FICHA TECNICA

DATOS PERSONALES
Nombres: maria paulina _______________________ Apellidos: _rodriguez_loaiza ______________________________________
Documento: R.C. ___ T.I. ___ C.C. __x_ Número: __1000206091_____________________ Ocupación _universitaria
Dirección: _____________________cll 42c #85 A 81____________________ Teléfono y Celular: __4967265-3133780854

Email: _________mpaulir16@gmail.com___________________________________________ Fecha de nacimiento: Día _18____

Mes __11___ Años ___2002___

Edad: ____17___ Años Estado civil: Soltera: _x____ Unión Libre: ____ Casada: _____ Divorciada: _____ Viuda:
_____

Redes Sociales: Si: __x__ No: ____ Instagram: ____________________________ Facebook: ___maria paulina Rodríguez Loaiza
Otras cual: ________________________________________________________________________________________________

Padece de enfermedades: Si: __x_ No: ___ Cual: ______endiometriocis y

gastritis_________________________________________________________

Número de cirugías: _0___ Cuales: _____________________________________________________________________________

Toma farmacológicos: Si: ___ No: __x_ Cuales:

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Alérgica algún medicamento: Si: _____ No: __x__ Cuales: __________________________________________________________

Traumas físicos (facturas): Si: ____ No: ___x__ Cuales:

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Hábitos: Cigarrillo: Si ___ No __x_ Ocasional: _____ Frecuente: ____ Alcohol: Si ____ No ___ Ocasional ___x_ Frecuente: ____

Consume bebidas oscuras: Si __x_ No: ___ Cuales: té__________________________

Con que frecuencias: ______todos los días ______________________________________________ Tiene hábitos alimenticios: Si
____ No__x__

Exposición al sol frecuente: Si __x__ No ____ Protección Solar: Si___ No _x__ Periodicidad de uso: _________________________

Realiza actividad física frecuente: Si ___ No _x___ Cada cuanto: ______________________________________________________

Cosméticos y Productos de uso frecuente: _____polvo, rubor, pestañina y betún de cejas

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Formulados: Si ____ No __x__ periodicidad de uso: Día: ___x_ Noche: ____ Día y noche: _____ Antecedentes o
enfermedades familiares: Si __x__ No: ___ Cuales: cáncer, y
obesidad_____________________________________________________

Suele asistir a centros estéticos: Si _____ No __x___

Tranv. 35c sur N.33-12 ENVIGADO (ANT.) 300 5223660- 597 9071
Tratamientos realizados: _____________________________________________________________________________________

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Motivo de la consulta:

esta consulta se debe para eliminar estriás de piernas y caderas

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Diagnóstico:__ presenta estrías en piernas y caderas, debido a la perdida de peso que presento en la
adolecencia________________________________________________________________________________________________
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Reacciones a productos o tratamientos: Si ___ NO _x___ Cuales:

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Por qué medio se entero de nosotros: Redes sociales: Si____ No __x___ Cual:
___________________________________________

Por un conocido (voz a voz): Si _____x_ No _______________ Quien

_____amiga_____________________________________________

Publicidad: Si ___ No _x___ Cual

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Otras: Si ___ No __x__ Cual

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 Tratamiento a realizar

Masaje reductor _____ masaje anticelulítico ____ masaje tonificante ___________

Madero terapia _____ levantamiento de glúteos _______ dlm _______________

Vendas frías___x_______ yeso terapia ___________ parafina__________________

Terapias de spa: ________________________________________________________

Aparatología: ultrasonido ________ mantas térmicas ________ electro estimulación

_________ Electroporador _____________ preso terapia ______________ ionozador

Otros:___ _____estrías___________________________________________

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Observaciones
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Observaciones
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Observaciones
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 AUTORIZACION DE PROCEDIMIENTOS
ESTETICOS
Estimado usuario con el fin de dar cumplimiento a lo establecido por la ley 23 de 1981, es importante que usted lea
determinadamente y firme el siguiente conocimiento.

Yo maria paulina rodriguez loiaza con C.C. Nº __1000206091

Manifiesto que he recibido información clara sobre el procedimiento de estrías

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declaro que me encuentro satisfecho con la información suministrada por el cosmetólogo (a) , he tenido oportunidad de hacer
preguntas acerca del tratamiento a realizarme, todas las dudas han sido resueltas satisfactoriamente.

Además, entiendo y acepto, los posibles riesgos que pueda llevar este procedimiento, tales como: hipertermia, alergia a algún
componente químico utilizado por el cosmetólogo, cambios en la sensibilidad cutánea, reacciones alérgicas.

He recibido información clara y exacta acerca del procedimiento a realizarse, y he entendido perfectamente sus pasos Sí_x__ No
___

Doy fe de no haber omitido o alterado los datos al exponer mi historia y antecedentes clínico quirúrgico, en lo referido (alérgicos,
enfermedades, o riesgos personales).

Me comprometo a colaborar con el tratamiento, mejorando mis hábitos alimenticios y realizando las recomendaciones brindadas
por el cosmetólogo, para mejorar el resultado. Sí ___x_ No _____

El profesional usa lenguaje claro para explicar el procedimiento Sí ___x_ No ____

Estoy de acuerdo en que no se me han dado garantías por parte de nadie en cuanto al resultado que puede ser obtenido Sí__x
No__

Autorizo a que me realicen fotografías en las zonas intervenidas, con fines demostrativos, quedando entendido que su uso no
constituye a la intimidad a la que tengo derecho Sí __x_ No___

Yuly loaiza
___maria paulina rodriguez __ __________________

FIRMA USUARIO FIRMA COSMETOLOGA

1000206091 1017137282
______________ HUELLA ________________________________
HUELLA

CEDULA CEDULA

Tranv. 35c sur N.33-12 ENVIGADO (ANT.) 300 5223660- 597 9071
 DIAGNOSTICO CORPORAL

Análisis corporal (Observaciones) presenta estrías en piernas y caderas, debido a la perdida de peso que
presento en la adolecencia ____________

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 Control de pago- citas
Tratamiento a realizar: estrías

Valor del tratamiento: $ ____________________________ Numero de secciones a realizar: ______13__

Contado: _____________________ abono: _________________x_______ crédito: ________________

Sesiones Firma Firma

N. Fecha Protocolo Cosmetóloga usuario Abonos $

1 11/092020 Estrías yuly loaiza Maria paulina

2 13/09/2020 Estrías yuly loaiza Maria paulina

3 15/09/2020 Estrías yuly loaiza Maria paulina

4 17/09/2020 Estrías yuly loaiza Maria paulina

5 19/09/2020 Estrías yuly loaiza Maria paulina

6 21/09/2020 Estrías yuly loaiza Maria paulina

7 23/09/2020 Estrías yuly loaiza Maria paulina

8 25/09/2020 Estrías yuly loaiza Maria paulina

9

10

11

12

13

Firma del usuario: maria paulina rodruguez Firma cosmetóloga: __ yuly loaiza

Cedula: 1000206091 Cedula: 1017137282

Tranv. 35c sur N.33-12 ENVIGADO (ANT.) 300 5223660- 597 9071