DIAGNÓSTICO Y VALORACIÓN

1. Niveles de disociación estructural de la personalidad

• PRIMARIA
- TEPT simple, trastorno por estrés agudo
- Trastornos disociativos simples (DSM-IV, ICD-10)
• SECUNDARIA
- TEPT complejo/ DESNOS (Trastorno de estrés extremo no especificado de otra
forma), trastorno de estrés agudo
- Trastorno de somatización
- BPD (TLP), DDNOS (TDNEF)
• TERCIARIA
- DID (TID)

2. Estudios sobre la prevalencia de los trastornos disociativos en pacientes internos

3. Distribución de los diagnósticos de trastornos disociativos entre 82 pacientes

ambulatorios (Foote y col., 2006)

4. Definición en DSM-IV de la disociación

“alteraciones en la memoria, la identidad y la conciencia
• extremadamente amplia y vaga
• es aplicable a muchos diagnósticos
• Las alteraciones normales no se distinguen de las patológicas
• Las alteraciones relacionadas con la disociación no se diferencian de las alteraciones
debidas a otras causas, por ej., enfermedad, fatiga extrema, estrés, depresión, ansiedad,
TOC

5. Las alteraciones de la conciencia no son disociación “normal”

1
• Los síntomas son, en realidad, alteraciones (estrechamiento y/o reducción) del nivel de la
conciencia
- Atención selectiva
- Absorción
- Implicación imaginativa
- Soñar despierto
- Ausencias

• Aparece en la población normal

• Aparece en la mayoría, cuando no en todos, los trastornos mentales
• No es exclusivo de los trastornos relacionados con traumas
• Puede llegar a ser bastante patológico (se encuentran en un continuum entre lo normal y
lo patológico)

6. Amplio campo de la conciencia

7. Retracción del campo de la conciencia (a algunos estímulos táctiles, motores y

auditivos)

8. Retracción del campo de la conciencia (a algunos estímulos visuales y auditivos)

9. Disociación estructural entre P y P1

10. Alteraciones en la conciencia y disociación

• Las alteraciones patológicas y la disociación traumática co-ocurren a menudo
• Determinadas partes disociativas tienen su patrón propio único de alteración de la
conciencia
• Así, por ejemplo, la ausencia puede ser una estrategia evitativa, un síntoma que
acompaña a un cambio, o ser manifestación de una parte concreta que está “ida” de
forma crónica

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11. Síntomas de disociación
• Elaboraciones secundarias de las partes
• Conductas (cambios sutiles, siguiendo estímulos internos)
• Lenguaje (utilización de “nosotras” o “ella” cuando se refiere a sí misma)
• Pérdida de tiempo; amnesia para el pasado
• Actos realizados pero no recordados
• Fluctuación no habitual en las destrezas
• Lapsos en la conciencia durante la sesión

12. Síntomas de disociación

• Síntomas somáticos (recuerdos corporales, anestesia, etc.)
• Movimientos físicos no controlados
• Fluctuaciones en el estado de ánimo que son incomprensibles
• Experiencias extra-corpóreas
• Conductas complejas durante la noche (“sonambulismo”)
• Síntomas de TEPT
• Efecto sobre el terapeuta: intenso, desbordado, “ido”, confundido

13. Síntomas schneiderianos de esquizofrenia (influencia pasiva)

• Voces (internas) que comentan, discuten, lloran
• Sentimientos, impulsos, acciones ficticias
• Robo o inserción de pensamientos
• Alucinaciones (relacionadas con el trauma)
• Ilusiones (relacionada con el trauma)
• Sentir como que el propio cuerpo es controlado por otra persona
- Debido principalmente a la presencia de tales síntomas, de un 24% a un 49% de
los pacientes con TID habían sido diagnosticados previamente y tratados por
esquizofrenia (Ellason & Ross, 1995) .

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14. TID: Síntomas disociativos similares a la psicosis, síntomas schneiderianos
Los síntomas schneiderianos de primer rango tienen una elevada prevalencia; la lucha
interior se hace nuevamente visible cuando se abordan asuntos difíciles (voces comentando,
etc.). La disociación es a menudo evidente durante la entrevista. Los pacientes oyen
(muchas)voces diferentes (desconocidas) dentro de su cabeza (o describen guerras o
cacofonías dentro de su cabeza). Voces que hablan entre sí sobre el paciente, voces que
comentan la conducta del paciente; voces que le ordenan realizar determinadas acciones
(que, a menudo, son auto-destructivas).

15. Síntomas de disociación

• Además de los síntomas disociativos evidentes, por ej., amnesia, pérdida de tiempo,
voces intrusas,
• la disociación puede subyacer prácticamente a cualquier síntoma, desde la depresión
hasta la ansiedad, el TOC, los pensamientos extraños, las molestias somáticas y los
patrones relacionales fijos.
• Por ello, en individuos con historial de traumas previos, mantener un elevado índice de
sospecha de existencia de disociación.

16. Disociación oculta

• Si bien la disociación se puede manifestar a través de muchos síntomas diferentes,
observables, ésta se expresa principalmente en forma de experiencia subjetiva,
“sentida” como separación, fragmentación de sí mismo, de intrusiones y lapsos
discordes, y de pérdida del control voluntario como de la conciencia.
• Los clientes pueden tener grandes dificultades a la hora de verbalizar sus experiencias
de disociación.
• Por ello, puede suceder que la disociación sea una experiencia oculta que el cliente no
comenta salvo que el terapeuta haga mención de ella.
• Al estar importantes asuntos de vergüenza y temor asociados a las experiencias
disociativas, es poco probable que el cliente saque a colación comentarios referentes a
su experiencia.

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17. La superficie disociativa
“La superficie disociativa corresponde a la manifestación externa de las [partes de]
conductas e interacciones que se producen con el entorno externo y con una tercera
realidad- el mundo interno de las [partes]. Al mundo interno se le puede otorgar una
importancia igual o superior que la otorgada al mundo exterior de la realidad externa”.
(Kluft (2006, pág. 297).

18. Cuando la PE es muy rudimentaria

• Preguntar al cliente si el síntoma guarda relación con una edad, una etapa del desarrollo,
sentimiento, sensación o pensamiento, en concreto.
• “¿Cuándo fue la primera vez que usted recuerda haber tenido dicho sentimiento, dicha
sensación, etc?”
• Consultar, tal vez, si la cliente podría traer una foto suya a esa edad
• “¿Puede usted imaginarse a sí misma a esa edad/ etapa?”
• “¿ Cómo se experimenta usted a sí misma a esa edad?”
• “¿ Puede usted tener un diálogo con usted misma a esa edad?”
• Invite al cliente a que tenga un diálogo con su síntoma (por ej., que hable con su ira, su
impulso, su sensación)
• Escribir/ llevar un diario o realizar algún dibujo , visto desde la perspectiva del síntoma
• Trabajar con el comportamiento evitativo de la PAN: “Qué es lo que intenta evitar usted
con ese sentimiento, sensación, pensamiento, etc.?”

19. Espectro de síntomas disociativos (véase también Van der Hart, Nijenhuis & Steele,
2006)
• Diferenciación entre síntomas disociativos negativos y positivos : síntomas negativos,
más persistentes (pérdida de determinadas funciones); síntomas positivos, que “van y
vienen” (intrusiones)
• Diferenciación entre síntomas disociativos psicomorfos y somatomorfos

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20. Síntomas disociativos psicomorfos negativos
• Amnesia (“pérdida” de memoria)
• Despersonalización (en la que está implicada una división entre el Sí-mismo y otras
partes, las cuales observan y experimentan; “pérdida” de la afectividad, sin emociones/
sentimientos; pérdida de contacto con el Sí-mismo
• Desrealización, que implica una “pérdida” de una percepción (precisa) del entorno/
contacto con el entorno
• “Pérdida” de determinadas destrezas; talentos (si existe una división en toda la
personalidad como sucede en el TID)

21. Esquema de exploración

22. Síntomas disociativos psicomorfos positivos

• Intrusiones (incluidos síntomas del TEPT como sentimientos, pensamientos,
flashbacks)
• Síntomas schneiderianos de primer rango (como oír voces, oír comentarios u órdenes;
sentimientos falsos y pensamientos falsos, impulsos falsos)

23. Síntomas disociativos somatomorfos negativos

• Todos los así llamados síntomas de “conversión”: parálisis parcial o total; pérdida de
fuerza/ tensión en los músculos, pérdida de la audición, visión, habla, del olfato o del
gusto
• Pérdida de sensaciones: no sentir hambre, no sentir frío o calor, no sentir dolor, tacto o
movimientos; no sentir excitación sexual, anestesia total (formas diversas de
despersonalización)

24. Síntomas disociativos somatomorfos positivos

• Dolor, tics, movimientos involuntarios
• Pseudo-convulsiones
• Percepciones sensoriales (tacto, audición, visión, gusto, olfato)

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• Intrusiones: sentir como que las propias manos/ brazos/ piernas se mueven, pero no es
uno quien las mueve
(Síntoma schneideriano de movimientos/ acciones falsos)

25. Síntomas disociativos : Visión tradicional

Disociación psicomorfa Disociación somatomorfa

Síntomas negativos Amnesia, Pérdidas sensoriales y motoras,
Experiencia extra-corporal es decir, extra-corporales
Síntomas positivos Re-experimentación del trauma, Re-experimentación de trauma,
Psicosis disociativa por ej., hiperestesia
Movimientos disociativos

26. Trastorno límite de la personalidad en cuanto TEPT crónico

En un subconjunto significativo de pacientes, el trastorno límite de la personalidad puede
ser entendido mejor como un trastorno de estrés post-traumático crónico en el que se
producen alternancias entre las PAN y las PE. Existen partes de la personalidad que
generalmente no poseen la suficiente autonomía y capacidad de elaboración como para ser
plenamente conscientes de la separación.
Kathy Steele (2004)

27. Criterios DSM-IV para el trastorno límite de la personalidad visto desde la

perspectiva de los síntomas post-traumáticos, disociativos
1. Identificar la alteración, imagen inestable de si mismo
a) Desplazamiento entre la PAN y la PE

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 b) Falta de acceso al conocimiento del aspecto traumatizado del sí-mismo
2. Sentimientos crónicos de vacío
a) Depleción de toda afectividad y recuerdos debido a que así se evita todo aquello
que pudiera desencadenar los recuerdos traumáticos y la afectividad desbordante.
3. Inestabilidad afectiva debida a la elevada reactividad del estado de ánimo
a) Los sucesos ordinarios pueden desencadenar una afectividad o recuerdos
traumáticos
b) Los desplazamientos producidos entre la PAN y la PE pueden provocar cambios
intensos en el estado de ánimo

28. Criterios DSM-IV para el trastorno límite de la personalidad visto desde la

perspectiva de los síntomas post-traumáticos, disociativos
4. Esfuerzos frenéticos por evitar el abandono real o imaginario
a) El trauma pudo haberse producido estando solo, o estar implicado el abandono
que condujo a
b) dificultades en el control de los desplazamientos de la PAN a la EP que se
producen cuando está solo
c) activación del grito de apego defensivo
5) Ira inapropiada, intensa, dificultad en controlar la ira
a) Reacción frente a recuerdos traumáticos que se están desencadenando
b) Cambios súbitos a la PE, que puede conllevar un estado de lucha

29. Criterios DSM-IV para el trastorno límite de la personalidad visto desde la

perspectiva de los síntomas post-traumáticos, disociativos
8. Conducta suicida recurrente o auto-mutilación
a) El dolor puede determinar que, a través de un incremento en el nivel de
endorfinas, se produzca una disociación entre la aflicción emocional y la
analgesia
b) Determinadas PEs pueden estar implicadas en la conducta

8
9) Ideación paranoide relacionada con el estrés o síntomas disociativos
a) a menudo relacionada con flashbacks parciales del trauma
b) Una persona de la familia puede ser percibido como un atacante (cambio a la PE
defensiva)

30. ¿Por qué son tan difíciles de diagnosticar los trastornos disociativos?
• Diferencias en los sistemas de clasificación
• Diferencias en cuanto a la opinión sobre la incidencia y prevalencia de los trastornos
disociativos
• Falta de consenso en lo que se entiende por síntomas disociativos
• Elevada comorbilidad de los síntomas y trastornos relacionados con traumas
• Los pacientes con trastornos disociativos no suelen presentar (en general) síntomas
disociativos claramente reconocibles
• En la mayor parte de los programas de formación psiquiátrica y psicológica se presta
poca, cuando no, nula atención a la formación para el reconocimiento y tratamiento de
los trastornos disociativos

31. Si no se trata de síntomas disociativos los que presenta el paciente, ¿qué síntomas
presenta el paciente con TD?
• Síntomas de trastornos del estado del ánimo (disregulación de la afectividad, depresión,
tendencia al suicidio, y cambios rápidos de estado)
• Síntomas de trastorno de ansiedad (ataques de pánico, fobia, tept, trastorno obsesivo-
compulsivo, estrés agudo, trastorno de ansiedad generalizada)
• Síntomas de trastornos alimentarios (anorexia, bulimia, ambas mixtas, y obesidad)

32. Si no se trata de síntomas disociativos los que presenta el paciente, ¿qué síntomas
presenta el paciente con TD?
• Síntomas de trastornos psicóticos (principalmente síntomas schneiderianos de primer
rango)

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• Síntomas de trastornos somatomorfos y de trastornos de conversión (estos últimos
aparecen clasificados en el ICD-10 de forma distinta, donde aparecen clasificados como
Trastornos disociativos de los movimientos y sensaciones, y en el DSM-IV)
• Síntomas de trastornos del sueño

33. Si no se trata de síntomas disociativos los que presenta el paciente, ¿qué síntomas
presenta el paciente con TD?
• Síntomas relacionados con el abuso de sustancias
• Síntomas de trastornos de la personalidad (que podrían concurrir en el Eje II, pero a
menudo son considerados como diagnóstico primario, pasando por alto el trastorno
disociativo)
• Problemas de identidad ( trastornos de la identidad general como de la identidad sexual)
• Problemas de interrelaciones
• Problemas sexuales

34. Instrumentos de detección selectiva para síntomas disociativos (todos auto-

informes)
• Escala de Experiencias Disociativas (DES), Bernstein y Putnam, 1986
• Cuestionario de Disociación (DIS-Q), Vanderlinden, 1993
• Cuestionario de Disociación Somatomorfo (SDQ-20, SDQ-5), Nijenhuis y col., 1996
• Inventario Multidimensional de Disociación (MID); Dell, 2002, 2006)

35. Cuestionario de Disociación Somatomorfa (SDQ-5)

1. Tengo dolor al orinar
2. Mi cuerpo, o una parte de él, es insensible al dolor
3. Veo las cosas que están alrededor mío de forma diferente a como las veo
habitualmente (por ejemplo, como si estuviera mirando a través de un túnel, o que
estuviera viendo solamente una parte de un objeto)
4. Es como si mi cuerpo, o una parte de él, hubiera desaparecido
5. No puedo hablar ( o sólo puede susurrar haciendo un gran esfuerzo) o sólo puedo
susurrar

10
 cf.www.nijenhuis.nl
36. Cuestionario de Disociación Somatomorfa (SDQ-5)
6. Tengo dolor al orinar
7. Mi cuerpo, o una parte de él, es insensible al dolor
8. Veo las cosas que están alrededor mío de una forma diferente a como las veo
habitualmente (por ejemplo, como si estuviera mirando a través de un túnel, o que
estuviera viendo solamente una parte de un objeto)
9. Es como si mi cuerpo, o una parte de él, hubiera desaparecido
10. No puedo hablar (o sólo puedo susurrar haciendo un gran esfuerzo) o sólo puedo
susurrar
Traducción J.-M. Darves-Bornoz

37. Subescalas de DES (Escala de experiencias disociativas) (Bernstein y col., 1991)

• Amnesia: Ítem 3,4,5,6,8,10, 25,26
• Absorción/ imaginación:
• Ítems: 2,14,15,16,17, 18,20,22,23
• Despersonalización/ desrealización: ítem 7,11,12,13,27,28
Cf.www.hulpgids.nl/tests/dissociatie_DES.htm

38. Ítems más discernidores de DES (Boon & Drajer,1993)

• 7: estando próximo a uno mismo, mirarse como si se estuviera mirando a otra persona
• 8: se dice al paciente que éste no es capaz de reconocer a sus amigos y familia
• 13: sensación de que el cuerpo no pareciera pertenecerles
• 19: ser capaz de ignorar/ no sentir el dolor (en el cuerpo)
• 24: no recordar si se ha hecho algo o si sólo se pensó en hacerlo

39. Ítems más discernidores (Boon & Drajer, 1993)

• 25: encontrar evidencia de haber hecho algo, sin que se recuerde el haberlo hecho
• 27: oír voces que te dicen qué cosas debes hacer o que comentan lo que haces

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40. Entrevistas estructuradas en TD
• Plan de Entrevistas para Trastornos Disociativos (DDIS), Ross,1989; Ross y col.,
1989
• Entrevista Clínica Estructurada para Trastornos Disociativos de DSM-IV (SCID-D),
Steinberg, 1995, 2000 (Traducción y validación holandesa, Boon & Drajer, 1993)

41. Perfiles de síntomas en SCID-D

42. Entrevista Clínica Estructurada para Trastornos Disociativos de DSM-IV
(SCID-D)
• Amnesia
• Despersonalización
• Desrealización
• Confusión de identidad
• Alteración de la identidad

43. Claves no verbales que aparecen en la entrevista

• Estados similares al trance
• Momentos breves de amnesia (sin que se pierda la atención prestada en dichos
momentos)
• El paciente no oye algunas preguntas o pierde el contacto consigo mismo y con el
entrevistador
• Reacción emocional intensa frente a la entrevista
• No se le permite al paciente responder a determinadas preguntas, una angustia
considerable se hace visible
• El paciente disocia, y surgen otras partes

44. Limitaciones de la SCID-D

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• Limitaciones debidas a la clasificación: no existen preguntas en relación a los
trastornos disociativos somatomorfos
• La SCID-D no incluye un número suficiente de preguntas relacionadas con la
comorbilidad compleja ( es decir, con los síntomas relacionados con el trauma)
• No diferencia o describe de manera suficiente las diferencias cualitativas que
existen entre los síntomas disociativos
• No plantea demasiadas interrogantes que permitirían diferenciar el TID genuino del
simulado

45. Tres categorías de pacientes con TID (Horevitz & Loewenstein, 1994)
• Pacientes de alto funcionamiento con TID: disponen de elevados recursos
psicológicos, sociales, etc, con comorbilidad escasa de la personalidad, capacidad
para controlar la afectividad
• Casos complicados con estados comórbidos: se observa una escasa evidencia de
ganancias en el tratamiento y exhiben características de la personalidad que se
suelen asociar con malos resultados terapéuticos
• Pacientes enredados: tienden a permanecer enredados en relaciones abusivas, con
un estilo de vida “disociativo”, y con una participación activa en conductas y
hábitos auto-destructivos y/o antisociales

46. La complejidad diagnóstica del trastorno de identidad disociativa

• TID auténtico
• TID auténtico que coexiste con un trastorno de personalidad histriónica, con una
presentación dramática, y con posibles elementos facticios
• TID simulado, tipo personalidad límite (antisocial)
• TID simulado, tipo “histérico”
• Patología disociativa, es decir, disociación primaria y estructural, que se asemeja al
TID

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47. Desarrollo de IDDTS (Entrevista para Trastornos Disociativos y para
Síntomas relacionados con el Trauma) (Boon, Draijer & Matthes, 2006)
• Entrevista semi-estructurada para valorar los síntomas disociativos psicomorfos y
somatomorfos
• Trastornos disociativos en DSM-IV y en ICD-10
• Síntomas relacionados con el trauma
• Evaluación de cada una de las secciones de síntomas ( en función de la escala GAF)
• Instrucciones (en relación con la entrevista) que son necesarias para que el clínico
preste atención a determinados puntos durante la entrevista, especialmente aquéllos
que guardan relación con el diagnóstico diferencial; juicio

48. Desarrollo de IDDTS (Entrevista para Trastornos Disociativos y para

Síntomas relacionados con el Trauma) (Boon, Drajer y Matthes, 2006)
• Cada una de las secciones de síntoma comenzará con una pregunta abierta bastante
general que evite preguntas que resulten demasiado evocadoras
• Muchas de las así llamadas “características asociadas” del TID, TDNEF y del TEPT
estarán “ocultas” o dispersas a lo largo de la entrevista de forma tal que se evite que
las preguntas resulten demasiado “dirigidas o evocadoras” (véase, por ejemplo, la
sección de síntomas afectivos.

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