INSUFICIENCIA CARDÍACA

Recordar que el corazón tiene 4 cavidades, las cavidades superiores que son la aurícula izquierda y
derecha y las cavidades inferiores que son el ventrículo izquierdo y derecho, en donde el ventrículo
izquierdo es la cavidad más grande y fuerte del corazón donde finalmente se va a bombear la sangre
en el proceso llamado sístole por la arteria aorta hacia el resto del organismo. Recordar que existen 4
válvulas: 1.tricúspide que controla el flujo de sangre por el corazón, de la aurícula derecha al
ventrículo derecho, 2. pulmonar que controla el flujo de sangre del ventrículo derecho hacia la arteria
pulmonar y que después la sangre se va hacia los pulmones donde es oxigenada y luego vuelve por las
venas pulmonares, 3.mitral controla el paso desde la aurícula izquierda hacia el ventrículo izquierdo y
4. aórtica donde se expulsa la sangre del ventrículo izquierdo por la arteria aorta, siendo esta la arteria
más grande del cuerpo y la que transporta la sangre a todo el resto del organismo para cumplir las
distintas funciones.

DEFINICIONES
Inotrópico: Sustancia que posee un efecto sobre la contractilidad muscular cardiaca. Muchas veces se
hablan de fármacos inotrópicos pero no se hace el énfasis en que tipo, hay unos que afectan la
contractilidad o que la pueden aumentar.
Inótropo positivo: Compuesto que aumenta la contractilidad cardiaca
Inótropo negativo: Compuesto que disminuye la contractilidad cardiaca
Gasto cardiaco: Volumen de sangre expulsado por un ventrículo en un minuto
Frecuencia cardiaca: Nº de contracciones del corazón o pulsaciones por unidad de tiempo (lat /min)
Sístole: Contracción miocárdica, durante la cual el corazón expulsa la sangre que hay en su interior, a
través del ventrículo izquierdo.
Diástole: Relajación cardiaca, durante la cual el corazón se llena de sangre, cuando está ingresando
toda la sangre al corazón para luego ser expulsada.

Constantemente se hablará que un fármaco afecta la precarga o afecta la poscarga.

PRECARGA
❖ Es la carga o volumen que distiende el ventrículo izquierdo antes de la contracción o sístole
❖ Está determinada por el volumen de sangre al final del período de llenado ventricular

Es la fuerza que distiende el músculo relajado y condiciona el grado de alargamiento de la fibra antes
de contraerse.
El corazón en el proceso de diástole antes de contraerse recibe un cierto volumen y ese volumen
también es limitado y tiene que ver muchas veces con cuánto aguantan las fibras al momento de
distenderse y en ese momento hay una tensión, por eso que también se representa por esta tensión que
presenta la pared ventricular antes de la diástole entonces la precarga está condicionada
principalmente por este grado de alargamiento y también por el volumen puesto que finalmente llega
porque la sangre es un líquido que se considera como volumen, por eso ese volumen que llega ahí y la
capacidad que tiene para distenderse es lo que finalmente determina la precarga y finalmente muchos
fármacos están involucrados afectando estos conceptos de precarga como los DIURÉTICOS que lo
que buscan es disminuir el volumen. Entonces un corazón que tiene problemas para bombear sangre,
entre menos sangre menos fuerza y entre más volumen mayor fuerza.

POSCARGA
❖ Es la resistencia a la eyección ventricular
❖ Resistencia contra la que el ventrículo debe enfrentarse para expulsar la sangre hacia los vasos
sanguíneos

Sería la misma tensión pero que se opone al vaciamiento ventricular. No es lo mismo por ejemplo que
yo tuviera una arteria más grande a una arteria más pequeña donde claramente va a tener mayor
dificultad para que pase este volumen de sangre. Por lo tanto la poscarga depende mucho de la
resistencia ventricular y eso se da por la tensión que se opone a ese vaciamiento, es como la fuerza
que debe superar el ventrículo para abrir la arteria por así decirlo y permitir la salida de la sangre
durante la sístole.

DEFINICIÓN
❖ La insuficiencia cardiaca (IC) es un complejo de síntomas (Fatiga, acortamiento de la
respiración y congestión) relacionados con el riego insuficiente de los tejidos durante
esfuerzos y a menudo con retención de líquidos.
❖ Su causa principal es un deterioro de la capacidad del corazón para llenar o vaciar de manera
adecuada el ventrículo izquierdo, en donde finalmente ocurre el proceso de sístole o
contracción donde se eyecta la sangre al resto del organismo.
Muchas veces se conoce como insuficiencia cardiaca congestiva, como cuando uno está
congestionado está lleno de líquidos por eso se refiere a retención de líquidos más que nada. Es un
estado fisiopatológico donde el corazón es incapaz de bombear sangre a una frecuencia compatible
por ejemplo con las necesidades que tienen los distintos tejidos entonces el corazón no puede
abastecer de sangre al organismo a lo que se requiere en ese momento, por ende necesita una presión
de llenado bastante alta y el corazón va a estar desfalleciente, por lo tanto no va a ser capaz de
bombear.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
El tratamiento farmacológico está enfocado en distintas dianas para poder tratarlos.

Diuréticos: control de la sobrecarga de volumen, y para que no se agrave la función del ventrículo
izquierdo. Los diuréticos no sólo se utiliza en esta patología, se utiliza para la hipertensión arterial,
entre otras donde se requiere disminuir un volumen, disminuir un líquido que está ejerciendo fuerza,
tensión, por las distintas paredes o bien la mayor cantidad de volumen que tenga que expulsar el
corazón, tendría que trabajar más. Además se busca el control de la sobrecarga de volumen.

Eje renina-angiotensina-aldosterona, Se utiliza más en hipertensivos, a pesar que hay fármacos que se
utilizan en esta patología, más que nada porque la angiotensina II, el producto final de ese eje es un
potente vasoconstrictor y por otro lado la aldosterona es un mineralocorticoide que está vinculado a la
retención de Na y Agua.

Sistema nervioso simpático El sistema nervioso simpático está muy vinculado a procesos de
vasoconstricción por neurotransmisores como la noradrenalina. Está muy vinculado a remodelación
ventricular patológica, también en procesos de apoptosis, también es una diana farmacológica a pesar
de que los más utilizados son beta bloqueadores, también en ciertas ocasiones dependiendo de la
necesidad del paciente también se utilizan agonistas aunque parezca contradictorio.

Tensión de la pared ventricular Hay vasodilatadores para reducir la resistencia entre otros que se
utilizan.
LOS TRATAMIENTO MEJORAN LA HEMODINÁMICA Y LA
FUNCIÓN DEL CORAZÓN

Intensificar el inotropismo positivo, es decir, aumentar la contractibilidad cardiaca.

Este esquema es un resumen de lo que gatilla la insuficiencia cardiaca, que se ve que hay una
disminución del gasto cardiaco y eso es detectado por nuestro Sistema Nervioso Autónomo, se activa
el SN simpático como un mecanismo de recompensación, estas son respuestas hormonales
recompensadoras que por un lado se activa el SN simpático y por otro lado el eje
renina-angiotensina-aldosterona, que está muy vinculado a la retención de Na y Agua. Y por otro lado
el SN simpático vinculado netamente al proceso de vasoconstricción para darle mayor fuerza al
corazón junto con las catecolaminas, detecta que nuestro corazón no está funcionando como debería y
le da una ayuda pero eso a la larga y sin tratamiento, aproximadamente si es que no son tratados
dentro de los 3 años la mortalidad es como el 50%. Lo que ocurre finalmente es una remodelación
cardiaca patológica que es irreversible, hay distintos procesos de hipertrofia, apoptosis que finalmente
van a gatillar por ejemplo que el miocardio ventricular produzca una remodelación y por lo tanto hay
una degradación progresiva de las cavidades y pérdida de la función contráctil que es irreversible. Lo
que se busca con todos los tratamientos es no llegar a este punto. Acá aparecen que muchas familias
de fármacos por ejemplo fármacos inotropos como la digoxina, antagonistas beta, vasodilatadores y
todos los que actúan en el eje renina-angiotensina-aldosterona como los famosos IECA, inhibidores de
la enzima convertidora de angiotensina, antagonistas de receptor, algunos diuréticos, etc.

GLUCÓSIDOS CARDÍACOS

❖ William Whitering (1785), primera observación de que Digitalis purpurea podía utilizarse
para el tratamiento de la IC.

Botánico, químico y médico inglés se le debe el descubrimiento de estos compuestos. Antes no se

conocía bien que era la insuficiencia cardiaca ni sus mecanismos patológicos así que se hablaba en
general de la enfermedad cardiaca, no se lograba distinguir bien lo que era una insuficiencia cardiaca,
una arritmia u otra patología, pero hoy en día se conocen bastante bien todos los mecanismos
fisiopatológicos y se definen las distintas patologías.
Los beneficios de los glucósidos cardiacos se han analizado de manera extensa y por lo general se
atribuyen a:

❖ Inhibición de la ATPasa de Na +/K+ de la membrana plasmática en los miocitos

(principalmente) Es la diana farmacológica la cual estas moléculas van a interactuar y eso va
a generar una serie de cambios que van a gatillar el efecto inótropo positivo.
❖ Efecto inótropo positivo sobre el miocardio
❖ Supresión de la respuesta rápida de la frecuencia ventricular en la fibrilación auricular, un tipo
de arritmia pero en general no se utilizan para las arritmias cardíacas incluso podría por el
estrecho margen terapéutico generar un tipo de taquiarritmias.
❖ Regulación de los efectos nocivos de la hiperactivación del sistema nervioso simpático. El SN
simpático gatilla una respuesta compensadora para darle fuerza al corazón mediante las
catecolaminas pero eso en el tiempo y en forma prolongada genera finalmente daño.
Finalmente gatilla a una remodelación patológica y eso va a generar obviamente pérdida
contráctil y disfunción del miocardio, por lo tanto puede regular con estos fármacos, poder
mejorar ésta capacidad contráctil es que va a evitar que se active el sistema compensatorio.

Estas moléculas también tienen efecto en el ritmo cardiaco a pesar de que también podrían ser útiles
en algunos tipos de arritmias debido a su estrecho margen terapéutico y debido a que existen fármacos
antiarrítmicos es que en realidad no se utilizan para ello.

MECANISMO DEL EFECTO INÓTROPO POSITIVO

Acá está el miocito, el retículo sarcoplásmico (SR), interior, exterior y los distintos canales y bombas
que tienen. Durante cada despolarización se meten las células musculares, cardiacas, iones tanto de
Na como de Ca, entonces ingresa Na, ingresa Ca donde principalmente ingresa por este canal de tipo
L y entonces el proceso de despolarización también desencadena la liberación del Ca intracelular que
está ya almacenado en el retículo sarcoplásmico, entonces ese ingreso de Ca a su vez permite que
ingrese más calcio que está almacenado dentro del SR y esta liberación de calcio que fue inducida por
el calcio también ya aumenta bastante el calcio disponible a nivel citosólico y finalmente ese calcio va
a interactuar con las proteínas contráctiles con la troponina que después modifica la actina miosina,
etc que están involucradas entonces en este proceso contráctil y eso finalmente va a incrementar la
fuerza de la contracción. En cada proceso fisiológico es lo que ocurre normalmente hasta acá no hay
ninguna intervención de ningún tipo de fármaco. Después durante la repolarización y el proceso de
relajación del miocito, el calcio nuevamente que estaba en el citosol es secuestrado nuevamente,
ingresa al retículo donde es almacenado, una parte solamente ingresa y otra es retirado por la célula
por el intercambiador Na/Ca que está acá entra sodio y sale calcio entonces hasta ahí es lo que ocurre
normalmente. Ahora es cuando entran en juego los glucósidos cardíacos, lo que hacen es unirse a la
bomba de Na/K ATPasa, la INHIBEN, por lo tanto el Na NO PUEDE SALIR, y como el sodio no
puede salir se va a tender a acumular adentro porque como ya no está saliendo este Na entonces
INCREMENTA EL SODIO CITOSÓLICO y eso cambia o reduce el gradiente de sodio
transmembrana que impulsa el intercambio (intercambiador NCX) porque si ya hay Na dentro, el Na
que está afuera NO va a tender a entrar entonces el Ca no va a tender a salir, también se va a acumular
dentro entonces y el Ca que va a estar dentro estará disponible y además va a tender a acumularse más
en el retículo sarcoplásmico entonces una menor cantidad de calcio retirada de la célula y una mayor
cantidad de calcio se acumula en el retículo sarcoplásmico entonces ocurre un nuevo proceso de
despolarización, va a haber disponible mayor calcio. De esta forma los glucósidos cardiacos van a
mejorar la contractibilidad del miocardio netamente por cambiar el gradiente del Na que es el que
finalmente se intercambia por el calcio, entra Na, sale Ca, como el Na no va a tender a entrar el Ca no
va a tender a salir y de esa forma va a tender a almacenarse mucho más entonces va a haber mucho
más calcio disponible para interactuar con las proteínas contráctiles.

Aumenta el calcio almacenado, hay mayor cantidad de calcio disponible para interactuar con las
proteínas contráctiles, en consecuencia aumenta la fuerza contráctil del corazón que es el efecto
terapéutico que buscamos para esta patología pero por otro lado la acumulación de calcio intracelular
genera un efecto tóxico por eso que estos fármacos son de estrecho margen terapéutico, las dosis
deben monitorearse bien porque un pequeño podría gatillar por el efecto terapéutico o efecto tóxico.
DIGOXINA
❖ Indicada para insuficiencia cardiaca crónica y trastornos del ritmo cardíaco, en general en
patologías específicas quizás refractarias o que no respondan a los antiarrítmicos
convencionales en general su utilidad terapéutica es para la insuficiencia cardíaca.
❖ La semivida de eliminación es de 36 a 48 horas con una función renal normal, permite la
administración de la dosis una vez al día. En caso de insuficiencia renal hay que hacer un tipo
de ajuste de dosis.

Se utiliza bastante en las unidades coronarias en general o en dispensación de farmacias para esta
patología.

Dentro de su estructura este glucósido se divide en la porción azúcar o en la porción aglicona o

genina, esa parte que se hace la división entre el azúcar y la genina la cual está unida a una lactona
que también es conocida como cardenólido. El núcleo que tiene es un núcleo esteroideo que es
importante en un tipo de interacción hidrofóbica.
RELACIÓN ESTRUCTURA-ACTIVIDAD

Principalmente los azúcares están involucrados en la farmacocinética, esa cantidad de azúcar le dan
una capacidad o propiedad que es mucho más polar pero tienen una parte apolar que de todas maneras
logra absorberse y tiene una biodisponibilidad para lograr el tratamiento. Importante la interacción
hidrofóbica del núcleo esteroideo y también son importantes la lactona insaturada que aparece acá y el
OH (flechas azules) que forman enlaces de hidrógeno con el receptor. Es importante también que sea
una LACTONA INSATURADA ya que por ejemplo la lactona insaturada se muestra una actividad
bastante disminuida, entonces es clave la interacción que genera la insaturación junto con el oxígeno
del carbonilo hacia el sitio de la bomba de Na/K ATPasa es importante esas interacciones.
La parte polar, del azúcar da la farmacocinética que vimos netamente que el núcleo esteroideo
también era muy importante en un tipo de interacción hidrofóbica y la lactona insaturada
principalmente el oxígeno del carbonilo y el OH hacen enlaces de hidrógeno con la bomba de Na/K
ATPasa por lo tanto es importante que la lactona sea insaturada ya que lactonas que han sido
saturadas tienen actividad disminuida.

LANATÓSIDO C

❖ Glucósido de digoxigenina:
β-D-glucosa-3-acetil-β-D-digitoxosa-(β-digitoxosa)2-digoxigenina
❖ Se absorbe poco e irregularmente desde el TGI, se emplea por vía parenteral
❖ Uno de sus principales metabolitos es la digoxina
Su gran diferencia es la porción azúcar que eso disminuye bastante la biodisponibilidad oral. Se va a
utilizar más que nada en pacientes que no puedan utilizar la vía oral. Tiene baja disponibilidad oral
porque su porción azúcar es mucho más amplia entonces la porción azúcar que le da la parte polar eso
va a disminuir su absorción por vía oral finalmente. La parte del azúcar siempre da la característica
polar.

TOXICIDAD
❖ Digoxina presenta un estrecho margen terapéutico. Donde las dosis terapéuticas y tóxicas
están bastante cercanas pero actualmente la intoxicación que se conocía como DIGITÁLICA,
que muchas veces se le conocían a estos fármacos como DIGITÁLICOS como inotropos
positivos digitálicos o glucósidos cardíacos.
❖ La incidencia y gravedad de la toxicidad han disminuido por:
→ Mayor conocimiento de la farmacocinética, las vías de eliminación por ejemplo, vías
renales, etc. para hacer ajustes de dosis, etc.
→ Vigilancia de las concentraciones séricas, se empezaron a controlar las concentraciones
séricas, al igual que otros fármacos que son de estrecho margen terapéutico y aveces también
hay agentes genéticos incluso que afectan cómo responde cada paciente a cualquier fármaco.
→ Identificación de interacciones importantes, principalmente con diuréticos, ya que tienden
a eliminar líquidos y no sólo líquidos sino electrolitos y dentro de ellos el potasio y la
disminución de potasio dado su mecanismo de acción ya que actúa en la bomba Na/K cuando
actúan con diuréticos el efecto de la digoxina se ve aumentado cuando hay disminución del
potasio porque es un competidor en el sitio de acción. Si es que hay menos potasio no va a
tener una competencia por lo que se va a ver aumentada su actividad. Eso se da cuando se da
junto con diuréticos ya que por ejemplo como ya se comentó los diuréticos disminuyen los
electrolitos como el potasio y eso puede aumentar el riesgo de arritmias que pueden ser
inducidos por estos fármacos.
EFECTO DEL POTASIO EXTRACELULAR
❖ Los efectos de los glucósidos aumentan cuando disminuye la [K+] plasmática, debido a la
menor competencia en el lugar de fijación de K+ en la Na+/ K+ ATPasa. El potasio es un
competidor con la digoxina por ejemplo, entonces si no está el potasio, la digoxina va a actuar
mucho más rápido y va a finalmente aumentar su potencia.
❖ Se emplean diuréticos junto con glucósidos en el tratamiento de la IC y la mayor parte de
ellos disminuyen la [K+] plasmática, lo que aumenta el riesgo de arritmias inducidas por
glucósidos. NO quiere decir que NO se puedan emplear juntos sino que vamos a ver unos
fármacos que se llaman diuréticos ahorradores de potasio que justamente evita que se elimine
mucho potasio, evita la hipopotasemia o bien netamente tienen que suplementarlos con
suplementos de potasio y es importante también tener una monitorización de los electrolitos.

AGONISTAS β-ADRENÉRGICOS Y
DOPAMINÉRGICOS
LOS AGONISTAS SE UTILIZAN A CORTO PLAZO, la diferencia la hace eso. Cuando estamos
hablando de una descompensación grave por ejemplo por una disminución del gasto cardiaco lo que
se busca en el momento es aumentar la contractilidad miocárdica para poder expulsar el volumen de
sangre como sea, necesitamos suplir, darle a nuestro organismo la sangre que necesita para funcionar
osino el paciente netamente fallece. Por eso se necesita rápidamente aumentar la contractibilidad
cardiaca y ahí es donde aparece la DOPAMINA y la DOBUTAMINA como inotrópicos positivos,
cuando estamos hablando de una descompensación grave, entonces por ende estos fármacos son de
USO HOSPITALARIO PRINCIPALMENTE a nivel clínico, donde llegan pacientes descompensados
o por otro motivo, se necesita rápidamente ayudar al corazón, pero no al punto del infarto, ya que un
infarto al miocardio netamente se va a usar adrenalina o noradrenalina que son moléculas que son
capaces de poder activar el SN simpático para poder revivir ese corazón, acá estamos hablando
netamente de un corazón desfalleciente pero que todavía funciona, entonces por eso se utiliza la
dopamina y dobutamina que actúan estimulando los receptores dopaminérgicos de tipo 1 y beta
adrenérgicos del miocito cardiaco obviamente su efecto inotropo positivo o de aumentar la
contractibilidad miocárdica están vinculados a los receptores beta cardiacos.

DOPAMINA
❖ Catecolamina endógena que tiene una utilidad limitada en el tratamiento de la IC y a corto
plazo.
❖ Los efectos farmacológicos y hemodinámicos dependen de la concentración
❖ La activación de los receptores D 2 sobre los nervios simpáticos (dosis bajas):
→ Inhibe la liberación de noradrenalina
→ Reduce la estimulación adrenérgica α del músculo liso vascular

A dosis de 2 a 5 μ g/kg/min estimula directamente receptores α en el corazón y neuronas simpáticas

vasculares

Mejorar la contractilidad cardiaca

Y finalmente es lo que le da la utilidad a esta patología a más o menos cuando hay problemas al
corazón que está descompensado.

DOBUTAMINA
Es uno de los que más se utiliza es un análogo de la dopamina que retiene el potente efecto inotrópico
pero tiene muchos menos efectos sobre la frecuencia cardíaca o incluso menos efecto proarrítmico.
 ❖ Es el agonista β preferido para el tratamiento de IC.
❖ Cardiotónico no digitálico , estimulante cardiaco.
❖ Es una mezcla racémica que estimula receptores β 1 y β 2

Para el efecto inotrópico positivo , predomina el efecto adrenérgico β 1 en el miocardio.

Al igual que la dopamina se activa por vía intravenosa, su metabolismo es por la COMT por lo tanto
no se puede administrar por vía oral y su uso es bastante limitado, ya que no son para tratamientos
prolongados. Es limitado a situaciones críticas donde se requiere una rápida ayuda al corazón.

❏ El enantiómero (-) es un agonista de receptores adrenérgicos α

❏ El enantiómero (+) es un agonista parcial muy débil

Hay enantiómeros pero en general se utiliza la mezcla racémica porque por ahí uno de ellos tenía un
efecto agonista de receptores adrenérgicos alfa pero en general en la mezcla racémica predomina el
efecto beta y ese es el que finalmente le da el efecto inotrópico positivo. Esos son los que se utilizan
más que nada como un apoyo para mejorar la circulación, para darle más fuerza al corazón, es un
apoyo en una situación crítica o una descompensación grave sin llegar obviamente al infarto al
miocardio porque ahí se debería usar si o si la adrenalina, en este caso no porque sabemos que la
adrenalina es no selectiva entonces tiende a actuar con diferentes receptores, a distintos a nivel
sistémico.
 INHIBIDORES DE FOSFODIESTERASA (FDE)
Tienen también efecto inotrópico positivo.

Esta enzima la fosfodiesterasa es la encargada de degradar al AMPc cíclico al AMP y como vamos a
ver el AMPc cíclico tiene un efecto de inotropia miocárdica positiva entonces al inhibir esta enzima
estaríamos aumentando los niveles de AMPc cíclico entonces a nivel cardíaco va a ser favorable ya
que va a generar un efecto inotropo positivo. El mecanismo de AMPc cíclico implica varias vías de
transducción de señales, proteína G etc.

Aparece el ATP, la adenilato ciclasa, el AMPc se cicla, la fosfoesterasa genera una hidrólisis y
finalmente el AMP.
El AMPc cíclico promueve la contracción del músculo cardíaco y a nivel del músculo liso vascular
genera una vasodilatación.
 ❖ Ambos fármacos (Amrinona y Milrinona) son derivados de bipiridina e inhibidores selectivos
de FDE tipo III. Hay alrededor de 5 subtipos de fosfodiesterasas que están ubicadas en
distintas zonas del organismo. La que más interesa es la fosfodiesterasa de tipo III.
❖ Son inótropos positivos y vasodilatadores indicados para el tratamiento I.V (corto plazo) de
la IC. Son vasodilatadores a nivel de músculo liso vascular. Se ha visto que hay distintos
estudios que han demostrado que la terapia a largo plazo con estos inhibidores aumenta la
mortalidad, por lo tanto tampoco son usados a largo plazo son utilizados en tratamientos
agudos, falla cardiaca descompensada o alguna necesidad que sea temporal también, tampoco
son de uso crónico ni prolongado.

Los dos fármacos que actúan por esta vía es la amrinona y milrinona, esta última es la que se utiliza
más hoy en día debido a su bajo perfil tanto de efectos adversos como de vida media.

❖ Agente inotrópico positivo es de elección debido a su mayor selectividad, corta vida ½ (30 a
60 min) y menos efectos adversos. Mayor selectividad a la enzima fosfodiesterasa de tipo III
❖ Tratamiento I V, a corto plazo de la insuficiencia cardíaca

Recordar que estos fármacos al estimular la contractilidad miocárdica mejoran el gasto cardiaco
porque disminuyen la precarga y poscarga y por lo general son utilizados en combinación con otros
fármacos y también en aquellos pacientes que no han respondido a otros tratamientos como los
mismos digitálicos, diuréticos u otros vasodilatadores, etc.
LEVOSIMENDÁN
❖ Pertenece a un nuevo grupo de inotrópicos positivos que se unen a las proteínas contráctiles
del músculo cardíaco, directamente a la troponina, a la actina y la miosina que son las que
acortan la fibra y eso va a generar la contracción.
❖ Fármaco que aumenta la sensibilidad al Ca 2+ de las proteínas contráctiles
❖ Se administra I.V en el tratamiento a corto plazo de IC crónica severa aguda no compensada,
o también a pacientes que no respondan a los tratamientos convencionales o que genere algún
tipo de resistencia a la digoxina por ejemplo.

Este fármaco NO PERTENECE A LA FAMILIA ANTERIOR.

VASODILATADORES

NITROVASODILATADORES
Los nitrovasodilatadores más conocidos como nitratos orgánicos, son donadores de óxido nítrico, el
cual activa la GCs (guanilato ciclasa) que generan finalmente GMPc que actúa desfosforilando las
cadenas de miosina para que interactúe con la actina y finalmente lo que va a gatillar entonces es una
vasodilatación, la desencadena.

NITRATOS ORGÁNICOS

❏ Estos fármacos son relativamente seguros y eficaces, la principal acción es una reducción de
las presiones de llenado del ventrículo izquierdo, por lo general no se utilizan solos sino
que se combinan por ejemplo con otros vasodilatadores o bien con diuréticos, disminuyen la
carga de volumen y estos por lo general generan una vasodilatación y hay menor resistencia a
la eyección ventricular. En este caso la disminución de la precarga se da un aumento en la
capacitancia venosa periférica, la capacidad que se aumenta para poder tener una mayor, es
decir, aguantar por así decirlo, una mayor cantidad de volumen.
❏ Otros efectos son la reducción de la resistencia vascular pulmonar y la vasodilatación de las
arterias coronarias epicárdicas. Por ejemplo la nitroglicerina tiene harta afinidad por las
arterias coronarias epicárdicas sobre el corazón por ende genera un alivio bastante rápido de
la misma insuficiencia cardíaca o algún otro síntoma como la angina de pecho.
❏ Estos fármacos no influyen mucho en la resistencia vascular periférica y la tolerancia
farmacológica limita su uso. Con el tiempo empieza a aparecer una especie de tolerancia, una
especie de resistencia a los nitratos, por lo tanto también habría que hacer un reajuste de dosis
o bien cambiando los esquemas de tratamiento.
❏ Los nitratos no suelen administrarse solos, cuando se administran en conjunto aumentan la
eficacia clínica de otros vasodilatadores. O incluso se añaden tratamientos a otra familia de
fármacos.

❖ Nitratos orgánicos son ésteres de alcoholes orgánicos simples o polioles con ácido nítrico
❖ Son referidos como nitratos orgánicos ya que son ésteres de nitrato
❖ El nombre no describe la naturaleza química, pero son usados para facilidad
 ❖ No es realmente un compuesto nitro debido a que un nitro compuesto es un grupo nitro
conectado a un C (NO2-C). No está conectado a un carbono sino a un oxígeno, no son nitratos
en realidad son ésteres de nitrato pero se conocen comúnmente como nitratos orgánicos o
simplemente como nitratos.
❖ Los ésteres de nitrato poseen propiedades explosivas pero la dilución en excipientes elimina
este potencial riesgo y además son cantidades mucho menores que se ocupan pero la
nitroglicerina tiene esa historia por el famoso alfred nobel el descubridor de la dinamita cayó
en la forma de hacer una formulación, cosa de ser más estable y finalmente con eso se hizo
una millonada pero le cargó la conciencia y creó los premios nobel.

BIOACTIVACIÓN DE LOS NITRATOS

Los nitratos se van a activar mediante la nitrato reductasa que es dependiente de glutatión, entonces se
genera un alcohol y el anión nitrito que en medio ácido va a generar o se va a reducir al radical NO y
ya sabemos que el NO, el óxido nítrico es el que finalmente estimulará la guanilato ciclasa y que va a
desencadenar la vasodilatación.
NITROGLICERINA (TRINITRATO DE GLICEROL)
Química: Es un éster del glicerol

❖ Se absorbe fácilmente a través de la piel y posee un potente efecto vasodilatador (acción

muy rápida). Sobre todo aquellas presentaciones que son a nivel sublingual, actualmente se
incorporó una formulación en spray que permite la administración sublingual de forma
bastante rápida para que llegue rápidamente a nivel cardíaco.
❖ Desencadena de preferencia vasodilatación de las arterias coronarias epicárdicas, lo hace
muy útil en esta patología porque restaura el balance entre el suministro de oxígeno por la
dilatación y la demanda de oxígeno por la disminución de la carga que tiene que hacer el
miocardio, la carga de trabajo, entonces restaura el balance entre el suministro y la demanda
de oxígeno.
❖ Presentación: solución inyectable.

Es un éster de glicerol todos ellos donantes de óxido nítrico.

ISOSORBIDA DINITRATO
❏ Química: Es un éster de alcohol orgánico (polioles) con ácido nítrico.
❏ Fármaco que se administra V.O de acción corta.

La disposición del grupo del “nitrato” o del éster de nitrato el que entrega el NO como sabemos lo que
hacen finalmente que es entregar el NO. Podemos ver que acá el metabolismo está estéricamente
menos impedido, está más expuesto al metabolismo y el de arriba estaría más escondido por así
decirlo, entonces acá rápidamente entrega el NO.
ISOSORBIDA MONONITRATO
❏ Fármaco que se administra V.O de acción prolongada, porque sólo tiene el grupo que está
escondido, no tiene algún grupo que esté expuesto rápidamente al metabolismo como vimos
anteriormente por lo tanto se va a demorar más en entregar el NO, por eso es que es de acción
más prolongada.
❏ No sufre metabolismo de primer paso y en consecuencia la biodisponibilidad es alta.
❏ Semivida más larga y controlada. Eso netamente se da por la configuración de estos grupos
nitrato en donde obviamente uno está más expuesto y el otro está más “escondido” y eso
obviamente influye en la liberación del NO.

VASODILATADORES PARENTERALES

NITROPRUSIATO SÓDICO (NPS)

❖ Es un profármaco de NO
❖ Vasodilatador potente reduce la presión diastólica ventricular y la resistencia vascular
periférica
❖ Inicio del efecto a la activación transcurren 2 a 5 min, y el fármaco es metabolizado con
rapidez

Este fármaco de aplicación parenteral se utiliza más que nada también para emergencias, tiene un
inicio bastante rápido y además se metaboliza con rapidez, características que lo hacen bastante útil
por ejemplo para lograr un efecto hemodinámico rápido entonces se utiliza en tratamientos de
insuficiencia cardíaca muy grave o bien complicaciones que hayan surgido o bien una
descompensación grave que requiera un efecto inmediato.
Por su estructura podemos ver el grupo ciano y por su metabolismo aparte de su NO se produce el
cianuro.

El cianuro es rápidamente transformado a tiocianato el cual se elimina por los riñones eso en
condiciones normales, si hay algún tipo de insuficiencia tanto hepática como renal habría que evaluar
la administración de este fármaco.

HIDRALAZINA
❖ Es un vasodilatador directo , pero no se conoce su mecanismo de acción. No es de uso
parenteral, vasodilatador por vía oral.
❖ En la IC disminuye la poscarga de los ventrículos derecho e izquierdo al reducir las
resistencias vasculares pulmonar y periférica. Todos los vasodilatadores van a generar una
diferencia de presiones entre que tenga que pasar el líquido por un vaso estrecho a uno más
grande y el trabajo que hay que realizar para poder hacer el paso del líquido por ahí.
❖ Se ha observado una actividad inotrópica positiva directa en el músculo cardíaco no
relacionada con una reducción de la poscarga. No se sabe a ciencia cierta el mecanismo de
acción pero es un efecto clínico que está detallado, observado y estudiado.
Su sistema de anillo se llama ftalazina y está sustituido por una hidrazina, Muchos de estos anillos
ftalazina proporcionan una serie de compuestos con actividad hipertensiva o que sean vasoactivos, por
lo tanto se probaron distintos de estos compuestos con distintas sustituciones y con distintos grupos y
este fue el que tuvo la mayor actividad vasodilatadora en esta posición.

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES

β-ADRENÉRGICOS
❖ La activación simpática en IC apoya la función circulatoria:
→ Incrementa la contractilidad (inotropía positiva)
→ Aumenta la relajación y el llenado del ventrículo
→ Incrementa la frecuencia cardíaca. Eso era cuando se requería justamente un apoyo rápido,
necesitamos que el corazón rápidamente pueda cumplir su función entonces durante muchos
años este método farmacológico para tratar la insuficiencia cardíaca abordó el uso de
fármacos con propiedades simpaticomiméticas.

Durante muchos años, el método farmacológico para tratar la IC abarcó el uso de fármacos con
propiedades simpaticomiméticas pero a largo plazo conllevó un incremento de las tasas de
mortalidad. Sabemos que las catecolaminas a diario también son dañinas para el corazón,
diariamente empiezan a generar cambios al corazón y eso va a llevar a pérdida contráctil y finalmente
va aumentar las tasas de mortalidad, de hecho aumentó.
 ❏ La administración crónica de antagonistas de β receptores se asoció a un beneficio para el
tratamiento (bajas dosis). Y también combinados, obviamente no utilizado solo sino que en
combinación con inotropos, con vasodilatadores, con diuréticos, etc, siempre en asociación y
a bajar dosis.
❏ Diversos estudios demostraron que los β antagonistas mejoran los síntomas de la IC y la
tolerancia al ejercicio físico. Esto se debe más que nada a la prevención de los efectos
adversos de las catecolaminas sobre el miocardio, ya que las catecolaminas de forma diaria,
en el transcurso de los meses, años empiezan a generar daño también entonces es eso lo que
se ayuda a prevenir con estos beta bloqueadores en conjunto con otros fármacos obviamente,
solos no sirven.

El carvedilol también es antagonista alfa1 y tenían una ventaja adicional que eran antioxidantes que le
generaban este grupo carbazol que lo hacían útil en este tipo de patologías.
Disminuyen la frecuencia de taquiarritmias que puedan generar las catecolaminas o la misma
toxicidad al miocardio que se pueda producir por el uso o por las catecolaminas a largo plazo, por ello
se puede usar agonistas o antagonistas dependiendo de la condición del paciente. NO hay una receta
única, hay distintos esquemas de tratamiento que las clínicas recomiendan pero que muchas veces se
va probando y no se ve respuesta se van cambiando,etc, no hay una receta única menos en
enfermedades cardiovasculares, los esquemas de tratamiento son bastante combinados, por lo general
se utilizan varios fármacos hasta lograr la mejor terapia.