TRASTORNOS NEURÓ TICOS

TRASTORNOS DE
ANSIEDAD
Dr Tomas Baader
Instituto de Neurociencias Clínicas
Uach
Pregunta prueba chica (01.09.17)
• ¿Cuáles son los criterios principales (CIE 10) para el
diagnóstico de un episodio depresivo y por cuánto tiempo
mínimo deben estar presentes para hacer diagnóstico?
¿QUÉ SIGNIFICA SER NEURÓTICO?
TRASTORNOS NEUROTICOS, SECUNDARIOS A
SITUACIONES ESTRESANTES Y SOMATOMORFOS (ICD
10)

• F 40 TRASTORNOS DE ANSIEDAD FOBICA

F 40.0 AGORAFOBIA
F 40.1 FOBIAS SOCIALES
F 40.2 FOBIAS ESPECIFICAS

• F 41 OTROS TRASTORNOS DE ANSIEDAD

F 41.0 TRASTORNO DE PANICO

F 41.1 TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADO
F 41.2 TRASTORNO MIXTO ANSIOSO-DEPRESIVO
TRASTORNOS NEUROTICOS, SECUNDARIOS A
SITUACIONES ESTRESANTES Y SOMATOMORFOS (ICD
10)

• F 42 TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO*****

• F 43 REACCION A ESTRES GRAVE Y

TRASTORNOS DE ADAPTACION

F 43.0 REACCION A ESTRÉS AGUDO

F 43.1 TRASTORNO DE ESTRÉS POST TRAUMATICO
F 43.2 TRASTORNO DE ADAPTACION:
REACCION DEPRESIVA
REACCION MIXTA (ANSIEDAD Y DEPRESION)
TRASTORNOS NEUROTICOS, SECUNDARIOS A
SITUACIONES ESTRESANTES Y SOMATOMORFOS (ICD
10)

• F 44 TRASTORNOS DISOCIATIVOS
(DE CONVERSION)

F 44.0 AMNESIA DISOCIATIVA

F 44.1 FUGA DISOCIATIVA
F 44.2 ESTUPOR DISOCIATIVO
F 44.3 TRASTORNOS DE TRANCE Y POSESION
F 44.4 TRASTORNOS DISOCIATIVOS DEL MOVIMIENTO
F 44.5 CONVULSIONES DISOCIATIVAS
F 44.6 ANESTESIA DISOCIATIVA Y PERDIDA SENSORIAL
TRASTORNOS NEUROTICOS, SECUNDARIOS A
SITUACIONES ESTRESANTES Y SOMATOMORFOS (ICD
10)

• F 45 TRASTORNOS SOMATOMORFOS
F 45.O TRASTORNO DE SOMATIZACION
F 45.1 TRASTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO
F 45.2 TRASTORNO HIPOCONDRIACO
F 45.3 DISFUNCION VEGETATIVA SOMATOMORFA
F 45.4 TRASTORNO DE DOLOR PERSISTENTE SOMATOMORFO

• F 48 OTROS TRASTORNOS NEUROTICOS

F 48.0 NEURASTENIA
TRASTORNOS DE ANSIEDAD
• Junto a Trastornos Depresivos, de los que más contribuyen a la
morbimortalidad
• Una de las causas más frecuentes de consulta en Atención
Primaria

• Tienden a predominar en mujeres (excepto FS)

• La gran mayoría son de resolución en Atención Primaria

• Más frecuente que asma o DM
• Alta frecuencia de atención
• Atiende a los pacientes antes que el psiquiatra
ANSIEDAD NORMAL vs
PATOLÓ GICA

• ANSIEDAD

• Emoción humana básica

• Función de emociones desde lo evolutivo: sobrevivencia, producir

una reacción específica ante la situación que la induce a regular el
estado interno del organismo para que pueda estar preparado para
reaccionar adecuadamente
ANSIEDAD NORMAL vs
PATOLÓ GICA

• ANSIEDAD
• St predominante en Trastornos Ansiosos, también presente en
otros cuadros psiquiátricos

• Componente esencial en la capacidad humana de la anticipación.

• Frente a lo incierto
• Cuando señales impiden predicciones exactas
• En situaciones que pueden escapar a nuestro control
• Frente a una situación de conflicto

• Nos advierte de amenazas externas o internas

ANSIEDAD NORMAL vs
PATOLÓ GICA
• Sensación desagradable de expectación aprensiva, presiente
peligros.

• Produce estado de alerta y excitación que nos prepara ante

una eventual amenaza  respuesta adecuada (ADAPTATIVA).

• Su función es motivar conductas apropiadas para superar la

situación, su duración se relaciona con la magnitud y solución
del problema que la originó.

• No nos preocupa la ansiedad, sino la amenaza.

ANSIEDAD PATOLÓ GICA

Se presenta como:

• Cualidad vaga, difusa y ominosa, sin que haya estímulo claro

que la produzca (ANSIEDAD FLOTANTE).
• O de forma desproporcionada al estímulo que la provoca (Ej:
fobias)
• O ansiedad mantenida en el tiempo, a pesar de que amenaza
haya desaparecido (St DESADAPTATIVO).
TRASTORNOS NEUROTICOS
ASPECTOS GENERALES
• No se altera el juicio

• Ansiedad – angustia (acompañada a veces de otras formas de

alteración del ánimo) o defensas ante ella, con sus
manifestaciones psicofisiológicas

• Relación con situaciones estresantes (objetivas y/o subjetivas)

• Presencia de conflicto (develar el sentido personal –

específico)  distorsiones cognitivas
TRASTORNOS NEUROTICOS
ASPECTOS GENERALES
• DISTORSIONES COGNITIVAS (“IDEAS SOBREVALORADAS“):

• TOTALIZACIONES, SOBREFOCALIZACION, MAGNIFICACION, ABSOLUTIZACION…

• Frecuentemente inconscientes o parcialmente conscientes (“pensamientos
automáticos“)

• IMPORTANCIA DE LA BIOGRAFIA
• EXPERIENCIAS, CREENCIAS, PREJUICIOS, VALORES…

• INSEGURIDAD
• Capacidad intelectual, erótica, corporal, empática…
 ESTRUCTURA NEUROTICA
ELEMENTOS MAS O MENOS CONSCIENTES PARA EL SUJETO

VIVENCIAS (COGNICIONES)

ACTIVACION
FISIOLOGICA

SUJETO SITUACION (Conflictiva)

CONSIGO MISMO, CON LOS OTROS
SENTIDO (Significado personal)

ANIMO (ANSIEDAD)
BIOGRAFIA
(APRENDIZAJE)
IMAGINACION (“ESCENAS”)

INFLUENCIA DE LO SOCIO - CULTURAL

CONFLICTO

• Totalización (“está conflictuado“)

• Situación que puede o no ser objetivamente problemática

• Que el sujeto por su historia e inseguridad necesita resolver

“absolutamente“ (lo que es imposible, dado que el mismo la
ha configurado y/o distorsionado por su angustia y
significado): SENTIDO
 SE ESTABLECE UN CÍRCULO VICIOSO…

ANGUSTIA CONFLICTO

 Ej: Los “complejos“

DISTORSIONES COGNITIVAS
Pensamientos automáticos

- PENSAMIENTOS INTRUSIVOS REPETITIVOS

- Generalmente reflejan baja autoestimación y
sobrevaloraciones

- DISTORSIONES COGNITIVAS (“SOBREVALORACIONES“)

- Alteran la visión objetiva
DISTORSIONES COGNITIVAS
Pensamientos automáticos

- DISTORSION COGNITIVA (“SOBREVALORACIONES“)

- Abstracción selectiva: atención a un detalle o eliminación

concepto ( - ) basado en él

- Sobre generalización: extraer conclusión general, por ej. sobre

sus capacidades a partir de un incidente único

- Inferencia arbitraria: se forma un juicio sin pruebas objetivas

DISTORSIONES COGNITIVAS
Pensamientos automáticos
- DISTORSION COGNITIVA (“SOBREVALORACIONES“)
- Magnificación – minimización

NUNCA
NADIE
SIEMPRE
TODOS

- CIRCULOS VICIOSOS ENTRE ANIMO Y COGNICIONES

TRASTORNOS NEURÓTICOS
ASPECTOS GENERALES

“INSEGURIDAD”

“SELF” TOTAL: Posibilidad de morir

Posibilidad de enloquecer

“SELF” EROTICO: Temor a fracasar

Temor a no ser atractivo

“SELF” CORPORAL: Temor a enfermar

“SELF” ACTITUDINAL: Temor a hacer el ridículo

Temor a mostrar lo indeseable de la interioridad.
Temor a ser considerado antipático.

“SELF” INTELECTUAL: Temor a no ser capaz

Temor a ser considerado tonto.
 SENTIDO

SIGNIFICADO
 SENTIDO

SIGNIFICADO
TRASTORNOS NEURÓTICOS
ASPECTOS GENERALES
SIGNIFICADO
Colectivos, sin mayor implicación emocional

SENTIDO
Personal e íntimo
Información simbólica – abstracta para una persona concreta
Por el modo como la afecta para realizar su propia vida
Implicaciones emocionales importantes para el individuo

LA EXPLORACION DEBE SER VIVENCIAL E INTIMA

COMPRENDER EL CONFLICTO

PSICOTERAPIA
TRASTORNOS NEURÓTICOS
ASPECTOS GENERALES

CREENCIAS, MITOS, PREMISAS FALSAS

Generalmente no conscientes, influidas por biografía y cultura

SITUACIÓN (a veces
favorecida por el sujeto)

PENSAMIENTOS (-)
“AUTOMÁTICOS”

SENTIMIENTOS (-)

SINTOMAS
ANSIEDAD: ESTADO O RASGO

• Estado emocional ansioso: transitorio, con sentimientos

percibidos conscientemente de tensión y aprensión, junto a
elevada actividad del SNA.

• Rasgo ansioso de personalidad: condición individual estable

en la predisposición ansiosa, más vulnerables al estrés,
viviendo más situaciones como peligrosas o amenazantes.
Presentan con mas frecuencia Estados de Ansiedad.
EL PACIENTE CON
TRASTORNO DE ANSIEDAD…
• Presenta síntomas físicos
• No siempre expresan problemas psíquicos
• Presentan agrupaciones de síntomas

• DIFICULTADES PARA EL DIAGNÓSTICO

• Síntomas multisistémicos.
• Comorbilidad.
• Solapamiento de los síndromes.
• Impopularidad de las “etiquetas psicógenas”
• Dificultad en la clasificación.
NO TODA ANSIEDAD
CONSTITUYE UN TRASTORNO
DE ANSIEDAD…

• Estrés normal de la vida diaria

• Ansiedad secundaria a enfermedades médicas
• Ansiedad en otros síndromes psiquiátricos
• Trastornos de ansiedad
TRASTORNOS DE ANSIEDAD
EN CHILE
• PREVALENCIA DE VIDA 25 %

• TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIAL 13 %

• T. DE ESTRÉS POST-TRAUMATICO 7,8 %

• T. DE ANSIEDAD GENERALIZADO 5,1 %

• TRASTORNO DE PANICO 3,5 %

• TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO 2,5 %

TRASTORNOS DE ANSIEDAD
• Sin alteración de juicio de realidad

• Ansiedad – angustia asociada a típicas manifestaciones

psicofisiológicas

• Relación con situaciones estresantes (objetivas y/o subjetivas)

• DISTORSIONES COGNITIVAS (“IDEAS SOBREVALORADAS“):

TOTALIZACIONES, SOBREFOCALIZACION, MAGNIFICACION,
ABSOLUTIZACION…
• Frecuentemente inconscientes o parcialmente conscientes
(“pensamientos automáticos“)

• INSEGURIDAD: Capacidad intelectual, erótica, corporal, empática…

SINTOMATOLOGÍA TÍPICA

ESFERA PSICOLÓGICA ESFERA FÍSICA

• Inquietud motora
• Preocupación
• Tensión muscular
• Sensación de agobio
• Miedo a perder el • Hiperactividad
control, a volverse autonómica
• Sd. Hiperventilación
loco o sensación de • Hipervigilancia
muerte inminente • Alt. Sueño
• Irritabilidad
• Evitación
EVALUACIÓ N DEL PACIENTE CON
TRASTORNO DE ANSIEDAD
• Diagnóstico clínico mediante Entrevista Clínica
• Recepción empática
• Motivo de consulta
• Información básica: cómo son los síntomas, localización,
intensidad, cronología y evolución
• Información complementaria: presencia patología orgánica,
factores desencadentantes (duelos, cambios vitales…), situación
sociofamiliar
• Antecedentes mórbidos en salud mental
• Expectativas y creencias
• Examen mental completo (pensamiento, lenguaje,
sensopercepción…)
• Devolución, Plan terapéutico, Despedida
EVALUACIÓ N DEL PACIENTE CON
TRASTORNO DE ANSIEDAD

• Escala de Ansiedad y Depresión de Goldberg (EADG)

• Instrumento sencillo, breve y de fácil manejo

• Escala de Hamilton para la Ansiedad (HARS-Hamilton Anxiety

Rating Scale)
TRASTORNOS DE ANSIEDAD

TRASTORNO DE ANSIEDAD
GENERALIZADA
TAG
• Preocupación excesiva, ansiedad flotante.
• Duración: más de seis meses.
• No secundaria a otro trastorno ni por causa orgánica.

TENSION HIPERACTIVIDA
MOTORA D VEGETATIVA

VIGILANCI
A
TAG

• Preocupación excesiva por hechos menores y sucesos futuros.

• Disminución de la capacidad para focalizar la atención.
• Si se extingue un foco de preocupación, se busca
inmediatamente otro.
• Egosintonía.

• SINTOMATOLOGÍA
• Cognitiva: preocupaciones irreales y excesivas la mayor parte del
tiempo.
• Conductual: incapacidad de control, severa disfunción en sus
actividades sociales.
• Fisiológica: hiperalerta, dificultad para descansar, tensión
motora, cefalea, disnea, palpitaciones, irritabilidad.
TAG

• Curso: cronicidad y recurrencia. Fluctuante, exacerbaciones y

remisiones periódicas.
• Síntomas residuales complejos y perturbación en
funcionamiento social.

• Nivel crónico de ansiedad, con síntomas que pueden durar

días o semanas.
• Exacerbaciones en períodos de estrés o sobrecarga emocional.
TAG: Comorbilidad

%
Trastorno de pánico 11
Fobia social 23
Fobia específica 21
Trast. Depresivo Mayor 42
Distimia 8
Abuso de Alcohol 9
Sólo TAG 26
TRASTORNOS DE ANSIEDAD

TRASTORNO DE PÁ NICO
TRASTORNO DE PÁ NICO
• Crisis de ansiedad específica y característica (“Crisis de
pánico”), que son inesperadas, intensas y circunscritas, con o
sin agorafobia.
• palpitaciones, dolor precordial, asfixia, sensación de irrealidad,
miedo a morir, volverse loco o perder el control.

• Que al menos una de las crisis se siga, durante mínimo un

mes, de inquietud persistente frente a la posibilidad de tener
más crisis, o preocupación por las implicancias de ésta.

• Sin factores orgánicos desencadenantes ni uso de sustancias.

• Máxima intensidad a los 10 minutos de iniciada.

LA CRISIS DE PÁ NICO

ESPONTANEA •Sobre todo al inicio del TP

•No se establece relación con situación
o INESPERADA puntual (sin gatillante evidente)

SITUACIONAL •Ante estímulo que se vive con temor o como

amenaza (gatillante externo o interno)
o MOTIVADA •Puede ser sólo ante anticipación del estímulo
Típicamente la crisis de pánico va
acompañ ada de…

• Expectación ansiosa: Ansiedad anticipatoria (“miedo al

miedo”). Hiperalerta o temor respecto de su integridad física
y/o psíquica, interocepción. Pérdida de autoestima y
seguridad personal.

• Sensibilidad al reaseguramiento: Dependencia de terceros u

objetos “protectores” para superar la inseguridad. Pérdida de
la autonomía, búsqueda de cuidados. Sensibilidad a la
separación

• Agorafobia y/o claustrofobia.

TP: evolució n y pronó stico

• Incidencia mayor: adolescencia y 35-40 años

• Crónica con curso fluctuante

• A los 8 años de evolución:

• 30-40% de los pacientes recuperan
• 30-50% siguen sintomáticos pero funcionales
• 10-20% persiste impacto significativo en funcionamiento global
TRASTORNOS DE ANSIEDAD

FOBIAS
FOBIA

• Temor excesivo, ilógico e irracional ante situación u objeto,

que produce gran malestar en el paciente y que conlleva
evitación de el estímulo.

• Esto último determinará el grado de incapacidad que

provoque.
FOBIAS
FOBIA SIMPLE
• Miedo ante objeto o
situación especifica
• Tipos:
• Animal (insectos, arañas,
perros)
• Fuerzas de la naturaleza
(tormentas)
• Sangre, inyecciones, heridas,
dentistas.
• Situaciones (ascensores,
alturas, aviones, espacios
pequeños cerrados, filas,
exámenes)
FOBIA SOCIAL
• Relacionada con situaciones
sociales concretas y
determinadas, restringidas o
difusas
• Temor al ridículo o
humillación (miedo a crítica)
• Evitación y aislamiento social
• Síntomas: ruborización,
miedo a vomitar, necesidad
de orinar o defecar.
TRASTORNOS DE ANSIEDAD

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

TOC

• Entidad relativamente común

• Presencia de obsesiones y compulsiones

• OBSESIONES
• Ideas, pensamientos, impulsos o imágenes intrusivas,
inapropiadas y persistentes que generan gran ansiedad,
reconocidos como propios, carácter egodistónico (se comprende
lo irracional y absurdo) y que provocan resistencia en el sujeto
que las experimenta.
OBSESIONES

CARÁCETER INSÓLITO O INTRUSO

RECONOCIDO COMO PROPIO

REITERATIVO, PERSISTENTE

CONTENIDO NEGATIVO

RESITENCIA AL FENÓMENO

INTERFERENCIA EN LA VIDA DIARIA

TOC

• COMPULSIONES
• Comportamientos o actos mentales recurrentes, cuyo objetivo es
prevenir o aliviar ansiedad producida por obsesión.
• No están conectados de forma realista con aquello que pretende
neutralizar o prevenir, o bien resultan claramente excesivos.

• Presente en conjunto con obsesiones. Si parece clínicamente

como ausentes, probablemente se trate de compulsiones
mentales (rituales mentales).
OBSESIONES % COMPULSIONES %
Contaminación 48 Comprobación 62
Duda 47 Lavado 46
Simetría 45 Necesidad e súplica o confesión 41
Impulso agresivo 36 Simetría y precisión 40
Somático 33 Conteo 30
Sexual 22 Acumulación 18
Otros 32 Múltiples 48
Múltiple 60
TOC
• Prevalencia 1-3%
• Similar en ambos sexos

• Inicio de enfermedad más precoz en varones

• Inicio enfermedad: 20 años aprox, habitualmente gradual
• Curso crónico: bajo % empeora progresivamente, % aún menor mejora
totalmente

• Mal pronóstico:
• Personalidad obsesiva
• Gravedad a la primera hospitalización
• Estado civil (soltero)
• Comienzo precoz
• Inicio tardío del tratamiento
• Formas monosintomáticas
¿CUÁ NDO DERIVAR A UN PACIENTE
CON TA A ATENCIÓ N POR
ESPECIALISTA?
DERIVACIÓ N A ESPECIALIDAD
• Los TA suelen tratarse a nivel primario. Mayoría de las
atenciones en Salud Mental.

• Sujetos de derivación:
• Trastorno de pánico
• Trastorno Obsesivo Compulsivo

• Mantener la relación equipo tratante-paciente.

• Manejo de las percepciones del paciente.
TRATAMIENTO TA

• Diagnóstico y tratamiento específico.

• Enfoque farmacológico.
• Psicoterapia (cognitivo-conductual).
• Monitorización cuidadosa.
• Duración definida de la terapia farmacológica.
PSICOEDUCACIÓ N

• Describir los patrones de síntomas.

• Comentar la frecuencia del trastorno.
• Valorar la experiencia del paciente.
• Señalar posibilidad de recuperación.
• Aconsejar disminución del estrés.
INTERVENCION
PSICOTERAPEUTICA

• Intervención en crisis. Psicoterapia breve.

• Comunicarse directamente con tacto y sinceridad.
• Animar al paciente a explicarse.
• Escuchar activamente, expresar empatía.
• Estar disponible.
FARMACOTERAPIA
BENZODIACEPINAS

• Uso racional de las BZP

• Potencial de crear dependencia fisiológica y psicológica.
• Potencial para su abuso.
• Efectos secundarios sobre el SNC.
• Depresión acumulativa sobre el SNC.
• Sus metabolitos activos pueden acumularse en los ancianos o
enfermos.

• Reducción de las dosis en seis a doce semanas.

• Visitas semanales.
• Educación y apoyo.
• Cambios positivos en el estilo de vida.
FARMACOTERAPIA
ISRS

• Eje tratamiento basal de TA

• Preferencia según perfil del fármaco
• Dosificación diferenciada vs T Ánimo
• Sertralina, Paroxetina

• Uso de TC, neurolépticos

TOC
TRATAMIENTO

• FARMACOLÓGICO
• ISRS
• Doble o triple dosis que AD

• PSICOTERAPÉUTICO
• TCC (exposición y prevención de respuesta)

• Consenso de mantención 1 año. Prolongación debido a

recaída por discontinuación.