Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

2021-04-07 10:52:50
FÓRMULA MÉDICA Nro. Prescripción
20210407138027052974

DATOS DEL PRESTADOR

Departamento: Municipio: Código Habilitación:
ATLÁNTICO BARRANQUILLA 080010003601
Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
802000955 INSTITUTO DE LA VISION DEL NORTE & CIA. LTDA.
Dirección: Teléfono:
CRA. 51B # 84-150

DATOS DEL PACIENTE

Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
CC1001939017 TOCORA GOMEZ JEISI PAOLA
Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
1001939017 H521 MIOPIA SUBSIDIADO AMBULATORIO - NO PRIORIZADO

MEDICAMENTOS
Tipo prestación Nombre Dosis Vía Administración Frecuencia Indicaciones Duración Recomendaciones Cantidades
Medicamento / Administración Especiales Tratamiento Farmacéuticas
Forma Farmacéutica Nro / Letras / Unidad
Farmacéutica
SUCESIVA [OLOPATADINA] 2 GOTA(S) CONJUNTIVAL 12 HORA(S) SIN INDICACIÓN 3 MES(ES) SOLUCION 4 / CUATRO /
2MG/1ML / OTRAS ESPECIAL OFTALMICA FRASCO
SOLUCIONES FRASCO X 5 ML,
1GOTA CADA 12
HORA(S) EN
AMBOS OJOS POR
3
MES(ES)SUMINIST
AR: 4 FRASCO(S)

PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC1019056916 VANESSA JULIETTE ESCORCE CUENTAS
Registro Profesional:
1019056916
Especialidad: Firma
CodVer: 03DF-9608-447A-0883-B839-903C-A37F-2941
La vigencia de la prescripción es la establecida en la Resolución 1885 de 2018.Art. 13. Numeral 5.

MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2021-04-07 10:52:55 Página 1