Notas terapéuticas

Las notas terapéuticas son usadas para la recogida de información de cada sesión, estas
puede ser modificadas por el terapeuta acorde a la información que necesite, pero por lo
general contienen: el nombre del paciente, fecha, número de sesión, el plan para la
sesión, datos objetivos (tests), tareas para casa, entre otros.
Estructura típica de una sesión
I. Fase inicial:
1. Establecer rapport.
2. Establecer la agenda de trabajo con el paciente.
3. Valorar la evolución de los problemas.
4. Programar el número de sesiones.
5. Identificar el objetivo.
II. Fase de desarrollo:
1. Explicar las tareas para la casa.
2. Educación en conceptos cognitivos.
3. Discusión de dos problemas como máximo por sesión.
III. Fase terminal:
1. Programar trabajo para casa.
2. Resumen de la sesión: se pide al paciente que lo haga y se le da una
retroalimentación al respecto.
Programación por sesiones
Sesión N° 1:
1. Explicar acerca de la relación entre pensamiento, afecto y conducta.
2. Enseñar cómo se usa la hoja de auto-registro.
3. Explicar acerca del proceso y objetivos terapéuticos.
4. Enviar trabajo a casa: aplicación de la hoja de auto-registro a un problema.
5. Retroalimentación de comprensión de la sesión.
Sesión N° 2:
1. A través de la hoja de auto-registro explicar la diferencia entre pensamiento y
realidad.
2. Explicación de la focalización gradual de los problemas.
3. Tareas para casa: Añadir en el auto-registro “Correcto-Incorrecto” para el
pensamiento automático y tarea conductual graduada.
Sesión N° 3:
1. Analizar con el paciente los problemas entre sesiones y programar con él la
agenda.
2. Pedir evidencias para pensamientos automáticos analizados.
3. Revisión de tarea conductual. Retroalimentación y ensayo conductual.
4. Tareas para casa: Añadir a las pruebas de realidad para los pensamientos
automáticos “Correcto-Incorrecto” y “Ahora-Siempre” nuevas tareas
conductuales graduadas.
Sesión N° 4, 5, 6 y 7:
1. Finalizar con el paciente problemas entre sesiones y programar la agenda.
 2. Introducir la técnica de la “doble columna” en el auto-registro (alternativas a los
pensamientos automáticos)
3. Revisar la tarea conductual. Relación con la modificación de los pensamientos
automáticos.
4. Tareas para casa: Doble columna y nueva tarea conductual graduada.
Sesión N° 8, 9 y 10:
1. Análisis de los supuestos personales.
2. Tareas para casa: “Experimentos personales” para comprobar su grado de
realidad.
Sesión N° 11, 12 y 13:
Son sesiones de seguimiento que se programan con intervalos crecientes de tiempo.
Socialización terapéutica
En esta terapia es frecuente utilizar la primera sesión para introducir el modelo de
trabajo, esto se llama socialización terapéutica y sobre esto se va a construir la base del
empirismo colaborativo entre paciente y terapeuta.
Problemas frecuentes durante la primera sesión: manejo
Problema Manejo
El paciente no identifica los El terapeuta puede usar un listado de
pensamientos automáticos. pensamientos automáticos y preguntar al
paciente a cuál de los nombrados se
parecen sus pensamientos.

El paciente dice no poder identificar los El terapeuta puede utilizar la distracción

pensamientos automáticos porque está cognitiva (p. ej. relajación) y cuando el
muy trastornado. paciente esté calmado pedirle de nueva
esa información
El paciente dice que el registrar los El terapeuta puede:
pensamientos le trastornará aún más. a) Cuestionar.
b) Indicar.

Segunda fase del proceso terapéutico: alternativas cognitivas y conductuales a los

círculos viciosos interactivos y los supuestos personales
1. Estrategias cognitivas
a) Métodos que utilizan el repertorio cognitivo del paciente
1. Distinguir el pensamiento de la realidad:
1.1. Uso de situaciones imaginarias
1.2. Uso de situaciones personales
1.3. Uso de situaciones personales pero pensando en otra persona
actuando ante ella con una respuesta emocional y conductual más
adaptativa.
1.4. Uso de situaciones personales induciendo verbalmente o por
escrito un listado de pensamientos diferentes a los mantenidos por el
sujeto ante esa situación
 1.5. Después de usar una o varias estrategias el terapeuta puede
explicarle al paciente como actúan sus pensamientos automáticos.
2. Identificar el proceso de error o distorsión cognitiva
Se usan tanto situaciones personales como imaginarias.
1. Se presenta al paciente una lista de pensamientos típicos en esas situaciones
y se le pide que elija entre esas situaciones los pensamientos más adaptativos
en función de sus consecuencias emocionales y conductuales, y se le
pregunta el porqué de su elección.
2. Acorde el auto-registro del paciente se intenta ir diciendo una lista de
pensamientos a la misma situación, y se le pide que elija los más adaptativos
en función de sus consecuencias emocionales y conductuales, y se le
pregunta el porqué de su elección.
Después de usar estas estrategias, y si la selección del paciente ha sido la
adecuada, se contrasta su elección con su pensamiento automático original.
3. Generar pensamientos y conductas alternativas
b) Métodos centrados en las preguntas empíricas
1. Pedir pruebas para la mantención de pensamientos automáticos o supuestos
personales.
2. Pedir alternativas a los pensamientos automáticos o supuestos personales.
3. Presentar las consecuencias emocionales de mantener pensamientos
automáticos o supuestos emocionales.
4. Comprobar la gravedad de las predicciones negativas.
5. Conceptualizar pensamientos supuestos vagos en su formulación.
2. Estrategias conductuales
Se utilizan estrategias conductuales que han demostrado efectividad para cada
trastorno y como vía de contraste de hipótesis de pensamientos automáticos y
supuestos personales.
Psicoterapia cognitiva grupal
1. Especificidad de los grupos
a) Grupos de psicopatología homogénea.
b) Grupos de 5 a 10 sujetos, siendo lo ideal 9.
c) Generalmente tienen 15 sesiones como mínimo.
d) La duración de las sesiones suele ser de 2 horas.
e) Sesiones semanales.
2. Niveles de trabajo en el grupo
a) Trabajo individual: Se selecciona 3 problemas de 3 pacientes y se le dedica
30 minutos a cada paciente, el resto del grupo escucha a menos que el
terapeuta pida lo contrario.
b) Trabajo de rondas: Se revisan progresos, auto-registros, tareas para casa.
Para la ronda se le piden a los pacientes que seleccionen 1 o 2 situaciones
para analizar.
3. Estructura típica de la sesión cognitiva-grupal
Primera fase: introducción de elementos conceptuales y prácticos de la
terapia:
a) Técnicas cognitivas
b) Técnicas conductuales
Segunda fase: revisión de las tareas para casa:
 a) Trabajo por rondas
b) Trabajo individual
Tercera fase: Resumen y programación de tareas para casa:
a) Tareas individuales
b) Tareas grupales (comunes)
Tercera fase del proceso terapéutico: terminación, seguimiento y prevención de
recaídas
Problemas relacionados con la terminación de la terapia
Problema Manejo
Preocupación del paciente respecto al no estar a) Explicar que la salud mental no es un constructo
completamente curado. dicotómico (bien o mal) sino un continuo integrado
por factores. Mediante la evolución del paciente
demostrar este punto.
b) Mostrar al paciente que el objetivo de la terapia
es aprender a resolver más eficazmente los
problemas y no curarle.
Preocupación del paciente respecto a volver a a) Devolver al paciente que ello es posible, pero que
recaer. puede ser una oportunidad para aplicar lo aprendido.
b) Trabajar con el paciente, con énfasis en las
distorsiones cognitivas y supuestos personales
Terminación prematura de la terapia a) Si es que se produce porque reacciones negativas
hacia el terapeuta, este puede obtener las reacciones
negativas e intentar clarificarlas.
b) Si es que se produce porque el paciente siente que
el malestar ya no está, el terapeuta debe explicar que
aún existen temas en los cuales trabajar.
c) Si es que se produce porque el paciente siente una
ausencia de mejoras o un aumento en el número de
recaídas, el terapeuta puede explicar que las recaídas
son frecuentes y que pueden ser de utilidad para
detectar nuevos pensamientos automáticos y
trabajarlos.
Preocupación por ser abandonado y tener que Se puede optar por una terminación gradual o
afrontar solo las dificultades. intentar detectar pensamientos automáticos y
supuestos personales con respecto al tema y
contrastarlos con los progresos y afrontamientos del
paciente.
Desarrolló de fuertes sentimientos positivos hacia el El terapeuta puede buscar pruebas de realidad para
terapeuta o del terapeuta hacia el paciente, no esos sentimientos y abordarlos con el paciente si
deseando terminar la terapia responden a distorsiones cognitivas.

Prevención de situaciones de riesgo

El terapeuta junto con el paciente pueden detectar situaciones predecibles o ensayar
posibles situaciones de riesgo y practicar alternativas cognitivo-conductuales, estas
pueden ser grabadas o apuntadas para recuerdo del paciente. De igual forma un
seguimiento puede ser eficaz.
 Reglas de la terapia cognitiva de Beck
1. Explicar y mostrar al paciente la relación pensamiento, afecto y conducta y
como se relacionan con los círculos viciosos de sus dificultades.
2. Enseñar al paciente como registrar secuencias relevantes de sus dificultades,
desglosándolas en situaciones, pensamientos automáticos, estado emocional y
conducta.
3. Enseñar y mostrar al paciente diferentes estrategias para manejar sus
dificultades.
4. Proponer al paciente tareas para casa, de lo ensayado y enseñado en consulta.
5. Adaptar las tareas conductuales a las dificultades del paciente.
6. El trabajo cognitivo inicial es con el manejo de pensamientos automáticos.
7. Cuando el paciente tiene un manejo adecuado de los pensamientos automáticos,
se le explica el papel de los significados personales inconscientes y su manejo.
8. A mayor gravedad, comenzar primero con el ensayo y aprendizaje de
habilidades conductuales y posteriormente cognitivas.
9. Se pueden usar técnicas de otras orientaciones si las habituales no son efectivas.
10. Atribuir éxitos y progresos al trabajo y esfuerzo del paciente.
11. Entregar un material de repaso al final de la terapia, al que podría recurrir el
paciente en caso de lo que necesite.