. Papiledema
5. Afección PC aislados
6. Focos extracraneales
7. Otros Síntomas Generales
Clínica: Signos Meningeos
Clínica: Examen Físico 2

1. Incremento de PA y Bradicardia
2. Rush
3. Focalidad
4. Complicaciones Respiratorias (25% - 7d)
5. Clínica atenuada
6. ¿Comorbilidades?
7. ¿Inmunocomprometidos?  Meningitis Atípicas
Clínica: Meningitis Crónica

 Semanas de evolución (¿TBC?)

 Pródromo
 Fiebre variable
 Malestar
 Cefalea
 Afección PC

Stage 1 Stage 2
Stage 3
Normal Confusión + Letargia, Estupor, Coma
Deficit Neurol
Exámenes
1. TAC cerebral
2. Punción Lumbar
 Medición Presión
 Conteo celular
 Bioquímico
 Estudio Gram
3. Fondo de Ojo
4. Rx Tórax
5. PCR agente
6. Generales:
Hemograma, bioquimico, ELP, BUN, Crea, coagulación, cul
tivo, etc.
7. VDRL
 Exámenes
1. VDRL
2. Tinción y cultivo de BAAR
3. Montaje en fresco y tinción con tinta china para hongos
4. Ag criptococócico
5. Cultivo de bacterias y hongos de difícil crecimiento
6. ECA
7. ADA (puede estar elevado en TBC, linfoma, Brucella…)
8. Serlogía a Borrellia, Brucella, Toxoplasma, Coxiella
9. PCR a
Micobacterias, Borrellia, VHS, VEB, CMV, VVZ, Toxoplama
10. Bandas oligoclonales de Ig
11. Citología
12. Citometría de flujo
Examenes: Punción Lumbar
Examenes: Punción Lumbar
Contraindicaciones:
 Absolutas:
 Lesión intracraneal con efecto masa.
 Compresiones medulares agudas que pueden ser
agravadas con la punción lumbar.
 Lesiones cutáneas, infección local u óseas de la región
lumbar.
 Relativas:
 Alteraciones de la coagulación adquiridas o
congénitas.
 Trombocitopenia.
 Malformaciones arterio-venosas de la médula espinal.
Exámenes: Estudio LCR
 Examenes: Tubos
 Tubos necesarios
I. Glucorraquia y Proteinorraquia
II. Conteo Celular Diferencial
III. Gram, Cultivo LCR y VDRL
IV. Repetición Conteo Celular u Otro

Criterios Seupaul (alta S)

• Índice Glucosa LCR/Sangre <0,4

• WBC en LCR > 500/uL
• Lactato LCR > 31,53
Complicaciones
Tratamiento

1. Estabilización del paciente

2. Terapia Específica
3. Monitorización de signos vitales

La Penicilina, ciertas Cefalosporinas (3ª y 4ª), los

Carbapenem, Fluoroquinolonas y Rifampicina
proveen altos niveles de ATB en LCR.
 Tratamiento: Antibiótico

 Dexametazona 15 mins previo dosis ATB

0.4 mg/kg q12h IV for 2 d
 Ceftriaxona  <50 años
 Ceftriaxona + Ampicilina >50 años
 Ceftazidima + Ampicilina  Inmunodeprimido

• Ceftriaxona 2gr c/12 horas ev.

• Ampicilina 50mg/kg c/6 horas ev.
• *Vancomicina 1gr c/12 horas ev.
Tratamiento: Viral

 VHS
 Acyclovir (10 mg/kg IV q8h) ¿?

 CMV
 Ganciclovir (induction dose of 5 mg/kg IV
q12h, maintenance dose of 5 mg/kg q24h)

 VIH
 HAART
Tratamiento: Meningitis Crónica

 Tuberculosa
 Antituberculosos tradicionales a dosis normales
(por 1 a 2 años)
 Corticoides (etapa 2 a 3) por 6 semanas

 Criptocócica y C. albicans
 Amphotericin B (0.7-1 mg/kg/d IV) for at least 2
weeks, with or without flucytosine (100 mg/kg PO)
in 4 divided doses
Diagnósticos Diferenciales

 Infección por VHS  Vasculitis SNC

 TU Cerebral  Ictus
 HSA  Encefalitis
 Convulsiones  Alteración Mental
 Meningitis no  Empiema Subdural
Infecciosa  Leptospirosis
 Carcinomatosis  Absceso Cerebral
Meningea
 Delirium Tremens
Pronóstico

 Nivel de conciencia alterado (secuelas)

 Convulsiones (mortalidad; secuelas)
 Edema cerebral e infarto cerebral (mal
pronostico)
 MB con <20 cels. en LCR es mal pronóstico
 Secuelados de largo término han sido vistos en el
30% de los sobrevivientes

Lysteria, Neumococo y Bacilos gram negativos

tienen mayor tasa de mortalidad
Porcentajes de muertes

 Viral Meningitis – 1%
 H influenzae meningitis - 3-6%
 N meningitidis meningitis - 3-13%
 S pneumoniae meningitis - 19-26%
 L monocytogenes meningitis - 15-29%

 Meningococcemia – 20-30%
Bibliografía
 Brouwer MC, McIntyre P, de Gans J, Prasad K, van de Beek D. Corticosteroids
for acute bacterial meningitis. Cochrane Database of Systematic Reviews
2010, Issue 9. Art. No.: CD004405. DOI: 10.1002/14651858.CD004405.pub3.
 UptoDate Meningitis
 Medscape Meningitis (Reference)
 Wen-Neng Chang and Chen-Hsien Lu Diagnosis and Management of Adult
Bacterial Meningitis
 Contreras, Alejandra. Neurosarcoidosis . Dpto Neurología PUC Chile
Cuadernos de Neurología Vol XXVII 2003
 N Deborah Friedman. Daniel J Sexton. Diagnosis and treatment of Gram-
negative bacillary meningitis. 2011