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Relajantes Musculares

Oscar Madera
Proceso anestsico

Hipnosis Analgesia
Estado
Anestsico

Relajacin NM
Indicaciones del uso de
RNM en Anestesia
Proveer condiciones de
intubacin buenas y atraumticas
Parlisis muscular a
requerimiento de la tcnica
quirrgica.
Facilitar el control de la
ventilacin.
Sistema Nervioso Simptico y Parasimptico
vs. Sistema Eferente Somtico
Morfologa de la Unin Neuromuscular
Maduracin de la placa Neuromuscular

ARIA:
- Inductores de la actividad de los receptores de
Acetil Colina
( Neuregulina, Agrina)
- Son factores de crecimiento derivados del
nervio que hacen que los receptores se agrupen
en el rea sub sinptica y evolucionen a la
isoforma madura
Otros factores:
- Rapsina, Pptido relacionado con el gen del
Calcitonina, Utrofina, y distroglicano
Formacin de la placa neuromuscular
Maduracin de
la placa
Neuromuscular
Union Neuromuscular Adulta
PROTEINAS DE LAS VESICULAS DE LA PLACA NEUROMUSCULAR
EXOCITOSIS
Complejo SNARE : grupo de protenas
que participan en la exocitosis
A) Protenas asociadas a las vesculas:
- sinatofisina, sinapsina,sinaptobrevina, sinaptotagmina
B) Protenas asociadas al plasmalema:
- sintaxina
C) Protenas asociadas al sinaptosoma:
- SNAP-25

Toxina botulnica Neurotoxina tetnica


Vesculas almacenadoras de
Acetil Colina:
VP2 :
- pequeas, en la zona activa,
asociadas a canales del calcio tipo P.
Tres subtipos:
- Abren por poco tiempo y se
recuperan
- Abren por mucho tiempo y no
colapsan completamente
- Se colapsan completamente y no se
recuperan
VP1 :
- Grandes y de reservas
Distribucin de las
vesculas y los
- Fijadas al citoesqueleto por
receptores en la placa proteinas: actina, sinapsina y
neuromuscular espectrina
- Liberadas por estimulos frec.o de
largo tiempo
- Canales del Calcio tipo L ???
Complejos proteicos vesiculares,
citoslicos
y del sinaptosoma
Mecanismos de Exocitosis
Sntesis, almacenamiento, liberacin y regradacin de la Acetil
Colina en la Placa Neuromuscular
MODIFICACION DE LAS
PROTEINAS EN LAS DISTROFIAS
Esquema de un receptor de la
union NeuroMuscular
Las dos
subunidades
de
glicoprotei-
nas alfa
son las que
poseen los
receptores a
la Ach

Paul Barash,
Clin. Anesth.
Fourth Ed.
Clasificacin Receptores Nicotnico

Tipo de Otro Localizacin Estructur Mecanismo


Receptor nombre a s
postsinaptic
o
Tipo Unin Pentmer Canal inico
muscular neuromuscul Despolarizaci
o
n (Na K )
Nm Receptor de ar
(2)2
la placa
terminal
Tipo Postganglio Solament Canal inico
Despolarizaci
neuronal, nares e
n (Na K )
Nn Receptores dendritas subunida
ganglionar des y
es
Receptores Colinrgicos Neuromusculares

Receptores post unionales


- Isorformas Madura :
- Isoforma Inmadura
Receptores Preunionales
- modula movilizacin de acetil colina ??
Receptores Unionales vs
Extraunionales
Expresin de receptores
neuromusculares inmaduros
En el feto antes de la innervacin de la
fibra muscular
Lesiones de motoneuronas superiores e
inferiores
Quemaduras
Sepsis
Aumento en el catabolismo proteico
muscular
Accion de la SNCh y curares sobre
los canales de Na+, K+ y Ca++
Mecanismo de la contraccin
muscular esqueltica
Historia
1494-Historias de viajeros muertos por
dardos envenenados
1551- Ourar o cucuru (matador de
pjaros)
1812- Un gato curarizado es mantenido vivo
ventilado
1912- Curare es usado para prevenir fracturas
en TEC
1941- Uso en ciruga por Griffith, Culler y
Rovenstine
1951-SnCh usada por primera vez en
Estocolmo, Suecia
El curare se us
Historia por primera vez
en ciruga en
1912,
pero esto
permaneci en el
olvido hasta
1939, donde
comenz a ser
usado por los
psiquiatrassolo
despus del 1942,
la RNM comenz
a ser usada
Secuencia historica
1494 - 1942 Curare
1947 - 1951 Succinylcholine chlorideGallamine,
Metocurine, Decamethonium
1960s Alcuronium
1970s Pancuronium bromide,
1980s Vecuronium bromide, Atracurium
1990 Pipecuronium bromide
1991 Doxacurium chloride
1992 Mivacurium chloride
1994 Rocuronium bromide
1999 Rapacuronium bromide 2000
CLASIFICACIN

De acuerdo a su mecanismo de
accin
De acuerdo a su grupo
farmacolgico
De acuerdo a su tiempo de accin
CLASIFICACIN

De acuerdo a su mecanismo de
accin

Despolarizantes
No despolarizantes
DE ACUERDO AL GRUPO
FARMACOLGICO
-Grupo Esteroideo
Grupo Benzil-
isoquinolineos
onios = esteroideos
urios = Benzilisoquinolineos
Interaccin del RNM con el
receptor
DESPOLARIZANT NO DESPOLARIZANTES
ES
Succinilcolina Benzilisoquinoli Aminoesteroid
nas eos
d- Tubocurarina Pancuronio

Atracurio Vecuronio

Doxacurio Pipecuronio

Mivacurio Rocuronio

Cisatracurio Rapacuronio
DE ACUERDO AL GRUPO
FARMACOLGICO
(Molculas representativas)

Vecuronio
Rocuronio
ESTEROIDEOS
Pipecuronio
Rapacuronio
DE ACUERDO AL GRUPO
FARMACOLGICO
(Molculas representativas)

Atracurio
Doxacurio
BENZILISOQUINOLINEOS
Mivacurio
Cisatracurio
RELAJANTES MUSCULARES Y DURACION DE SU EFECTO

Aclaramiento T = Vd/Cl
ESTIMULO UNICO (TWITCH)

Respuesta diferente al estmulo nico despus de la administracin de


un relajante muscular (flecha) no despolarizante (A) y despolarizante (B).
ESTIMULACIN TETNICA

Respuesta diferente a la estimulacin tetnica (T) despus de la administracin de un relajante muscular no despolarizante (A)
y despolarizante (B). En la respuesta control no hay fatiga (1), en cambio la fatiga aparece slo con bloqueo no despolarizante (2
arriba).
TREN DE 4 ESTMULOS (TOF)

Correlacin entre relacin T4/T1 y el estmulo nico. A, respuesta control.


B, cuando el estmulo nico es el 95% del control, la relacin T4/T1 es
75%. C, la desaparicin de la cuarta respuesta se correlaciona con una
respuesta al estmulo nico de un 25% del control. D, la desaparicin de la
tercera respuesta se correlaciona con una respuesta al estmulo nico de
un 20% del control. E, la desaparicin de la segunda respuesta se
correlaciona con una respuesta al estmulo nico de un 10% del control. F,
la desaparicin de las cuatro respuestas coincide con un bloqueo total,
igual que la ausencia de respuesta estmulo nico
Cont.

Respuesta al tren de cuatro estmulos en un bloqueo


despolarizante. Las 4 respuestas disminuyen en forma uniforme,
sin fatiga, siendo la relacin T4/T1 siempre mayor que 0,7 (70%).
CONTEO POST-TETNICO (PTC)

Potenciacin post-tetnica: La respuesta al estmulo nico


despus de una estimulacin tetnica a 50 Hz. (T50)
durante un bloqueo no despolarizante es potenciada,
obtenindose una respuesta que puede ser contada.
Bloqueo Despolarizante (Succinilcolina)
Fase I (Bloqueo tpico):
- Duracin corta (5 a 10 min)
- Metabolismo por la Pseudocolinesterasa
(butrirocolinesterasa) a succinilmonocolina (con
dbil efecto)
- Fasciculaciones previa al BNM
- Ausencia de decaimiento y de facilitacin post
tetnica despus de un tren de cuatro o de una
estimulacin tetnica
Fase II (Desensibilizacin )
- Se comporta como un bloqueo No Despolarizante
BLOQUEO DESPOLARIZANTE:
Las caractersticas clnicas y electromiogrficas
de este tipo de bloqueo son:
- Presencia de fasciculaciones musculares que
preceden a su inicio de accin
- Ausencia de fatiga ante la estimulacin lenta
o tetnica
- Ausencia de potenciacin post-tetnica
- Potenciacin con anticolinestersicos
- Antagonismo con relajantes no
despolarizantes
- Potenciacin con otros relajantes
despolarizantes.
Bloqueo Despolarizante (Succinilcolina)
Efectos adversos:
1. Prolongacin del bloqueo por Pseudocolinesterasa
atpica
# de la dibucaina (80% nl20% homocigtica)
2. Hiperkalemia
3. Aumento de la presin intraocular
4.- Aumento de la presin intragstrica
5.- Dolores Musculares
6.- Arritmias /Bradicardia
7. Rabdomiolisis
8, Hipertermia maligna
9. Alergias /broncoespasmo/anafilaxia
Succinilcolina
Problems with succinylcholine-I
Some patients have prolonged
duration
Pseudocholinesterase abnormality
Low pseudocholinesterase activity
Pathophysiology
Spread of acetylcholine receptors
secondary to denervation
Spread of acetylcholine receptors
secondary to immobilization
Spread of acetylcholine receptors
secondary to prolonged
neuromuscular blockade
All lead to hyperkalemia
Succinylcholine problems-III
Hyperkalemia
Patients with muscular dystrophy
Burn patients
Trauma patients
Immobile patients
Nerve injuries
Septic patients
Malignant Hyperthermia
BLOQUEO NO DESPOLARIZANTE:
Las caractersticas clnicas y
electromiogrficas de este tipo de bloqueo
son:
- Ausencia de fasciculaciones secundarias a
su administracin
- Fatiga ante la estimulacin lenta o tetnica
- Potenciacin post-tetnica
- Antagonismo con anticolinestersicos
- Potenciacin con otros relajantes no
despolarizantes
- Antagonismo con relajantes despolarizantes
BLOQUEO DUAL (EN FASE II)

Las etapas de este tipo de bloqueo son:


- Bloqueo despolarizante tpico
- Fase de taquifilaxis: la repeticin de una
dosis produce respuestas decrecientes
- Fase de inhibicin de Wedensky: hay
fatiga slo con estimulacin tetnica
- Fase de debilitamiento y facilitacin: el
bloqueo dual se va haciendo evidente y
los anticolinestersicos mejoran la
transmisin neuromuscular
- Bloqueo no despolarizante tpico
Volumen de distribucin Vd

Vd = 150-300 ml

SALES AMONIO CUATERNARIO anin- + catin+


Resumen farmacologa

Ionizacin total: sales disociadas

No acumulacin
Vd pequeo: espacio extravascular
Aclaramiento variado

Inicio accin rpido


Alta Ke0
Baja potencia
Aclaramiento y reversin del bloqueo
Duracin de accin de los
RNM
Relajantes musculares NO despolarizantes

Los relajantes musculares esteroidales de


accion intermedia
( Vecuronio y Rocuronio) tienden a depender
mas de la excrecion biliar o hepatica para su
eliminacion . Estos se emplean con mas
frecuencia que los esteroidales de larga
duracion ( Pancuronio y Pipecuronio)
Relajantes musculares NO despolarizantes

El atracurio es una isoquinolina de accion intermedia. Se


inactiva en el plasma por medio de una ruptura
espontanea llamada elimiancion de Hofmann.
El Principal metabolito es el Laudanocine y a un cido
cuaternario que no poseen propiedades de relajacin
neuromuscular. El Laudanosine se metabolisa
lentamente por el higado y y tiene una vida media de
eliminacion larga ( unos 150 min ) El referido
metabolito cruza la barrera hematoencefalica y se
concentra en el cerebro provocando convulsiones y
aumenta los requerimientos de los anestesicos volatiles.
Durante la anestesia quirurgica los niveles sangujineos
de Laudonocine alcanza rangos de 0.2 a 1 mcg/mL, sin
embargo durante infusiones prolongadas (en cuidados
intensivos puede lacanzar niveles de 5 mcg/mL.
Relajantes musculares NO
despolarizantes

El Cisatracurio es un potente
isomero del Atracurio. Tiene
menos dependencia de
inactivacion hepatica, produce
menos Laudanosine y libera
menos histamina. .
Relajantes musculares NO
despolarizantes

El Mivacurio es un compuesto isoquinolinico con la duracion


de accion mas corta de los relajantes musculares NO
despolarizantes. Si embargo su inicio de accion es mas
lenta que la Succinilcolina . Grandes dosis se asocia a
mucha liberacion de histamina, que puede llevar a excesiva
hipotension, eritema y broncoespasmo. Este compuesto se
aclara rapidamente en el plasma por una Colinesterasa y
es independiente del higado y rinones. Sin embargo en
pacientes con fallo renal que a menudo cursan con
disminuido niveles de Colinesterasa plasmatica, su duracion
puede prolongarse.
POTENCIA TIME TO EFFECT (s)

uM/kg 50% 90% mx


Rapacuronio 1.250 53 77 117

Succinilcolina 0.895 51 75 109

Rocuronio 0.584 52 105 246

Atracurio 0.224 110 192 338

Vecuronio 0.073 125 201 324

Mivacurio 0.073 123 201 317

Cisatracurio 0.049 165 268 420


WHAT USE FOR RELAXANTS IN
AMBULATORY CARE ?

1. INTUBATION

2. MUSCLE RELAXATION FRACTURE REPOSITION

3. LAPAROSCOPY

4. MINOR SURGICAL PROCEDURES


Efectos Adversos de los Relajantes
Musculares NO despolarizantes
Vecuronio, pipecuronio, doxacurio , cistracurio y rocuronio
tienen minimos o casi ningun efecto cardiovascular.
Pancuronio, Atracurio y Mivacurio producen alt
cardiovasculares tanto por sus efectos autonomos como
por liberacion de histamina
La Tubocurarina y en menor proporcion metocurina,
mivacurio y atracurio porducen hipotension por liberacion
sistemica de Histamina.
El Pancuronio produce un moderado aumento de la FC y
del GC con poco cambios en la Ressistencias
Vasculares Perifericas.
Efectos Adversos de los Relajantes
Musculares NO despolarizantes:
Hipotensin por liberacin de
histamina:
- tubocurarina, metocurina, mivacurio, atracurio
Taquicardia: (Pancuronio, Galamina)
Disminucin T.A. ( Alcuronio)
Poco efecto cardiovascular:
- Vecuronio, pipecuronio, doxacurio, rocuronio
CARDIOVASCULAR EFFECTS:
1. HISTAMINE RELEASE
Benzylisoquinolines
2. EPINEPHRINE REUPTAKE (II) BLOCK
Pancuronium, Gallamine
3. VAGOLYSIS
Pancuronium, Rocuronium
4. GANGLION BLOCKADE
Tubocurarine
5. CARDIAC MUSCARINIC EFFECT
Pancuronium, Gallamine, Succinylcholine
6. PAIN INJECTION
Rocuronium
Interacciones de los relajantes
musculares
Anestesicos Generales (aumentan el bloqueo)
Antibiticos ( aminoglucsidos)
Anestsicos locales
Antidisrritmicos
Anticolnestersicos y Reversin:
- Neostigmina (1/2 2 h)
- Piridostigmina (3-6 h)
- Edrofonio
Interaccin con otros frmacos
Reversion de los Relajantes
musculares No despolarizantes:

Neostigmina
- Atropina
Reversin farmacolgica de los
RNM
Anticolinestersicos Dosis Inicio Duracin
(mg/kg) (min.) (min.)
Neostigmina 0.03-0.07 1 20-30
Edrofonio 0.5-1 0.5-1 5-20

Antimuscarnicos

Atropina 0.01-0.04 < 1. 45-60


Glicopirulato 0.005-0.02 1-3 7
Revertidor especfico
SUGAMMADEX

Uniones
electrostticas
Disminucin
concentracin
efectiva de
rocuronio en
plasma
Gradiente de
concentracin,
salida rocuronio de
hendidura y tejidos
Cont.
Mejor que neostigmina en:
Ms rpido y efectivo con rocuronio y
vecuronio
Mnimos efectos secundarios en los
estudios realizados
No estimulacin muscarnica
Problemas: precio?
No eficiente con atracurio y cisatracurio
Rutina?Succinilcolina para pacientes
problemticos desde un principio?
ESPASMOLITICOS
Diazepam, Baclofn, Tizanidina
Dantroleno
-Espasmoltico que acta fuera del SNC
- Interfiere en la liberacin del Ca++ activador por
unin de los receptores
Rianodnicos del Retculo sarcoplsmico
- Reduce el acoplamiento Exitacin-Contracc
- Util en el Tx de la Hipertermia Malingna
- Dosis: 25 mg/d, aumentar a max 100mg
Tx espasmo local algudo
CARISOPRODOL
CLORFENESINA
CLORZOXAZONA
CICLOBENZAPRINA
METAXALONA
METOCARBAMOL
ORFENADRINA