Ministerio Hospital Provincial de Portoviejo

de Salud Pública Dr. Verdi Cevallos Balda

ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO SEXO(M-F) EDAD N° DE ARCHIVO

1 RESUMEN DEL CUADRO CLÍNICO

2 R E S U M E N D E EVOLUCiÓN YC O M P L i C A C l O N E S

3 HALLAZGOS R E L E V A N T E S D E EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS

SNS-MSP / HCU-form .006 / 2008

E P I C R I S I S (1)
4 R E S U M E N ^^^^ Y PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS

5 DIAGNÓSTICOS I N G R E S O ^ ^ ^ N m ^ ^'^ PRE DEF 6 DIAGNÓSTICOS E G R E S O ' r , ;;;;^y^: CIE

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6
i ^ i

7 CONDICIONES D E E G R E S O Y PRONOSTICO

8 MÉDICOS T R A T A N T E S
NOMBRES ESPECIALIDAD CÓDIGO PERIODO DE RESPONSABILIDAD

2 ' 1 '
3 : :

9 EGRESO
i,, DISCAPACIDAD • DEFUNCIÓN M E N O S ^
ALTA DEFINITIVA ; A S I N T O M ÁTICO RETIRO AUTORIZADO DlASDEESTADAI
t MODERADA l DE 48 HORAS•
R E T I R O NO DEFUNCION M A S D E ; DÍAS D E ;
ALTA TRANSITORIA DISCAPACIDAD LEVES i D I S C A P A C IDA D G R A V E i
: AUTORIZADO 48 H O R A S ; INCAPACIDAD í

NOMBRE DEL TÑÜMÉRO

FECFft 1 HORA i
PROFESIONAL , 1 D E HOJA
SNS-MSP / HCU-form .006 / 2008 E P I C R I S I S (2)