Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

2021-04-27 16:16:03
FÓRMULA MÉDICA Nro. Prescripción
20210427117027459954

DATOS DEL PRESTADOR

Departamento: Municipio: Código Habilitación:
ATLÁNTICO BARRANQUILLA 080010003601
Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
802000955 INSTITUTO DE LA VISION DEL NORTE & CIA. LTDA.
Dirección: Teléfono:
CRA. 51B # 84-150

DATOS DEL PACIENTE

Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
CC32621434 MACHADO DE MARTINEZ ROSARIO MARIA
Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
32621434 H401 GLAUCOMA PRIMARIO DE ANGULO CONTRIBUTIVO AMBULATORIO - NO PRIORIZADO
ABIERTO

MEDICAMENTOS
Tipo prestación Nombre Dosis Vía Administración Frecuencia Indicaciones Duración Recomendaciones Cantidades
Medicamento / Administración Especiales Tratamiento Farmacéuticas
Forma Farmacéutica Nro / Letras / Unidad
Farmacéutica
SUCESIVA [BRIMONIDINA 2 GOTA(S) OFTALMICA 12 HORA(S) SIN INDICACIÓN 3 MES(ES) SOLUCION 4 / CUATRO /
TARTRATO] ESPECIAL OFTALMICA LIBRE FRASCO
2MG/1ML ; DE
[DORZOLAMIDA] CONSERVADORES
20MG/1ML ; FRASCO X 5ML,
[TIMOLOL] 1GOTA CADA 12
5MG/1ML / OTRAS HORA(S) EN
SOLUCIONES AMBOS OJOS POR
3
MES(ES)SUMINIST
AR: 4 FRASCO(S)

PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CE506659 MARPED CECILIA MORLES MARTINEZ
Registro Profesional:
08-3955
Especialidad: Firma
CodVer: 9D3C-6DA6-9463-18A1-DC18-DDE8-4870-A2A9
La vigencia de la prescripción es la establecida en la Resolución 1885 de 2018.Art. 13. Numeral 5.

MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2021-04-27 16:16:04 Página 1