Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

2021-03-19 07:45:49
FÓRMULA MÉDICA Nro. Prescripción
20210319119026761752

DATOS DEL PRESTADOR

Departamento: Municipio: Código Habilitación:
BOLÍVAR MAGANGUÉ 134300092701
Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
900638867 INTEGRALES HEALTH S.A.S
Dirección: Teléfono:
CARRERA 13 #16-45 3012521066 - 3215453690

DATOS DEL PACIENTE

Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
TI1052970450 BOLAÑO JIMENEZ MARIA CAMILA
Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
1052970450 E440 DESNUTRICION PROTEICOCALORICA SUBSIDIADO AMBULATORIO - NO PRIORIZADO
MODERADA

PRODUCTOS DE SOPORTE NUTRICIONAL

Tipo prestación Producto de Soporte Dosis Vía Administración Frecuencia Indicaciones Duración Recomendaciones Cantidades
Nutricional / Forma Administración Especiales Tratamiento Farmacéuticas
Nro / Letras / Unidad
Farmacéutica
SUCESIVA SUSTITUTOS DE 1 UNIDADES ORAL 12 HORA(S) SIN INDICACIÓN 90 DÍA(S) PACIENTE FEM DE 180 / CIENTO
UNA COMIDA ESPECIAL 14 AÑOS DE EDAD OCHENTA /
PRINCIPAL - 150 A CON DX DE BOTELLA
300 KCAL NO DELGADEZ +
DEBEN RIESGO DE TALLA
SOBREPASAR LAS BAJA CON PESO:
1200 KCAL AL DÍA.- 35 KG, TALLA:153
ENSURE ADVANCE CM, IMC:14.9, T/E: -
LÍQUIDO LÍQUIDO 1, IMC/E: -2 EN
237 ML / BOTELLA SEGUIMIENTO
CON NUTRICI

PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC1143400169 ANDREA PAOLA ARRAUT CAEZ
Registro Profesional:
1143400169
Especialidad: Firma
CodVer: F3D4-FD77-94FE-2FC8-BC6B-6630-437A-8B24
La vigencia de la prescripción es la establecida en la Resolución 1885 de 2018.Art. 13. Numeral 5.

MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2021-03-19 07:48:03 Página 1