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c om
1.OTOLARINGOLOGIA/educación 2.ENFERME-
DADES OTORRINOLARINGOLOGICAS 3.LI-
BROS DE TEXTO I.Villar Suárez, Manuel S.
W18
Autores
Suárez".
Dra. Miriam Zaldívar Ochoa
Especialista de I Grado en Otorrinolaringología. Miembro numerario de la Socie-
dad Cubana de Otorrinolaringología. Instructora de ORL del ISCMH. Hospital
Clinicoquirúrgico Docente "Manuel (Piti) Fajardo".
Colaboradores
Prólogo
Una de las tareas que el Profesor Manuel S. Villar Suárez me dio la oportunidad de
realizar en este
mente. Para mí libro fueuna
ha sido la de su edición.
importante La comencé
experiencia: en marzo
aprendí, de del 2002de
la mano aproximada-
su editora,
el camino para lograr que este libro tomara forma. En este período la muerte nos jugó
una mala pasada puesto que dos de sus autores fallecieron sin poder disfrutar su obra
terminada, la Profesora Mirtha Domínguez Rodríguez a quien debemos el capítulo de
Medicina Homeopática y nuestro guía principal, el Profesor Manuel S. Villar Suárez
Dr. CM.
Esta obra, al igual que la anterior edición, no es perfecta ni acabada. Está realizada
con el interés de resolverle al alumno y al médico básico general sus dudas y guiarlos
para proceder frente a las afecciones comunes a todas las latitudes, quedando exclui-
das las particulares de cada región que la harían interminable y prolongarían mucho
más su aparición.
El colectivo de autores agradece las críticas que se le realicen a esta nueva edición
de nuestro libro de texto que dedicamos a su principal impulsor, el Profesor Manuel S.
Villar Suárez.
Contenido
1. Rinología/ 1
Estudio anatómico de la nariz/ 1
Estudio anatómico de las fosas nasales/ 1
Fisiología de las fosas nasales/ 3
Estudio anatómico de las cavidades anexas de las fosas nasales/ 3
Exploración clinicoinstrumental de la nariz, fosas nasales y cavidades anexas/5
Obstrucción
Epistaxis/ 24nasal/7
Sinusitis/ 28
2. Faringología/ 35
Estudio anatómico de la faringe/ 35
Exploracion clinicoinstrumental de la faringe/ 42
Amigdalitis aguda/ 44
Amigdalitis crónica/ 58
Cuerpos extraños en la faringe/ 62
3. Otología/ 64
Estudio anatómico del oído externo/ 64
Estudio anatómico del oído medio/ 65
Estudio anatómico del oído interno/68
Fisiología del oído/ 70
Exploración clinicoinstrumental del oído/ 72
Afecciones agudas del oído externo/ 85
Afecciones crónicas del oído externo/ 98
Afecciones agudas del oído medio/ 105
Afecciones crónicas
Complicaciones de ladel oído
otitis medio/
media/ 111
117
Síndrome cocleovestibular/ 122
Traumatismos del oído/ 129
4. Laringología/ 137
Estudio anatómico de la laringe/ 137
Fisiología de la laringe/ 143
Teorías sobre la vibración cordal/ 144
Exploración clinicoinstrumental de la laringe/ 144
Síndromes
Afeccioneslaríngeos/ 147
agudas y crónicas de la laringe/ 150
Cuerpos extraños laringobronquioesofágicos/ 157
5. Oncología otorrinolaringológica/ 162
Cáncer de las fosas y senos paranasales/ 162
Cáncer de la nasofaringe/ 164
Cáncer de las amígdalas/ 165
Cáncer de la lengua/ 166
Cáncer de la laringe/ 166
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6. Inmunología / 169
Sistema inmunológico de las mucosas/ 172
7. Otorrinolaringología en tiempo de desastre/ 174
Desatre/ 174
RINOLOGÍA
Los elementos anatómicos capaces de provocar obstrucción nasal se encuentran
situados en el tercio medio del macizo facial, el cual se conoce como piso medio facial,
constituido por la nariz, fosas nasales y cavidades anexas o senos perinasales.
Estudio anatómico
de las fosas nasales
Son 2 cavidades excavadas en el maci-
zo facial, alargadas de adelante hacia atrás,
y separadas por un tabique medio osteocar-
tilaginoso, constituido por el cartílago cua-
drangular, el vómer y la lámina perpendicu-
Fig. 1.1. Pirámide nasal: 1) dorso de la nariz, lar del etmoides, el cual forma la pared interna
2) bordes laterales, 3) espina nasal del frontal, común a ambas fosas nasales, conocida
4) orificio narinal, 5) alas nasales. como septum nasal o tabique nasal (asiento
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ambas,
nariz, layespina
el techo
nasalo pared superior,
del frontal, que está
la lámina formado
horizontal delpor los huesos
etmoides propios
y la pared de la
anterior
del cuerpo del esfenoides (fig. 1.2).
La pared externa de las fosas nasales, la
más compleja y anfractuosa, es común al
seno maxilar homolateral. Además tiene
gran importancia en el enlentecimiento y
control de la presión del aire inspirado. El
esqueleto de la pared está formado princi-
palmente por los huesos de los maxilares y
el etmoides; se observan en ella 3 promi-
nencias dispuestas horizontalmente de
adelante hacia atrás denominadas cornetes
inferior, medio y superior (en algunas oca-
Fig.1.2. Septum nasal: 1) cartílago cuadran- siones existe un cuarto cornete rudimentario).
gular, 2) lámina pe rpendicular de l etmoides, Limitados por los cornetes se encuentran los
3) vómer. meatos inferior, medio y superior, en los cua-
les desembocan los orificios de drenaje del
complejo sinusal. En el meato medio drena el complejo sinusal anterior y en el meato
superior, el complejo sinusal posterior; en el meato inferior desemboca el conducto
lacrimonasal. A 2 cm por detrás de la cabeza del cornete inferior, la pared sinusal de
la fosa nasal es dehiscente, constituyendo la fontanela inferior de Zuckerkandl, sitio
de elección para la punción del seno maxilar (fig. 1.3).
Las fosas nasales se encuentran tapizadas por una mucosa que, de acuerdo con su
estructura histológica, tendrá diferentes funciones: respiratoria y olfatoria.
La mucosa que tapiza la porción respiratoria de las fosas nasales está compuesta
por un epitelio cilíndrico ciliado
seudoestratificado
membrana basal, la quecual
descansa en una
la separa de
un plexo vasculonervioso que intervie-
ne en la regulación de la fisiología de
dicha mucosa.
La porción respiratoria de las fosas
nasales ocupa los 2 tercios inferiores y
la porción olfatoria, el tercio superior, don-
de se modifica la estructura de la muco-
Fig. 1.3. Pared externa de la fosa nasal: 1) cere-
bro, 2) maxilar superior, 3) cornete superior, sa que lacilíndrico
tapiza, constituida
simple, ciliado,por
en un epitelio
el cual se
3') meato superior, 4) cornete medio, 4') meato
medio, 5) cornete inferior, 5') meato inferior, encuentran las células de Schultz, célu-
6) hueso propio de la nariz, 7) vestíbulo na- las bipolares que constituyen el recep-
sal, 8) nasofaringe, 9) seno frontal, 10) seno tor periférico del I par craneal o nervio
esfenoidal, 11) fontanela inferior de Zuckerkandl. olfatorio.
2
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3
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y del cirujano; y una pared superior que forma parte del suelo de la órbita, donde se
labra un conducto el nervio infraorbitario y una pared posterior o posteroexterna, que
se relaciona con la fosa cigomática.
La unión de las paredes del seno maxilar conforma los bordes del seno, de los
cuales el borde alveolar o inferior presenta la mayor importancia, por alojar los ele-
mentos dentarios superiores y presentarse como un verdadero suelo del seno en
cuestión (fig. 1.4).
Seno etmoidal o laberinto etmoidal .
Se encuentra labrado en las masas latera-
les del etmoides y forma parte de la pared
interna de la órbita y de la pared externa de
la fosa nasal. Este seno adquiere caracte-
rísticas de interés clínico en la primera in-
fancia por ser el más neumatizado en esta
etapa de la vida y asiento de inflamaciones
agudas llamadas etmoiditis fluxionarias.
Senos frontales . Se presentan
excavados en el espesor del hueso frontal,
poseen una pared anterior accesible a la
exploración llamada pared quirúrgica y una
Fig. 1.4. Seno maxilar: 1) seno maxilar,
pared posterior que los separa de la fosa
2) pared superior, 3) base, 4) pared
anterior. cerebral anterior. También presentan una
Fig. 1.5. Senos frontales: a) vista anteroposterior, 1) seno frontal, 2) cavidad orbitaria, 3) hueso fron-
tal; b) vista lateral, 1) hueso frontal, 2) lóbulo frontal, 3) seno frontal, 4) seno esfenoidal.
4
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1. Anamnesis.
2. Signos generales y subjetivos.
3. Examen físico.
4. Examen funcional.
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signos
babeo ycomo obstrucción,
apiñamiento voz nasal
dentario, (llamada
síntomas rinolalia)
frecuentes y boca
en la abierta
segunda acompañada de
infancia.
La palpación permitirá recoger una valiosa información acerca del revestimiento
cutáneo-muscular y el esqueleto óseo regional. Por el tacto se pueden detectar
inflamaciones, crepitaciones y hundimientos de estas estructuras, presentes en la
celulitis regional y en las fracturas de la pirámide y los senos perinasales, respectiva-
mente. También se determinarán las características del dolor provocado al nivel del
reborde orbitario, las proyecciones externas de los nervios supraorbitarios e
infraorbitarios, así como la exploración de las paredes accesibles del grupo sinusual
anterior (seno frontal, celdas etmoidales anteriores y medias y seno maxilar) y la
exploración a través de los ligamentos del surco gingivolabial.
Rinoscopia anterior
Es la técnica de exploración de las fosas nasales por vía anterior; el enfermo se
sienta de forma erecta frente al examinador, y este, provisto del espéculo nasal y bajo
un sistema de iluminación directa o refleja, procederá a la inspección de las cavidades
nasales, siguiendo un orden lógico, es decir, de la parte anterior o vestíbulo nasal, a la
posterior, situada en las proximidades de las coanas.
La introducción del espéculo debe ser de forma suave y delicada, sobre todo si
estamos en presencia de un niño, para evitar el daño del área que se va a explorar.
Puesto el espéculo en su lugar, se efectuará la inspección desde el vestíbulo nasal
hacia las estructuras internas de las fosas nasales y su mucosa, permitiendo detectar
las alteraciones de los cornetes, septum nasal y mucosa nasal.
Posteriormente se procede a desplazar la cabeza del examinado hacia arriba y
atrás, hasta un ángulo de 30º, lo que permite observar los espacios interturbinales
llamados meatos (espacios limitados por los cornetes), donde desembocan los orifi-
cios de drenaje de los senos perinasales y el conducto lacrimonasal. A continuación, si
es necesario, se procede a la palpación con estilete abotonado, explorando la mucosa
nasal y las estructuras normales o patológicas que hallemos en el interior de las fosas
nasales, lo que facilita identificar induraciones, tumores y alteraciones de la sensibili-
dad de la mucosa por trastorno en el V par craneal.
En aquellos enfermos cuya afección no permite realizar un buen examen rinológico,
se utilizan vasoconstrictores (solución de efedrina al 1%) para obtener la retracción
de la mucosa y poder realizar una mejor exploración.
Diafanoscopia
Tiene como principio transiluminar las cavidades anexas a las fosas nasales; este
proceder, clásicamente muy utilizado, va perdiendo utilidad debido a las limitaciones
que tiene como diagnóstico de certeza, ya que no permite el estudio completo del
complejo sinusal.
Estudio radiológico
Puede ser simple o contrastado y se emplea con la finalidad de estudiar, funda-
mentalmente, el estado estructural de la mucosa del complejo sinusal. Para realizarlo
se coloca la cabeza del enfermo en distintas posiciones con respecto al plano de la
mesa de exploración; de acuerdo con esto se obtienen la relación mentonasoplaca o
posición de Waters, la frontonasoplaca y la posición de perfil o lateral, vista esta de
particular importancia para evidenciar la presencia o no de niveles líquidos sinusales,
así como para realizar el estudio de la profundidad del seno frontal y el complejo
sinusal posterior (celdas etmoidales posteriores y seno esfenoidal).
Empleando la técnica de punción diameática o difusión de Proetz, se puede intro-
ducir contraste
funcional de lasen las cavidades,
estructuras lo sinusales.
internas que permite determinar la capacidad y estado
Recientemente han surgido nuevos métodos de diagnóstico que van sustituyendo a
los anteriores; nos referimos al ultrasonido diagnóstico o ecografía y a la termografía,
los cuales, mediante "el bombardeo" de ondas cortas y la recepción de cambios de
temperatura local, registran gráficas descriptivas de la situación existente en el inte-
rior de la cavidad sinusal. La tomografía axial computadorizada ofrece grandes posi-
bilidades en el diagnóstico de afecciones rinosinusales.
Obstrucción nasal
La deficiencia o insuficiencia en la ventilación nasal, se conoce como obstrucción
o tupición de las vías aéreas superiores, predominantemente durante el momento de la
inspiración, lo que no excluye la existencia de obstrucción nasal espiratoria.
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Furunculosis nasal
Se conoce como tal la inflamación tisular necrótica que se desarrolla de forma
aguda en la pirámide nasal, teniendo la mayoría de las veces como base una foliculitis
crónica.
La localización más habitual es la punta de la nariz y la superficie interna de las
alas nasales, en el ángulo superointerno, sin incluir la participación de los folículos
pilosos de las vibrices que encontramos en los orificios narinarios.
La furunculosis nasal se puede presentar en forma circunscrita y perfectamente
localizada, o de forma difusa, con participación en el proceso inflamatorio de toda la
región que ocupa la pirámide nasal, presentándose en este caso como una celulitis
regional.
La infección de los folículos pilosos puede ser única o múltiple, constituyendo el
cuadro conocido como vestibulitis, que puede extenderse a todo el orificio narinario y,
en ocasiones pasar al estado de cronicidad (figs. 1.6 y 1.7).
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Patogenia
Cuadro clínico
Fig. 1.6. Furúnculo de la punta de la nariz.
Esta afección se presenta con los sig-
nos clínicos de los procesos inflamatorios
agudos, es decir, dolor y rubor acompaña-
dos de malestar general, fiebre y estado
edematoso del labio superior, surco nasolabial
y párpado inferior de acuerdo con la exten-
sión del proceso inflamatorio.
En la localización vestibular la formación
de costras es frecuente, la cual sumada al
estado inflamatorio agudo, produce dificul-
tad en la ventilación nasal homolateral.
La exploración de la pirámide nasal y del
Fig. 1.7. Furúnculo de la superficie interna vestíbulo mediante el espéculo se hace muy
del ala nasal. difícil por el dolor intenso que produce el
más leve movimiento de estas estructuras.
Cuando se logra realizar la rinoscopia anterior se observa el estado inflamatorio, el
enrojecimiento del área vestibular y, en algunas oportunidades, un área blancoamarillenta
acuminada en el centro de la inflamación, que corresponde al llamado "clavo" del
furúnculo.
Diagnóstico
Evolución y pronóstico
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Por otra parte, puede evolucionar a una celulitis regional con participación de ele-
mentos vasculares y provocar complicaciones tromboembólicas de la vena angular de
la cara del seno cavernoso, cuyo pronóstico habitualmente es fatal. El pronóstico de la
furunculosis de esta región siempre es reservado por el brusco viraje evolutivo que
puede tener la enfermedad.
Tratamiento
Traumatismo nasal
Bajo este concepto se agrupan las agresiones producidas por agentes externos a la
mucosa nasal, al esqueleto osteocartilaginoso de la pirámide nasal o ambos, y a las
fosas nasales, que pueden producir o no solución de continuidad de la piel de las
regiones nasal y paranasal.
Clasificación
Tomando como índice la dirección del agente contundente sobre la pirámide nasal,
clasificaremos los traumatismos en:
Patogenia
Por ser la pirámide nasal un órgano impar y medio que sobresale del complejo
craneofacial, fácilmente sufre agresiones voluntarias o involuntarias. Estas producen
lesiones de diferente envergadura, de acuerdo con las estructuras que resulten daña-
das y la dirección del agente contundente pueden producirse desde simples soluciones
de continuidad de la piel que reviste la pirámide nasal, hasta fracturas serias de la
estructura osteocartilaginosa subyacente, incluyendo el desgarramiento de la mucosa
nasal.
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Cuadro clínico
Diagnóstico
Evolución
Los traumatismos nasales tienen una evolución satisfactoria, siempre que se apli-
quen las medidas terapéuticas iniciales que garanticen su remisión en tiempo y pre-
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Pronóstico
En todo traumatismo, por las posibles complicaciones que puede entrañar, su pro-
nóstico es de menos grave a grave, debido a las deformaciones que pueden ocurrir.
Tratamiento
El tratamiento inicial está orientado por el cuadro clínico que presenta el enfermo.
Se comenzará por la desinfección, regularización y sutura de las heridas de partes
blandas; el tratamiento de la epistaxis será de acuerdo con su intensidad.
La antibioticoterapia y los antinflamatorios y analgésicos, serán de indicación obli-
gatoria, lo cual permitirá la remisión adecuada al especialista, quien determinará o no
la necesidad o no de tratamiento quirúrgico y la reducción de fractura, la resección del
septum nasal o la reparación de pérdida de sustancia.
Ante la pérdida de líquido cefalorraquídeo se indicarán de inmediato el reposo en
decúbito supino y la remisión al especialista para evitar complicaciones
encefalomeníngeas.
Patogenia
Dos son los factores fundamentales que intervienen en la génesis de las desviacio-
nes del septum nasal: el desarrollo desigual de los componentes del complejo
maxilofacial
La acciónydel
losagente
traumatismos.
traumático se explica por sí sola y fue estudiada en el tema
correspondiente a traumatismos nasales.
El desarrollo desigual se produce a causa del crecimiento vertical del septum na-
sal, en una cavidad cuyo diámetro correspondiente se encuentra disminuido por la
elevación anormal del paladar duro, lo que provoca la incurvación del tabique nasal.
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aa b
b
El niño adenoideo y el rinítico crónico crean una predisposición especial para faci-
litar la incurvación del septum nasal en su crecimiento, debido al desarrollo desigual
referido.
Cuadro clínico
Diagnóstico y evolución
Complicaciones
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Pronóstico
Tratamiento
Clasificación
Patogenia
Laque
lidad naturaleza de los
tengan para cuerpos extraños
franquear es múltiple
los orificios y está
de las fosas en relación
nasales. confrecuente-
Los más la posibi-
mente encontrados son botones, semillas, fragmentos metálicos, alimentos, larvas de
moscas y otros.
La penetración de los cuerpos extraños en las fosas nasales puede ocurrir de
forma accidental o voluntaria; ya sea por el orificio anterior o narinario o por el orificio
posterior o coana (en este último caso producto de vómitos explosivos, golpes de tos o
parálisis velopalatina). Una incidencia importante en esta entidad la tiene la edad del
enfermo y sus condiciones mentales.
El niño, en sus juegos, puede llevar voluntariamente a sus fosas nasales cualquier
fragmento de materia que sea capaz de franquear el orificio anterior de ellas y quedar
allí alojado; lo mismo sucede con los deficientes y enfermos mentales.
Existen condiciones que predisponen a la afección, como las rinopatías purulentas,
las cuales atraen diferentes tipos de moscas que depositan sus larvas en la fosa in-
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Cuadro clínico
Los síntomas, como en todas las afecciones, dependen del carácter, el tamaño y la
localización del cuerpo extraño, conjuntamente con la respuesta natural que se pro-
duzca en las fosas nasales. Los más habituales son la obstrucción nasal, frecuente-
mente unilateral; la secreción nasal homolateral, que puede variar de serosa a
mucopurulenta por la existencia de infección sobreañadida y, en ocasiones, con es-
trías sanguinolentas que pueden presentarse como verdadera epistaxis y por último, la
neuralgia facial. La rinoscopia anterior permite observar el estado inflamatorio de la
mucosa nasal, comprobar las características de la secreción referida por el enfermo y
verificar la interrupción que el cuerpo extraño crea en la luz de la fosa.
Una larga permanencia del cuerpo extraño permite que aparezcan ulceraciones,
tejidos de granulación y variaciones en el carácter de las secreciones, causados por
la infección existente.
Diagnóstico
Evolución y pronóstico
Complicaciones
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Tratamiento
Patogenia
Cuadro clínico
Diagnóstico
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Evolución
Tratamiento
Está regido por la incisión y el drenaje Fig. 1.9. Hematoma del septum nasal: 1) punta
del hematoma, de forma quirúrgica y apo- de la nariz, 2) septum, 3) hematomas, 4) cornetes
inferiores, 5) fosas nasales.
yado con antibioticoterapia y analgésicos.
La punción del hematoma no está indi-
cada como tratamiento, pero sí como método de diagnóstico de certeza. El tapona-
miento nasal es opcional.
Patogenia
ejemplo, el furúnculo
se como absceso del labiodesuperior
metastásico o el generales
afecciones de la columela. También
(erisipela, puedeycomportar-
escarlatina diabetes).
Cuadro clínico
Esta entidad se caracteriza por el síndrome obstructivo nasal con marcado déficit
de ventilación y acompañado de dolor lancinante localizado en la pirámide nasal con
irradiación a las áreas vecinas paranasales. Se puede presentar fotofobia y lagrimeo;
la toma del estado general es marcada y la fiebre elevada, presentando el enfermo
facies de impregnación tóxica.
Al examinar al paciente se encuentran las masas obstructivas que pueden no dife-
renciarse mucho del hematoma, aunque en el absceso la coloración es más pálida y la
fluctuación mayor.
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Diagnóstico
Evolución y pronóstico
La evolución es más tórpida que la del hematoma, pero bien tratada será satisfac-
toria; la secuela perforativa y deformante estará siempre presente si no se realiza el
tratamiento acorde a la afección.
El pronóstico depende del tratamiento y de las posibles complicaciones
endocraneales que el absceso pueda provocar.
Tratamiento
Atresia coanal
Esta malformación congénita es producida por la persistencia de la membrana
nasobucal que separa las cavidades nasales y faríngea durante el proceso de
embriogénesis. Este diafragma coanal, normalmente ha desaparecido por completo al
momento del nacimiento, lo que permite la comunicación entre las fosas nasales y la
nasofaringe. La presencia de esta membrana nasobucal, de forma parcial o total,
ocasionará la aparición de una serie de manifestaciones clínicas digestivo-respirato-
rias, características de esa afección.
El cierre coanal, producto de la no reabsorción de la membrana nasobucal, puede
presentarse de forma completa y bilateral, lo que provoca situaciones clínicas prácti-
camente incompatibles con la vida, que requieren de una solución inmediata.
Esta alteración del desarrollo embrionario puede afectar ambas coanas o una sola
de ellas, por persistencia total o parcial de la membrana nasobucal, lo que condiciona
el cuadro clínico, la evolución, el pronóstico y el tratamiento de esta embriopatía
(fig. 1.10 a y b).
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Patogenia
Está dada por la presencia de la membrana nasobucal, que se presenta como una
fina y delgada lámina membranosa, como una lámina hialina seudomembranosa o
como un diafragma coanal nasofaríngeo de consistencia osteoide producido por una
reacción osteogénica local.
Cuadro clínico
Los síntomas y signos de esta afección están condicionados por las diferentes
formas de cierre coanal (completo y bilateral, incompleto bilateral o incompleto unila-
teral), lo cual regirá la presencia del cuadro clínico en el recién nacido, en la primera
y segunda infancia, y en el adulto.
Diagnóstico
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Evolución y pronóstico
Complicaciones
Tratamiento
Rinopatía alérgica
Es una enfermedad atópica, o lo que es lo mismo, favorecida por la herencia,
concepto este propuesto por Coca y Coocke para garantizar predisposición. La rinitis
alérgica mediada
localiza en la nariz.por la IgE se refiere a la hipersensibilidad por anticuerpos y se
Clasificación
Patogenia
Describiremos a continuación los factores causales que intervienen en esta enfer-
medad.
Disposición . Incluye la herencia, la idiosincrasia y la psiquis.
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Cuadro clínico
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ciente, lo cual está dado por el predominio vagal durante el sueño. Estos serán enume-
rados a continuación:
1. Mucosa nasal: su aspecto puede variar desde la congestión (en su forma aguda) a
la coloración isquémica y por último, a la lívida.
2. Cornetes: el cornete inferior se encuentra aumentado de tamaño con cambios
degenerativos cuyas características nos hacen recordar la masa encefálica; esta
degeneración polipoidea puede ocurrir en el cornete medio (fig.1.12).
3. Secreción nasal: presenta consistencia acuosa que da una tonalidad brillante a la
mucosa; se debe tener en consideración que puede aparecer sobreinfección
bacteriana o viral (por la disminución de IgA en estos pacientes).
4. Alteraciones oculares: son características de la rinopatía alérgica aguda, en la cual
se aprecia el ojo rojo, a causa de la congestión de los capilares de la conjuntiva y el
lagrimeo (conjuntivitis alérgica).
Diagnóstico
El diagnóstico positivo se hará sobre
la base de la anamnesis, el examen físico
y los exámenes paraclínicos; además, es
de gran utilidad la determinación de IgE
en el suero.
El diagnóstico diferencial respecto a la
Exámenes paraclínicos
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1. Hipertensión mucoacuosa.
2. Mucosa azul pálida, lívida y edematosa.
3. Disminución de la movilidad ciliar y desaparición de la ola ciliar en los casos cróni-
cos.
4. Epitelios con separación de las células sin graves alteraciones; presencia de
eosinófilos y plasmaceles.
5. Glándulas mucosas con hiperactividad de variaciones químicas.
6. Dilatación vascular.
Evolución y pronóstico
Complicaciones
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Tratamiento
Ha sido muy variable la terapéutica empleada en los pacientes con rinitis alérgica,
esta se puede agrupar en tratamiento sistémico (al alcance del médico general), ba-
sado en el uso de autovacunas, desensibilizantes y antihistamínicos, y tratamiento
local (para los especializados). En este último se aplican sustancias vasoconstrictoras,
cauterizaciones químicas de los cornetes inferiores (lesivas para la mucosa, ya que
estas sustancias se difunden creando necrosis hística); galvanocauterizaciones, que
todavía se efectúan y son perjudiciales por las cicatrices fibrosas que engendran; y las
inyecciones con sustancias esclerosantes, menos agresivas para la mucosa nasal.
Se ha empleado la sección del nervio vidiano y el bloqueo del ganglio esfenopalatino,
para actuar sobre las fibras preganglionares y posganglionares como regulador del
funcionamiento de la mucosa nasal; también se cuenta con el uso de la crioterapia de
los cornetes inferiores, la cual crea una escara de poca profundidad que, al despren-
derse, favorece la congestión del cornete, facilitando su recuperación y normalidad.
Está formalmente contraindicado el uso de sustancias químicas que por su pH
sean lesivas para la mucosa nasal, las cauterizaciones quirúrgicas de los cornetes que
favorecen las necrosis hística y la galvanocauterización, debido a la cicatriz fibrosa
que engendra.
Epistaxis
Muchoscomo
identifican han sido los criterios utilizados
la hemorragia para
nasal. Otros definirlalahemorragia
añaden epistaxis; algunos autores la
de las cavidades
anexas a las fosas nasales, y los clásicos la conceptuaban como el sangramiento gota
a gota por la fosa nasal. Completando estas concepciones, otros autores la describen
como el sangramiento por el vestíbulo nasal, si no está obstruido o si el sujeto no echa
la cabeza hacia atrás (epistaxis anterior), o bien la existencia de sangre en la pared
faríngea (epistaxis posterior).
Analizadas estas referencias y las experiencias acumuladas en la atención de en-
fermos con esta dolencia planteamos el concepto de epistaxis como la salida de san-
gre al exterior por vía anterior o posterior, de origen endonasal, retronasal o extranasal,
causada por la ruptura de los elementos vasculares que garantizan la irrigación de las
fosas nasales, senos perinasales y nasofaringe (sistema carotídeo externo e interno);
de acuerdo con la intensidad y el origen se comporta como síntoma (local) o enfer-
medad (general) (fig. 1.13).
24
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Complicaciones
Quirúrgicas d e i n te r v e n c i o n e s
so b re la reg ió n
Traumáticas
A u t o le s i ó n d e l a m u c o s a
Traumatismos n asal (d ig ito ru n )
No in tern o s Cuerpos extraños
q u irú rg icas
Traumatismos Ag resió n d irecta
E p istax is d e externos o accidental
causa local
craneofacial
No
A n g i o m a s e p ta l
traumáticas
Pó lip o san g ran te d el tab iq u e
Tumorales
A n g i o fi b r o m a j u v e n i l n a s o fa r í n g e o
Cáncer
A l t e r a c i o n e s d e l tr o f i sm o ( ú l c e r a d e H a j e k )
Fieb re tifo id ea
Difteria
Inflamatorias
E scarlatin a
esp ecíficas
Sarampión
Secu ela lu ética p erfo rativ a
E p istax is d e Secuela hanseniana
causa general
Arterio sclero sis
Cardiovascular E n f e r m e d a d d e R e n d u - O s l er
Vascu litis h ip erten siv a
Vascu litis in mu n o alérg ica
Hemopatías
C o a g u l o p a t ía s c a r e n c i a le s
Toxemias Endógenas
Exógenas
Clasificación
25
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Cuadro clínico
Diagnóstico
26
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Tratamiento
R/
Gomenol 40 cg
Argirol al 2% 8 gotas
Mentol 15 cg
Vaselina líquida 5g
Vaselina sólida 15 g
Rot. Ungüento nasal
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Sinusitis
Es el proceso inflamatorio agudo o cró-
Fig. 1.14. Taponamiento: a) anterior; b) posterior.
nico, localizado en la mucosa que tapiza las
cavidades anexas a las fosas nasales o senos perinasales. Dicha inflamación puede
ser producida por diferentes mecanismos y causas.
Clasificación
Patogenia
28
http://slide pdf.c om/re a de r/full/1-otor r inola r ingologia -villa r-sua re z 36/216
Varias son las causas que producen esta localización, entre las que tenemos la
rinitis aguda de cualquier causa, los estados inflamatorios de los vestíbulos nasales, el
absceso apical del 2do molar superior y los accidentes barotraumáticos que provocan
sinusitis de vacío.
Cuadro clínico
Se presenta dolor intenso sobre la región geniania del lado afecto, con irradiación a
la arcada dentaria homolateral y secreción nasal en el meato medio, la cual puede
estar ausente o no ser detectada mediante la rinoscopia anterior debido a la ingurgi-
tación de los cornetes, haciéndose evidente solamente a la rinoscopia posterior. Esta
secreción puede variar de la forma serosa a la purulenta.
La fistulización se puede presentar, aunque no es frecuente. Este fenómeno apa-
rece fundamentalmente en aquellos enfermos que han sido sometidos a extracción
traumática del segundo molar superior, o en aquellos en que la raíz de este, procidente
en la cavidad sinusal, facilita la dehiscencia del borde alveolar del seno maxilar. Una
cefalea difusa maxilofrontal acompaña frecuentemente este cuadro, así como la obs-
trucción nasal homolateral. Los síntomas generales de leve a moderada intensidad
acompañan este cuadro clínico, así como un dolor provocado por la palpación sobre la
proyección del nervio infraorbitario.
casSe
depresenta
cualquiera partir
causa,de
enlalas
sinusitis
cuales maxilar aguda, acompañada
las manifestaciones alérgicasdenasales
rinopatías cróni-
desempe-
ñan una función importante.
Las infecciones apicales y periapicales odontogénicas persistentes y los acciden-
tes barotraumáticos repetidos, son causas características. Raramente es una afec-
ción provocada por la vía hematógena.
29
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Cuadro clínico
rinoscopia
inferior. posterior se hace evidente la secreción deslizándose por la cola del cornete
En los enfermos con quistes del seno maxilar, la secreción se presenta de color
ambarino cuando estos se rompen. El cornete y el meato medios se presentan
tumefactos y congestivos. Es común una cacosmia subjetiva.
La presencia de pólipos en el meato medio bloquea la eliminación de las secreciones.
Una cefalea maxilofrontal insidiosa se inicia aproximadamente a media mañana y
mejora a la caída de la tarde, con sensación de pesantez sobre la región geniana del
lado afectado cuando se inclina la cabeza. También es común una ligera hipersensibi-
Entre las causas más comunes tenemos: rinitis aguda de cualquier causa, sinusitis
maxilar aguda y accidentes barotraumáticos.
Cuadro clínico
Esta entidad tiene como causas: sinusitis frontal aguda y maxilar, rinopatías
obstructivas, formaciones osteomatosas bloqueantes del conducto nasofrontal e
hipoplasia o agenesia del conducto nasofrontal.
Cuadro clínico
Cuadro clínico
Cuadro clínico
31
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Cuadro clínico
Diagnóstico
El diagnóstico de una sinusitis estará dado, en primer término, por el cuadro clínico
que acabamos de estudiar, el cual permitirá hacer el diagnóstico probable de la afec-
ción y determinar si nos encontramos frente a un proceso agudo o crónico. De igual
forma es importante tener presente la edad del enfermo.
Para realizar el diagnóstico de certeza de sinusitis, es necesario efectuar el exa-
men de las cavidades anexas de las fosas nasales mediante la diafanoscopia, algo
descontinuada por el alto índice de errores a que puede llevar, ya que solamente
permite orientar de forma muy general, hacia afecciones de los senos frontales y
maxilares.
El estudio radiológico del complejo rinosinusal será el método más adecuado para
el diagnóstico de certeza y está al alcance del médico general; mediante él determina-
remos los velamientos, las opacidades y los engrosamientos marginales de las cavida-
des anexas de las fosas nasales.
Ante un estudio radiológico de evidente toma sinusal, la punción del seno maxilar,
en el caso de los procesos crónicos, permitirá determinar las características del con-
tenido sinusal (purulento, hemorrágico, transparente o ambarino).
Las rinoscopias anterior y posterior serán elementos que, sumados a los anteriores
y según hemos estudiado en el cuadro clínico, orientarán hacia el diagnóstico de loca-
lización.
El estudio radiológico contrastado y la tomografía, ecografía y termografía, permi-
tirán conjuntamente con la tomografía axial computadorizada, la determinación más
detallada del tipo de afección sinusal que presenta el enfermo.
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Exámenes paraclínicos
Evolución
Las afecciones sinusales, tanto agudas como crónicas, lo mismo en el niño que en
el adulto sometido a tratamiento adecuado, tendrán siempre una evolución satisfacto-
ria, por lo que su pronóstico es habitualmente favorable.
Esto no excluye la posibilidad de una evolución tortuosa, condicionada por estados
predisponentes laborales o de afecciones de base que ensombrecen el pronóstico de
una sinusitis y pueden evolucionar hacia distintas complicaciones.
Complicaciones
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Tratamiento
Está regido por la edad del enfermo y la localización del proceso; en términos
generales, tendrá como finalidad eliminar las causas predisponentes y las determi-
nantes, mejorar los síntomas y combatir la infección.
De acuerdo con lo expresado el tratamiento de una sinusitis estará enmarcado en
los aspectos locales, regionales y sistémicos, y dependerá de que el proceso en cues-
tión se encuentre en fase aguda o crónica.
En el caso de la sinusitis aguda localizada en el complejo sinusal anterior en el
adulto, el tratamiento consistirá en analgésicos, medicación nasal (en forma de
instilaciones nasales o aerosol, para mejorar la ventilación), reposo, medidas antipiréticas,
medicación antihistamínica (con el objetivo de bloquear tanto la histamina y las sus-
tancias histaminoides de producción hística, como sistémicas), así como la medicación
antibiótica, a la cual puede sumarse, según el caso, un tratamiento de ultrasonido a
razón de 0,5 W/cm 2 diario, durante 10 a 12 días.
La sinusitis frontal aguda, además de lo señalado, puede requerir tratamiento qui-
34
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FARINGOLOGÍA
La faringe, órgano musculomembranoso de gran importancia en las enfermedades
de la esfera otorrinolaringológica, desempeña una función fundamental como elemen-
to determinante y predisponente de afecciones tanto propias como del resto de los
órganos vecinos (oído, fosas nasales, laringe y otros). Este órgano tiene una continui-
dad anatómica indivisible. No obstante, por sus relaciones directas con las fosas nasales,
la cavidad bucal y la laringe, se le divide en 3 regiones anatómicas, las cuales permi-
ten su mejor estudio y relación con las enfermedades que se presentan en ella.
Al nivel del techo óseo de la faringe (superficie de la porción basilar del occipital),
la mucosa faríngea esta íntimamente unida con la membrana faringobasilar.
En la nasofaringe hallamos un epitelio respiratorio con glándulas mixtas de tipo
mucoso, ubicadas en la submucosa.
La faringe está interrumpida en su pared anterior por 3 aberturas (fig. 2.1). Por
arriba existe la comunicación con las fosas nasales; en el centro, con la cavidad
bucal, y por abajo, con la entrada de la laringe. Estas aberturas de la faringe determi-
nan su división en 3 pisos:
Nasofaringe
La nasofaringe está limitada hacia adelante por las coanas, es decir, las aberturas
posteriores de las fosas nasales. Por debajo de las coanas, la pared anterior de la
nasofaringe, durante la respiración, está constituida por el paladar blando (fig. 2.1). En
el momento de la deglución la nasofaringe queda ocluida por la posición horizontal del
paladar, a causa de la acción de los músculos elevadores y tensores del velo del
paladar; el límite superior está formado por la base del cráneo (la porción basilar del
hueso occipital y la pared inferior del esfenoides).
La nasofaringe en el niño pequeño tiene poca dimensión, mientras que la pared
ósea sobre la que se apoya el adenótomo para la extirpación de las adenoides, es muy
gruesa.
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Cuando el seno esfenoidal está muy desarrollado, esta pared resulta muy delgada
en su parte anterosuperior, por lo que se requiere un mayor cuidado al realizar el
apoyo instrumental. En los niños el tejido linfoideo de la nasofaringe constituye una
amígdala faríngea de gran tamaño. En la nasofaringe la pared lateral adquiere gran
importancia por la desembocadura
nombre de orificio de la trompa
faríngeo de la trompa. Este sedehalla
Eustaquio, cuya
a 0,5 cm porabertura
detrás y recibe el
un poco
por encima de la extremidad posterior del cornete inferior, y al mismo plano del borde
del vómer.
En los recién nacidos, la abertura de la trompa se halla al nivel del suelo de las
fosas nasales. A esta abertura la limita por atrás el relieve tubario ( torus tubarius),
constituido por la prominencia del cartílago.
Los pliegues mucosos, que desde el relieve tubario se dirigen hacia abajo, están
formados por el músculo salpingofaríngeo. Entre el relieve tubario prominente, la pa-
red posterior de la faringe y el techo de la nasofaringe se observa una fosa lateral
delgada, la fosilla de Rosenmülller, en la que se encuentra la amígdala tubaria, imposi-
ble de diferenciar frente a una amígdala faríngea de gran tamaño. La magnitud de los
recesos faríngeos de Rosenmüller depende principalmente de la prominencia del car-
tílago tubario (fig. 2.1).
Todos los procesos expansivos de la nasofaringe pueden ocluir la abertura nasal de
la trompa; aun cuando su tamaño no sea excesivo son capaces de conducir, en la
profundidad de la fosa de Rosenmüller, a fenómenos de compresión en la zona subasilar
de la trompa.
El techo de la nasofaringe es relativamente rectilíneo hacia adelante y muestra una
ligera inclinación hacia abajo, para prolongarse en su porción posterior y seguir una
dirección ligeramente arqueada por la pared posterior vertical de la faringe. En este
punto la pared del seno esfenoidal que forma una prominencia hacia abajo, puede
estrechar el espacio nasofaríngeo hacia adelante y arriba.
La variable arquitectura de la delimitación superointerna y posterior del espacio
nasofaríngeo resulta de gran importancia clínica desde el punto de vista de la explo-
ración digital de la amígdala faríngea.
Orofaringe
La orofaringe comprende el espacio que va desde el paladar blando hasta un plano
horizontal, trazado al nivel del borde superior de la epiglotis (fig. 2.1). El límite anterior
está constituido por el istmo de las fauces. La fosa amigdalina, ubicada entre los
pilares palatofaríngeo y palatogloso, acompañada de la amígdala palatina, constituye
un área de transición entre la boca y la faringe; la valécula epiglótica, situada entre la
epiglotis y la base de la lengua, y la amígdala lingual están incluidas todavía dentro del
área orofaríngea.
Laringofaringe
La laringofaringe se extiende desde un plano horizontal, a la altura del vértice de la
epiglotis y hasta el borde inferior del cartílago cricoides; a este nivel se halla la boca
del esófago, es decir, la transición entre la faringe y este último órgano (fig. 2.1). El
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Arterias
La faringe está irrigada principalmente por la arteria faríngea ascendente, que
cursa por ambos lados del órgano, emitiendo numerosas ramas musculares a lo largo
de su trayecto. Estos elementos vasculares se desprenden de la porción baja de la
arteria carótida externa. En la parte inferior encontramos ramas procedentes de la
tiroidea superior.
Participa también en la irrigación la arteria palatina ascendente con sus ramas, que
procede de la arteria facial, la que a su vez deriva de la arteria carótida externa. Por
otra parte se encuentran ramas de la arteria palatina descendente, originada en la
Venas
La circulación de retorno se produce a partir del plexo venoso faríngeo, unido a
ambos lados de la cara dorsal de la faringe, que drena en las venas faríngeas y estas,
en las venas yugulares internas.
Vasos linfáticos
Las vías linfáticas de la faringe y las amígdalas tienen gran importancia clínica. En
los 3 estratos de la faringe los vasos linfáticos abandonan la pared en una región
determinada. En la pared faríngea posterior y superior, siguiendo la vía eferente pos-
terior; en el receso piriforme, constituyendo la vía eferente anteroinferior y en la
región de las amígdalas palatinas, formando las vías eferentes laterales.
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confluir
interna yendelos ganglios
la vena cervicales
facial (gangliosprofundos,
cervicales situados al medios).
profundos nivel de la venalinfáticos
Estos yugular
regionales aumentan de tamaño en las inflamaciones y tumores de las amígdalas
palatinas (anginas, sepsis, tuberculosis y carcinomas), y se hallan en la profundidad
del cuello y por debajo del ángulo maxilar, delante del músculo esternocleidomastoideo;
por esta razón reciben el nombre de ganglios subángulo maxilares.
Tiene también gran importancia clínica una cadena linfática posterior y profunda,
los ganglios cervicales profundos, ubicados sobre los músculos prevertebrales; este es
el triángulo cervical entre el músculo esternocleidomastoideo y el trapecio y, parcial-
mente, por debajo de este último músculo. Estos ganglios prevertebrales posteriores
se hallan en relación directa con todas las vías eferentes de la faringe. La manifesta-
ción clínica del carcinoma de la base de la lengua y de la hipofaringe, permite deducir
que esta área tiene íntimas relaciones con los ganglios prevertebrales.
Se debe tener presente que en la base de la lengua las vías linfáticas de un lado
pasan al otro, por lo que los tumores de la región pueden provocar también metástasis
ganglionares en el lado contrario. Hay que contar también con estas vías linfáticas
bilaterales en numerosos territorios de la parte central del paladar blando, de la por-
ción media de la base de la lengua y de la nasofaringe.
El drenaje linfático de la faringe puede resumirse, de forma esquemática, de acuerdo
con las diferentes regiones en que se divide para su estudio.
Inervación
La faringe está inervada por los nervios glosofaríngeo y vago; parcialmente por el
nervio laríngeo superior y, en parte, también por el laríngeo inferior, así como por el
simpático y el nervio accesorio; estos nervios forman el plexo nervioso faríngeo que
está situado sobre la pared posterior del órgano. La inervación motora de los múscu-
los elevadores y constrictores de la faringe se realiza a través de los nervios
glosofaríngeo y vago, el constrictor superior de la faringe está inervado por el
glosofaríngeo, mientras que el constrictor medio y el inferior reciben sus nervios de la
porción vagal del plexo faríngeo (nervio laríngeo superior y en parte, el nervio laríngeo
inferior).
El velo del paladar y el área de la amígdala palatina están inervados desde arriba
por fibras procedentes de la segunda rama del trigémino (nervios palatinos posterio-
res), mientras que el lecho tonsilar y la valécula reciben inervación del vago (rama del
nervio laríngeo superior o ramillas procedentes del plexo faríngeo); en el polo inferior
de la amígdala
penetran encontramos
también en la raíz deramas del nervio glosofaríngeo. Sus ramas terminales
la lengua.
Amígdalas
De acuerdo con la localización, las amígdalas se dividen en palatina, faríngea,
tubaria y lingual.
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Amígdala palatina
Amígdala lingual
son calificadas
da por una grancon el nombre
cantidad de folículos
de estos linguales;
folículos. la amígdala
Por lo demás, lingual está
su estructura constitui-
histológica es
igual a la de la amígdala palatina.
el espejo de reflexión.
Examen de la orofaringe
El paciente sentado, con la cabeza recta y en la posición descrita para la rinoscopia
anterior, abre la boca sin esfuerzo. Si bien en algunos sujetos la faringe es visible sin
ayuda de ningún instrumento, casi siempre es necesario utilizar un depresor de lengua.
Delicadamente se deprime la parte anterior de la lengua sin tocar el tercio posterior ni
te más inferior
didura (retroaritenoidea)
transversal, de la faringe
la cual se encuentra se mostrará
por encima bajo la
de la boca forma deEste
esofágica. una hen-
exa-
men de la hipofaringe será completado con la hipofaringoscopia, previa anestesia,
cuando el examen habitual resulta insuficiente.
La exploración de los territorios ganglionares cervicales se hará sistemáticamente
después del examen de la faringe. Por otra parte, puede ser la presencia de una
adenopatía la que determine la indicación de la faringoscopia.
calienta previamente para evitar que se empañe por la condensación del vapor de
agua del aire expirado. Después de haberlo inclinado para pasar la úvula, lo endereza-
mos por debajo y por detrás de esta, de forma que la parte reflectora mire hacia arriba
y hacia adelante.
Imagen de la nasofaringe
Se observa primeramente la imagen de las coanas, es decir, sobre la línea media, el
borde posterior del tabique nasal que es rectilíneo; de cada lado, el orificio coanal de
las fosas nasales está limitado hacia afuera por el saliente de la cola de los cornetes,
de los cuales apreciaremos el volumen y la coloración. Estos cornetes están super-
puestos; el superior, invisible mediante la rinoscopia anterior, aparece ahora claramen-
te; por debajo, el cornete medio, más o menos visible (a veces se oculta por el dorso
del velo), se observa bajo la forma de una gruesa bola redonda, lisa o mamelonada
(en caso de hipertrofia). Obtendremos de esta manera la información sobre la exis-
tencia de una rinitis hipertrófica localizada, la presencia de un pólipo coanal o de una
imperforación; igualmente podemos hacer el diagnóstico de sinusitis posterior por la
presencia de secreción purulenta en esta zona.
Si en lugar de dirigir el espejo hacia arriba y adelante, observamos directamente
hacia arriba, veremos el techo de la nasofaringe, que puede aparecer liso o, por el
contrario, mamelonado, si existen vegetaciones adenoideas.
Una ligera inclinación lateral hace aparecer el orificio faríngeo de la trompa de
Eustaquio, circunscrito por el rodete de la fosilla de Rosenmüller.
Amigdalitis aguda
Designamos con el nombre de amigdalitis aguda (angina aguda), la inflamación de
la mucosa faríngea y de los folículos linfáticos cubiertos por esta mucosa (amígdalas
palatina, faríngea y lingual).
Clasificación
I. Anginas no específicas
1. Localizadas en las amígdalas palatinas:
a) amigdalitis eritematopultácea,
b) amigdalitis seudomembranosa,
c) amigdalitis ulcerosa,
d) amigdalitis y periamigdalitis flegmonosa.
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Patogenia
microbiana que ellas provocan. En fin, el estado general desempeña una función en la
aparición de las anginas, las cuales son frecuentes en los individuos agotados; se
aprecia el desfallecimiento físico y la diabetes, que proporcionan un carácter de alta
gravedad.
Cuadro clínico
un dolor
tada por sordo, unilateral
la deglución o bilateral,
y con con una sensación de inflamación y ardor, aumen-
dolores auriculares.
El examen físico muestra un istmo faríngeo rojo, las amígdalas aumentadas de
tamaño, de coloración púrpura o escarlata con criptas dilatadas. Un grado más allá la
angina catarral se hace pultácea, un exudado blanco cremoso, puntiforme, friable y no
adherente, recubre la amígdala de forma espesa y al nivel de las criptas, de las cuales
parece brotar; jamás recubre los pilares ni es adherente y se deja desprender por la
simple presión del depresor. Encuadrados en esta amígdala tumefacta, los pilares son
rojos pero no edematosos (fig. 2.5).
Una adenopatía satélite y dolorosa ocupa la región subángulo maxilar, y la periadenitis
subesternocleidomastoidea a veces provoca cierto
grado de tortícolis.
Diagnóstico
Exámenes paraclínicos
Evolución
Complicaciones
Tratamiento
Local
General
Angina diftérica
La difteria es una enfermedad fundamentalmente contagiosa, y el contagio se
realiza por la inoculación faríngea del bacilo de Loeffler contenido en las secreciones
nasales o faríngeas de un portador del bacilo. No solo constituye una enfermedad
Difteria común
Cuadro clínico
Evolución
Difteria maligna
Ocurre por la asociación bacteriana sobreañadida
(estreptococo), a partir de una virulencia especial del
bacilo diftérico o de una menor resistencia del terreno.
Cuadro clínico
Fig. 2.6. Amigdalitis diftérica.
Se identifica por los síntomas siguientes:
Tratamiento
Angina de Vincent
Es una amigdalitis aguda específica producida por una asociación fusoespirilar.
Patogenia
Cuadro clínico
no levantados
inflamados ni indurados
alrededor y sangra fácilmente;
de la ulceración; el tejido
la adenopatía amigdalino
no presenta y los pilares
periadenitis; están
la amíg-
dala enferma se presenta muy aumentada de tamaño; la salivación es abundante y el
aliento fétido (fig. 2.7).
Diagnóstico
Exámenes paraclínicos
Evolución
Aproximadamente de 8 a 10 días, al cabo de los cuales las amígdalas cicatrizan.
Tratamiento
Faringitis aguda
La faringitis aguda (catarro faríngeo agudo) es una inflamación mucosa superficial
de la faringe que se manifiesta por tumefacción y enrojecimiento y cursa con trastor-
nos en la secreción de las glándulas mucosas. Solo en casos excepcionales está limi-
tada a la mucosa de la nasofaringe o a la hipofaringe, ya que en la mayoría de los
pacientes la faringitis es la primera manifestación clínica parcial de una infección de
las vías aéreas superiores, inferiores o ambas (faringotraqueobronquitis). El tejido
linfático participa en su totalidad o solo parcialmente en el proceso inflamatorio.
Patogenia
Cuadro clínico
1.
2. Sequedad
Cosquilleoyy,tensión en la faringe.
ocasionalmente, intensa sensación de ardor.
3. Dolor durante la deglución.
4. A veces intensos dolores irradiados a los oídos.
5. Carraspeo faríngeo.
Más tarde aparece una secreción mucopurulenta, a veces abundante, que provoca
tos irritante al principio. Toda la superficie de la pared posterior de la faringe se
encuentra engrosada y muestra un color rojo intenso aterciopelado; cuando existe un
exudado seroso la sequedad da un aspecto brillante, como laqueado. En el estadio de
la secreción mucopurulenta, la mucosa se halla recubierta del correspondiente exuda-
do. Los folículos linfáticos de la pared posterior de la faringe están con frecuencia
hiperémicos e infiltrados y se destacan como prominencias por encima del nivel de la
mucosa. La secreción mucopurulenta se mantiene sobre todo en los niños, debido a
que las amígdalas palatinas hiperplásicas toman parte en el proceso inflamatorio.
La faringitis del adulto es de cuadro no complicado y febril y casi siempre cura en
poco tiempo; rara vez aparecen ganglios en la región. En la forma más grave, que en
la mayoría de los casos se inicia con escalofríos y ascenso de temperatura hasta 40º C
o más, encontramos engrosados y dolorosos los ganglios de la región subángulo maxi-
lar y, en los niños, también los situados detrás del músculo esternocleidomastoideo. La
úvula puede deformarse. El cuadro clínico se completa con apatía, cefalea, anorexia,
náuseas y vómitos.
Diagnóstico
Se hace a partir del cuadro clínico descrito. En los niños hay que descartar la
posibilidad de una enfermedad infectocontagiosa en su comienzo; en el adulto es po-
sible una sífilis secundaria.
Exámenes paraclínicos
Evolución
Aproximadamente de 5 a 10 días.
Tratamiento
Si es viral:
1. Antihistamínico.
2. Vitamina C.
3. Aspirina.
Si es bacteriana:
1. Antibiótico de amplio espectro o acorde con el antibioticograma.
2. Valoración de la permeabilidad nasal (actuar en consecuencia).
Absceso periamigdalino
Se conoce como absceso periamigdalino la inflamación aguda amigdalar, que ter-
Clasificación
Cuadro clínico
1. Gran frecuencia.
2. El sitio de la tumefacción ocupa la parte superior del pilar anterior. De esto resulta
una inflamación que abomba el velo hacia adelante como un cristal de reloj y recha-
za la amígdala hacia abajo, adentro y atrás.
3. La presencia de un edema que inflama el pilar anterior hasta casi hacerle rebasar la
línea media y alcanzar la úvula, rechazándola hacia la amígdala opuesta. Esta úvula
aumentada de tamaño provoca una sensación de cuerpo extraño añadida a la disfa-
gia (fig. 2.8).
Diagnóstico
Exámenes paraclínicos
Complicaciones
Tratamiento
Adenoiditis aguda
Concepto
Cuadro clínico
Adenoiditis de la infancia
Presenta el mismo comienzo brusco y febril que en el lactante, sin otros síntomas
que una dificultad respiratoria y un ronquido ruidoso. Las dimensiones mayores de la
nasofaringe y la adaptación del niño a la respiración bucal hacen el cuadro menos
dramático; sin embargo, la adenoiditis puede anunciarse con una crisis de laringitis
estridulosa, por una reacción meníngea o por una otalgia reflejada extremadamente
intensa. Es más benigna que en el lactante, en razón de la menor frecuencia de las
complicaciones pulmonares; no obstante, es la causa más frecuente de la otitis media
en los niños.
Diagnóstico
Exámenes paraclínicos
Evolución
Pronóstico
Tratamiento
Leucemia aguda
La leucemia aguda se presenta generalmente con una leucocitosis elevada con
cifras hasta de 200 000 o más glóbulos blancos/mm³ y la aparición en la circulación de
elementos embrionarios no diferenciados. Esta afección evoluciona como una enfer-
medad infecciosa aguda febril, a la manera de una granulia o de una fiebre tifoidea.
Agranulocitosis
La agranulocitosis, a diferencia de la leucemia aguda, se caracteriza por una
leucopenia considerable (a veces menos de 500 elementos/mm³) y la desaparición de
los elementos granulosos de la serie blanca, remplazados por formas mononucleares;
es así como nos encontramos con la fórmula hemática 70 % de linfocitos, 20-30 % de
monocitos medianos y grandes en lugar de 1,5-4 % en condiciones normales; jamás
aparecerán elementos embrionarios o anormales.
El origen de esta afección es poco conocido. Para algunos autores es una enfer-
medad infecciosa autónoma cuyo germen específico está por descubrir; para otros,
parece tener por causa una intoxicación provocada por sales de oro, sulfamidas u
otros fármacos administrados en forma prolongada.
Esencialmente, se diferencia de la leucemia aguda por su fórmula sanguínea. La
agranulocitosis, sin embargo, presenta un cuadro clínico semejante. Aquí también nos
encontramos frente a un síndrome infeccioso de la más alta gravedad, el cual simula
una septicemia. Encontramos también síntomas bucofaríngeos que frecuentemente
dan comienzo al cuadro con el que se inicia la afección. Esta enfermedad es una
http://slide pdf.c om/re a de r/full/1-otor r inola r ingologia -villa r-sua re z 65/216
Tratamiento
Amigdalitis crónica
La retención de la secreción y de la descamación epitelial al nivel de las criptas
amigdalinas, provoca la distensión de ellas y mantiene a su nivel un estado de infec-
ción conocido como amigdalitis crónica.
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Patogenia
Cuadro clínico
Síntomas:
1.
2. Pequeña
"Comezón"molestia
que eldurante
enfermolalocaliza
deglución.
entre el ángulo del maxilar y el asta mayor del
hioides.
3. Tos seca por irritación del nervio laríngeo superior.
4. Febrículas.
Signos:
Las amígdalas grandes pueden ser blandas debido a una hiperplasia linfoidea o
duras por aumento del tejido conectivo (fig. 2.9).
Diagnóstico
Exámenes paraclínicos
Entre ellos se realizan hemograma, exudado faríngeo con antibioticograma y titula-
ción de antiestreptolisina.
Complicaciones
Tratamiento
Faringitis crónica
Es la infección crónica de la mucosa faríngea; esta es susceptible de producir, al
nivel de la faringe, lesiones inflamatorias difusas cuya evolución sigue el esquema
clásico de 3 estadios anatómicos: faringitis catarral, hipertrófica y atrófica.
Cuadro clínico
La faringitis crónica, cualquiera que sea su tipo, es una afección raras veces dolo-
rosa. Una sensación de sequedad, de picazón al nivel de la "garganta", un cierto grado
de molestia durante la deglución de la saliva, sin que el enfermo pueda precisar ningún
punto particularmente sensible, pueden ser los únicos síntomas, y la afección perma-
nece latente. Es así como se detecta esta enfermedad en un individuo preocupado
únicamente por su obstrucción nasal, un catarro tubario, o una ronquera persistente.
Con más frecuencia, la faringitis crónica termina en un síndrome matinal; las
secreciones de la mucosa se resecan y la superficie aparece tapizada de un exudado
adherente. La sensación subjetiva de esta sequedad produce una necesidad irresoluble
de desgarrar; la tos es gutural, tratando de limpiar la "garganta". Esta operación puede
ser muy molesta y provocar en ciertos sujetos tos violenta, reflejos nauseosos y es-
pasmo glótico, que terminan con la expulsión de costras mucopurulentas o de
mucosidades transparentes.
Faringitis catarral. Es propia del adolescente y del adulto joven. La infección de
las granulaciones faríngeas, de restos amigdalinos y adenoides produce la congestión
http://slide pdf.c om/re a de r/full/1-otor r inola r ingologia -villa r-sua re z 68/216
Diagnóstico
Tratamiento
1. De la causa.
2. Local.
3. General.
4. Para garantizar la permeabilidad nasal normal.
5. Para suprimir toda infección nasal, sinusal o amigdalina.
6. Con gargarismos.
7. Con antihistamínicos.
8. Vitaminoterapia.
Cuadro clínico
1. Dolor intenso.
2. Disfagia mecánica total.
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3. Voz apagada.
4. Trastornos respiratorios.
Diagnóstico
Evolución
Los cuerpos extraños pueden permanecer ocultos por mucho tiempo o provocar
manifestaciones tardías de infección grave localizada, como absceso del suelo de la
boca, absceso laterofaríngeo o retrofaríngeo, mediastinitis y otros.
Tratamiento
OTOLOGÍA
La caja del tímpano tiene una forma que se asemeja a un cubo, por lo tanto, se
describen en ella 6 paredes.
La pared externa o timpánica está constituida en sus 4 partes por la membrana
timpánica que separa el oído medio del conducto auditivo externo.
El tímpano
circular, de unosse85nos
mm²presenta como una
de superficie, membrana
fijada de color
íntimamente gristimpánico
al surco perla, de en
forma
casi
toda su periferia, excepto en su porción anterosuperior. Histológicamente está consti-
tuido por 3 capas: la externa o cutánea; la media o fibrosa, que le da al tímpano las
propiedades vibratorias y la interna o mucosa. Esta estructura no se encuentra en
toda la extensión de la membrana timpánica, lo que permite diferenciar 2 porciones en
ella: una llamada pars tensa de 55 mm² de superficie, que cuenta con las 3 capas
mencionadas, y otra de 30 mm² de superficie, en la que no existe la capa media o
fibrosa, llamada pars
La otoscopia
flaccida y que ocupa la parte más alta de la membrana timpánica.
revela una membrana timpánica ligeramente cóncava y algo depri-
mida hacia la punta del mango del martillo. La posición varía según la edad; en el
recién nacido el tímpano es casi horizontal, en el adulto se acerca a la posición vertical
(fig. 3.3).
La membrana timpánica presenta una serie de reparos anatómicos identificados
como la proyección del mango del martillo, la proyección de la apófisis corta del
martillo, los pliegues timpanomaleolares
(anterior y posterior), el ombligo, el trián-
gulo luminoso de Politzer y el anillo
timpánico de Gerlach; todos estos elemen-
tos desempeñan una función importante
en el diagnóstico de las otopatías del oído
medio, debido a las alteraciones que pue-
den presentar.
Si trazamos 2 líneas imaginarias que
pasen, una a lo largo del mango del marti-
llo y otra perpendicular a la primera, cru-
zando por el ombligo, quedaría la mem-
brana timpánica topográficamente dividi-
da en 4 cuadrantes: anterosuperior,
anteroinferior, posterosuperior y postero-
inferior.
Esta
pues divisiónprecisar
permite en cuadrantes es muy útil,
con exactitud la
ubicación de las lesiones timpánicas.
La pared interna o laberíntica, muy rica
Fig. 3.3. Representación macróscopica del tímpa-
no: 1) pars tensa, 2) anulus fibrosus, 3) anulus también en detalles anatómicos (fig. 3.4),
tympanicus osseus, 4) incisura timpánica (Rivini), presenta hacia el centro el promontorio,
5) pars flaccida . Subdivisión de la superficie que corresponde a la primera espira del
timpánica visible por otoscopia en 4 cuadrantes:
http://slide pdf.c om/re a de r/full/1-otor r inola r ingologia -villa r-sua re z
platina del estribo y por debajo de ella, la ventana redonda, recubierta por una mem-
brana que la separa del oído interno. Por encima de la ventana oval se encuentra el
nervio facial en su segunda posición horizontal, en el interior del conducto de Falopio.
Por encima de este nerviducto encontramos el relieve del conducto semicircular ex-
terno. También
martillo observamos
y el estribo, así comoenellanervio
pareddeinterna los conductos de los músculos del
Jacobson.
La pared superior separa la caja del tímpano de la fosa cerebral media, y está
constituida por una delgada lámina ósea que suele lesionarse en las fracturas produci-
das por traumatismos craneales.
La pared inferior está en relación con el
golfo de la vena yugular interna, mientras
que la anterior, tubaria o carotídea, recibe
estos
tiene nombres por lasderelaciones
con la trompa Eustaquioíntimas que
y la arte-
ria carótida interna.
En su porción superior desemboca la
extremidad externa de la trompa, por
debajo de la cual pasa la arteria carótida
interna en su conducto. Las relaciones ínti-
mas de este vaso arterial con el oído medio
explican los acúfenos pulsátiles que a ve-
ces padecen algunos pacientes.
La pared posterior o mastoidea presen- Fig. 3.4. Pared interna de la caja timpánica:
1) acueducto de Falopio, 2) estribo, 3) músculo
ta un conducto, el aditus ad antrum, que del martillo, 4) promontorio, 5) trompa de
comunica la caja timpánica con el antro Eustaquio, 6) carótida interna, 7) aditus ad
mastoideo. antrum, 8) músculo del estribo, 9) pirámide,
Contenido de la caja. La caja del tímpa- 10) sinus timpani , 11) ventana redonda,
12) yugular interna.
no contiene los huesillos (martillo, yunque y
estribo) con sus ligamentos y músculos. Estos
forman una cadena que se extiende desde el tímpano a la ventana oval, articulados
entre sí y unidos a las paredes de la caja por medio de ligamentos y 2 músculos, el del
martillo y el del estribo, que controlan los movimientos de la cadena.
Celdas neumáticas del oído medio. Forman parte también de la unidad anatómi-
ca del oído medio, están ocupadas por aire, comunicadas entre sí y revestidas por una
mucosa similar a la de la caja. La mayor parte de estas celdas se ubican en la porción
mastoidea del hueso temporal, teniendo como más constante exponente al antro
mastoideo, que ya comienza a observarse desde la vida intrauterina.
Alrededor del antro se desarrollan otros grupos de celdas que conservan el vínculo
con la cavidad antral (fig. 3.5).
La neumatización puede extenderse también al peñasco y a la escama del tempo-
ral, e inclusive pueden encontrarse celdas neumáticas en la misma caja, alrededor de
la trompa de Eustaquio y en el hipotímpano.
Trompa de Eustaquio. Es un conducto que comunica al oído medio con la
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El oído interno está constituido por una armazón ósea, el laberinto óseo, en el cual
se describe una cavidad central, el vestíbulo, que se halla en comunicación con el oído
medio por la ventana oval. Desembocan en él los conductos semicirculares óseos
http://slide pdf.c om/re a de r/full/1-otor r inola r ingologia -villa r-sua re z 76/216
Vías cocleares
paraLas
lo vías
que cocleares son
emplean la las encargadas
sinapsis de trasmitir al cerebro los estímulos auditivos,
entre 4 neuronas.
Primera neurona. Tiene su cuerpo celular en el ganglio espiral; las fibras periféricas
parten de las células ciliadas del órgano de Corti. Los axones se reúnen en el conduc-
to auditivo interno para formar la rama coclear del VIII par craneal y avanzan hasta
el surco bulboprotuberancial, terminando en los núcleos dorsal y ventral del complejo
bulboprotuberancial.
Segunda neurona. Posee su cuerpo celular en los núcleos dorsal y ventral, de
donde salen los cilindroejes que van a terminar en los núcleos del cuerpo trapezoide
del mismo lado y del lado opuesto, así como en los núcleos de la oliva bulbar.
Tercera neurona. Se inicia en los núcleos de la oliva bulbar y del cuerpo trapezoide,
de donde parten sus fibras que, al unirse, constituyen el fascículo lemniscus lateral,
para terminar en el cuerpo geniculado interno y los tubérculos cuadrigéminos poste-
riores.
Cuarta neurona. En esta los axones parten de las células del cuerpo geniculado
interno y los tubérculos cuadrigéminos posteriores y terminan en el área auditiva del
cerebro, en la circunvolución de Hechl, ubicada en la cara superior del lóbulo temporal
y en la profundidad de la cisura silviana, en el lóbulo de la ínsula. Cada lóbulo temporal
recibe fibras acústicas directas y cruzadas, por lo que en cada área auditiva se en-
cuentran representaciones de ambos sistemas cocleares.
Vías vestibulares
Están constituidas por la sinapsis de 2 neuronas.
http://slide pdf.c om/re a de r/full/1-otor r inola r ingologia -villa r-sua re z 77/216
P i
conductos semicirculares y las máculas utricular y sacular. Sus axones forman la raíz
vestibular del VIII par craneal, que se une a la raíz coclear dirigiéndose al bulbo,
donde penetra y se divide terminando en los núcleos de Delters, Bechterew y Roller.
Segunda neurona. Es una neurona de asociación de los núcleos vestibulares con
los núcleos oculomotores, neurovegetativos, medulares y cerebelosos. Según recien-
tes investigaciones, se ha registrado la existencia de potenciales cerebrales mediante
el estímulo de los receptores periféricos vestibulocanaliculares, lo que hace prever la
representación de este sistema en la corteza cerebral.
Interrogatorio
Está basado en los mismos principios aplicados en la clínica general y nos informa
sobre la historia de la enfermedad actual, los antecedentes personales, familiares,
aspectos profesionales y los síntomas que se presentan.
Manifestaciones subjetivas
El enfermo del oído acude generalmente a consulta por uno o varios de estos
síntomas: dolor, acúfenos, hipoacusia, vértigos o sensación de humedad.
El dolor es variable en cuanto a su intensidad, pues transita desde el dolor sordo,
que
to y se observa
pulsátil de en
las las otalgias reflejas
inflamaciones debido
agudas a afecciones
del oído externo yextraóticas
el medio. al dolor violen-
La hipoacusia es uno de los síntomas más importantes; puede ser expresión de una
lesión en el aparato de transmisión o en el de percepción de la audición.
Los acúfenos o ruidos de oídos, habitualmente muy molestos para los pacientes,
llegan en ocasiones a alterar el psiquismo y pueden ser continuos o intermitentes, de
tonalidad grave o aguda. Los primeros suelen presentarse en las enfermedades del
aparato de transmisión y los segundos, en las afecciones del aparato de percepción.
También se describen acúfenos
todo, por enfermedades vascularesoriginados fuera dehipertensión
(arteriosclerosis, la esfera ótica, causados
arterial sobre
y aneurismas
de la carótida).
El vértigo es la sensación irreal de desplazamiento del cuerpo en el espacio (vérti-
go subjetivo) o de los objetos que lo rodean en relación con el cuerpo (vértigo objeti-
vo). Puede manifestarse en forma continua o en crisis.
El vértigo es la expresión de una disfunción del aparato vestibular que, conjunta-
mente con el cerebelo y el sentido de la vista, contribuye a mantener el equilibrio. La
sensación de humedad es expresión de procesos segregantes del oído externo y el
medio.
Examen físico
La inspección permite observar lesiones dermatológicas, deformidades (congéni-
tas o adquiridas) e inflamaciones del pabellón auricular y la región mastoidea.
Mediante
presión sobre la
el palpación se detectan
trago y la tracción los puntosdedolorosos
del pabellón, provocados,
valor diagnóstico en lacomo
otitis son la
exter-
na aguda, difusa o circunscrita. También tiene utilidad la palpación en la exploración
de la región mastoidea, para el diagnóstico de las mastoiditis agudas.
Otoscopia
Exploración de la trompa
lateral de la nasofaringe.
varias insuflaciones con laLuego
pera desePolitzer.
fija la sonda con la mano izquierda y se hacen
Examen radiológico
La exploración radiológica del temporal constituye un valioso auxiliar de la clínica
y cirugía del oído, debido a la información que nos brinda acerca del desarrollo celular
mastoideo, de la repercusión de los procesos inflamatorios agudos y crónicos sobre
estas cavidades y acerca de la ubicación topográfica de importantes estructuras ana-
tómicas como seno lateral, duramadre y otras. Las proyecciones más indicadas son
las de Schüller, Stenvers y Mayer.
Proyección de Schüller o posición parietotimpánica. El rayo penetra por el
parietal del lado opuesto al que se desea explorar, con una inclinación de 25º y sale
por el conducto auditivo externo del lado que se va a radiografiar.
En esta proyección podemos apreciar el estado de la neumatización mastoidea.
http://slide pdf.c om/re a de r/full/1-otor r inola r ingologia -villa r-sua re z 82/216
Es muy útil en la cirugía de la otitis media crónica, por lo bien que proyecta la posición
Prueba de Weber
Su principio está basado en la propiedad que tiene el sonido, como energía vibratoria,
de propagarse a través de los huesos del cráneo; se usa indistintamente el diapasón de
128 ciclos de
porlasegundo vertex craneal o en
la glabela frente; ydebe
el deubicarse
250, el cual se coloca vibrando
cuidadosamente en el media,
en la línea ya que con
esta prueba vamos a determinar la simetría de la conducción ósea y esta, a su vez,
será el índice diagnóstico (fig. 3.7).
En una persona normal las vibraciones serán trasmitidas simétricamente a ambos
oídos internos y el paciente nos informará por tanto que las percibe igual en ambos
lados; este resultado se conoce como Weber indiferente. Pero si estamos frente a una
lesión del oído causante de una hipoacusia de conducción, se produce un fenómeno de
reforzamiento por resonancia de la señal, motivando que el enfermo señale al oído
afecto como en el que mejor oye el diapasón. Esto se conoce y se informa como
lateralización de la prueba de Weber hacia el oído afecto.
La tercera y última variedad es cuando el enfermo presenta una lesión del oído
interno, la cual afecta la percepción cuantitativa del sonido. En este caso, el Weber se
lateraliza hacia el oído sano o al oído menos dañado.
Prueba de Rinne
Fig. 3.7. Prueba de Weber: (A-B) parte del sonido que va directamente a través del cráneo hacia el
laberinto (conducción ósea); (A-C) parte del sonido que va a través del cráneo hacia la caja timpánica;
(C-D) parte del sonido que se pierde hacia el exterior. Oído normal: la audición ósea es idéntica en ambos
oídos. Oído medio: el sonido se lateraliza hacia el lado enfermo. Oído interno: el sonido se oye mejor en
el oído no enfermo.
Prueba de Schwabach
Las pruebas con los diapasones son mucho más numerosas y fueron desarrolladas
antes del advenimiento de los modernos audiómetros; solo hemos descrito las 3 más
utilizadas y seguras, las cuales deben realizarse siempre en un ambiente lo más silen-
cioso posible.
Se debe ser exhaustivo al explicarle al enfermo lo que se desea con las pruebas,
para que atienda durante la exploración; bajo estas condiciones resultan de gran
utilidad.
Audiometría tonal
Los tonos son controlados en su intensidad por otros dispositivos que nos permiten
dosificar la cantidad de sonidos que pasamos al paciente, en igual forma que lo hace
un control de un equipo de música doméstico; la intensidad de estos tonos se mide en
decibeles (dB). Estos decibeles ascienden en escala de 5 en 5, y van desde el 0
relativo
completanhasta 110 dB. Un par de audífonos y un vibrador para explorar la vía ósea
el instrumento.
Los resultados de la medición se expresan en una carta o planilla muy similar en
todos los países, conocida como audiograma (fig. 3.8)
-1 0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
1 00
11 0
1 20
1 30
750 1500 3000 6000 1 00 0 0 Hz
Fig. 3.8. Audiograma normal (se utiliza una porción del modelo, lo que es válido para los restantes
audiogramas). Línea discontinua: vía ósea; línea continua: vía aérea.
Esta prueba necesita mejores condiciones ambientales que las realizadas con
diapasones. Se debe suprimir lo más posible los ruidos ambientales, por lo que se
utiliza una habitación pequeña especialmente diseñada, llamada cámara audiométrica.
La prueba se inicia explorando la vía aérea con los audífonos y, según aumentemos
la intensidad, el paciente nos avisará dónde empieza a escuchar el tono. Este resulta-
do lo anotamos en la carta en una forma convencional e internacional; así, el oído
derecho se inscribe con líneas rojas (negras) y el izquierdo, con azules (gris). El pro-
cedimiento se repite en cada una de las frecuencias. Terminada la vía aérea comen-
zamos nuevamente, pero utilizando un vibrador especial que colocamos sobre la
mastoides del paciente para explorar la vía ósea.
El audiograma normal es muy fácil de interpretar; las líneas de respuestas se ubi-
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-1 0
10
20
30
40
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60
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1 20
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1 20
1 30
750 1500 3000 6000 10000 Hz
Fig. 3.10. Audiograma (hipoacusia de percepción). Línea discontinua: vía ósea; línea continua: vía aérea.
-1 0
10
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Examen timpanométrico
Este es un examen que se ha introducido en la especialidad recientemente, pero ha
demostrado ser muy útil en la clínica; con él se efectúan las llamadas timpanometrías.
El timpanograma
audiometría se el
tonal en que fundamenta
paciente noseninforma
principios objetivos,
los puntos dondea ha
diferencia delos
escuchado la
tonos. En el timpanograma no se requiere su cooperación activa, pues los resultados
se interpretan directamente en el instrumento.
Sus principios radican en la capacidad que posee el oído medio de absorber la
energía proveniente de un audífono. Si conocemos qué cantidad de sonido esta-
mos introduciendo en el oído y medimos con un micrófono la cantidad rechazada,
podemos establecer qué cantidad de energía ha sido absorbida; este resultado es
la llamada impedancia acústica o resistencia que ofrece el sistema timpanosicular
http://slide pdf.c om/re a de r/full/1-otor r inola r ingologia -villa r-sua re z 89/216
timpanograma, en la cual aparece la absorción del sonido por el oído medio en 3 si-
tuaciones diferentes:
a) con presiones positivas hasta 200 mm de agua;
b) con presiones iguales a la atmosférica;
c) con presiones negativas hasta 200 mm de agua.
Resultan clásicos los 3 tipos de gráficas mas comúnmente encontradas:
1. Curvas fisiológicas o normales (tipo A).
2. Curvas de inmovilidad timpánica-osicular (tipo B), como se observa en los derra-
mes serosos del oído medio y en sus procesos cicatrizales.
3. Curvas de presiones negativas en el oído medio (tipo C), observadas en las obs-
trucciones tubáricas simples (figs. 3.12, 3.13 y 3.14).
Z O 7 2- 4 0 0 -300 -200 - 1 00 0 +100 +200 +300 +400
0 0
C
1 1
O
2 2
M
3 3
P
4 4
L
5 5
I
6 6
A
7 7
N
8 8
C
9 9
E
10 10
Fig. 3.12. Timpanograma tipo A (curva fisiológica). En la compliancia estática se ofrece el dato de la
impedancia, lo que es válido para los restantes timpanogramas.
ZO72
-400 -300 -200 -100 0 +100 +200 +300 +400
0 0
C
1 1
O
2 2
M
3 3
P
4 4
L
5 5
I
6 6
A
7 7
N
8 8
C
9
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9 90/216
E
10 10
ZO72
-400 -300 -200 -100 0 +100 +200 +300 +400
0 0
C
1 1
O
2 2
M
3 3
P
4 4
L
5 5
I
6 6
A
7 7
N
8 8
C
9 9
E
10 10
Otohematoma
Cuadro clínico
Si bien estos tumores sanguíneos pueden aparecer en cualquier parte del pabellón
auricular, por lo común se localizan en el tercio superior externo, deformando el con-
torno del hélix y el antihélix.
El otohematoma se presenta como una tumefacción redondeada de superficie lisa
y brillante, de color violáceo o de fondo azulado; el lóbulo de la oreja tiene una aparien-
cia normal (fig. 3.15). Cuando se forma lentamente puede ser indoloro; pero si sigue
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Diagnóstico
Exámenes paraclínicos
Evolución
Complicaciones
Pronóstico
Tratamiento
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Pericondritis
Es la inflamación casi siempre purulenta del pericondrio del pabellón auricular, que
produce graves alteraciones en el cartílago subyacente como consecuencia de la
mortificación, fusión o secuestros del cartílago que, al eliminarse, dejan secuelas
antiestéticas de consideración.
Patogenia
Entre las causas más frecuentes de inflamación del pericondrio se han señalado
los traumatismos con desgarro, mordeduras, picaduras y quemaduras; congelaciones
por cáusticos o ácidos; otohematoma infectado y furúnculo del conducto auditivo ex-
terno; otitis externa difusa (aguda y crónica); eczema impetiginizado del pabellón;
erisipela del pabellón; otitis media supurada; dermatitis y sífilis; desde la generaliza-
ción de la cirugía endoauricular la propagación de la infección a través de la incisión
se ha convertido en el principal factor causal.
El mal estado general, la diabetes, la hiponutrición y la carencia vitamínica, entre
otras, predisponen o agravan el proceso.
Casi todos los autores señalan que la infección frecuentemente es mixta, pero el
agente causal principal es la Pseudomona aeruginosa (bacilo piociánico), lo que
hace que la afección sea rebelde a gran cantidad de antibióticos.
Cuadro clínico
Diagnóstico
Exámenes paraclínicos
Evolución y complicaciones
Pronóstico
Prevención
Tratamiento
Patogenia
La piel
polvo, se hallay en
suciedad contactoentre
bacterias, directo
lascon
queelsemedio ambiente
encuentra que deposita sobre
el Staphylococcus ella
aureus,
considerado miembro de la flora residente normal. Este germen, a veces y por dife-
rentes causas predisponentes que favorecen su desarrollo, exacerba su virulencia,
rompe la barrera epidérmica por la acción de sus toxinas necrotizantes y atraviesa el
débil obstáculo del epitelio de las glándulas sebáceas, penetrando hasta la región bulbar,
donde encuentra las condiciones típicas de cavidad cerrada.
Su presencia determina una activa congestión y exudación, que explican la colora-
ción rojiza y elevación del proceso, así como el dolor, que se debe a la turgencia local
que comprime los filetes nerviosos y más aún en el oído, por encontrarse en una zona
no fácilmente distensible. Desintegrado el aparato pilosebáceo por la acción conjunta
de la toxina microbiana y la falta de nutrición, se convierte en un "secuestro", que será
eliminado en forma de tapón esfacelopurulento.
Las causas predisponentes las dividimos en locales y generales.
Causas locales
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2. Lavados intempestivos del oído con la jeringa de Guyon o por el uso de prótesis
auditivas sin las adecuadas condiciones higiénicas.
Causas generales
Son las que proporcionan al paciente condiciones de menor resistencia, tales como
falta de higiene general, piel grasienta, fatiga física o mental, deficiencia nutricional,
convalecencia de enfermedades y, sobre todo, diabetes.
Cuadro clínico
Diagnóstico
Exámenes paraclínicos
Evolución
Al tercer o cuarto día de haber comenzado aparece en la cúspide del furúnculo un
punto amarillento que, al quinto o sexto día, se abre, dando salida a un pus escaso, con
lo que el dolor disminuye. En el fondo se observa el "clavo", que se elimina como un
grumo esfacélico al octavo o noveno día, quedando un cráter que pronto cierra.
A veces, y espontáneamente al tercer o cuarto día, el furúnculo regresa sin supurar,
dejando una induración que persiste bastante tiempo.
Complicaciones
Pronóstico
Tratamiento
Patogenia
Cuadro clínico
regular no hay fiebre. A veces el paciente presenta mal aspecto a causa del dolor o
Examen funcional
Lade
lleno audición se dificulta
exudados cuando
purulentos. hay oclusión
Las pruebas total delindican
del diapasón conducto o este se encuentra
hipoacusia en el oído
afectado.
Diagnóstico
Exámenes paraclínicos
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Evolución
Complicaciones
Pronóstico
Tratamiento general
Tratamiento local
Como gotas óticas se indica la neotalgina o cualquier otro medicamento que con-
tenga neomicina,
Si al cabo en 48
de las las unaodosis de se
72 h no 8 aobserva
10 gotasmejoría
3 vecessealdebe
día, aindicar
temperatura ambiente.
el antibiótico de
acuerdo con el resultado del cultivo y el antibioticograma; la dosis será de 8 a 10 gotas
tibias, 2 o 3 veces al día.
Los lavados de oído preferimos indicarlos con ácido acético al 2% tibio, 2 o 3 ve-
ces al día y se realizarán con una jeringuilla de 10-20 mL, previamente esterilizada.
Se puede añadir el uso de la glicerina ictiolada al 10 %, en dosis de 8 a 10 gotas tibias,
2 o 3 veces al día; el paciente debe evitar rascarse el oído.
http://slide pdf.c om/re a de r/full/1-otor r inola r ingologia -villa r-sua re z 103/216
Clasificación
Patogenia
Los cuerpos extraños inanimados presentan una gama muy extensa; son más fre-
cuentes en los niños que introducen de forma accidental, en su oído o en el de sus
amiguitos, pedazos de papel o cartón, botones, frijoles, municiones, gomas de lápices
yhollín
perlitas de un collar,
o fósforos entre
y trozos deotros. En el
hisopos queadulto se consideran
quedan en los oídoslasalpartículas de carbón,
intentar limpiarlos.
Los cuerpos extraños animados que se observan están representados por insectos
pequeños, hormigas, moscas, arañas, pequeñas mariposas, garrapatas y hasta cuca-
rachas que, por lo general se introducen violentamente en el conducto auditivo exter-
no. Se han señalado las otorreas fétidas como un factor capaz de atraer algunos
insectos.
Los cuerpos extraños en el conducto auditivo externo son muy frecuentes en los
niños,
La principalmente
introducción delentre 1 y 3extraño
cuerpo años. en el oído la realiza el propio niño y suele
comunicarles a los padres que lo ha hecho. Se pueden introducir múltiples objetos:
minas de lápices, trozos de goma de borrar, papel en bolitas, cuentas de collar,
piedrecitas y objetos vegetales. Estos últimos crean un problema porque la humedad
del conducto auditivo externo puede expandirlos.
La mayoría de los cuerpos extraños inanimados introducidos en el oído no presen-
tan una urgencia inmediata para su extracción, pero los padres suelen llegar al cuerpo
de guardia angustiados. La única urgencia son los cuerpos extraños animados (insec-
tos), por las molestias que ocasionan al moverse dentro del conducto auditivo externo
y los ruidos que producen, por lo que los pacientes llegan muy nerviosos y los padres
más angustiados pensando que el insecto pueda dañar el oído.
Cuadro clínico
http://slide pdf.c om/re a de r/full/1-otor r inola r ingologia -villa r-sua re z 104/216
Cuerpos extraños inanimados. Puede ser que el niño avise a sus padres, o como
cuando se produzca una otitis externa o una hipoacusia, momento en el cual su ex-
tracción se hará más difícil, a causa de la inflamación local que acompaña a estos
procesos.
Cuerpos extraños animados. El animal vivo da lugar a síntomas alarmantes que,
en algunos
ciente puedecasos, producen
percibir verdaderas
la sensación alteraciones
del animal nerviosas.
caminando, sentir Súbitamente el pa-
cosquilleo o ruidos
intolerables, o sufrir dolores insoportables si el animal hiere el tímpano; también puede
presentar crisis de vértigos violentos.
Diagnóstico
Exámenes paraclínicos
Evolución y complicaciones
Un cuerpo extraño ignorado casi siempre produce una otitis externa, aunque hay
algunos que permanecen sin diagnosticar durante años. Aplicando correcta y oportu-
namente el tratamiento, la evolución es buena y no debe haber complicaciones, a
menos que se realicen maniobras de extracción bruscas que dañen el conducto audi-
tivo externo o la membrana timpánica.
Pronóstico
Prevención
Con respecto
pequeños tengan aa su
losalcance
cuerposobjetos
extraños
queinanimados, se debe
por su tamaño evitar
puedan quea los
pasar niños
través de
la luz del conducto auditivo externo. En los niños de mayor edad es necesaria una
orientación adecuada por parte de padres y maestros.
Para evitar que los cuerpos extraños animados penetren en el conducto auditivo
externo se tendrán en cuenta las medidas siguientes:
http://slide pdf.c om/re a de r/full/1-otor r inola r ingologia -villa r-sua re z 105/216
Tratamiento
Los cuidados en las maniobras de extracción del cuerpo extraño son bastante
parecidas a las utilizadas en el tapón de cerumen, pero daremos algunas orientaciones
antes de proceder al lavado de oído con la jeringuilla de Guyón.
En los cuerpos extraños inanimados hemos planteado que generalmente se trata
de niños, por tanto, lo primero que debemos hacer es establecer con el niño la relación
médico-paciente para darle la suficiente confianza y asegurarle que la maniobra que
le vamos a practicar no es dolorosa. En caso de no lograr lo anterior, es necesaria la
completa inmovilización del paciente mediante un ayudante, el cual sienta al niño so-
bre sus muslos, situando las piernas del niño entre las suyas; rodea los brazos del
pequeño con uno de sus brazos y con el otro sujeta la cabecita contra su pecho. Otro
método que pudiéramos utilizar es envolver al niño en una sábana.
En el caso de los granos o frijoles, que pueden aumentar de volumen por la hume-
dad y la temperatura del conducto, se recomienda antes de la extracción, deshidratarlos
con alcohol para disminuirlos de tamaño.
En los cuerpos extraños animados la maniobra inicial es inmovilizar o matar al
animal; esto puede lograrse instilando algunas gotas de un líquido graso en el conduc-
to. Varios minutos después se debe proceder al lavado de oído con la jeringa metálica
de Guyón. Volvemos a recordar que el método instrumental es tarea del especialista
en otorrinolaringología y que en algunos casos es necesario el uso de anestesia general.
Tapón de cerumen
Lalaceruminosis
oído, del conducto
que se produce auditivoexagerada
por la secreción es una de delaslas
afecciones
glándulasmás frecuentesque
ceruminosas del
no son más que glándulas sudoríparas modificadas, situadas en la porción cartilaginosa
del conducto auditivo externo. Su objeto es lubricar la piel del oído y detener pequeños
cuerpos extraños que penetran en el conducto.
Existen amplias variaciones en la cantidad y rapidez de formación del cerumen,
desde los individuos que lo forman en escasa cantidad, hasta otros que tienden a
formar masas que obstruyen periódicamente el conducto. Normalmente este es elimi-
nado por los movimientos masticatorios.
Patogenia
1. Exceso secretorio.
2. Existencia de
3. Presencia deunun
obstáculo
cuerpo oextraño
estrechez en el conducto
o masa que dificulta
de descamación la salida
epitelial de de la cera.
la misma
piel, que sirve de núcleo para el depósito de sucesivas capas ceruminosas.
Si bien estas son las condiciones óptimas para la mayoría de los casos y sus recidivas
no son esenciales, es muy frecuente que se produzcan en conductos bien calibrados,
en períodos de pocos meses.
En otros pacientes el ritmo de recidiva del tapón es lento, pues solo perciben la
oclusión cada 2 años o más.
Cuadro clínico
Diagnóstico
mente es de extraños
los cuerpos color blanco grisáceo
ignorados en yelpuede concomitar
conducto auditivocon afecciones cutáneas y con
externo.
Exámenes paraclínicos
Evolución
Esta afección puede ser asintomática durante largo tiempo, incluso años, hasta que
aparecen los síntomas: hipoacusia, dolor después del baño y vértigos.
Complicaciones
El tapón de cerumen puede producir vértigo por sí solo, al estar colocado junto a la
membrana timpánica; este síntoma desaparece con la extracción de dicho tapón.
Si no se tiene cuidado, al realizar el lavado se pueden lesionar las paredes del
conducto con la punta de la cánula y provocar entonces una otorragia de grado
variable.
Pronóstico
Tratamiento
Siempre se debe extraer el tapón con la jeringa metálica de Guyón (fig. 3.17) y el
agua tibia (37-38 ºC), dirigiendo el chorro con fuerza sobre las paredes posterior e
inferior del conducto, tirando al mismo tiempo del pabellón hacia arriba y atrás. Si el
tapón
puede es muyinstilando
lograr duro la maniobra
en el oídodebe repetirse
varias o debe
gotas de agua ablandarse
oxigenada oeladministrando
tapón, lo que en
se
él durante 2 días 5 o 6 gotas de la fórmula siguiente:
R/
Carbonato de potasio 50 cg
Glicerina 10 g
Agua destilada
http://slide pdf.c om/re a de r/full/1-otor r inola r ingologia -villa r-sua re z
5g 108/216
Tapón epidérmico
El tapón epidérmico ocasionado por una
dermatitis exfoliatriz del conducto auditivo,
da lugar a síntomas muy parecidos a los
producidos por el tapón ceruminoso y su Fig. 3.17. Lavado de oído.
tratamiento es análogo al anterior. El tapón
en lugar de ser pardusco es blanquecino y se adhiere a las paredes del conducto más
fuertemente que el ceruminoso, en ocasiones se complica con otitis externas agudas.
Clasificación
Patogenia
2. Lavados intempestivos del oído con la jeringa de Guyón para extraer tapones de
cerumen. Estos pueden dañar la piel que recubre el conducto auditivo externo,
permitiendo que los microorganismos patógenos atraviesen la barrera del estrato
córneo. Lo mismo puede ocurrir cuando se usan prótesis auditivas o tapones pro-
tectores contra el ruido, por lo que estas deben mantenerse con las condiciones
higiénicas establecidas.
3. Infección del oído medio como enfermedad de base.
4. El estado conocido como oído del nadador, que se produce por irritación y
maceración crónica de la piel del conducto como consecuencia de la humedad
persistente y la pérdida del cerumen protector.
Cuadro clínico
El paciente debe acudir al médico por molestias más que por dolor, prurito, secre-
ción por el conducto auditivo externo (otorrea), enrojecimiento y aumento de volumen
de la oreja o por lesiones costrosas sobre el pabellón auricular. Estos síntomas pudie-
ran concomitar con una hipoacusia de transmisión ligera, que está en correspondencia
directamente con la obstrucción de la luz del conducto por costras o por estenosis. De
referir hipoacusia intensa pudiera pensarse en una afección del oído medio o interno.
La otorrea, cuando existe, casi siempre es acuosa, con coloración variable (amari-
lla, verde o carmelita) o purulenta, debido a la infección sobreañadida.
El examen físico puede mostrar estrechamiento del conducto por engrosamiento
de la piel, así como enrojecimiento, tanto del conducto como de la oreja. Pudiera
presentarse dolor al traccionar el pabellón y durante la deglución, pero no es lo más
común. La membrana timpánica estará normal o enrojecida, pero íntegra.
Diagnóstico
Exámenes paraclínicos
Entre los exámenes que se deben indicar en la otitis externa crónica tenemos:
http://slide pdf.c om/re a de r/full/1-otor r inola r ingologia -villa r-sua re z 111/216
Evolución
La otitis externa difusa crónica tiene una evolución tórpida, donde influye la deci-
sión del enfermo a curarse. En la otomicosis, además del tratamiento específico es
necesario aclararle al paciente 2 cuestiones:
Complicaciones
Pronóstico
Tratamiento
Otitis externa difusa crónica. El principio de una meticulosa limpieza del con-
ducto es una observación importante en esta afección, lo cual se logra mediante lava-
dos de oído con suero fisiológico o una solución antiséptica débil de fenosalil al 2/1 000.
Se aplicarán queratolíticos mediante la instilación en el conducto de unas gotas de
glicerina ictiolada al 10 %. De acuerdo con el resultado del antibioticograma se sumi-
nistrará el antibiótico específico en forma tópica y sistémica.
Al inicio la irritación se controla mediante una mecha de gasa impregnada con una
http://slide pdf.c om/re a de r/full/1-otor r inola r ingologia -villa r-sua re z 112/216
siguiente:
R/
Ácido salicílico 300 cg
Alcohol de 40 º 60 cc
Rot. Instilaciones de oído
Se debe
enfermo. A suministrar
los 10 min dede8haber
a 10 gotas de esta preparación
sido aplicadas 2 veces
las gotas, se lavaráaleldía encon
oído el oído
una
solución de ácido acético al 1 %.
El tratamiento anteriormente expuesto se indicará por espacio de 1 mes, al cabo
del cual se vuelve a examinar al paciente, para decidir si debe continuarlo o finalizarlo.
En el caso de otomicosis producida por Candida albicans, utilizamos el nistatín en
crema, que contiene 100 000 U/g.
En las otitis externas crónicas causadas por afecciones dermatológicas el trata-
miento otorrinolaringológico
y a la aplicación local de una estará
cremaencaminado a mantener
que contenga el conducto
triamcinolona. limpio
Además de loy seco,
ante-
rior se indicarán antihistamínicos, sedantes y la protección del oído externo mediante
vendaje.
Patogenia
Exámenes paraclínicos
de Audiometría . Mediante
una hipoacusia las pruebas
de transmisión. con los
La prueba diapasones
de Weber se corrobora
se lateraliza al ladolahipoacúsico
existencia
o hacia el más hipoacúsico, cuando la otitis es bilateral; la de Rinne es negativa y la de
Schwabach, prolongada.
En la audiometría tonal observamos una pérdida moderada de la vía aérea (20-40 dB)
en todas las frecuencias, aunque suele ser más intensa hacia las agudas.
La timpanometría es de gran valor en estos procesos, pues pone de manifiesto casi
siempre la presencia de derrame, traducido en un timpanograma tipo B.
Diagnóstico
Tratamiento
Cuadro clínico
Diagnóstico diferencial
Evolución
Es variable, a veces no pasa de la fase de hiperemia y la afección dura pocos días;
hay casos que llegan hasta el estadio de perforación, donde con un tratamiento bien
instituido se obtiene la cura completa en 1 o 2 semanas. En otros pacientes la cura-
ción puede retardarse producto de un drenaje insuficiente, infecciones mantenidas de
tipo rinosinusal o nasofaríngeas o por transgresiones en el tratamiento. Las complica-
ciones son raras actualmente.
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Tratamiento
1. Penicilina rapilenta, 1 000 000 U por vía intramuscular cada 24 h, durante 8 a 10 días.
2. Analgésicos (ASA o duralgina), 1 tableta cada 8 h.
3. Instilaciones nasales (argirol-efedrina), si coincidiese con una infección nasofaríngea
o rinosinusal.
De abombamiento
se emplea
indican los durante un claritromicina,
macrólidos período de 10 dedías. En caso
250-500 de alergia
mg cada a las
12 h, por víapenicilinas, se
oral en adultos
y roxitromicina, de 150-300 mg por día, en niños a razón de 2,5-5 mg/kg/día en
2 dosis.
Si se sospecha la existencia de un germen productor de betalactamasa, el trata-
miento podría ser la combinación de amoxicillina clavulánica con amoxicillina
sulfactante.
Dos nuevas cefalosporinas, la cefuroxina-acetil y la cefixina han llegado a ser
valiosas recientemente en el tratamiento de la otitis media aguda, indicación de elec-
ción si existen gérmenes resistentes a otros antibióticos indicados.
Con un tratamiento adecuado la mayoría de los pacientes mejoran en 48 a 72 h. No
obstante, se debe volver a examinar al paciente a las 24 h ya que puede haber surgido
una complicación. El dolor y la fiebre persistente o cada uno de ellos por separado,
pueden indicar la necesidad de realizar una timpanocentesis (labor del especialista)
para cultivo, antibioticograma y cambio de terapéutica, teniendo en cuenta que el
nuevo agente antimicrobiano debe ser eficaz frente a gérmenes productores de
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Cuadro clínico
Otoscopia
Una vez realizado este examen se aprecia una perforación central mesotimpánica
de forma arriñonada y a veces de gran tamaño, que no llega a las márgenes del
tímpano. El resto de la membrana se observa algo engrosada y mate.
Diagnóstico
Se establecerá con la otitis media crónica osteítica, tomando como base el tipo de
perforación timpánica y las características de la perforación.
Exámenes paraclínicos
mastoides pequeña,
Audiometría con escasa
. Detecta neumatización
una hipoacusia y un senodelateral
de transmisión muy visible.
intensidad variable, según
las condiciones ya señaladas.
Evolución y pronóstico
Tratamiento
Tratamiento local. En los casos muy segregantes se aplicarán lavados suaves con
una solución de ácido acético al 2 %, para desembarazar el conducto y la caja de las
secreciones, a la vez que acidificamos el medio. También se orientarán instilaciones
óticas de antibióticos de acuerdo con el antibioticograma, por ejemplo, ciprofloxacina
6aunque
gotas no
3-4siempre
veces alsedía. Puedeconcentraciones
obtienen usarse el antibiótico de elección
aceptables por vía sistémica,
del medicamento en las
estructuras del oído medio en estos procesos. Podrán relizarse curas secas por parte
del propio médico 2 o 3 veces por semana (pulverizaciones con antibióticos, acidificantes
o antisépticos).
Solo en algunos casos y ante una resistencia total a los tratamientos anteriores se
cambiará a un tratamiento quirúrgico, prefiriéndose, en aras de evitar grandes cavida-
des posquirúrgicas, las técnicas cerradas (antroaticomastoidectomía con conserva-
ciónLas
de perforaciones
la pared posterior).
timpánicas secuelas de la otitis media crónica simple, también
requieren tratamiento quirúrgico (miringoplastias).
Patogenia
Cuadro clínico
Otoscopia
Al realizar
limpieza el examen
exhaustiva, otoscópico
se puede observardel
unaconducto auditivo
perforación externo
marginal, después
inclusive de una
la destruc-
ción del marco timpanal, localizada ya sea en el cuadrante posterior o en la membrana
de Shrapnell (perforación epitimpánica) o el tímpano totalmente destruido (perfora-
ción holotimpánica). También se puede apreciar escamas de colesteatoma y la salida
de pólipos por la perforación.
Diagnóstico
Evolución y pronóstico
Tratamiento
Otoesclerosis
Es la afección producida por un proceso distrófico de la cápsula laberíntica, el cual
provoca la anquilosis del estribo a la ventana oval. Es una afección frecuente en el
sexo femenino, caracterizada clínicamente por una hipoacusia progresiva y bilateral.
Se le conoce también como otoespongiosis y anquilosis estapediovestibular.
Patogenia
Cuadro clínico
Otras pruebas, como la de Bonnier, Gellé, Escat y Bing pueden ser útiles en el
diagnóstico acumétrico de una otoesclerosis.
Audiometría. El perfil audiométrico demostrará que la hipoacusia en la otoesclerosis,
que aparentemente es del oído medio, es en realidad de tipo mixta, razón por la cual
actualmente poseen gran importancia diagnóstica y pronóstica otras pruebas que de-
terminan el estado
onda sonora de la trompa
y la respuesta de Eustaquio,
del estribo la interferencia
a una frecuencia dada; estasdeson
la la
transmisión de la
timpanometría,
impedanciometría y determinación del reflejo estapedial, respectivamente.
Diagnóstico
Positivo.
Se realiza al constatarse una hipoacusia progresiva y bilateral en una
mujer joven, con antecedentes familiares de hipoacusia, sin historia de afecciones
óticas o tubáricas, con presencia de paracusia de Willis, acúfenos y de la tríada de
Bezold, así como pruebas de Gellé y Escat negativas. El examen audiométrico revela
una hipoacusia mixta, con un timpanograma sin desplazamiento hacia las presiones
negativas, ausencia de reflejo estapedial e impedancia por encima de 4 000.
Diferencial. Debe realizarse con la timpanoesclerosis y la hipoacusia coclear o
retrococlear. En la primera se presentarán antecedentes rinotubotimpánicos, donde la
otoscopia presentará un tímpano espesado, cicatrizal y con movilidad disminuida, y un
timpanograma de evidente predomino de presiones negativas. En la segunda, el cua-
dro acumétrico será inverso al de la otoesclerosis.
Evolución
Pronóstico
Tratamiento
Es quirúrgico
tubáricas selectivo, siempre que no aparezcan manifestaciones cocleares ni
sobreañadidas.
nuestros días, con un mejor conocimiento y tratamiento de las otitis medias agudas y
obstante, aún debemos estar alertas, conocer sus formas de presentarse y cómo tra-
tarlas, y no considerarlas como parte de la historia de la otorrinolaringología.
Clasificación
Mastoiditis aguda
Es la inflamación destructiva de las celdas mastoideas debido a un verdadero pro-
ceso osteítico de la apófisis mastoides, que difiere de la reacción inflamatoria de ve-
cindad que acompaña a toda otitis media. Puede presentarse como complicación de
una otitis media aguda o como agudización en una otitis media crónica.
Patogenia
Entre los factores que influyen en su aparición podemos señalar la virulencia del
germen, el tipo constitucional mastoideo (las mastoides neumáticas se complican con
más facilidad), las bajas defensas del paciente, el bloqueo del aditus ad antrum y
otras.
La otitis media crónica colesteatomatosa favorece la complicación mastoidea.
Cuadro clínico
El dolor es variable en cuanto su intensidad. La fiebre puede estar ausente y no
haber toma del estado general. Se presenta hipoacusia de transmisión en relación con
la otitis media de base.
La inspección muestra al principio borramiento del surco retroauricular y poste-
riormente, un desplazamiento del pabellón hacia delante. La palpación exacerba el
dolor; unas veces se puede constatar un empastamiento de las paredes blandas y
otras, una verdadera colección purulenta subperióstica.
Otoscopia
Formas clínicas
Diagnóstico
Laberintitis
Se denomina laberintitis a la infección localizada o generalizada del oído interno y
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puede ser expresión de la complicación de una otitis media aguda o crónica. Las vías
Pronóstico
En la etapa preantibiótica el pronóstico era muy sombrío; la mortalidad llegaba en
ocasiones al 30 %. Hoy día se considera de pronóstico favorable.
Tratamiento
Tratamiento
Si durante una otitis media aguda aparece una parálisis facial se debe realizar la
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Cuadro clínico
Tratamiento
El tratamiento médico será con antibióticos por vía parenteral, intentando cubrir los
principales gérmenes causales, también pueden emplearse corticoides para disminuir
la hipertensión endocraneal. El uso de anticoagulantes es discutido ya que puede oca-
sionar
Poruna
otrahemorragia cerebral.
parte se debe realizar tratamiento quirúrgico con la doble finalidad de
erradicar las lesiones y de abordar el seno lateral para evacuar un eventual absceso
perisinusal. Si la punción denota pus, se realiza la apertura del seno hacia arriba y
hacia abajo, hasta que le encontremos permeable; luego se taponará.
Patogenia
Cuadro clínico
Las localizaciones cerebrales suelen caracterizarse por una cefalea variable, unas
veces "sorda" y otras, intensa. Posteriormente se instala el cuadro de hipertensión
endocraneana.
Los síntomas de localización aparecen en los abscesos vecinos a zonas motoras.
En el absceso cerebeloso los síntomas pueden ser cerebelosos puros (trastornos de la
coordinación estática y de la marcha, hipotonía muscular, hipermetría y adiadococinesis)
o cerebelovestibulares (cuando se añaden el vértigo y el nistagmo).
Diagnóstico diferencial
Tratamiento
Abscesos extradurales
Estos abscesos resultan del acúmulo de pus en el espacio extradural, entre la
duramadre y el hueso, producto de caries óseas durante una otitis media crónica
colesteatomatosa.
Muchas veces son asintomáticos y se descubren fortuitamente durante una
mastoidectomía; no obstante, existe el peligro potencial de llevar a una meningitis o a
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Meningitis otógena
Es la reacción inflamatoria bacteriana de las meninges en el curso de una otitis
media. La causa puede ser la misma de la otitis o a través de algunas de las complica-
ciones (laberintitis, abscesos, tromboflebitis o una mastoiditis).
Los síntomas que nos hacen sospechar esta afección son: fiebre, cefalea, rigidez
de nuca
trará unaypleocitosis
alteraciones
condepredomino
la conciencia. El estudio del líquido
de polimorfonucleares, cefalorraquídeo
aumento mos-
de la concentra-
ción de proteínas y frecuentemente, disminución de la glucosa.
Los organismos que se encuentran con mayor frecuencia en las meningitis de
origen ótico son: Streptococcus pneumoniae y Haemophyllus influenzae tipo B.
Tratamiento
El tratamiento
desconocido inicial
se debe requiere
utilizar altas dosisdede
la amoxicillina, 1 aantibióticos.
3 g diarios enSieleladulto,
germen causal
y en es
el niño,
de 25-75 g/kg/24 h; en caso de alergia a la penicilina se recomienda la combinación de
los macrólidos y una sulfa (cotrimoxazol). Este tratamiento puede ser modificado una
vez que se tengan los resultados de los cultivos realizados.
Si los cultivos son negativos y existe una otitis media aguda se requiere una
miringotomía para drenaje y toma de muestra. En caso de que exista una mastoiditis
aguda con osteítis se indicará mastoidectomía simple tan pronto como el paciente
tolere una anestesia general.
Síndrome cocleovestibular
Se le llama síndrome cocleovestibular a un grupo de afecciones caracterizadas por
alteraciones de la audición y del equilibrio; en algunos momentos pueden predominar
unos síntomas sobre otros (audición-equilibrio), lo que depende de la causa y del
estadio clínico.
Clasificación
Una afección nuclear presenta algunas diferencias claves que permiten distinguir-
la de una periférica, sobre todo en relación con el vértigo, que es el síntoma predomi-
nante; en estos casos aparece de forma constante, mientras que en una afección
periférica se presenta en forma de crisis. Por otra parte, los síntomas acompañantes
como la caída y las alteraciones de la marcha, muestran características disarmónicas.
Otro signo
presentar espontáneo
un nistagmo de gran
de tipo valorsiesapareciera
vertical; la sacudida nistágmica;
el nistagmo el paciente
horizontal, laspuede
sacu-
didas serían marcadamente irregulares.
Los síndromes cocleovestibulares periféricos presentan generalmente una tríada
sintomática dada por acúfenos, vértigos e hipoacusia perceptiva (neurosensorial). En
relación con su causa pueden clasificarse en 4 grandes grupos: vasculares, tóxicos,
tumorales e idiopáticos.
Vasculares. Estos síndromes son provocados generalmente por trastornos en la
irrigación o anoxia del oído interno, ya sea por fenómenos vasomotores o por oclusión
mecánica
cuadro de los vasos;
se relaciona esto último
directamente resulta
con la muydepoco
duración frecuente.
la anoxia, La gravedad
pudiendo del
variar desde
episodios de corta duración hasta lesiones cocleovestibulares severas.
Tóxicos. Pueden ser exógenos o endógenos. Los exógenos están vinculados a
medicamentos, algunos de ellos más cocleotóxicos que vestibulotóxicos, pero que real-
mente no afectan una porción aislada del VIII par. Entre estos tóxicos se encuentran
por ejemplo, la quinina antiguamente utilizada en el tratamiento del paludismo, la
estreptomicina en sus 2 sales; la dihidroestreptomicina y el sulfato; este último, menos
agresivo para el oído interno. Otros medicamentos ampliamente utilizados como
kanamicina, gentamicina y polimixin B resultan responsables (según las estadísticas
modernas) de la mayoría de las lesiones por antibióticos ototóxicos.
Tumorales. Son provocados por tumoraciones que se desarrollan a expensas del
nervio acústico, ya sea al nivel del conducto auditivo interno o del ángulo pontocere-
beloso.
Idiopáticos. Están constituidos por un grupo de enfermedades cuyas causas son
desconocidas actualmente, pero que se traducen en una hipertensión de los líquidos
laberínticos; la más conocida de ellas es el síndrome de Meniérè, que aparece con
bastante frecuencia en la práctica de la especialidad.
Cuadro clínico
cocleovestibulares,
Esta afección de es causadesconocido
origen frecuente deaparece
erroresde
diagnósticos y terapéuticos.
forma súbita en individuos apa-
rentemente sanos, generalmente antes de la cuarta década de la vida; se presenta con
la tríada clásica del síndrome cocleovestibular y se asocia muchas veces durante las
crisis a vómitos y sudaciones por irritación del núcleo del neumogástrico, que está
muy cercano a los núcleos centrales vestibulares. La pérdida auditiva se agrava gene-
ralmente después de cada crisis, cuya frecuencia es variable al igual que su duración,
y puede extenderse desde unas pocas horas hasta varias semanas, dependiendo del
tiempo en que
adecuadas, o se
derestablezca en elde
las facultades oído interno un equilibrio
compensación de presiones
vestibular, intravestibulares
muy variable entre los
diferentes pacientes.
Un signo presente en los cuadros vestibulares es el nistagmo espontáneo, que
consiste en rápidas sacudidas involuntarias del globo ocular, en sentido horizontal u
horizontal rotatorio.
El nistagmo vestibular aparece siempre durante las crisis y puede ser fácilmente
observado en las primeras horas, pero a causa de la asombrosa facultad de compen-
sación del aparato vestibular, este signo se atenúa rápidamente poco después del
inicio de las crisis; persisten la hipoacusia, el vértigo y el ruido en el oído. Este último
es el síntoma más duradero, llegando en ocasiones a mantenerse permanentemente.
El vértigo vestibular que acompaña a la enfermedad es de tipo objetivo; el enfermo
presenta una predisposición a la caída en dirección al laberinto hipovalente y la mar-
cha se desvía acentuadamente hacia una misma dirección, sobre todo cuando se or-
dena caminar al enfermo con los ojos cerrados.
La hipoacusia es de tipo sensoneural coclear, resulta no poco frecuente el fenóme-
no de algiacusia frente a los ruidos del medio.
La gráfica audiométrica en el síndrome de Meniérè tiene tendencia a hacerse
plana (afectación simultánea de frecuencias graves), a diferencia de las lesiones cró-
nicas de tipo isquémicas y tóxicas que presentan generalmente una caída audiométrica
muy acentuada en las frecuencias agudas del audiograma.
Después de las crisis es habitual una mejoría cuantitativa y cualitativa de la audi-
ción, pero durante los largos años de la evolución de la enfermedad, la audición se va
deteriorando y no es raro que se llegue a una hipoacusia sumamente intensa.
Diagnóstico
Evolución y pronóstico
Complicaciones
Tratamiento
Diuréticos:
Se debe evitar que aparezcan los signos de depleción de potasio, por lo que se
administra simultáneamente cloruro de potasio.
Sedantes:
Antihistamínicos:
Diuréticos :
Los resultados, algo inestables, varían según los autores, lo que ha obligado a téc-
nicas más radicales como la aspiración del laberinto, pero aún así no se ha logrado
realizar una operación que garantice la eliminación de los síntomas en la totalidad de
los enfermos.
Entre otros medicamentos puede utilizarse trifluoperazina en dosis de 1 mg, 3 ve-
ces al día, como neurorregulador hipotalámico y bloqueador de la sinapsis nerviosa.
Clasificación
1. Traumatismos
a) Abiertos. romos del pabellón:
b) Cerrados.
2. Heridas del conducto auditivo externo.
Patogenia
Cuadro clínico
Los traumatismos abiertos del pabellón auricular son muy dolorosos y en ellos es
corriente el daño y la fractura del cartílago de sostén. La abundante irrigación sanguí-
nea de la región, a expensas de los vasos procedentes de la arteria temporal superfi-
cial y otras arteriolas, hace que se acompañen de abundantes sangramientos, que
pueden, en caso de lesión de la mencionada arteria, resultar peligrosos por la gran
pérdida sanguínea.
En los traumatismos romos cerrados el sangramiento provocado comienza a sepa-
rar
tomaal cartílago
un color del pericondrio,
violáceo hacia apareciendo dolor pulsátil
el tercio superior y aumento
de la cara externadeldel
órgano, que
pabellón
(otohematoma).
Los síntomas de las lesiones del conducto auditivo externo están en relación con la
causa que los genera, pudiendo presentarse otalgia y otorragia.
Evolución
Resulta favorable en la mayoría de los casos, por la buena nutrición de los tejidos
a ese nivel; solo cuando áreas grandes de cartílagos son separadas de la piel, es que la
evolución se torna desfavorable.
Complicaciones
Patogenia
http://slide pdf.c om/re a de r/full/1-otor r inola r ingologia -villa r-sua re z 138/216
queLos
agrava y complicaindirectos
traumatismos la lesión inicial.
del tímpano se producen de una manera diferente a la
anterior, pues aquí la membrana estalla bajo el efecto de un aumento súbito de la
presión del aire en el conducto auditivo externo; el mecanismo contrario, es decir, el
estallamiento por una hiperpresión en el oído medio resulta poco frecuente, ya que
ocurre solamente en buzos y aviadores.
La forma más común de esta lesión es cuando se recibe un golpe sobre la oreja o
por el efecto de una explosión cercana, en la cual la onda de aire comprimido presiona
súbitamente sobreprovocando
mecánica, estalla, la membrana timpánica,
un desgarro la que
de forma al llegarSiallalímite
estrellada. trompadederesistencia
Eustaquio
se halla afectada antes del accidente, la cantidad de presión necesaria para la ruptura
es menor.
Cuadro clínico
Diagnóstico
Exámenes paraclínicos
Evolución
Tratamiento
Antibioticoterapia sistémica:
1. Penicilina rapilenta, 1 000 000 U diarias por vía intramuscular.
2. Tetraciclina 250 mg, 1 tableta cada 6 h.
El suministro de antibióticos se debe mantener por 10 días.
Analgésicos:
1.
2. ASA, 1 o 21tabletas
Duralgina, cada
g por vía 6 u 8 h. cada 8 h.
intramuscular
En algunos pacientes está indicada la sedación en las primeras horas. En caso
de existir secreciones purulentas procedentes del oído medio, se debe efectuar
un estudio bacteriológico de esta región y, previo antibiograma, indicar el antibió-
tico adecuado.
Clasificación
a) Agudos.
b) Crónicos.
Diagnóstico
Exámenes paraclínicos
paraSever
realizan rayos X
si existen de mastoides
líneas y peñasco
de fractura en el en las posiciones
hueso temporal.de Schüllerse
Además, y Stenvers,
orientan
audiogramas con la finalidad de determinar el grado de hipoacusia y para hacer dictá-
menes medicolegales.
Evolución
Complicaciones
Solo se observan en los casos en que existe fractura de la base del cráneo, princi-
palmente por el peligro de una infección del sistema nervioso central, pero en los
traumas aislados del oído interno no debe existir complicación alguna.
Tratamiento
Clasificación
El oído humano posee un sistema de músculos accionados por vías reflejas sensi-
bles a los estímulos sonoros intensos; estos son los músculos del estribo y el músculo
tensor del tímpano, inervados por ramas del facial y del trigémino, respectivamente.
Este sistema protector es capaz de amortiguar los sonidos intensos hasta cierto límite,
pero ante estímulos sonoros muy intensos o prolongados desaparece su efecto
atenuador, por louna
Esto acarrea que destrucción
pasa al caracol unacélulas
de las cantidadsensoriales
anormal deexternas
sonido. del órgano de
Corti, sobre todo de aquellas que se encargan de percibir los sonidos agudos, que
resultan los más traumatizantes; por ejemplo, los disparos de armas de fuego y los
ruidos de maquinarias, motores de aviación y otros.
Cuadro clínico
http://slide pdf.c om/re a de r/full/1-otor r inola r ingologia -villa r-sua re z 142/216
Diagnóstico
En los casos agudos no existe ninguna dificultad en plantear una lesión provocada
por el ruido, pues el antecedente es definitorio; en los casos crónicos esto se hace más
difícil.
El antecedente de permanecer la mayor parte del día frente a una fuente genera-
dora de ruidos intensos y el referir el enfermo que no esta oyendo normalmente, nos
pone sobreaviso. La otoscopia no ofrece datos positivos.
Exámenes paraclínicos
Está indicada una audiometría tonal como elemento básico, que puede ampliarse con
una de tipo supraliminar para investigar la existencia de lesiones del órgano de Corti.
En los procesos agudos apreciamos una caída audiométrica de tipo sensorial que
alcanza casi todas las frecuencias del audiograma, pero más acentuada en las octavas
altas; se observa una recuperación progresiva de la hipoacusia, por lo que el examen
puede variar dentro de un breve período de tiempo.
En la lesión crónica inducida por el ruido existe una caída audiométrica en la fre-
cuencia de 4 000 ciclos por segundo, que es bastante profunda; el nivel de la audición
asciende en la frecuencia siguiente.
Esta caída selectiva en la frecuencia de 4 000 ciclos por segundo se mantiene,
pero con la exposición del ruido se ven afectadas otras frecuencias hasta llegar a una
hipoacusia perceptiva intensa.
Pronóstico
La lesión aguda por ruidos intensos puede, como hemos estudiado, presentar una
mejoría en el transcurso de las semanas posteriores a la exposición, pero las lesiones
http://slide pdf.c om/re a de r/full/1-otor r inola r ingologia -villa r-sua re z 143/216
1.
2. Duralgina,
ASA, 1 o 21g por víacada
tabletas intramuscular
6 u 8 h. cada 8 h.
Sedantes:
LARINGOLOGÍA
La laringe es un órgano impar y simétrico situado en la línea media del cuello, que
ocupa su parte central y anterior.
La laringe está ubicada inmediatamente por delante de la faringe, con la que se
comunica mediante una amplia abertura que corresponde a su base, por encima de la
tráquea y por debajo del hueso hioides y de la lengua.
Cada cartílago aritenoides se une, mediante una articulación sinovial, con una su-
perficie articular poco más o menos semicilíndrica, situada en la superficie
superolateral del cricoides.
La articulación cricoaritenoidea permite que cada cartílago aritenoides se una con el
homónimo del lado contrario, se separe de él y ejecute ciertos movimientos ondulatorios,
en virtud de los cuales la apófisis vocal se acerca al plano medio o se aleja de él.
El cartílago de la epiglotis es una lámina delgada en forma de hoja, que sobresale
en dirección oblicua hacia arriba, por detrás de la base de la lengua y frente a la
entrada de la laringe. Su porción libre es ancha, y su porción delgada se inserta en la
parte anterior del ángulo formado por la lámina del tiroides, un poco por debajo de la
escotadura del mismo nombre.
Los cartílagos corniculados o de Santorini (derecho e izquierdo), se insertan en los
vértices de los cartílagos aritenoides, que se encorvan hacia atrás y hacia la línea media.
Los cartílagos cuneiformes o de Wrisberg (derecho e izquierdo) son pequeñas
porciones cilíndricas situadas en los repliegues ariepiglóticos, cerca de los cartílagos
tritíceos
laterales(derecho
(fig. 4.1 eaizquierdo),
y b). que existen algunas veces en los ligamentos tirohioideos
Fig. 4.1. Cartílagos, articulaciones y ligamentos de la laringe: a) vista anterior, 1)ligamento tirohioideo
medio, 2) ligamentos tirohioideos laterales, 3) cartílago tritíceo, 4) orificios por los que pasan los vasos
laríngeos superiores, 5) ligamento cricotiroideo medio, 6) articulaciones cricotiroideas laterales, 7) unión
del cricoides con la tráquea, 8) hueso hioides, 9) astas mayores del hioides, 10) astas menores del hioides,
11) cartílago tiroides, 12) cartílago cricoides; b) vista posterior, 1) ligamentos tirohioideos laterales,
1´) cartílago tritíceo, 2) membrana tirohioidea, 2´) orificio para la arteria laríngea superior, 3) ligamento
tiroepiglótico, 4) ligamentos tiroaritenoideos inferiores, 5) ligamentos cricoaritenoideos, 6) ligamentos
cricoaritenoideos laterales, 7) fascículo ascendente, 8) unión del cricoides con la tráquea, 9) hueso hioides,
10) cartílago tiroides, 11) asta superior del cartílago tiroides, 12) asta inferi or del c artí lago ti roides ,
13 ) cartilago cricoides, 14) cartílagos aritenoides, 15) cartílagos corniculados o de Santorini, 16) epiglotis.
138
del La porcióncricoides,
cartílago subglóticadonde
se extiende desdese
la cavidad la continúa
hendiduracon
glótica hasta el sin
la tráquea, borde
queinferior
exista
ningún lindero notable en sus paredes.
Ligamentos y membranas
La membrana tirohioidea (hoja de tejido fibroso) se inserta por debajo, en el cartí-
lago tiroides y, por arriba, en el hueso hioides. Los ligamentos tirohioideos laterales son
las porciones de dicha membrana comprendidas entre las astas mayores del cartílago
tiroides y las astas mayores del hueso hioides.
La membrana cricotiroidea presenta la forma de un triángulo, cuya base se inserta
en el borde superior del cartílago cricoides y el vértice va a fijarse en el borde inferior
del cartílago tiroides.
Los ligamentos cricotraqueales son los que unen el cartílago cricoides con el pri-
mer anillo traqueal, y el ligamento tiroepiglótico une la epiglotis a la laringe.
Los ligamentos tiroaritenoideos son 4: 2 a cada lado y se distinguen en superiores
e inferiores.
Los ligamentos tiroaritenoideos superiores ocupan el espesor de las cuerdas voca-
les superiores, de las que constituyen el esqueleto fibroso.
Los ligamentos tiroaritenoideos inferiores ocupan el espesor de las cuerdas voca-
les inferiores.
Los ligamentos aritenoepiglóticos son láminas fibrosas anchas y delgadas, situadas
en el espesor de los repliegues aritenoepiglóticos.
139
Vasos sanguíneos
Las principales arterias que irrigan la laringe son: arteria laríngea superior, rama de la
arteria tiroidea superior, y arteria laríngea inferior, rama de la arteria tiroidea inferior.
La arteria laríngea superior atraviesa la membrana tirohioidea y se distribuye en el
interior de la laringe.
Las venas acompañan a las arterias hasta las venas tiroideas superior e inferior, la
primera de las cuales desemboca en la vena yugular interna y la segunda, por lo
común, en el tronco braquiocefálico iz-
quierdo (fig. 4.3).
Inervación
La laringe está inervada por 2 nervios:
el laríngeo superior y el laríngeo inferior,
ambos ramas del nervio vago o neumo
gástrico.
El nervio laríngeo superior tiene fibras
motoras y sensitivas, se separa del vago
inmediatamente por encima de la laringe
y se divide en 2 ramas: la externa o motora,
que se dirige hacia abajo para inervar el
músculo cricotiroideo, y la interna o sensiti-
va, que atraviesa la membrana tirohioidea
para inervar la mucosa de la laringe y la
epiglotis.
El nervio laríngeo inferior tiene función
Fig. 4.3. Arterias de la laringe y del cuerpo tiroides
motora y se separa del vago a diferente (vista posterior): 1) tronco arterial braquiocefálico,
nivel a cada lado; en el lado derecho lo 2) arteria subclavia derecha, 3) arteria carótida
hace a la altura de la arteria subclavia. primitiva, 4 y 5) arterias carótidas interna y ex-
En el lado izquierdo se separa del vago en terna, 6) tronco venoso braquiocefálico derecho,
el cruce con el cayado aórtico (fig. 4.4). 7) vena yugular interna derecha, 8) arteria
subclavia izquierda, 9) arteria tiroidea inferior iz-
quierda, 10 y 11) venas tiroideas inferiores y
Linfáticos medias, 12) tronco venoso tirol inguof acial,
13) arteria tiroidea superior, 14) anastomosis en-
tre las 2 tiroideas en la superficie del cuerpo
Los vasos linfáticos tienen su origen tiroides, 15 y 16) arterias laríngeas superior e
en la mucosa laríngea, donde constituyen inferior, 17) base de la lengua, 18) epiglo-
una red continua, esta red, que ocupa la tis, 19) conductos faringolaríngeos, 20) borde
parte más superficial del corion, debe es- posterior del cartílago tiroides, 21) músculo
ariaritenoideo, 22) engarce del cricoides,
tudiarse por separado: en la región supra-
glótica, en la región subglótica y al mismo 23) traquearteria, 24) cuerpo tiroides.
nivel de la región glótica.
Esta red mucosa da origen a vasos linfáticos, que parten todos de la laringe para
terminar en sus respectivos ganglios.
141
bos colectores,
dancia siguiéndole
el de la región en abun-
subglótica. La región glótica tiene muy pobre drenaje linfático y
al nivel de las cuerdas vocales no existe.
Esta característica del drenaje linfático de la laringe posee gran importancia en el
caso de cáncer de esta región, en la posibilidad de formación de nódulos metastásicos
regionales, y en la intervención quirúrgica y el pronóstico de la enfermedad (fig. 4.5).
142
Fisiología de la laringe
En el hombre la laringe tiene 6 funciones.
Función respiratoria. La laringe no solo sirve de vía de paso al aire en el meca-
nismo de la respiración, sino que interviene en la regulación del intercambio de anhídrido
carbónico,
las fases dede
lamanera que la reacción sanguínea permanezca constante durante todas
respiración.
Esta constante es imprescindible al organismo, ya que constituye uno de los facto-
res del mantenimiento del equilibrio acidobásico de la sangre y los tejidos. Este meca-
nismo de control valvular se realiza a nivel de la glotis.
Función protectora. La laringe se opone a la penetración en el árbol bronquial de
todo elemento que no sea aire. Esta acción se lleva a cabo por 2 mecanismos:
a) el reflejo tusígeno, que Chevalier Jackson llamo "el perro guardián del aparato
broncopulmonar";
b) la acción de la expectoración, íntimamente ligada a la tos; con ella se expulsan
al exterior las secreciones y los productos inflamatorios de la tráquea y los
bronquios, o los cuerpos extraños que hayan penetrado en ellos.
habla distinguen al hombre del resto de la escala animal y son imprescindibles para la
vida social, para la formación del lenguaje interior y para todas las manifestaciones
artísticas, científicas y normales del hombre. Este rendimiento especial de la laringe
humana no se debe a su constitución, sino, sobre todo, a la elevada diferenciación del
sistema nervioso central.
Teoría neurocronáxica
Esta teoría expresa que los movimientos vibratorios de las cuerdas vocales depen-
den de impulsos. Abogan a favor de este concepto las experiencias de Piquet y Decroix
en la laringe humana. Estos autores, en el curso de una laringectomía desviaron la
corriente aérea de la tráquea y comprobaron la vibración de las cuerdas vocales
(aunque no se oyó nada cuando el enfermo produjo la emisión vocal).
Si bien el punto de partida de la vibración cordal es de origen nervioso, el manteni-
miento de esta vibración es de orden respiratorio. Muchos abogan en la denominación
de una teoría neuromioelástica de la fonación.
La anatomía y la fisiología, de acuerdo con la edad y el sexo, destacan diferencias
notorias en la altura, la intensidad y el timbre de la voz. Estas cualidades, a su vez,
pueden verse alteradas por perturbaciones patológicas.
Interrogatorio
Debemos tener en cuenta factores importantes como edad y profesión; si el pa-
ciente labora en ambiente ruidoso o de sustancias irritantes; si tiene hábitos tóxicos,
afecciones faríngeas o rinosinusales, antecedentes inmunoalérgicos, o ha sido objeto
144
Inspección
Podemos constatar, en ocasiones, adenopatías, tiraje supraesternal, trayectos
fistulosos y cicatrices de la piel del cuello, circulación colateral, tumoraciones y disnea
inspiratoria (obstrucciones altas, descenso inspiratorio y ascenso espiratorio de la la-
ringe). La existencia de un estridor laríngeo (cornaje), nos traduce la presencia de una
dificultad al paso de aire por el órgano.
Palpación
La palpación digital nos permite explorar la movilidad normal de la laringe con
"craqueo característico", la ausencia de craqueo, o la fijación del órgano por adherencias
patológicas que lo atan a tejidos circundantes. En los traumas laríngeos podemos
descubrir, mediante la palpación, la presencia de enfisema o fracturas cartilaginosas.
El dolor es posible detectarlo mediante la palpación, en casos de artritis, fracturas y
condritis.
Por su situación profunda, la laringe es inaccesible al examen visual directo sin
dispositivos especiales, debiendo recurrirse para ese examen a 2 procedimientos: la
laringoscopia indirecta, mediante el espejillo laríngeo, y la laringoscopia directa, me-
diante tubos espátulas rectos y rígidos (así como modernamente con el laringoscopio
flexible de fibra óptica y endoscopios de magnificación).
Laringoscopia indirecta
Es la que se usa para los exámenes y tratamientos habituales. Mediante este mé-
todo podemos conocer el estado del tercio posterior de la lengua, la laringe y la
hipofaringe.
El enfermo debe estar colocado frente al médico, con la cabeza un poco elevada y
el cuerpo ligeramente inclinado hacia delante. El médico, en un plano ligeramente
superior, solicita al paciente que saque la lengua fuera de la boca, y se la sostiene en
esa posición delicadamente mediante un pedazo de gasa con los dedos de la mano
izquierda.
Una vez exteriorizada la lengua, se toma el espejo laríngeo a manera de un lápiz, se
calienta ligeramente en la llama de un mechero (por el espejo, no por su engarce
metálico) y se prueba su tenor de calor sobre la piel de la mano izquierda del examina-
dor (figs. 4.6 y 4.7).
145
das
ban vocales (bandas
separadas por elblancas), que esta-
espacio glótico se
aproximan y llegan a ponerse en con-
tacto una con otra, produciéndose el so-
nido correspondiente; esta es la imagen
de la laringe en fonación (fig. 4.10).
Laringoscopia directa
La laringoscopia directa la practica-
mos corrientemente con el instrumento
denominado laringoscopio de comisura
anterior de Jackson, con el que se obtiene
una imagen laringoscópica no invertida.
Esta exploración requiere una mayor anes-
Fig. 4.7. Apreciación del grado de calor del espejo
laríngeo aplicando la superficie no reflectora sobre el tesia, la colocación del paciente en decúbito
dorso de la mano. supino con la cabeza en extensión, para igua-
Síndromes laríngeos
Las afecciones de la laringe se agru-
pan en 2 grandes síndromes: el síndrome
disfónico y el síndrome obstructivo o disneico
Fig. 4.9. Laringe normal. Posición inspiratoria
laríngeo. con amplia abducción de las cuerdas vocales
(laringoscopia con lupa).
Síndrome disfónico
Se identifica por la alteración del tim-
bre y el tono de la voz. Se produce como
consecuencia de traumatismos e infeccio-
nes repetidas, el mal uso o abuso de la voz
propio de profesores, cantantes y artistas en
general, oradores, dirigentes, labores en
ambiente ruidoso que obligan a hablar en
voz alta o gritar, y hábitos tóxicos como el
tabaco y el alcohol; las sepsis dentarias,
infecciones nasofaríngeas y orofaríngeas Fig. 4.10. Laringe normal en la fase de aducción
son factores que pueden llevar a la disfonía. de las cuerdas vocales (laringoscopia indirecta).
A este síndrome se le denomina también ron-
quera.
147
Cuadro clínico
Diagnóstico
Tratamiento
usoEs necesario de
inadecuado eliminar
la voz,los factores
etc. En casoirritantes como
de tratarse de sepsis
tumoresdentaria,
benignostabaco, alcohol,
se impone la
cirugía por microcirugía laríngea con o sin láser y posteriormente se somete al pacien-
te a una rehabilitación logofoniátrica.
drome disfónico
Laringitis (fig. 4.12).
nodular. Esta enfermedad se
diagnostica frecuentemente en oradores,
profesores, artistas, dirigentes, personas que
gritan, en fin, individuos que abusan de su
voz. Aparece como un tumor blanquecino
situado a ambos lados de la unión del tercio
anterior con los 2 tercios posteriores de las
Fig. 4. 11. Edema de Reinke bilateral.
cuerdas vocales verdaderas en su borde li-
bre (fig. 4.13).
Papilomas laríngeos. Hay que distinguir entre el papiloma del niño y el del adulto.
Su causa es desconocida aunque muchos dan por sentada la etiología viral, del tipo de
los papilomas virus humanos VIII y XI. En el niño se ve desaparecer en la pubertad.
En el adulto se debe temer la presencia de un carcinoma epidermoide.
148
Síndrome obstructivo
Fig. 4.13. Nódulos vocales del cantante o disneico laríngeo
por abuso fonatorio.
Es la resistencia que brinda la laringe al paso
del aire por causas funcionales u orgánicas. Se
presenta de forma súbita (aguda) y de forma
lenta (crónica).
Etiología
149
Cuadro clínico
Pueden añadirse otros síntomas como tos, cianosis, taquicardia, fiebre, disfonía y
toma del estado general. La muerte ocurre casi siempre por asfixia o infección respi-
ratoria.
Diagnóstico
Tratamiento
Laringitis aguda
La laringitis aguda es la inflamación aguda de la mucosa laríngea. Casi siempre forma
parte de un cuadro inflamatorio más amplio, generalmente rinofaríngeo o traqueobronquial.
150
Cuadro clínico
El comienzo casi siempre es brusco. La voz se hace ronca para más tarde llegar a
constituir una verdadera afonía, se acompaña de tos y carraspeo y se observa un
ligero estado febril con toma del estado general; se produce expectoración mucosa y,
a veces, mucopurulenta.
El examen con el espejillo laríngeo permite apreciar una congestión difusa y roja
de todo el vestíbulo laríngeo, especialmente de la epiglotis, las cuerdas vocales y las
aritenoides. Algunas veces hay signos de verdaderas hemorragias submucosas.
Entre las cuerdas vocales pueden observarse algunos filamentos mucosos. La
función motriz de las cuerdas vocales está disminuida y, como lo manifiesta la ley de
Stokes, los músculos situados debajo de una mucosa inflamada sufren una paresia.
Diagnóstico
Evolución
151
Tratamiento
1. Tratamiento local con inhalaciones a base de tolú, benjuí o eucalipto, según la pre-
paración siguiente:
R/
Tintura de eucalipto........... 15 g
Tintura de benjuí............... 10 g
Eucalipto.......................... 20 cg
Esencia de tomillo............. 5 gotas
Alcohol de 60º.................. 150 cc
Rot. Inhalaciones
Se debe añadir una cucharadita en 0,5 L de agua hirviendo e inhalar durante 10 min
el vapor que se desprende. Hacer las inhalaciones al aire libre y aspirar los vapo-
res por la boca.
Cuadro clínico
152
de dicha región.*
Diagnóstico
Tratamiento
Patogenia
Cuadro clínico
Tiene un comienzo brusco, con fiebre elevada, alteración grave del estado
general y rápida instalación de los síntomas de una obstrucción laríngea intensa.
El cuadro disneico es el de una laringotraqueoalveolitis. Es frecuente la aparición
de bronconeumonía y de atelectasia pulmonar.
Tratamiento
Laringotraqueobronquitis aguda
Diagnóstico
Tratamiento
Edema de la laringe
Distintas causas pueden dar lugar al edema de la laringe, pero debemos destacar
que el llamado edema de la glotis es una expresión desde todo punto de vista incorrec-
ta, pues ya conocemos, por la anatomía, que la glotis es el espacio que existe entre el
borde libre de las 2 cuerdas vocales y no de las paredes de la laringe.
El edema de la laringe, repetimos, puede tener distintos orígenes: a frigore (frío,
mal uso y abuso de las cuerdas vocales); infecciones regionales (gripe, fiebre tifoidea
y enfermedades eruptivas); circulatorio o renal (cardiopatías descompensadas y
nefritis); alergia y alteraciones endocrinas.
154
Cuadro clínico
Laringitis diftérica
La localización laríngea de la difteria, es el crup; actualmente es una afección de
excepción que aparece habitualmente en los niños de 1 a 7 años.
Pueden presentar síntomas como voz velada, ronca, apagada; dificultad respirato-
ria progresiva o brusca; accesos de asfixia inspiratoria con cornaje y tiraje, disnea
permanente, palidez de la facies , y adenopatías cervicales. Es posible la concomitan-
cia de una rinitis o una angina de tipo seudomembranoso. La laringe se encuentra
obstruida por las falsas membranas de color blanco grisáceo, debido al bacilo de Klebs
Loeffler.
Evolución
La evolución puede ser hacia complicaciones locales (extensión del proceso), tóxi-
cas (parálisis laríngeas y parálisis del velo del paladar) o generales (difteria maligna).
Tratamiento
155
Laringitis crónica
Se le da el nombre de laringitis crónica a la inflamación crónica de la mucosa
laríngea.
Etiología
Para detectar los factores causales tiene especial importancia una anamnesis
minuciosa. Las principales causas son las infecciones y los traumatismos repetidos, tanto
indirectos como directos. Las infecciones pueden ser exógenas o endógenas: entre
las endógenas habrá que pensar en las infecciones puras, provocadas por secreciones
inflamatorias procedentes de las fosas nasales y senos paranasales.
En el espacio nasofaríngeo hay que prestar atención a los restos adenoideos; en la
faringe, a la amigdalitis crónica, y en la cavidad bucal, a la piorrea alveolar o también
a la existencia de caries dentarias.
El hablar en exceso constituye la variedad más común de traumatismos indirectos
y entre los traumatismos directos es importante mencionar, en primer lugar, el hábito
de fumar y el polvo transportado en el aire. La respiración bucal y el abuso del
alcohol son también factores coadyuvantes.
Cuadro clínico
Diagnóstico
Por la laringoscopia indirecta se observa un enrojecimiento difuso de la mucosa,
pero el color es mate y no rojo vivo. La cuerda vocal ha perdido su color blanco
brillante y ofrece un aspecto más grisáceo o gris rojizo. Los bordes son gruesos y se
aprecia un engrosamiento de toda la cuerda vocal. Los vasos capilares dilatados pue-
den ser manifiestos en las cuerdas vocales y observarse por debajo de una pequeña
cantidad de secreción superficial. Cuando el paciente hace una inspiración después
de
unalacuerda
fonación es posible
vocal a otra. apreciar una hebra de secreción mucosa que se extiende de
El diagnóstico diferencial se establecerá en primer lugar, con el cáncer, después
con la tuberculosis y la sífilis. Todas estas enfermedades suelen acompañarse de
laringitis crónicas.
156
Tratamiento
carina, hacia fuera y continúa hacia abajo convertido en bronquio lobar inferior. Al
igual que el bronquio derecho, los bronquios lobares izquierdos se subdividen.
El árbol traqueobronquial se elonga y aumenta de calibre durante la inspiración,
mientras que disminuye de calibre y se acorta en la espiración (fig. 4.15).
termina
superior en el estómago.
(músculo Presenta otro
cricofaríngeo); 3 estrechamientos: uno al broncoaórtica,
localizado a la región nivel de su extremidad
y el otro
en su extremidad inferior (constricción diafragmática) (fig. 4.16).
Se relaciona por detrás con la columna vertebral y por delante, en su porción
superior, con la tráquea y el arco aórtico que lo cruza.
157
Arcada dentaria
s uperior
Glotis
Bifurcación medio;
apical; 6+7+8+9+10:
2, posterior; lóbulo inferior).
3, anterior; 4, Izquierda:
superior; 1,
5,
inferior; 6, apical; 7, cardial; 8, anterobasal;
9, laterobasal; 10, posterobasal (1+2+3+[4+5]-
língula): lóbulo superior; 6+8+9+10: lóbulo infe-
Derecha izquierda rior).
Clasificación
Se clasifican en:
Patogenia
Localización
evacuación, o se puede
pequeños pueden introducir
penetrar por heridas
en el ventrículo penetrantes
y pegarse a la(proyectiles).
cuerda vocal,Los
a lacuerpos
región
subglótica o descender a la tráquea y los bronquios. Los cuerpos extraños volumino-
sos, como las prótesis dentarias, permanecen en el vestíbulo laríngeo y pueden, en
ocasiones, ser deglutidos.
Cuadro clínico
pero sí crear más tarde las complicaciones pulmonares (bronquitis fétidas, neumo-
nías, abscesos y bronquiectasias) que llaman la atención hacia el pulmón.
Si el cuerpo extraño es voluminoso y se localiza en la laringe o en la tráquea, las
crisis de sofocación se suceden y se acompañan de ronquera, y si está en los bron-
quios puede dar lugar a una disnea asmatiforme con tos y cianosis.
Diagnóstico
La presencia de cuerpos extraños en la laringe suele detectarse al realizar la
laringoscopia, pero si son muy pequeños, pueden pasar inadvertidos. En este caso, si
son opacos los descubre la radiografía.
El examen clínico en los pacientes con cuerpos extraños bronquiales permite ob-
servar una limitación de la expansión torácica en el lado enfermo, o una hiperresonancia
por enfisema obstructivo y desplazamiento del mediastino hacia el lado opuesto. En la
auscultación se percibe ausencia o gran disminución de los ruidos respiratorios.
La radiografía, si no es definitiva, ofrecerá datos sobre la situación del cuerpo
extraño, y si este no es opaco, sobre la producción de una zona de atelectasia o
enfisema.
Pronóstico
Tratamiento
posible; gracias
extracción de losa cuerpos
la técnica endoscópica
extraños se hace(laringoscopia y traqueobroncoscopia),
con las mayores garantías. la
A veces es necesario practicar una traqueostomía previa a la maniobra
endoscópica.
Entre los cuerpos extraños más frecuentes encontramos monedas, semillas, hue-
sos, espinas, trozos de carne y piezas protésicas dentales. Muy difíciles de extraer y
muy peligrosos son los alfileres de criandera o imperdibles, que generalmente el niño
los deglute abiertos.
Cuadro clínico
Pronóstico
Tratamiento
Consiste en la extracción del cuerpo extraño por vía endoscópica. Las tentativas
"a ciegas" de la extracción manual o para forzar el cuerpo extraño hacia el estómago,
deben ser condenadas por peligrosas. Tampoco se debe esperar que un cuerpo extra-
ño se expulse espontáneamente. El médico general debe saber valorar la importancia
del caso, en cuanto a la urgencia necesaria para actuar.
Generalmente no hay peligro inminente de muerte y es más sabio saber esperar
algunas horas, aunque se posponga la intervención, hasta poder contar con todos los
elementos: instrumental y personal secundario especializado, que actuar con mayor
rapidez y menos garantía.
En los casos en que la vía natural sea imposible, hay que practicar la vía externa
para la extracción del cuerpo extraño: esofagotomía externa cervical o mediastínica,
que se realiza solo excepcionalmente.
161
ONCOLOGÍA
OTORRINOLARINGOLÓGICA
Cuadro clínico
Los síntomas derivados de las neoformaciones malignas de las fosas nasales y de sus
cavidades accesorias son muy escasos: si el tumor se ha extendido por la cavidad nasal,
los pacientes refieren obstrucción nasal y epistaxis ocasional; en el período avanzado de
la enfermedad se suele comprobar una secreción fétida y la pérdida de secreción olfatoria
162
del lado correspondiente, y aparecen con frecuencia neuralgias en el área del nervio
trigémino. Si el tumor se propaga y avanza e invade la órbita y la cavidad craneal, se
produce la compresión del bulbo, el exoftalmos, las lesiones del nervio óptico (ambliopía
y amaurosis), del motor ocular común y, por último, complicaciones intracraneales.
Diagnóstico
Cuando los tumores del macizo facial llegan a un período avanzado se diagnostican
fácilmente por las deformaciones que producen en la cara: elevación de la mejilla con
desaparición del surco nasogeniano, y propulsión e inmovilización del globo ocular.
Estos tumores se caracterizan, en su inmensa mayoría, porque generalmente no
producen metástasis y, en cambio, son propensos a reaparecer in situ.
El tumor del borde alveolar es fácilmente reconocible, pues infiltra y deforma la
encía; frecuentemente comienza con el aflojamiento de una pieza dentaria, la cual,
después de su extracción, deja ver los mamelones neoplásicos. La localización del
tumor hace que el paciente no solo experimente molestias al masticar, sino que apre-
cie su enfermedad, por lo cual el diagnóstico precoz no ofrece dificultades.
El tumor de la bóveda palatina es, por lo general, una ulceración erosiva que no
determina una infiltración apreciable, y que origina muy pocas alteraciones óseas en
las primeras etapas de su evolución. Su aspecto es banal, casi inofensivo, y sin embar-
go la biopsia en este tipo de lesión ha de practicarse siempre, pues con frecuencia
seremos sorprendidos por los resultados.
En los tumores etmoidomaxilares, la lesión se origina en la porción inferior del
etmoides, no hay signos orbitarios, como no sea una ligera retención lagrimal. La
rinoscopia anterior revela la presencia de una masa tumoral intranasal cuyos verda-
deros límites descubre el examen radiográfico.
En el seno maxilar los tumores evolucionan a veces silenciosamente y se acantonan
durante bastante tiempo en la cavidad. En un período más avanzado, este tumor em-
puja las paredes del seno y las invade; así tendremos que al realizar la rinoscopia
anterior se observa la procidencia del cornete y meato inferiores; el abombamiento
óseo al nivel de la fosa canina es reconocible por el tacto del surco gingival.
En estos tumores el examen radiográfico es verdaderamente importante; en nin-
gún caso se decidirá el tratamiento sin un estudio radiológico que permita apreciar los
límites de la invasión ósea, sobre todo en los sitios que por su situación puedan escapar
al examen clínico.
Esto nos permitirá conocer grandes destrucciones óseas al nivel del maxilar supe-
rior, en casos que aparentemente aparecen con lesiones moderadas.
Tratamiento
Mientras los tumores del macizo facial fueron tratados por la resección clásica del
maxilar superior, los resultados inmediatos fueron poco satisfactorios y muy pobres
los lejanos.
Actualmente puede decirse que de los tumores del macizo facial solo se trata un
pequeño número por cirugía; otra pequeña cantidad por radiaciones y, la gran mayo-
ría, por la asociación radiaciones-cirugía.
163
Cáncer de la nasofaringe
Los tumores malignos del cavum son considerados como los más malignos dentro
de nuestra especialidad; en cuanto a su frecuencia respecto a otros tumores malignos,
es de alrededor del 1 % en el adulto.
Cuadro clínico
Diagnóstico
Tratamiento
Cuadro clínico
Los síntomas más frecuentes son el dolor local, que se irradia al oído y a la cabeza,
disfagia con salivación abundante, expectoración sanguinolenta y aliento fétido.
Diagnóstico
Tratamiento
Cáncer de la lengua
Es un tumor relativamente frecuente y grave; lo encontramos más habitualmente
en el sexo masculino y puede observarse con mayor frecuencia en personas jóvenes.
La ubicación más común es la marginal, seguida por las lesiones de la base de la
lengua y, por último, las ventrales; histológicamente predomina el carcinoma epidermoide,
pero podemos encontrar adenocarcinomas, linfoepiteliomas, así como restos
embrionarios (tiroideos).
Cuadro clínico
El síntoma principal es el dolor (que se irradia al oído), disfagia, dificultad en los
movimientos linguales, sialorrea, aliento fétido, expectoración sanguinolenta y hemo-
rragia, en ocasiones.
Diagnóstico
Mientras
cervical es lono aparece
que dolor
hace que el diagnóstico
el paciente acuda es casual;
a la la presencia
consulta y que en de una adenopatía
el examen prolijo
de las vías aerodigestivas superiores se descubra la lesión primitiva.
El diagnóstico se realiza teniendo en cuenta el aspecto de la lesión, el tacto digital
y la biopsia.
Generalmente la lesión es ulcerosa, con bordes infiltrados y cubierta por un exuda-
do sanioso; en ocasiones, al tacto digital encontramos una zona indurada tapizada por
mucosa sana. La biopsia aporta el diagnóstico positivo.
Tratamiento
El tratamiento será quirúrgico de acuerdo con la localización de la lesión.
Cáncer de la laringe
El cáncer de la laringe ocupa el primer lugar dentro de los tumores malignos de las
vías aerodigestivas superiores y entre todos los tumores malignos fluctúa del 1-8,4 %,
con una marcada tendencia al aumento en los últimos años; en un 98 % de los casos
se trata de carcinomas epidermoides. Otros tumores malignos descritos en la literatu-
ra son los sarcomas, rabdomiosarcomas, reticulosarcomas, fibrosarcomas y
adenocarcinomas, los que son extraordinariamente raros.
166
Como en todas las neoplasias malignas, el origen del cáncer laríngeo es descono-
cido; no obstante, conocemos algunas causas contribuyentes de mayor o menor im-
portancia en la génesis de estos tumores, como la edad, el sexo, los hábitos tóxicos
(tabaco y alcohol) y los factores irritativos.
Cuadro clínico
167
Diagnóstico
1. Anamnesis.
2. Laringoscopia indirecta.
3. Palpación de la laringe y el cuello.
4. Radiografía simple y tomografía de la laringe.
5. Laringoscopia directa.
6. Biopsia.
7. Radiografía de tórax posteroanterior buscando metástasis pulmonar.
Tratamiento
168
INMUNOLOGÍA
El sistema inmunológico cumple con la importante tarea de proteger al organismo
de agentes microbianos patógenos, partículas extrañas, tóxicas, células tumorales y
procesos autoinmunes.
Para su supervivencia el hombre necesita que este sistema funcione normalmente,
puesta
propio"(anticuerpos)
al antígeno, oque
sea,aparece en el organismo
lo desconoce; esto es locuando este reconoce
que se llama como
. Si"no
inmunidad lo
reconoce o lo considera como propio entonces no se producen anticuerpos, lo que
recibe el nombre de tolerancia inmunológica. Ambas formas de respuesta se con-
sideran respuestas inmunológicas.
En la inmunidad aparecen sustancias químicas solubles que son los anticuerpos,
esta forma de inmunidad no produce daño en el organismo que la sufre, sin embargo,
cuando la inmunidad transcurre con daño, entonces la inmunidad se llama alergia, o
por hipersensibilidad.
De acuerdo
de tipo inmediatacon el tiempo
o alergia de aparición
humoral de la
(de 15 min a 2reacción inmunitaria,
h), o de tipo esta puede
tardío o alergia ser
celular
(de 12 a 48 h).
Las reacciones del sistema inmunológico, tanto las específicas como las
inespecíficas, se encuentran íntimamente relacionadas. Los mecanismos específicos
necesitan de los factores específicos y actúan sobre ellos para su actividad defensiva
y viceversa (fig. 6.1).
La defensa inespecífica , como primer frente defensivo, ofrece una protección innata.
Después que un agente infeccioso penetra a través de este primer frente, cuando
amenaza otra invasión, se presenta la defensa inmunitaria específica, es decir, adapta-
da directamente al agente patógeno respectivo como segundo frente de defensa.
Los procesos de entrenamiento de las células competentes para la inmunidad especí-
fica hacen posible el reconocimiento del agente infeccioso en el segundo contacto, en el
que la defensa se vuelve más fuerte y rápida.
169
S i s te m a i n m u n i t a r io
D e fe n s a ce lu la r D e fe n s a h u m o ral
huésped. Los órganos linfoides primarios son el timo y la bolsa de Fabricio en las aves
y el timo y la médula ósea en los mamíferos.
La médula ósea produce células germinales pluripotenciales capaces de originar
todos los tipos de células hematopoyéticas.
El timo, derivado de las bolsas faríngeas embrionarias tercera y cuarta, se localiza
en el mediastino y contiene la totalidad del sistema inmunológico. Su estructura reticular
permite que un número significativo de linfocitos emigre a través de él para convertir-
se en células timoderivadas totalmente inmunocompetentes (células T). Para regular
la función inmunitaria el timo segrega diferentes hormonas solubles; su ausencia, o
sea, su desarrollo anormal da lugar a deficiencias de los linfocitos.
Los órganos linfoides (ganglios linfáticos, bazo y tejido linfoide intestinal) se comu-
nican entre sí mediante los vasos sanguíneos y linfáticos. A través de estos, los linfocitos
circulan y recirculan, responden al antígeno y extienden las experiencias específicas
de esta exposición antigénica a la totalidad del sistema linfoide.
Los precursores de las células T se originan de una célula madre de la médula
ósea; pero la abandonan aún inmaduros y se alojan en el timo para completar su
crecimiento, luego alcanzan la circulación y se alojan en los órganos linfoides periféricos
(ganglios linfáticos,
dalas, placas bazo
de Peyer y tejido linfoide
y apéndice) propiosudel
y esperan aparato digestivo,
activación como extraños.
con antígenos las amíg-
Son células del sistema inmunitario los linfocitos, macrófagos, monocitos, histiocitos,
mastocitos, plasmocitos y polimorfonucleares (neutrófilos, eosinófilos y basófilos).
La célula protagonista del sistema inmunitario es el linfocito. Los linfocitos son los
responsables de reconocer el antígeno. Todos los vertebrados están dotados de 2 tipos
de linfocitos de cuya actividad depende la parte más importante de los mecanismos de
defensa inmunitarios. Ellos son los linfocitos T y los linfocitos B.
Los linfocitos T causan reacciones inmunitarias mediadas por células, tal es el
caso de las respuestas de hipersensibilidad cutánea retardada, el rechazo de injertos y
de tumores y las enfermedades autoinmunes.
Los linfocitos B son los precursores directos de las células plasmáticas, ellos sinte-
tizan y aportan a la circulación las moléculas de inmunoglobulinas (anticuerpos), res-
ponsables de la respuesta humoral.
170
netración
nes como de antígenos,y así
lactoferrina como el refuerzo de factores antimicrobianos en reaccio-
peroxidasa.
Si un microrganismo penetra a través de las mucosas, por ejemplo del tracto
gastrointestinal, se trasmite la información y de inmediato sigue la formación de me-
canismos defensivos en todos los demás tejidos inmunitarios de las mucosas; lo mismo
ocurre si este penetra por el tracto respiratorio. El tracto gastrointestinal posee la
mayor acumulación de células inmunocompetentes.
Hasta hace poco se planteaba que la defensa del huésped se limitaba a los linfocitos
y sus productos. Pero desde que se ha descubierto la gama de interacciones del
sistema inmunológico con otros sistemas como el endocrino, el neurológico y las ba-
rreras epiteliales, se comprende que los límites del sistema inmunológico aún no están
bien definidos.
Ante un paciente con una infección que no cede con el tratamiento impuesto o que
teniendo una infección recidivante sufre una nueva infección poco después de haber
172
173
7
OTORRINOLARINGOLOGÍA EN TIEMPO
DE DESASTRE
Desastre
Un desastre es una situación de emergencia médica que, por el elevado número de
afectados, por lo general, en un breve espacio de tiempo, sobrepasa la capacidad
asistencial habitual de las organizaciones sanitarias de la zona en que ocurre y requie-
re la puesta en funcionamiento de sistemas extraordinarios de asistencia. Según la
definición de la OMS, desastre o catástrofe es cualquier fenómeno que provoca da-
ños, perjuicios económicos, pérdida de vidas humanas, deterioro de la salud y de los
servicios sanitarios en medida suficiente como para exigir una respuesta extraordina-
ria de sectores ajenos a la comunidad o zona afectada.
Los desastres pueden ocurrir:
174
Triage
Esta es una palabra francesa que originalmente fue un término militar y significa orde-
nar o separar. Consiste en la clasificación y selección de los heridos o afectados para su
tratamiento y transporte. El triage es un proceso continuo y dinámico, está estrechamente
vinculado con el sistema de evaluación y tratamiento propio de las instituciones médico-
militares bajo condiciones de guerra. Sus bases son las siguientes:
1. Condiciones de la situación de emergencia.
2. Evaluación de los heridos y afectados según el grado de urgencia.
3. Índice pronóstico.
4. Planteamiento de directivas generales.
El primer triage se realiza en el sitio del desastre (foco) o en zonas cercanas a él.
Un segundo triage sede
recepción-clasificación realizará cuando
un hospital los lesionados
municipal o local. evacuados lleguen al área de
El tercer triage se realizará en los hospitales regionales o provinciales.
que necesitan
categoría asistenciaque
los lesionados inmediata en obstrucción
presenten el lugar deldeaccidente. Corresponden
las vías aéreas, a esta
grandes hemo-
rragias, quemaduras o traumatismos craneoencefálicos y del macizo facial (grave)
con heridas de cuello, heridas torácicas abiertas, de abdomen y otras.
Segunda categoría (urgencia relativa-Tarjeta amarilla). Se le asigna a los lesio-
nados que precisan asistencia médica en centros hospitalarios, fundamentalmente de
tipo quirúrgico. Forman este grupo, una vez resuelta la primera fase de su gravedad y
estabilizados, los que presentan heridas abdominales, hemorragias internas, quemadu-
ras y fracturas abiertas.
Tercera
nados ser (urgencia
categoría
que pueden enviados asin prioridad-Tarjeta
centros verde).
más lejanos cuya Se le asigna
atención médicaa puede
los lesio-
ser
diferida hasta 24 horas. Muchos son hospitalizados. Se incluyen en este grupo
aquellos con heridas cerradas, fracturas, luxaciones y heridas de partes blandas san-
grantes.
Cuarta categoría (sin evacuación-Tarjeta negra). Corresponde a los fallecidos y
los que por la gravedad de las lesiones se evacuan en último lugar.
rígida. El cuello debe ser inmovilizado con un collarín o con pequeños sacos de arena
colocados a cada lado de la cabeza. Hay que revisar la orofaringe para extraer
cualquier cuerpo extraño. En esta etapa es mejor transportar al herido en decúbito
lateral para evitar la aspiración de un vómito.
− Lesiones por explosiones de inmersión submarina: debajo del agua las fuerzas
explosivas pueden causar lesiones graves ya que las ondas de presión en el
agua viajan más rápidamente que en el aire y son efectivas a mayor distancia.
− Lesiones por explosiones sólidas: se producen por la transmisión de ondas de
presión a través de objetos sólidos. Pueden ocasionar múltiples fracturas,
destrucción de vasos mayores o daños a órganos internos lejanos del punto
de contacto.
Traumatismos del macizo facial
Los traumatismos del macizo facial pueden limitarse a los tejidos blandos o intere-
sar las estructuras óseas adyacentes. De todos los traumatismos, el de esta zona es
uno de los que provoca mayor preocupación en el lesionado, porque puede producir
deformidades muy difíciles de ocultar.
Las lesiones
lesiones del tejidodelóseo.
macizo facial pueden dividirse en lesiones de partes blandas y
Los objetivos fundamentales que se persiguen con el tratamiento de las heridas son:
1. Evitar o minimizar los factores que, partiendo de la lesión local, puedan desenca-
denar reacciones sistémicas graves que pongan en peligro la vida del lesionado.
2. Contribuir al normal proceso reparador de los tejidos lesionados y evitar graves
complicaciones que dejen secuelas físicas o funcionales, que a veces incapacitan
al herido de manera permanente.
1. Preparación:
a) Limpieza de la herida.
b) Empleo de anestésico local o general.
178
2. Exploración en profundidad:
a) Debridamiento.
b) Sutura cuidadosa.
c) Posoperatorio.
La preparación de la piel comienza con una meticulosa limpieza con agua y jabón;
se irriga
mente conlasolución
herida con suero fisiológico,
antiséptica y se
se termina la extrae de
limpieza la la
sustancia
lesión y extraña.
se infiltraPosterior-
anestesia
local en caso de ser una herida pequeña. Para aquellos lesionados que presenten
múltiples heridas de diferentes características, está indicada la anestesia general. Igual
sucede en pacientes con otros tipos de prioridades y en niños, por la localización de la
herida facial, la extensión y la poca cooperación que pueden brindar.
Se debridará el tejido desvitalizado. Durante el debridamiento deberán conservar-
se zonas importantes de la cara como labios, cejas, nariz, orejas y párpados.
Al suturar se debe afrontar todo el tejido para que no existan espacios muertos en
la profundidad de la herida; esto se hace por planos, aproximando el músculo, la fascia
y tejido celular subcutáneo. Los tejidos se tratan de la forma menos traumática posi-
ble, solamente se utilizarán instrumentos cuando sea necesario.
Los cuidados que suceden a la operación incluyen el vendaje, la férula, la alimen-
tación y los antibióticos. Concluyen con la repentina retirada de la sutura y el segui-
miento del lesionado hasta su total recuperación.
Para la alimentación adecuada deberá valorarse la dieta líquida o blanda en los
primeros 5 días si hay heridas faciales, al igual que en las heridas de la cavidad bucal,
con vistas a evitar en lo posible la dehiscencia de la sutura debido a los movimientos
de la masticación. Generalmente es conveniente colocar la cabecera del lecho con
45° de elevación para disminuir el edema posoperatorio.
Los antibióticos no se indican con frecuencia, solo se hará en heridas extensas o
donde se hayan empleado técnicas operatorias prolongadas. El antibiótico es aconsejable
en mordeduras humanas o caninas, casos en los que es mayor el potencial infeccioso.
Examen clínico
Se valora el estado general del lesionado y los lugares específicos donde se produ-
jo la contusión o herida.
En Si
− la palpación tendremos
hay alteraciones óseasen(hundimiento,
cuenta: crepitación, asimetrías, edemas o
hematomas).
− Movilidad anormal de los huesos examinados.
− Presencia de dolor brusco y localizado, correspondiente al sitio de fractura.
Examen radiológico
Tratamiento
Consiste en reducción, fijación e inmovilización. La reducción puede abarcar desde
métodos simples hasta operaciones complejas. La fijación se realiza después de la reduc-
ción y consiste en mantener en posición anatómica los fragmentos óseos lesionados.
Fracturas de la nariz
La nariz es el órgano facial que con más frecuencia se fractura, por su prominen-
cia y posición vulnerable. Puede estar afectada toda la estructura anatómica nasal
(deprimida o desplazada lateralmente), así como la lámina perpendicular del etmoides
y el vómer. En el trauma frontal severo se puede fracturar la lámina cribiforme con la
consiguiente salida de líquido cefalorraquídeo.
180
sin fijación.
El examen físico y la manipulación nos aportarán signos típicos como:
La conducta inicial ante estos lesionados será prevenir y actuar para evitar que se
instale la dificultad respiratoria aguda, para lo cual se colocará al paciente en posi-
ción de prono en el lecho, se realizarán procederes manuales de tracción y se llevará
el velo del paladar a su lugar anatómico.
Se realizará cricotirotomía (coniostomía), traqueostomía o intubación endotraqueal
en casos muy severos donde la lesión craneoencefálica domine y el estado de coma
se acentúe. El taponamiento nasal anterior está indicado para el control del
sangramiento y tratamiento del shock .
La reducción e inmovilización de las fracturas Lefort están dadas por el uso de la
fijación intermaxilar o de la inmovilización craneomaxilar.
Fracturas de la mandíbula
La mandíbula está situada entre los primeros lugares de incidencia, como sitio de
fractura de los huesos faciales. El 75 % de estas fracturas son abiertas al medio
externo o al bucal, con comunicación directa por los alvéolos dentarios. El dolor es el
síntoma predominante y se exacerba con la masticación y el habla. La crepitación es
típica al manipularla y provoca dolor. La deformidad de la estructura facial es el signo
típico, ocasionada por el desplazamiento de los fragmentos óseos y el edema
postraumático. El trismus es frecuente, sobre todo en las fracturas que toman el
ángulo o la región
Después de lalasrama.
de tomar medidas generales de analgesia, uso de antibióticos y el
toxoide tetánico, así como dar solución a las lesiones asociadas graves que puedan
provocar inicialmente shock y compromiso respiratorio, el tratamiento consistirá en
la reducción y fijación de la mandíbula.
Los traumatismos cerrados del cuello son, generalmente, los más difíciles de manejar
porque a veces se producen lesiones graves que no se detectan de inmediato.
Ante un traumatismo del cuello se debe proceder en el orden siguiente:
Oído
Existen 4 funciones relacionadas con este órgano:
2. Audición.
3. Equilibrio y expresión facial.
4. Función del nervio facial.
Pérdida de la audición
El daño auditivo puede ser ocasionado por:
Los vértigos que aparecen como consecuencia de lesiones del oído o de la cabeza,
provocadas por la onda expansiva de explosiones pueden ocurrir por:
186
187
MEDICINA NATURAL Y TRADICIONAL
EN OTORRINOLARINGOLOGÍA 8
La medicina tradicional asiática con sus variantes acupuntura, moxibustión,
auriculoterapia, masaje, ejercicios y dieta es el método profiláctico y terapéutico más
antiguo en medicina, este se remonta a 4 000 años aproximadamente. Si bien ha
estado rodeada de gran misticismo y empirismo la realización por numerosos países
de investigaciones sistemáticas en el campo de la neurofisiología, la neuroquímica y la
neuroelectrofisiología en la búsqueda de una explicación de los efectos bioquímicos y
las alteraciones bioeléctricas que su efecto determina en los llamados puntos biológicamente
activos o acupunturales, le ha ganado el reconocimiento de ciencia cognoscitiva positiva y
exacta, con una variedad casi increíble de aplicaciones clínicas y terapéuticas. Su empleo
con éxito ha sido reconocido por la OMS en cerca de 400 enfermedades y se encuentra
extendida por más de 50 países en la mayoría de los cuales está incorporada a los planes
gubernamentales
los de salud.
planes de formación deEn
losestos momentos
educandos se incorpora su enseñanza y aplicación en
de salud.
Esta yesfenómenos
objetos la más general dentro contienen
del universo de las teorías tradicionales;
2 elementos plantea
opuestos que todos
que luchan entrelos
sí
pero que dependen uno del otro. Ambos principios se encuentran en estrecha
interrelación y se transforman uno en otro, por lo que el yin está en el yang y el yang
está en el yin.
188
Los 5 elementos también son regidos por la ley de la dominancia con 2 tipos de
nexos. Inhibe a alguien y es inhibido por alguien. El orden de la mutua inhibición es el
siguiente:
Madera-Tierra-Agua-Fuego-Metal-Madera
189
http://slide pdf.c om/re a de r/full/1-otor r inola r ingologia -villa r-sua re z 197/216
− Pulmón: Domina la energía (chi). No solo inhala el chi puro, sino que por su
función descendente permite la unión del chi vital, regula el agua y domina la
piel y la fanera; se abre en la nariz. Por ejemplo, enfermedades de la piel, fa-
nera y aparato respiratorio pueden ser tratadas por ese órgano.
− Corazón: Controla la sangre, los vasos y las actividades mentales. Se abre en la
lengua.
− Hígado: Almacena la sangre, permite la circulación de la energía. Controla los
tendones y se abre en los ojos.
− Bazo-páncreas: Interviene en la absorción de los alimentos, absorción de sustan-
cias esenciales que son transmitidas al corazón y los pulmones desde donde son
enviadas a todo el cuerpo. También participa en el control de la sangre permi-
tiendo su circulación dentro de los vasos y previniendo su extravasación. Domi-
na los músculos y se abre en la boca.
− Riñón: Almacena el chi esencial y participa en las funciones de reproducción,
crecimiento y desarrollo. Domina los huesos, dientes, médula y el metabolismo
del agua, se abre en el oído.
− Intestino grueso: Recibe el material de desecho que proviene del intestino del-
gado, forma las heces fecales y las expulsa al exterior. Domina el paso del
agua.
− Intestino delgado: Recibe y digiere los alimentos que proceden del estómago.
Ab sorbe lasde
los residuos sustancias esenciales
estos al intestino y parte
grueso, delagua,
y el aguaade los alimentos,
la vejiga transporta
vía sangre y riñón.
− Vesícula biliar: Almacena bilis y facilita la digestión.
− Estómago: Recibe y transforma los alimentos y participa en su digestión.
− Vejiga: Almacena temporalmente la orina.
191
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Teoría de la energía
La teoría de la energía (chi)
está estrechamente relacionada
con la teoría chi-xue y jim-ye; tanto
el chi (energía), el xue (sangre) y
el jim-ye (líquidos corporales) son
considerados esenciales para man-
tener las actividades vitales del
cuerpo humano.
Auriculopuntura
Conociendo estructuralmente
el pabellón auricular y los prin-
cipios de la medicina tradicio-
nal recomendamos el método
auriculoterapéutico por su utili-
dad en la prevención, diagnósti-
co y tratamiento, así como por
su fácil aplicación. Tiene como
ventajas que no requiere condicio-
nes especiales
pueden paraenfermedades
curarse su aplicación,
agudas y crónicas diferentes, los
resultados del tratamiento son rá-
pidos, se aprende con facilidad,
es muy económico y se observan
pocos efectos secundarios. Noso-
tros hemos obtenido buenos resul-
tados con su aplicación de prime-
ra intención sin otro tratamiento,
pero latambién
con puedecorporal,
acupuntura combinarsela
moxa y otras técnicas afines, lo
que permite mejores resultados te-
Fig.8.3. Hombre de bronce (960-1279 de n.e.), estatua rapéuticos y una nueva opción de
hueca con los puntos de acupuntura perforados. tratamiento.
192
193
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5/24/2018 1 Otor r inola r ingologia Villa r Sua re z - slide pdf.c om
Cuando se estimulan varias zonas de la oreja y además es útil como método profi-
láctico. Se efectúa el masaje con el pulpejo de los dedos en la zona seleccionada o
puede utilizarse un instrumento de punta roma.
Estimulación eléctrica
Estimulación transcutánea, generalmente los aparatos confeccionados para esta
técnica tienen detectores de puntos y su aplicación es de 5 a 10 min en cada sitio.
Otras técnicas
− Aplicación de frío.
− Aplicación de calor a través de moxa.
− Rayo láser.
− Sangría.
− Magnetoterapia.
− Energía vital.
195
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Contraindicaciones de la auriculoterapia
− Embarazo.
− En aquellas zonas de la oreja donde existan inflamaciones, infecciones u otro tipo
de afectación.
− En pacientes asténicos.
− En ayunas prolongadas.
− Luego de ingerir comidas abundantes.
− Después de ejercicios violentos.
− Posterior a hemorragias de importancia.
− En las probables hemorragias quirúrgicas.
Reacciones
− Sensación de dolor y presencia de hiperemia en el sitio de la puntura.
− Dolor localizado a nivel del órgano correspondiente.
− Sensación peculiar al recorrer el trayecto de un meridiano.
Complicaciones
- Reacciones vegetativas.
- Infección en la oreja por una inadecuada asepsia.
Terapéutica homeopática
La homeopatía en la actualidad no es considerada una disciplina médica aislada,
sino que tiende a integrarse por sus múltiples facetas terapéuticas, farmacológicas y
conceptuales, en el concierto de la medicina contemporánea.
La homeopatía puede ser considerada como una forma de acercarse al enfermo
sin perder
médica en ningún nos
homeopática momento
enseña alarecoger
visión de la totalidad
la mayor de la
cantidad de persona.
síntomasLa materia
aparentes,
esto nos permitirá conocer los desarreglos del organismo en su totalidad y conocere-
mos además que el organismo es indisociable de su medio, por lo que se considera al
organismo sano como una totalidad en equilibrio biológico. El conjunto de síntomas
debe ser para todo médico un factor principal que debe reconocer y eliminar en cada
caso para transformar la enfermedad en salud.
Rinitis
− Rinitis alérgica (Lachesis, Allium cepa, Sulphur, Allium sativa, Arsenicum album).
− Rinitis intensa con inflamación del labio superior (Arsenicum iodatum) (fig. 8.5).
− Rinitis con obstrucción nasal de noche y secreción de día (Belladonna).
− Rinitis con pérdida de olfato (Kali bichromicum, Pulsatilla, Natrum muriaticum).
− Fiebre del heno (Allium cepa, Hepar sulphur, Sticta pulmonarius, Sanguinaria)
− Rinitis por pólipos nasales (Sanguinaria, Thuja, Sulphur).
− Sensación de nariz taponada y epistaxis (Camphora).
Sinusitis
197
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Epistaxis
− Epistaxis con pólipos nasales (Sanguinaria
cannadensis) (fig. 8.6).
− Epistaxis vicariante (Lachesis, Senecio,
Bryonia, Ferrum).
− Epistaxis con anemia e hipotensión (China).
− Epistaxis en el pre y posoperatorio
(Phosphorus).
− Epistaxis después de lavarse o comer
(Ammonium carbonicum).
Fig. 8.6. Pólipos nasales bilaterales.
Faringitis
Amigdalitis
Amigdalitis unilaterales
198
− Amígdalas
officinalis).con tendencia a la gangrena (Ammonium carbonicum, Cinchona
− Amígdalas con úlceras (Arum tri., Natrum sulph).
Seudomembranosas
Síndrome disfónico
Disfonías agudas
199
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Disfonías crónicas
− Por abuso o mal uso de la voz (Argentum metalicum, Argentum nitricum, Arnica,
Arum tri., Carbo vegetabilis, Drosera, Mercurius solubilis, Mercurius cyanatus,
Rhus tox., Selenium) (fig. 4.11).
200
Espasmo laríngeo
Medicamentos empleados
− Apis.
− Moschus.
− Spongis.
trucción tubáricaMercurius
phosphoricum, con membrana
vivus:
timpá-
obs-
nica abombada.
− Mercurius vivus: acción fundamental
sobre la trompa de Eustaquio.
− Capsicum: Dolor picante en el oído, pre-
dilección de la mastoides (fig. 8.14). Fig.8.10. Queratoma senil del pabellón
− Ferrum phosphoricum: congestión del derecho.
tímpano, hemorragia, zumbidos de oído;
el dolor cambia de un oído para el otro.
−
Kali
didamuriaticum: dolor de
de la audición, oído con pér-
zumbidos que
aparecen al soplar la nariz y al tragar.
Medicamentos empleados
− Calcarea carbonica.
− Baryta carbonica.
− Mercurius vivus.
Primer estadio:
−Hepar sulphur, Hydrastis cannadensis,
Arsenicum album (fig. 3.21).
Fig. 8.11. Perniosis con pericondritis.
203
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Segundo estadio:
Tercer estadio:
Fig. 8.13. Tímpano normal derecho. Fig. 8.14. Mastoiditis con absceso subperióstico.
204
Síndrome vertiginoso
A B C D
205
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206
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